Чем однояйцевые близнецы отличаются от разнояйцевых егэ

Спрятать пояснение

Источник: РЕШУ ЕГЭ

Почему так происходит?

Рассмотрим факторы, которые повышают вероятность наступления многоплодной беременности.

1. Наследственность.

Многоплодная беременность чаще встречается в семьях, где мать или отец, или оба супруга произошли из двойни. Также вероятность возникновения многоплодной беременности возрастает через поколение.

1.  Множественная овуляция.

Овуляция иногда происходит одновременно в двух яичниках. В одном яичнике может созревать два и более фолликула, а в одном фолликуле может быть несколько яйцеклеток. Это в 10 раз повышает вероятность рождения близнецов.

1.  Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).

В настоящее время число многоплодных беременностей возросло, конечно, и связано это с широким применением вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО, гиперстимуляции овуляции). Так, если частота возникновения многоплодной беременности без вмешательств составляет 1-2%, то при использовании вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) — до 40% .

1.  Возраст мамы более 35 лет.

У женщин 35-40 лет увеличивается секреция фолликулостимулирующего гормона, который способствует множественной овуляции.

Чем отличаются близнецы от двойняшек?

Близнецы бывают однояйцевые и разнояйцевые. В чем же отличия?

Однояйцевые близнецы — результат деления одной оплодотворённой клетки, после чего каждая из новых клеток развивается в зародыш.

Разнояйцевые близнецы развиваются из двух и более яйцеклеток, оплодотворённых разными сперматозоидами.

Таким образом, в медицине нет понятия «двойняшки». В народе этим термином называют разнояйцевых близнецов. Однояйцевые близнецы всегда однополые, имеют одну группу крови, одинаковый цвет глаз, волос, форму и расположение зубов, кожный рельеф кончиков пальцев. Разнояйцевые же близнецы могут быть разного пола и похожи между собой так же, как обычные братья или сестры.

По типу плацентации (вариант прикрепления хориона (плаценты) в полости матки) многоплодная беременность бывает:

• Монохориальной  – это означает, что плацента у малышей одна на двоих;
• Дихориальной  —  у каждого плода имеется своя плацента;
• Моноамниотической  — то есть имеется одна плодная оболочка, и дети развиваются в одной амниотической жидкости;
• Диамниотической  – вариант, когда у малышей две плодные оболочки и два плодных пузыря.

Типы двойни:

• монохориальная моноамниотическая – оба эмбриона находятся в одном амниотическом мешочке и питаются также через одну плаценту;
• монохориальная диамниотическая – плацента у таких малышей одна на двоих, но амниотический пузырь у каждого свой;
• дихориальная диамниотическая – при таком варианте у каждого крохи своя плацента и свой плодный пузырь.

Диагностика многоплодной беременности.

1. Ультразвуковое исследование. При проведении УЗИ доктор видит в полости матки несколько эмбрионов.
2. Несоответствие размеров матки сроку беременности и их дальнейшее быстрое увеличение, зафиксированное на последующих приемах у гинеколога.
3. Уровень хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) выше при многоплодной беременности. То есть, если концентрация ХГЧ в крови будущей мамы выше нормальной для данного срока беременности, это означает, что она ожидает более одного ребенка.
4. Определение двух точек сердцебиения плода.

Очевидно, если женщина вынашивает не одного, а сразу несколько малышей, ее беременность требует повышенного внимания.

Особенности многоплодной беременности.

1. Объем циркулирующей крови возрастает  на 50-60%, повышается потребность в железе и фолиевой кислоте.
2. Рациональное питание — одно из главных условий благоприятного течения и исхода беременности. Важно соблюдать режим питания и правильно распределять продукты на каждый приём пищи. Мясо, рыбу, крупы необходимо включать в рацион завтрака и обеда. На ужин следует употреблять молочно-растительную пищу. Обильный приём пищи в вечернее время, соленая и острая пища не рекомендуется. Питание будущей мамы должно быть достаточно калорийным.
3. При многоплодной беременности женщины чаще жалуются на повышенную утомляемость, одышку, изжогу, запоры и расстройства мочеиспускания.
4. Возрастает количество проводимых ультразвуковых исследований у женщины. Это связано с риском преждевременных родов и невынашивания. Помимо скрининговых исследований, проводят цервикометрию (УЗИ с целью определения длины шейки матки), что позволяет выявить риск невынашивания.

При многоплодной беременности очень распространена истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). Она развивается значительно чаще, чем при одноплодной, особенно при наличии тройни и более, что связано с влиянием механического фактора (повышенное давление в полости матки и ее растяжение). Первая цервикометрия проводится на сроке 16 недель беременности. Профилактика преждевременных родов осуществляется ограничением активного образа жизни.

1. Пациентки с многоплодной беременностью требуют особого внимания на протяжении всего срока вынашивания малышей. В связи с этим им необходимо чаще посещать акушера-гинеколога чаще, который будет следить за состоянием здоровья женщины и физическим развитием ее будущих детей. Особое внимание следует обращать на функции сердечно-сосудистой системы и почек, а также на выявление ранних симптомов гестоза.

Всегда ли кесарево сечение?

Метод родоразрешения, конечно, индивидуален и зависит от многих факторов. Если оба плода находятся в продольном положении и головном предлежании, при отсутствии противопоказаний по состоянию здоровья женщины возможно и родоразрешение через естественные родовые пути. В настоящее время чаще проводят плановое кесарево сечение.

Показания к кесареву сечению:

• экстрагенитальные заболевания матери;
• крупные плоды;
• неподготовленность родовых путей;
• поперечное положение плодов;
• тазовое предлежание первого плода;
• гипоксия плодов (плода).

Роды при многоплодной беременности, как правило, проходят на сроке 36-37 недель беременности (при двойне), 33-34 недель (при тройне). Декретный отпуск при многоплодной беременности выдаётся с 28 недель беременности продолжительностью 194 дня.

Итак, вы готовитесь, стать счастливыми родителями сразу двух или более крошек! Очень важно наблюдаться у того акушера-гинеколога, которому доверяете и с кем планировали беременность. Зная особенности вашего организма, доктор подберет оптимальный план наблюдения и обеспечит спокойствие и уверенность, заботу о вашем здоровье и здоровье малышей. Благодаря доверительным отношениям  и профессионализму врача, а также своевременности и четкости соблюдения назначений, беременность будет протекать спокойно, и на свет появятся долгожданные, самые любимые малыши!

Подписывайтесь на наши группы в социальных сетях

Назад к списку статей

В январе 2021 года журнал «Nature Genetics» опубликовал статью, в которой говорилось, что идентичные близнецы далеко не всегда идентичны — генетические различия между ними могут быть весьма велики. Но прежде чем рассказывать, в чём тут дело, стоит напомнить, что такое близнецы вообще.

«Они как близнецы» — так мы говорим про очень похожих людей. На самом деле тут есть небольшая смысловая путаница. Близнецы — это дети или детёныши, одновременно рождённые одной матерью. Они могут быть однояйцовыми или разнояйцовыми. Только однояйцовые близнецы будут похожи друг на друга как две капли воды. То есть, если придерживаться биологической строгости, надо говорить «они как однояйцовые близнецы» — другое дело, что в обычной речи это будет звучать коряво.

Почему одни близнецы похожи друг на друга, а другие нет? Любой ребёнок развивается из оплодотворённого яйца (его называют зиготой, поэтому однояйцовых близнецов называют монозиготными, а разнояйцовых — дизиготными, тризиготными и т. д.). Мужская половая клетка — сперматозоид — сливается с женской половой клеткой — яйцеклеткой или просто яйцом. Генетический материал от отца и матери объединяется, и начинается развитие зародыша. Но бывает так, что оплодотворяются сразу несколько яйцеклеток — две, три и больше. Разбирать, почему так происходит, мы сейчас не будем. Скажем только, что у людей такое случается намного реже, чем у животных, — но всё же случается. Женщина рожает двойню или тройню разнояйцовых близнецов. Дети могут быть очень похожи друг на друга, а могут и не быть. Они могут быть разного пола, с разной группой крови, с глазами разного цвета и т. д. Но ведь гены у них от одних родителей. Почему же они не похожи друг на друга? Потому что разные половые клетки у одного и того же человека несут в себе разные варианты одних и тех же генов.

У одной и той же женщины одна яйцеклетка по вариантам генов не похожа на другую, так же как один сперматозоид не похож на другой у одного и того же мужчины. Так получается оттого, что яйцеклетки и сперматозоиды образуются в ходе особого клеточного деления, которое называется мейоз. Клетки-предшественники сперматозоидов и яйцеклеток несут в себе по 46 хромосом, как и любые другие клетки нашего тела. Эти 46 хромосом сложены из двух наборов: 23 материнских хромосом и 23 отцовских. То есть хромосома номер один в каждой клетке (кроме половых клеток) находится в двух копиях: в материнском варианте и в отцовском. Эти варианты называются гомологичными хромосомами. Так же двумя гомологичными хромосомами представлена хромосома номер два, номер три и т. д. Поэтому корректнее говорить, что в клетках человека не 46 хромосом, а 23 пары хромосом.

В гомологичных хромосомах находятся одни и те же гены в одной и той же последовательности. Но — важный момент — у этих генов разные варианты. Например, ген, кодирующий инсулин, сидит в 11-й хромосоме, но в материнской гомологичной хромосоме последовательность ДНК инсулинового гена может отличаться от последовательности ДНК инсулинового гена в отцовской гомологичной хромосоме. И эти отличия могут быть таковы, что отцовский вариант гена будет менее активен, чем материнский, или наоборот.

Перед делением клетки-предшественники яйцеклеток и сперматозоидов удваивают свои хромосомы — как это делают все клетки. У каждой хромосомы в гомологичной паре появляется копия. Исходная хромосома и её копия называются хроматидами, то есть каждая хромосома в каждой гомологичной паре состоит перед делением из двух хроматид. Удвоенные хромосомы выстраиваются посередине клетки (в экваториальной плоскости), и дальше специальные белковые нити начинают растаскивать их к клеточным полюсам. Но при мейозе к полюсам расходятся не копии-хроматиды одной и той же хромосомы, а отцовские и материнские гомологичные варианты. То есть если взять хромосому номер один, у которой перед делением есть две копии материнского варианта и две копии отцовского варианта, то к одному полюсу делящейся клетки уйдут обе материнские копии, а к другому полюсу — обе отцовские. Так же будет и со второй хромосомой, и с третьей, и со всеми остальными.

При этом у одного полюса делящейся клетки соберутся, к примеру, обе копии отцовского варианта первой хромосомы, обе копии материнского варианта второй, обе копии материнского варианта третьей — и так далее. А у другого полюса — наоборот: материнские копии первой хромосомы, отцовские копии второй, третьей и т. д. Клетка делится, и теперь у нас есть две клетки, в которых число хромосом стало вдвое меньше, хотя каждая из них пока ещё в двух копиях. Гомологичные хромосомы разошлись, каждая потеряла свою пару. Обе клетки делятся ещё раз, но теперь свою ДНК они не удваивают, и к полюсам расходятся хроматиды — заранее синтезированные копии хромосом. Всё это — то есть оба деления — и называется мейозом. В результате получаются четыре клетки, которые содержат по одной копии одного из гомологичных вариантов каждой хромосомы. Такой хромосомный набор называется гаплоидным, в отличие от диплоидного, когда каждая хромосома представлена двумя гомологичными.

Важно, что при делении клеток-предшественников, из которых получаются яйцеклетки и сперматозоиды, хромосомы в них расходятся по-разному. Например, у одной яйцеклетки есть отцовские варианты первой, второй, пятой, восьмой хромосомы, а третья, четвёртая, шестая и седьмая у неё материнские. У другой яйцеклетки первая — отцовская, а вторая — материнская, остальные ещё как-то распределены. Учитывая, что хромосом — 23, каждая в двух гомологичных вариантах, можно представить, сколько комбинаций может получиться в половых клетках. Смысл происходящего — перетасовать генетический материал, чтобы при оплодотворении получились новые комбинации генов. Эти новые комбинации могут быть более удачными для будущего потомства, а могут быть менее удачными. Если мы живём в изменяющемся мире, перетасовка генов повышает вероятность выживания.

Но вернёмся к нашим близнецам. Теперь мы видим, как половые клетки генетически отличаются друг от друга. И теперь должно быть понятно, почему при оплодотворении двух яйцеклеток двумя сперматозоидами близнецы будут разными. То есть они, конечно, будут в чём-то похожи, ведь у обоих будут гены родителей. Но комбинация генов у каждого всё равно окажется своей соб-ственной, непохожей на комбинацию генов у брата или сестры.

Откуда тогда берутся одинаковые близнецы? Они получаются из одной оплодотворённой яйцеклетки. После оплодотворения яйцеклетка начинает делиться, или, если говорить более точно, — дробиться. Дробление означает, что внутри изначальной большой яйцеклетки появляются множество более мелких. Большой объём яйцеклеточной цитоплазмы как бы нарезается на множество кусочков. В каждом кусочке, разумеется, есть полная копия генома — материнских и отцовских хромосом, объединённых при оплодотворении. В итоге в пределах яйцеклетки появляется клеточная масса, из которой начинает развиваться зародыш. (Для большей понятности мы опускаем здесь многие подробности процесса и сопутствующие термины.)

И вот иногда случается так, что в пределах одной яйцеклетки появляются две такие клеточные массы, которые решают, что обе они достойны дать начало зародышу. То есть всё начинается с одной оплодотворённой яйцеклетки, а не с двух разных, поэтому близнецов и называют однояйцовыми. И поэтому у обоих зародышей будут одинаковые варианты генов — ведь оба они произошли от одной оплодотворённой яйцеклетки. О том, почему так получается, есть много гипотез. Обычно считается, что появление однояйцовых близнецов зависит как от генетических факторов, так и от внегенетических. Факторы эти действуют на клетки, появляющиеся в результате дробления яйца, так, что у них слабеют межклеточные контакты. Из-за того, что контакты слабеют, клетки могут стать достаточно независимыми друг от друга, перестать слышать сигналы друг друга и сформировать две клеточные массы для зародышевого развития.

Однояйцовые близнецы могут быть нестандартными. Например, они порой оказываются разнополыми. Такое случается из-за хромосомных аномалий, когда клетки одного и другого зародыша почему-то получают разный набор половых хромосом. Разнополые однояйцовые близнецы — чрезвычайная редкость. Ещё может сложиться так, что готовая к оплодотворению яйцеклетка почему-то делится надвое. Возникают два идентичных яйца, которые оплодотворяются двумя разными сперматозоидами. Из двух таких яйцеклеток развиваются зародыши, которые формально однояйцовые — ведь опять же всё началось с одного яйца. Но от двух сперматозоидов они получили разные комбинации отцовских хромосом. В результате на свет появятся полуидентичные близнецы — такое развитие событий тоже бывает крайне редко.

И вот тут мы подходим к исследованию в «Nature Genetics», с которого начинали рассказ. На самом деле даже обычные однояйцовые близнецы отличаются друг от друга. Это необязательно видно по их внешности, но если изучить их гены, можно увидеть отличия. Дело в том, что белки, копирующие ДНК, делают случайные ошибки-мутации. Они неизбежны и обусловлены особенностями «копировального аппарата». Конечно, ошибок копирования мало, даже очень мало — иначе ни один живой организм не мог бы жить из-за мутаций. Тем не менее они есть. ДНК нужно копировать каждый раз, когда клетка делится. Теперь представим, сколько клеточных делений отделяет невидимую простым глазом оплодотворённую яйцеклетку от новорождённого младенца. Даже без точного подсчёта понятно, что много.

Сотрудники Университета Исландии и биофармацевтической компании deCODE genetics попытались оценить генетические отличия между однояйцовыми близнецами. Исследователи искали не вообще все мутации, которые формируются между оплодотворением и родами, а только те, которые возникают на самом раннем этапе развития. Оплодотворённая яйцеклетка какое-то время развивается, так сказать, в свободном состоянии, оставаясь не прикреплённой к материнскому организму. На этой стадии зародыш состоит из нескольких сотен клеток. Потом он имплантируется в стенку матки, и дальше некоторая часть его клеток начинает формировать тело плода. Цель работы была в том, чтобы узнать, сколько мутаций возникает в зародыше до имплантации в матку.

Как это можно узнать, не убивая зародыш? Исследователи анализировали геномы 381 пары однояйцовых близнецов, их родителей, их жён, мужей и детей. Во-первых, если мутация возникла уже после оплодотворения, то у родителей близнецов её не обнаружат. Во-вторых, поскольку мутации при копировании возникают случайным образом, то мутации одного близнеца будут отличаться от мутаций другого. В-третьих, если мутация появилась на самом раннем этапе развития, то она в организме будет очень и очень распространена — потому что все клетки тела появляются из горстки клеток, которые только-только имплантировались в матку. Очень раннюю мутацию можно найти, например, в клетках кожи и одновременно в клетках, из которых образуются сперматозоиды и яйцеклетки. Взять клетки кожи на анализ у человека легко, да и клетки мышц и жировой ткани, в общем, тоже. Но вот клетки-предшественники половых клеток взять уже очень непросто. Однако они нам и не нужны: если у человека есть ребёнок, мутации в половых клетках родителя достанутся ребёнку. И в-четвёртых, чтобы убедиться, что эта мутация ребёнку досталась именно от родителя из пары близнецов, нужно проанализировать геном второго родителя.

В итоге оказалось, что геномы обычных однояйцовых близнецов отличаются по ранним мутациям в среднем на 5,2%. Но это в среднем. У 15% такие отличия оказались выражены намного сильнее, чем у остальных. Например, среди участников исследования была пара, в которой у одного близнеца не было ни одной из ранних мутаций, имевшихся у второго. В 39 парах близнецов между ними было более сотни генетических отличий. В то же время у 38 пар никаких отличий из-за ранних мутаций не обнаружили. Как можно было ожидать, большинство мутаций происходили из-за ошибок копирования ДНК, хотя были и такие, которые возникли по другим причинам.

Эти результаты не просто сообщают нам нечто новое о генетике людей и об особенностях эмбрионального развития. Однояйцовые близнецы очень часто участвуют в исследованиях, посвящённых сравнению влияния генетических и внегенетических факторов на развитие человека. Особенно часто такие исследования связаны с мозгом, интеллектом, памятью, эмоциями и прочими когнитивными функциями. Мозг чрезвычайно пластичен и постоянно чему-то учится. И вот, к примеру, как понять, почему ребёнок плохо успевает в школе: он просто, что называется, генетически не предрасположен к хорошей учёбе или тут дело в среде? В действительности дело и в том, и в другом, а сам вопрос нужно ставить иначе: в какой степени та или иная черта обусловлена генетическим портретом, а в какой — влиянием среды. Под средой подразумевают и экологическую обстановку, и вредные привычки, и психологическое состояние, и многое-многое другое.

Понятно, какой бесценный материал представляют тут однояйцовые близнецы. Если гены у них идентичны, то различия между ними можно отнести на счёт среды: она влияет на гены и заставляет их быть более активными или менее активными, что, в свою очередь, сказывается на особенностях физиологии и психики. Сравнивая между собой однояйцовых близнецов, обычных братьев и сестёр и других людей, которые не приходятся друг другу родственниками, можно понять, где заканчивается генетическая обусловленность и где начинается влияние среды.

Теперь использовать однояйцовых близнецов в таких исследованиях нужно с оглядкой. У них придётся читать геном, чтобы уж точно быть уверенными, что те или иные различия между ними действительно происходят от разного влияния среды, а не от случайных копировальных мутаций на раннем этапе эмбрионального развития. Но будем оптимистами: дополнительный генетический контроль позволит лучше узнать функции отдельных генов и одновременно более корректно оценить взаимосвязь генов и среды в развитии человека.

Понятия «отцовский вариант хромосомы» или «материнский вариант хромосомы» означают, что ребёнок получил этот вариант от отца и от матери. Это не подразумевает наследования только по женской или мужской линии. Отцовский вариант первой хромосомы у самого отца мог появиться от бабушки. Единственная хромосома, которая действительно передаётся по мужской и только по мужской линии, — это Y-хромосома, одна из половых хромосом.

Поэтому термин «гомологичные хромосомы» более удачен. Кстати, кроме того, что они случайным образом расходятся при делении, они ещё, перед тем как разойтись, обмениваются друг с другом фрагментами самих себя. Отцовский вариант и материнский вариант сближаются и копируют друг в друга фрагменты ДНК-последовательности. Обмен кусками кода между гомологичными хромосомами называется кроссинговером, и он добавляет разнообразия в образующиеся при оплодотворении комбинации генов.

Когда из клеток-предшественников образуются сперматозоиды, то из одного предшественника действительно получаются четыре сперматозоида. С яйцеклетками всё иначе: из клетки-предшественника получается одна полноценная яйцеклетка и три так называемых направительных, или полярных, тельца. Это очень маленькие клетки, которые пожертвовали своей цитоплазмой в пользу яйцеклетки и не могут быть оплодотворены.

Два ребенка, рожденных одновременно, далеко не всегда будут копиями друг друга. Известны случаи, когда два брата или сестры настолько непохожи, что у окружающих даже мысли не возникает о том, что они являются родственниками.

По-научному двух деток, рожденных от одной беременности, одинакового пола с идентичной внешностью называют монозиготными близнецами, с разной – дизиготными. Название определяется процессом оплодотворения и количеством задействованных яйцеклеток. По-простому первых деток называют близнецами, вторых – двойняшками.

1. Близнецы рождаются в той ситуации, когда одним сперматозоидом оплодотворяется одна яйцеклетка. После формирования зиготы, происходит ее деление на две или несколько частей. И в такой ситуации пол и набор генов, получаемых детьми, одинаковый. Близнецы будут развиваться в одной плаценте, с одним плодным пузырем. У всех однояйцевых близнецов идентичная внешность, при этом может наблюдаться отличие, определенное зеркальностью. Особенно хорошо это просматривается на примере родинок.
2. Иная ситуация, когда в организме женщины происходят определенные гормональные изменения и одновременно формируется пара яйцеклеток. Они впоследствии оплодотворяются двумя сперматозоидами. Таким образом, за одну беременность вынашивается два ребенка, однако они имеют различный генетический набор и могут быть, как однополыми, так и разнополыми. Именно такие малыши называются двойняшками. У таких деток в среднем схожа половина генотипа — от 40 до 60%. Оба карапуза в период внутриутробного развития имеют свою плаценту, а также свой плодный пузырь. Детки могут быть, как однополыми, так и разнополыми. Если Вас интересует, как получаются двойняшки, то нередко это результат ЭКО. Этот процесс заключается в том, что подсаживается несколько оплодотворенных яйцеклеток с надеждой на то, что хоть одна из них приживется. Известны случаи, когда приживается две и более.

Согласно статистике двойняшки рождаются в одном случае из ста, а близнецы – раз на 3 – 4 тысячи.

Различия

Давайте рассмотрим, какие отличия наблюдаются у монозиготных и дизиготных близнецов.

У двойняшек:

• имеют отличия в генотипе;
• могут быть, как однополыми, так и разнополыми;
• нет идентичной схожести во внешности — по мере взросления не исключено появление различий даже в весе и росте детей;
• малыши могут иметь отличия в цвете кожи, если родители являются представителями разных рас;
• не исключены разные резус-факторы и группы крови;
• у таких карапузов различные проблемы со здоровьем;
• двойняшки крайне редко подходят в качестве доноров друг для друга.

У близнецов:

• у однояйцевых близнецов одинаковый генотип;
• всегда однополые;
• карапузы имеют идентичные внешние черты, цвет глаз, как и оттенок кожи, одинаковый, — однояйцевые близнецы могут быть настолько похожими друг на друга, что их не смогут различить даже родители;
• схожие отпечатки пальцев;
• имеют одинаковые резус-факторы и группы крови;
• болеют схожими заболеваниями, имеют одинаковые наследственные патологии;
• могут являться донором друг для друга;

Что интересно, близнецы могут иметь внешнюю схожесть, при этом различный тип темперамента и даже вкусовые предпочтения, тогда как у двойняшек, при наличии явного различия во внешности, могут совпадать интересы и взгляды на жизнь.

В своем детстве я столкнулась и с близнецами, и с двойняшками. В нашем доме были близняшки, в моем подъезде жили Ирина и Марина, и в третьем – Алиса и Вероника. Также по соседству жили и разнополые двойняшки – Вита и Владислав. Близнецы из моего подъезда были абсолютно идентичными на вид, я никогда не могла их различить. При этом они имели схожие характеры, и даже казалось, одинаковые голоса. Что касается девочек из третьего подъезда, многие ребята их не различали, а я понимала, кто есть кто. Алиса всегда была очень веселой, жизнерадостной девочкой, тогда как Вероника постоянно была серьезной. В этом случае присутствовало явное различие темпераментов. Что касается двойняшек, несмотря на то, что они были разнополыми, всегда держались вместе, имели общие интересы и схожие темпераменты.

Вероятность зачатия

Запланировать многоплодную беременность практически невозможно, исключение составляет лишь экстракорпоральное оплодотворение, при котором женщине подсаживается три и более оплодотворенных яйцеклеток, и то ЭКО не дает стопроцентной гарантии, ведь прижиться может только одна или вообще ни единой. Однако, специалисты выделяют ряд факторов, которые по определенным причинам могут способствовать зачатию двойняшек или близнецов:

• возраст будущей матери — согласно статистике у женщин за 30 многоплодные беременности встречаются чаще;
• двойняшки могут быть зачаты при воздействии гормональных препаратов – в организме женщины происходит повышенная выработка гонадотропинов, которые могут влиять на развитие больше, чем одной яйцеклетки;
• лечение от бесплодия, которое вызывает усиленную работу яичников, стимуляцию выработки яйцеклеток.

Теперь Вы знаете, чем отличаются близнецы от двойняшек. Как видите, два ребенка, рожденных вместе, могут быть разнополыми и совершенно непохожими друг на друга. Помните о том, что предугадать многоплодную беременность практически невозможно, исключением является ЭКО. Согласно статистическим данным двойняшки рождаются чаще близнецов.

         Однозиготные близнецы образуются из одной яйцеклетки, оплодотворенной одним сперматозоидом. Оплодотворенная яйцеклетка делится, и каждая дочерняя клетка дает начало отдельному организму. Однояйцевые близнецы всегда бывают только одного пола и являются генетически почти идентичными.

      Двуяйцевые близнецы развиваются в том случае, если две яйцеклетки оплодотворены двумя сперматозоидами. Естественно, двузиготные близнецы имеют различные генотипы. Они сходны между собой не более, чем братья и сестры, и имеют около 50% идентичных генов. Двуяйцевые близнецы могут быть как одного, так и разных полов и будут иметь значимые различия в структуре ДНК.

Как однояйцевые, так и двуяйцевые близнецы бывают не только двойняшками, но и тройняшками, четверней и так далее вплоть до 9 детей.

Существует несколько способов определения, однояйцевые или двуяйцевые близнецы появились на свет. Коротко перечислим их:

1. пол детей. Если рожденные дети являются двуполыми, то в любом случае это двуяйцевые близнецы;
2. количество яйцевых оболочек. Чем раньше началось деление зиготы, тем выше вероятность того, что каждый зародыш получит свое собственное жизненное пространство. Каждый зародыш будет иметь собственный хорион и собственный плодовый мешок. Это свидетельствует о том, что близнецы являются двуяйцевыми;
3. наличие третьей кровеносной системы – это тонкие соединительные капилляры между кровеносными сосудами обоих плодов. Этот признак присущ однояйцевым близнецам;
4. сравнение групп крови новорожденных. У однояйцевых близнецов группа крови и другие специфические факторы крови абсолютно идентичны друг другу.

      Недостатком всех эти типов диагностики (кроме определения по полу), как показал многолетний опыт, является неспособность точно дифференцировать двуяйцевых от однояйцевых близнецов. Например, в случае двуяйцевых близнецов иногда происходит слияние яйцевых оболочек, а третья кровеносная система часто обнаруживается у двуяйцевых близнецов. На сегодняшний день наиболее достоверным способом определения двуяйцевых или однояйцевых близнецов является генетическая экспертиза близнецов.

Итак, генетическая экспертиза близнецов — это тест, позволяющий установить, являются ли близнецы однояйцевыми или двуяйцевыми.

          Если рожденные близнецы разного пола, то становится очевидным, что близнецы двуяйцевые, так как однояйцевых близнецов разного пола не бывает. В другом случае, если рожденные близнецы — однополые (например, двое мальчиков или две девочки), то возникает вопрос, являются ли близнецы однояйцевыми или двуяйцевыми. Чтобы определить это точно, проводится генетическая экспертиза близнецов.

          Чтобы пройти такую экспертизу, нужно сдать необходимый для исследования биологический материал. Как правило, при генетической экспертизе близнецов у близнецов берут мазки буккального эпителия (соскоб ватной палочкой с внутренней стороны щеки). Это самая простая и абсолютно безболезненная процедура, которая занимает около 1 минуты и не требует присутствия медицинского работника.

     Как же устанавливают факт принадлежности полученного биологического материала однояйцевым или двуяйцевым близнецам? В генетической экспертизе для выявления индивидуализирующих признаков организма разработали различные системы генетических маркеров. В частности, выделяют четыре системы: 1) аутосомные полиморфные локусы; 2) полиморфные локусы Y-хромосомы; 3) полиморфные локусы X-хромосомы; 4) нуклеотидный профиль митохондриальной ДНК (мтДНК).

Какие из этих систем подходят для дифференциации однояйцевых и двуяйцевых близнецов?

1. мтДНК передается от матери ко всем ее детям, следовательно, как у однояйцевых, так и двуяйцевых близнецов мтДНК всегда будет одинаковой. Поэтому данный тип генетических маркеров не подходит для дифференциации близнецов;
2. полиморфные локусы Y-хромосом. Y-хромосома — это половая хромосома, определяющая мужской пол организма (Рисунок 1). Как уже упоминалось, если рождаются разнополые дети, то они всегда являются двуяйцевыми близнецами. Но можно ли определить рожденных одно- от двуяйцевых мальчиков по Y-хромосоме? Вследствие того что, во-первых, Y-хромосома передается только от отца сыну, а во-вторых, в процессе полового деления клеток она не обменивается гомологичными участками ДНК (так как не имеет пары), Y-хромосома передается обоим детям абсолютно одинаковой. Поэтому дифференцировать по Y-хромосоме одно- и двуяйцевых близнецов нельзя;
3. полиморфные локусы X-хромосомы. X-хромосома — это половая хромосома, определяющая женский пол организма. В женских клетках находятся две X-хромосомы, в то время как в мужских только одна. X-хромосома наследуется как от отца, так и от матери (Рисунок 1). По X-хромосоме отца невозможно дифференцировать одно- и двуяйцевых девочек, вследствие того что в процессе полового деления мужских клеток не происходит обмен гомологичными участками ДНК в X-хромосоме (так как она не имеет пары), и X-хромосома наследуется детьми абсолютно одинаковой. С другой стороны, две X-хромосомы матери рекомбинируют друг с другом в процессе полового деления клеток, и, в случае двуяйцевых близнецов, процесс обмена участков можно обнаружить в материнских Х-хромосомах. На практике данный вид анализа не применяют, во-первых, потому, что нужно исследовать большое количество генетических маркеров Х-хромосомы, а во-вторых, существует более простой метод дифференциации, основанный на анализе аутосомных полиморфных локусов;

1. аутосомные полиморфные локусы. Аутосомы — это парные хромосомы, одинаковые у мужского и женского организма. Иными словами, это все хромосомы, кроме половых (X- и Y-хромосом). В процессе полового деления клеток (мейоза) хромосомы образуют пары и обмениваются гомологичными участками (рекомбинируют). В процессе рекомбинации хромосомы обмениваются аллельными вариантами полиморфных локусов, то есть вариантами генов. Именно рекомбинированные хромосомы с «перетасованными» аллелями и составляют генетический материал половых клеток. Причем в каждой половой клетке имеется свой уникальный набор генов («колода карт» в данном случае состоит из 25 тысяч генов). Таким образом, природа предоставляет материал для естественного отбора и создает даже в большой семье детей, не похожих друг на друга. Поскольку однояйцевые близнецы образуются из одной яйцеклетки, оплодотворенной одним сперматозоидом, то и генетический материал при этом идентичный. Двуяйцевые же близнецы формируются из двух яйцеклеток и двух сперматозоидов, поэтому их генетический материал сильно отличается друг от друга.

      Как было сказано выше, при проведении генетической экспертизы близнецов единственной системой генетических маркеров являются аутосомные полиморфные локусы ДНК. При проведении анализа все полиморфные локусы однояйцевых близнецов проявляют одинаковые аллели, в то время как у двуяйцевых близнецов аллели будут разными (Рисунок 2).

        Следовательно, задача генетической экспертизы близнецов заключается в том, чтобы проанализировать аллельные варианты полиморфных локусов и определить, являются ли они одинаковыми (гомозиготными) или различными (гетерозиготными). Для этого биологический материал, направленный на генетическую экспертизу, подвергают нескольким стадиям анализа:

1. выделение ДНК из биологического материала. Процесс выделения ДНК из клеток является очень важным и трудоемким. На этом этапе критично, чтобы молекулы ДНК из окружающей среды не попали в пробирку с биологическим материалом (например, в состав домашней пыли входят отмершие и отшелушившиеся клетки кожи и частички волос). Поэтому выделение ДНК происходит в особо чистых помещениях и в специальных лабораторных боксах;
2. на следующем этапе анализа происходит увеличение количества исследуемых аутосомных полиморфных локусов с одновременным включением в каждую копию локуса флюоресцентной метки. Это осуществляется с помощью метода полимеразно-цепной реакции (ПЦР-реакции). На сегодняшний день ПЦР-реакция применяется во множестве молекулярно-биотехнологических методов: например, секвенировании ДНК, клонировании, направленном мутагенезе, диагностике наследственных заболеваний, во всех вышеперечисленных методах анализа генетических маркеров и прочем. В 1983 году эта реакция была изобретена американским биохимиком Кэри Муллисом, за что в 1993 году он был удостоен Нобелевской премии;
3. на заключительной стадии анализируют полученную смесь молекул ДНК. Для этого молекулы разной длины разделяют в пористом геле агарозы под действием электрического поля. Разделившиеся фрагменты ДНК, меченные флуоресцентной меткой, считываются лазером, и их длина автоматически заносится в компьютер. Сравнивая полученные результаты между собой, а также со стандартным генетическим маркером, эксперт-генетик определяет степень их соответствия или различия. Данный пункт анализа совпадения или несовпадения аллельных профилей ДНК осуществляется согласно ст. 3.4 Методических указаний Минздрава РФ № 98/253 от 19.01.1999 г. «Использование индивидуализирующих систем на основе полиморфизма длины амплифицированных фрагментов (ПДАФ) ДНК в судебно-медицинской экспертизе идентификации личности и установления родства».

Точность результатов генетической экспертизы близнецов, подтверждающих однояйцевость, составляет 99.99%, опровергающих — 100%.

Нормативно-правовые документы, определяющие порядок проведения генетической экспертизы близнецов в Российской Федерации:

1. Федеральный закон от 31 мая 2001 г. №73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации»;
2. Приказ Минздравсоцразвития РФ №346н от 12.05.2010 г. «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз»;
3. Методические указания Минздрава РФ №98/253 от 19.01.1999 г. «Использование индивидуализирующих систем на основе полиморфизма длины амплифицированных фрагментов (ПДАФ) ДНК в судебно-медицинской экспертизе идентификации личности и установления родства».

помощь адвоката

тел. 8 908 590 52 56.

Лекция для врачей «Многоплодная беременность». Лекцию для врачей проводит Дьякова С. М, врач акушер-гинеколог, преподаватель — общий стаж работы 47 лет

Часть 1. Многоплодная беременность

Часть 2. Многоплодная беременность

Часть 3. Многоплодная беременность

Дополнительный материал

Определение, краткая историческая справка

Многоплодная беременность — особое состояние в жизни женщины, являющееся нехарактерным для человека, а по количеству осложнений — фактором повышенного риска как для плодов, так и для материнского организма.

Многоплодной называется беременность, при которой в организме женщины одновременно развиваются два или большее количество плодов.

Роды двумя и большим числом плодов называются многоплодными.

Дети, родившиеся в результате многоплодной беременности, называются близнецами.

В 1895 году французский биолог Д. Эллин сформулировал закон рождения близнецов: одна двойня появляется на 85 одиночных родов, одна тройня — на 85 двоен, одна четверня — на 85 троен и т. д. Иначе говоря, одна тройня приходится приблизительно на 7000, одна четверня — на 680 000, а одна шестерня — на 4 712 000 000 родов.

Многоплодная беременность встречается в 0,4-1,6 % случаев. В настоящее время наблюдается тенденция к увеличению частоты рождения близнецов.

Факторы, влияющие на появление многоплодной беременности

Наследственность. Ожидать появления близнецов можно с большей вероятностью, если в роду у отца или матери уже были многоплодные беременности. Это наиболее доказанный или значимый фактор. Наибольшую вероятность имеют женщины, у которых прослеживается эта предрасположенность, в основном, по женской линии. Большое значение имеет сочетание генов обоих партнеров (однородность их состава) и закономерностей наследования, которые наблюдаются через поколение-два, и чаще всего, у боковых ветвей рода (наследование двоюродными братьями и сестрами). Это значит, что близнецы чаще встречаются в семьях, где мать или отец, или оба родителя имеют братьев и сестер-близнецов. Вероятность повторения двойни возрастает через поколение, то есть, если у бабушки в свое время родилась двойня, то и у ее внучки увеличивается вероятность повторения многоплодной беременности.

Возраст матери — от 35 до 40 лет — также увеличивает вероятность появления более чем одного ребенка.

Минимальные шансы имеют совсем юные мамы в возрасте около 18 лет. У них вероятность появления близнецов равна всего лишь 0,27 %. К 25 годам вероятность увеличивается более чем в 2 раза (0,62 %). В 30 лет первоначальный шанс увеличивается уже в 3 раза и составляет 0,90 %. Максимума эта цифра достигает к 35 годам, увеличиваясь в 5,5 раз (1,48 %), а к 40 годам вероятность родить близняшек у женщины начинает уменьшаться (в 40 лет — до 1,25 %, в 45 — до 0,73 %). Это объясняется тем, что перед наступлением климакса в женском организме происходит «последний всплеск» гормонов, поэтому поздние беременности нередко бывают многоплодными. К окончанию детородного периода (примерно к 48 годам) шансы произвести на свет близнецов практически равны тем, которые есть у 18-летней девушки (0,30 %).

Повторные роды. С каждыми последующими родами шансы родить близнецов возрастают (после вторых родов — в два раза, после пятых — в пять раз). Если у матери уже рождались разнояйцовые близнецы, то вероятность повторить успех увеличивается еще в два раза. Последний факт объясняется тем, что организм женщины, однажды зачавшей близнецов, способен вырабатывать несколько яйцеклеток в период овуляции.

Национальность (малоизученный феномен). В зависимости от национальности женщины шанс родить близнецов может меняться более чем в 10 раз. Наиболее часто близнецы появляются у чернокожих женщин (от 4,5 % в Нигерии), далее следуют представительницы белой расы, а замыкают список азиатки (до 0,4 % в Китае).

Время зачатия. На выработку гормона гонадотропина, стимулирующего яичник, оказывает влияние продолжительность светового дня, следовательно (и это подтверждает статистика), больше вероятность зачать двойню весной.

Прием гормональных препаратов, которые применяются как для лечения бесплодия, так и для предохранения от нежелательной беременности. Женщины, которые употребляли противозачаточные средства (не менее 6 месяцев) и забеременели в течение 2 месяцев после отказа от них, имели в два раза больше шансов родить близнецов, чем остальные.

Искусственное оплодотворение. С середины 80-х годов внедрение таких методов лечения бесплодия, как экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона (ЭКО и ПЭ), вызвало резкий скачок частоты многоплодной беременности. Многоплодие после лечения методом ЭКО составляет 25-30 % (то есть в каждых 3-4 случаях). Успешно развивающиеся технологии ЭКО привели к тому, что беременность тройней и четверней перестала быть большой редкостью, так как в матку производят подсадку сразу нескольких оплодотворенных яйцеклеток в надежде, что успешно будут развиваться один-два плода. Если приживается больше трех плодов, то количество идет в ущерб качеству — такие дети могут оказаться вообще нежизнеспособными.

В настоящее время до 50 % в структуре многоплодия составляют беременности после ЭКО и ПЭ, а также стимуляции суперовуляции.

Аномалии развития матки (двурогая, перегородка в матке) являются причиной увеличения частоты двоен. При аномалиях развития чаще, чем при нормальном строении матки, происходит созревание одновременно двух или более яйцеклеток, которые могут быть оплодотворены.

Значительно реже среди причин многоплодной беременности называют состояние окружающей среды, длительное половое воздержание, социальное положение женщины (подсчитано, что в нижних социальных классах близнецы почему-то рождаются чаще). Известно, что недоедание или очень строгие диеты уменьшают частоту возникновения.

Однако все эти факторы уменьшают или увеличивают возможность рождения только разнояйцовых близнецов! Вероятность рождения однояйцовых не связана ни с какими наследственными и внешними факторами и постоянна: в среднем 3 на 1000 беременностей, то есть 0,3 %.

Патогенез многоплодной беременности

Близнецы бывают двух типов: монозиготные (однояйцевые, идентичные) — из одной оплодотворенной яйцеклетки в результате атипического дробления яйца на две (три, четыре…) части и дизиготные (двуяйцевые или разнояйцевые, неидентичные) — близнецы, развивающиеся из двух или нескольких одновременно оплодотворенных яйцеклеток (рис. 1).

Рис. 1. Образование разнояйцевых и однояйцевых близнецов

Однояйцевые близнецы генетически идентичны, всегда одного пола, имеют одинаковую группу крови, очень похожи друг на друга внешне, по характеру и даже часто болеют одновременно одними и теми же болезнями.

Разнояйцевые близнецы, с точки зрения генетика, — обычные братья и сестры. Они могут быть однополыми и разнополыми, группа крови может быть одинаковой и различной. Разнополые близнецы всегда разнояйцевые.

Соотношение двуяйцевых к однояйцевым двойням составляет 10:1.

Развивающийся в матке зародыш окружен амнионом — внутренней зародышевой оболочкой, образующей заполненную жидкостью полость, которая предохраняет плод от механических повреждений и обеспечивает водную среду для его развития; хорионом — наружной зародышевой оболочкой, покрытой снаружи ворсинками, которые врастают в слизистую оболочку матки, образуя плаценту.

Происхождение двуяйцевых двоен (многояйцевых близнецов) может быть следующим:

— одновременное созревание и овуляция двух и более фолликулов в одном яичнике (ovulatio uniovarialis);

— созревание двух и более фолликулов и овуляция в обоих яичниках (ovulatio biovarialis);

— оплодотворение двух и более яйцеклеток, созревших в одном фолликуле (ovulatio unifollicularis).

У дизиготных близнецов обе зародышевые оболочки всегда разные, хотя бывает, что плаценты срастаются в одну (если два оплодотворенных яйца имплантировались в стенку матки очень близко друг от друга).

Однояйцевые двойни могут быть биамниотическими или моноамниотическими.

Происхождение однояйцевых (монозиготных) близнецов связано с разделением единого эмбрионального зачатка на две и более части:

1. Если разделение произошло в первые три дня после оплодотворения, то есть в течение 72 часов, развивается бихориальная биамниотическая беременность (рис. 2а, б).

2. Если разделение происходит на 4-8 сутки, на стадии морулы (до появления плодного пузыря), развивается беременность с монохориальным биамниотическим последом (рис. 2в).

3. Если расщепление происходит на 9-12 сутки (1 % всех монозиготных близнецов), когда уже образовался амниотический пузырь, хорион, а близнецы развиваются в общей амниотической оболочке и с общей плацентой, — монохориальная моноамниотическая беременность (рис. 2г).

4. После 15 суток полное разделение эмбриональных зачатков невозможно и развиваются сросшиеся близнецы. 

В большинстве случаев возникновения однояйцевых близнецов разделение зародышевых зачатков должно произойти до 8-го дня (монохориальный биамниотический послед).

В одной амниотической оболочке с общими хорионом и плацентой могут развиваться только монозиготные близнецы.

В разных амниотических оболочках, но в одном хорионе тоже могут развиваться только монозиготные близнецы.

В разных амнионах и разных хорионах могут развиваться однояйцевые и разнояйцевые близнецы.

Рис. 2. Формирование плодных оболочек и плаценты при двойне:

а — две плаценты, два амниона, два хориона (дихориальная/диамниальная двойня); б — одна плацента, два амниона, два хориона (дихориальная/диамниальная двойня); в — одна плацента, два амниона, один хорион (монохориальная/диамниальная двойня); г — одна плацента, один амнион, один хорион (монохориальная/моноамниальная двойня)

Вывод. Наличие одного хориона при одной или двух (нескольких) амниотических оболочках неоспоримо свидетельствует о том, что мы имеем дело с однояйцевыми близнецами. Если хорионов больше одного, точный ответ могут дать лишь специальные анализы — от простого определения группы крови и резус-фактора до более сложных генетических тестов — типирования антигенов гистосовместимости HLA, анализа ДНК.

Существуют теории «сверхзарождения» и «сверхоплодотворения». Сверхзарождение — это оплодотворение яйцеклеток разных овуляторных периодов, то есть наступление новой беременности при наличии уже существующей. Сверхоплодотворение — оплодотворение двух или более яйцеклеток, выделившихся во время одной овуляции, семенной жидкостью разных отцов.

Тройни могут быть однояйцовые, разнояйцовые, а также возможно появление двух однояйцовых и одного одиночного плода. Четверни могут быть однояйцовыми, разнояйцовыми, двумя двойнями; тройней и одним одиночным плодом. Близнецы после ЭКО всегда разнояйцевые, часто разнополые, каждый со своим характером. По утверждению некоторых психологов, идентичный генетический код накладывает отпечаток на отношения монозиготных близнецов между собой и с окружающей действительностью, что требует особого к ним отношения и особенных усилий, направленных на то, чтобы вырастить их самостоятельными личностями, а не единым неделимым и самодостаточным тандемом, в значительной степени изолированным от внешнего мира.

Феномен близнецов издавна привлекал пристальное внимание биологов и медиков.

На «научные рельсы» близнецовый метод поставил Фрэнсис Гальтон: в 1876 году он опубликовал статью «История близнецов как критерий воздействия наследственности и окружающей среды».

Гальтон разработал так называемый «метод конкордантности», то есть сопоставления однояйцевых близнецов с однополыми разнояйцевыми, а также однояйцевых, воспитанных вместе, с однояйцевыми близнецами, по тем или иным причинам росшим отдельно друг от друга.

Американский психолог Томас Бучард в 80-х годах двадцатого века исследовал около 30 пар однояйцевых близнецов, разлученных в раннем возрасте. Самой поразительной оказалась судьба братьев Оскара и Джека. Родились близнецы в 1932 году. Родители разошлись. Оскара мать увезла в Германию, где он «заболел» нацизмом, и как только позволил возраст, вступил в «Гитлерюгенд». Джек провел детство и молодость в Палестине и на островах Карибского моря. Отец воспитывал его в традициях иудаизма. Казалось бы, «наследственность отдыхает», но в сорок лет братья встретились. Выяснилось, что у них много общего: оба носят одинаково подстриженные усы, у обоих с возрастом ослабело зрение, и даже очки у них практически одинаковые. Пристрастия в одежде тоже на редкость сходны. Братья любят одну и ту же пищу, похоже ведут себя в семье.

В Эфиопии 5 июня 1989 года Кадиджа Абделла родила мальчика. Прошло больше недели, женщина успела практически оправиться от родов, как вдруг 13 июня у нее внезапно начались схватки, и она родила девочку, оказавшуюся младше брата на 8 дней.

Канадские двойняшки Алис и Эмма Роудз появились на свет с разницей в 39 дней. После преждевременных родов, в результате которых на свет появилась 500-граммовая Алис, врачам удалось приостановить родовую деятельность, и ее младшая сестра родилась 5 недель спустя.

У берлинских близнецов Круг в метриках записаны разные годы рождения. При этом Антон Круг опередил младшую сестренку Лейлу всего на 15 минут. Объясняется все просто: Антон родился 31 декабря 1997 года, незадолго до полуночи, а Лейла увидела свет уже 1 января 1998 года. А вот американцев из Массачусетса Аарона и Луку Хегенбергеров, появившихся на свет с разницей в 8 минут, разделяет тысячелетие: старший родился 31 декабря 2000 года, младший — 1 января 2001.

Близнецов, сросшихся телами в материнской утробе, называют сиамскими.

Рис. 3. Типы сросшихся близнецов:
а, б, в — краниопаги; г, д, е, ж — торакопаги; з, и — пигопаги

Этот термин связан с парой китайских близнецов, родившихся в 1811 году в Таиланде (тогда страна называлась Сиамом). Мальчики, которых родители назвали Чанг — «левый» и Энг — «правый», срослись в области солнечного сплетения, имели общий пупок и, по всей видимости, одну печень на двоих. В юности они работали продавцами-разносчиками, а к 18 годам перебрались в Америку, где стали гастролировать с невероятным успехом. Они женились на сестрах, родили более 20 детей и умерли в возрасте 63 лет.

Другая пара знаменитых сиамских близнецов — сестры Блажек — родилась в 1878 году. Сестры стали музыкантами — скрипачкой и арфисткой, одна из них родила ребенка.

Первую в мире успешную операцию по разделению сиамских близнецов провел в 1952 году доктор Жак Геллер (США). Теперь такие операции проводят все чаще, а у сросшихся телами близнецов появляется все больше шансов на полноценную самостоятельную жизнь.

В зависимости от места соединения выделяют (рис. 3):

— краниопагов (в области головы);

— торакопагов (в области грудного отдела);

— пигопагов (в области поясничного отдела и промежности).

Диагностика многоплодной беременности

Диагностика многоплодия нередко представляет значительные затруднения, особенно в первой половине беременности. Во второй половине, ближе к концу беременности, распознавание двойни (тройни) облегчается. Однако диагностические ошибки могут возникнуть при исследовании в конце беременности и даже во время родов.

При распознавании многоплодной беременности учитываются следующие признаки:

1. Увеличение матки происходит быстрее, и ее величина не соответствует сроку беременности. Такое несоответствие регистрируется с 14-16 недель. Дно матки обычно стоит высоко, особенно в конце беременности, окружность живота в этот период достигает 100 см и более.

2. Если близнецы находятся в продольном положении, то на передней поверхности матки образуется продольное углубление; при поперечном положении обоих плодов углубление расположено горизонтально.

3. Матка принимает седловидную форму (ее углы выпячиваются крупными частями плодов, в области дна образуется углубление).

4. Небольшие размеры предлежащей части по сравнению с объемом матки.

5. Определение крупных частей плода в разных отделах живота.

6. Определение в матке трех и более крупных частей плода при акушерском исследовании (например, двух головок и одного тазового конца).

7. Раннее ощущение шевеления плодов — с 15-16 недель беременности.

8. Ощущение движения плода в разных местах.

9. Два пункта отчетливого сердцебиения плода в разных местах матки с зоной молчания между ними, причём разница ЧСС не менее 10 ударов (рис. 4).

10. Избыточная прибавка массы тела женщины с 14-16 недели при отсутствии клинических признаков гестоза беременных.

11. Повышенный тонус матки.

12. УЗИ позволяет диагностировать многоплодную беременность, начиная с первой половины. Достоверные признаки многоплодия выявляются на очень ранних стадиях беременности — в 3-4 недели.

13. Для диагностики применяют также кардиотокографию, фоно- и электрокардиографии, при помощи которых можно зарегистрировать сердечные тоны близнецов на сроке беременности 20-22 недель и даже ранее.

Рис. 4. Два фокуса выслушивания сердцебиений у плодов при двойне

В большинстве случаев распознавание многоплодной беременности возможно при тщательном исследовании общедоступными клиническими методами. Для диагностики необходимо наличие нескольких признаков многоплодной беременности, из которых наиболее важное значение имеют данные пальпации (три крупные части) и аускультации (сердцебиение двух плодов).

Положение плодов в матке при двойне

Точно распознать положения плодов можно при УЗИ (рис. 5).

В 88 % оба близнеца находятся в продольном положении и занимают один правую, другой левую половину матки.

В 45 % оба плода предлежат головкой.

Далее по частоте следуют такие комбинации:

— один плод в головном предлежании, другой — в тазовом (43 %);

— оба плода в тазовом предлежании (6 %);

— один плод в продольном положении, другой — в поперечном (5,5 %);

— оба плода в поперечном положении (0,5 %).

Рис. 5. Положение плодов в матке при двойне:

а — головное предлежание обоих плодов; б — головное предлежание одного плода и тазовое второго; в — поперечное положение обоих плодов

Течение и ведение многоплодной беременности

Беременная должна находиться под тщательным врачебным наблюдением. Сразу после выявления многоплодия необходимо назначить щадящий режим и специальную диету, которая позволит обеспечить повышенную потребность организма беременной в белках, жирах, углеводах, витаминах и микроэлементах, предупредить развитие железодефицитной анемии, свести к минимуму возможность рождения детей с малой массой тела. Беременная должна особое внимание уделять своему питанию, особенно в 1-м триместре. На каждого ребенка требуется приблизительно 300-400 кк/сут. При этом витамины тоже назначаются в двойной дозе. Если при одноплодной беременности оптимальная прибавка веса составляет 12-13 кг, то для многоплодной — не менее 18-20 кг.

Посещать врача акушера-гинеколога беременная должна каждые 2 недели, а в III триместре — еженедельно. Беременным предлагается плановая госпитализация в 29-32 недели и в 36 недель для наблюдения за состоянием женщины и плодов, профилактики осложнений и проведения необходимого лечения, определения оптимального срока и метода родоразрешения. В некоторых случаях беременной приходится соблюдать постельный режим в течение нескольких месяцев.

После 20 недель в дневное время будущим мамам рекомендуется отдыхать не менее 4-6 часов, далее — до 8 часов в день. После 20-й недели женщине рекомендуется прекратить занятия активными видами спорта, работу, половую жизнь.

Необходимо тщательно следить за состоянием плодов и функцией фетоплацентарного комплекса. Важную роль в оценке состояния плодов, строения и функции плаценты играют ультразвуковое сканирование, допплерография, кардиотокография.

После 30-32 недель КТГ и эхографическая оценка функционального состояния фетоплацентарной системы должны проводиться еженедельно. Целесообразно проводить допплерографическое исследование кровотока у каждого плода в отдельности.

При подозрении на генетически обусловленные аномалии развития, гемолитическую болезнь и для определения зрелости легких плода по соотношению уровня лецитина-сфингомиелина (который отражает выработку сурфактанта) следует проводить исследование околоплодных вод из каждого плодного мешка под эхографическим контролем.

Следует отметить, чем выше порядок многоплодия, тем выше риск осложнений.

При нежелании женщины родить более двух детей или выявлении на ранних сроках патологии одного из близнецов возможно селективное прерывание беременности. Наиболее успешно прерывание беременности завершается при редукции эмбриона, имеющего малые размеры, располагающегося ближе к внутреннему зеву, при небольших размерах плодного яйца, удобно расположенного для этой процедуры. Редукцию проводят под эхографическим контролем трансвагинальным доступом в сроки 7-10 недель. В ходе операции производят редукцию не более 2 эмбрионов.

Осложнения при многоплодной беременности:

1. В 1-м триместре в 15-20 % отмечается феномен «отмирания одного из плодных яиц». Поэтому, несмотря на диагноз двойни или тройни, есть вероятность, что развиваться будет только один плод.

2. Появляются утомляемость, одышка, учащение мочеиспускания и запоры раньше, чем при нормально протекающей одноплодной беременности.

3. Увеличение нагрузки на сердечно-сосудистую систему может привести к нарушению ее функции и декомпенсации. Установлено выраженное функциональное напряжение состояния гемодинамики. При этом объем циркулирующей крови повышен примерно на 20 % по сравнению с одноплодной беременностью, имеются увеличение количества эритроцитов, минутного объема сердца, диастолического давления крови, а также скорости почечной клубочковой фильтрации.

4. Появление железодефицитной анемии у матери с 20-24 недель беременности связано с увеличением массы плацентарной ткани и повышением содержания плацентарных факторов, вызывающих анемию; увеличением внутрисосудистого объема, в результате чего снижается уровень гемоглобина, гематокрита.

5. Гестоз возникает в 4 раза чаще.

6. Расширение вен нижних конечностей.

7. Многоводие одного или обоих плодов. В некоторых случаях многоводие в одной полости может сопутствовать маловодию в другой.

8. Фетоплацентарная недостаточность.

9. Аномальное расположение плаценты.

10. Высокая частота преждевременного прерывания беременности: при двойне — 26-56 %, при тройне — 66-97 %, при четверне — более 90 %. Согласно традиционно распространенной гипотезе, основной причиной преждевременного развития родовой деятельности служит перерастяжение мышечных волокон матки за счет большого объема плодов. Почти 2/3 новорожденных, которые умерли после многоплодных родов, являются преждевременно родившимися.

11. Диссоциированый тип развития близнецов, когда один плод крупнее другого. Разница в весе может составлять даже 1000-1500 г. Такие нарушения развития возникают из-за неправильного кровообращения в плаценте или пуповине, то есть к одному плоду кровь притекает лучше, к другому — хуже. Наиболее выраженная степень диссоциированного развития наблюдается при синдроме фето-фетальной гемотрансфузии, когда однояйцевые близнецы с одной плацентой (монохориальные) питаются следующим образом: один ребенок от другого. Один становится донором, а второй — реципиентом. В этом случае жизнь обоих в опасности.

При установлении синдрома фето-фетальной гемотрансвузии за рубежом при помощи лазера производят разъединение анастомозов, и оба ребенка продолжают нормально развиваться.

12. Низкая масса тела новорожденных. В 40-60 % случаев при рождении двойни масса тела детей составляет менее 2500 г. Обычно, разница в массе тела между обоими близнецами невелика и составляет около 200-300 г.

13. Функциональная незрелость плода, чаще возникающая при тройне, четверне и т. д.

14. Внутриутробная гибель одного плода.

15. При многоплодной беременности чаще встречаются врожденные пороки развития: 2,7 % — при двойне, 6,1 % — при тройне. Наиболее часто пороки развития среди двоен имеют следующую локализацию: сердечно-сосудистая система, желудочно-кишечный тракт, реже центральная нервная система, легкие, скелетно-мышечная и мочеполовая системы.

Также выделяют пороки, характерные только для многоплодной беременности, — неразделившиеся близнецы. Частота этого порока — 1 случай на 50 000-100 000 родов.

Течение родов при многоплодной беременности

Наименьшее количество перинатальных осложнений и наиболее благоприятным сроком родов для двоен является 36-38 недель беременности, при тройне — 34-36 недель.

Течение родов может быть нормальным. Происходит раскрытие зева, разрыв одного плодного пузыря и рождение первого плода. После рождения первого плода в родовой деятельности наступает пауза продолжительностью от 15 мин до 1 ч (бывает и больше). В это время усиливается ретракция мышц, и матка приспосабливается к своему уменьшенному размеру. Затем родовая деятельность возобновляется, разрывается второй плодный пузырь и рождается второй плод. Промежуток времени между рождением первого и второго близнецов в большинстве случаев составляет 20-30 мин. После рождения второго плода оба последа отделяются от стенки матки и одновременно изгоняются из родовых путей.

Однако такое благополучное течение родов наблюдается не всегда.

Осложнения при родах и в послеродовом периоде:

1. Преждевременное и раннее излитие околоплодных вод (25-30 %) первого плода опасно из-за возможности проникновения микробов в полость матки и возникновения асфиксии плода. Несвоевременное нарушение целости плодного пузыря ведет к замедлению процесса сглаживания шейки матки и раскрытия зева.

2. Слабость родовой деятельности, связанная с неспособностью матки к энергичным сокращениям из-за перерастянутой мускулатуры. Перерастяжение стенок матки обусловлено наличием в ее полости двух плодов с плацентами и околоплодными водами; этому же способствует многоводие, которое довольно часто наблюдается при многоплодной беременности. Причиной слабости родовых сил может быть исключение из активных сокращений значительной области миометрия, где располагаются две или одна обширная плацента.

3. В связи со слабостью родовых сил период раскрытия бывает затяжным, роженица утомляется, что, в свою очередь, угнетает родовую деятельность. Нередко затягивается период изгнания. Продолжительность родов при многоплодной беременности больше, чем при родах одним плодом.

4. После рождения первого плода может наступить преждевременная отслойка плаценты как родившегося, так и еще неродившегося близнеца (или общей плаценты). При этом возникают сильное кровотечение, угрожающее здоровью роженицы, и асфиксия внутриутробного плода. Преждевременная отслойка плаценты после рождения первого плода происходит в 3-4 % (до 7 %) родов двойней.

5. Запоздалый разрыв плодного пузыря второго плода. Если в таких случаях плодный пузырь не вскрывают искусственно, рождение второго плода затягивается на много часов.

6. После рождения первого плода процесс ретракции мышц может быть недостаточно активным, ведь полость матки уменьшается не сразу. В связи с этим возникают условия, определяющие повышение подвижности плода и способствующие самоповороту его в полости матки. Плод, находившийся в поперечном положении, может перейти в продольное; наблюдается также переход из продольного в поперечное, при котором роды без применения акушерских операций невозможны.

7. Редким, но чрезвычайно тяжелым осложнением является одновременное вступление в таз головок обоих близнецов, при котором возникает так называемая коллизия, или сцепление близнецов (рис. 6). Это осложнение возникает, когда первый ребенок рождается в тазовом предлежании, а второй — в

головном (возможны и другие варианты сцепления). При сцеплении близнецов приходится прибегать к акушерским операциям.

8. При двойнях значительно выше мертворождаемость, чем при родах одним плодом. Это зависит от большей частоты преждевременных родов и функциональной незрелости недоношенных плодов, от осложнений, которые при двойнях возникают нередко и ведут к внутриутробной асфиксии; имеют значение и хирургические вмешательства.

9. В последовом периоде возникают кровотечения вследствие неполной отслойки или в связи с задержкой в матке отслоившейся плаценты. Нарушению процесса отслойки плаценты и выделения последа способствует пониженная сократительная деятельность матки.

10. В послеродовом периоде наблюдается замедление инволюции матки, послеродовые заболевания возникают чаще, чем после родов одним плодом. Это зависит не только от замедления инволюции, но также от более значительной частоты осложнений и хирургических вмешательств во время родов.

Прогноз родов при многоплодной беременности менее благоприятен чем при одном плоде

Рис. 6. Коллизия плодов при двойне

Ведение родов и послеродового периода

Частые осложнения при родах дают основание считать их при многоплодной беременности пограничными между физиологическими и патологическими.

Ведение родов требует большого внимания и терпения. Необходимо тщательно наблюдать за состоянием матери и плодов, динамикой родов.

При слабости родовой деятельности необходима ее своевременная коррекция медикаментозными средствами.

Если имеется многоводие, показана амниотомия при открытии шейки матки на 3-4 см. Воды выпускают медленно, так как быстрое излитие может вызвать ряд неблагоприятных последствий: выпадение пуповины, ручки, преждевременную отслойку плаценты. Для этого плодный пузырь разрывают сбоку, руку из влагалища не вынимают, сдерживая быстрое излитие вод. После амниотомии чрезмерное растяжение матки исчезает, и сократительная деятельность ее улучшается.

Период изгнания также предоставляют естественному течению. К активным действиям прибегают только при возникновении осложнений, угрожающих благополучию матери и плода. При слабости потуг применяют средства, усиливающие родовую деятельность; проводят профилактику асфиксии плода.

После рождения первого плода тщательно перевязывают не только плодовый, но и материнский концы пуповины. Это необходимо потому, что после рождения первого плода невозможно определить, какая это двойня: однояйцевая или разнояйцевая. При однояйцевой двойне второй плод может погибнуть от кровопотери (через пуповину первого плода, если она не перевязана). После рождения первого плода производят наружное исследование и выясняют положение второго плода и характер его сердцебиения. При хорошем состоянии роженицы, продольном положении плода, отсутствии асфиксии и других осложнений роды продолжают вести выжидательно.

Если в течение 10-15 мин второй плод не родится, вскрывают плодный пузырь и предоставляют роды естественному течению. Некоторые акушеры предлагают разрывать плодный пузырь через 30 мин, исходя из того, что за это время матка сократится и ее моторная функция усилится.

При поперечном положении второго плода производят поворот плода на ножку с последующим его извлечением. При тазовом предлежании извлекают плод за ножку или паховый сгиб.

Если возникает асфиксия плода или кровотечение из родовых путей, немедленно производят поворот плода и его извлечение; если головка плода находится в полости или на выходе таза, роды заканчивают наложением акушерских щипцов.

Третий период родов требует особого внимания. Необходимо тщательно следить за состоянием роженицы и количеством теряемой крови. В начале последового периода роженице вводят внутривенно сокращающие матку средства (окситоцин или метилэргометрин) с целью профилактики кровопотерь. При возникновении кровотечения немедленно принимают меры к удалению последа из полости матки. При наличии признаков отделения последа его выделяют наружными приемами. Если послед не отделился, а кровотечение значительное, применяют ручное отделение плаценты и выделение последа. Родившийся послед (последы) тщательно осматривают, чтобы убедиться в его целости и установить однояйцевое или двуяйцевое происхождение двойни.

В первые часы после родов нужно следить за состоянием родильницы, сокращением матки и количеством крови, выделившейся из половых путей. При вялом сокращении матки вводят средства, ее сокращающие, на живот кладут пузырь со льдом; при необходимости применяют массаж матки и другие меры борьбы с кровотечением.

В послеродовом периоде при многоплодной беременности инволюция матки происходит медленнее, чем после родов одним плодом. Поэтому необходимо наблюдать за характером выделений (лохий), сокращением матки и общим состоянием родильницы. При необходимости назначают средства, ее сокращающие. Таким родильницам полезны гимнастические упражнения, укрепляющие мышцы брюшной стенки и тазового дна.

Перинатальная смертность при многоплодии в 2 раза чаще, чем при родах одним плодом. Поэтому в современном акушерстве существует тенденция по расширению показаний к абдоминальному родоразрешению в интересах плодов.

Показания к кесареву сечению при многоплодной беременности:

— поперечное положение обоих плодов или первого плода;

— тазовое предлежание обоих плодов или первого плода;

— чрезмерное перерастяжение матки и крупные плоды (общей массой более 6 кг);

— гипоксия плода (плодов);

— наличие диагностированного одного плодного пузыря;

— сросшиеся близнецы;

— неподготовленность родовых путей после 38 недель беременности;

— тяжелое течение гестоза, при котором противопоказаны роды естественные;

— аномалии родовой деятельности, выпадение пуповины, предлежание и отслойка плаценты, другие акушерские показания;

— экстрагенитальная патология матери, требующая оперативного родоразрешения.

Если специальных показаний нет, то оптимальными являются естественные роды. А вот при наличии трех и более детей, независимо от состояния женщины, рекомендуется производить операцию кесарева сечения в 34-36 недель.

Развитие близнецов после рождения

Неблагоприятные условия внутриутробного развития, осложнения течения беременности и родов отражаются на физическом состоянии и развитии новорожденных. Обычно они весят меньше, чем одиночно рожденные дети, и догоняют их по росту и весу лишь после 1,5 лет.

Из-за сниженного веса у близнецов бывает пониженная сопротивляемость инфекциям, болеют в среднем в 3 раза чаще, чем другие дети. У них наблюдаются расстройства сна, особенно в грудном возрасте: прерывистый, беспокойный, поверхностный сон. Отмечаются нарушение питания — от отказа от еды до переедания. Эти нарушения ослабевают после 3 лет, но могут тянуться до наступления периода взрослости. Энурез (чаще у мальчиков) встречается примерно у 15 % близнецов. Как правило, дети приобретают навыки опрятности к 3,5 года, у близнецов это происходит позже.

Чаще роль главного, сильного, умного в близнецовой паре играет перворожденный ребенок, поскольку он обычно имеет больший вес при рождении и развивается быстрее.

Медицинская литература по акушерству

Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз — М. В.

Основы ультразвуковой фетометрии — М. В. Медведев

Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности — М. В. Медведев

Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю беременности — М. В. Медведев

Скрининговое ультразвуковое исследование в 30-34 недели беременности — М. В. Медведев

Основы объемной эхографии в акушерстве — М. В. Медведев

Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии для начинающих — Н. А. Алтынник

Плод по неделям беременности. Таблицы УЗИ фетометрии, допплерографии, эхокардиографии