Факторы риска для пациента в медицинской организации экзамен ответы

Основные факты

• Нежелательные явления, вызванные небезопасным оказанием медицинской помощи, как представляется, являются одной из 10 основных причин смерти и инвалидности во всем мире (1). 
• По оценкам, в странах с высоким уровнем дохода при оказании стационарной помощи вред причиняется каждому десятому пациенту (2). Вред может быть причинен в результате ряда нежелательных явлений, почти 50% из которых можно предотвратить (3). 
• Каждый год в результате небезопасного оказания медицинской помощи в больницах стран с низким и средним уровнем дохода (СНСД) происходит 134 миллиона нежелательных явлений, от которых ежегодно умирает 2,6 миллиона пациентов (4).
• По данным еще одного исследования, на долю СНСД приходится около двух третей всех нежелательных явлений, вызванных небезопасным оказанием медицинской помощи, и лет жизни, потерянных в результате инвалидности и смерти (утраченных лет жизни с поправкой на инвалидность или DALY) (5).
• Во всем мире при оказании первичной и амбулаторной медицинской помощи вред причиняется четырем из 10 пациентов. В 80% случаев причинение вреда можно предотвратить. Наиболее серьезные последствия имеют ошибки при диагностике, а также назначении и использовании лекарственных средств (6).
• В странах–членах Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) 15% всех расходов и рабочей нагрузки в больницах являются прямым следствием нежелательных явлений (2).
• Вложение ресурсов в сокращение масштабов вреда, причиняемого пациентам, может привести к значительной экономии средств и, что еще важнее, позволит добиваться более благоприятных медицинских исходов у пациентов (2). Примером профилактической меры в этой области является повышение качества взаимодействия с пациентами, что при условии его надлежащей организации может позволить снизить бремя вреда, причиняемого пациентам, на 15% (6).
  

  ---

Что такое безопасность пациентов?

Безопасность пациентов — это медицинская дисциплина, возникшая в ответ на растущую сложность процессов оказания услуг здравоохранения, которой сопутствует рост масштабов вреда, причиняемого пациентам в медицинских учреждениях. Задача этой дисциплины
— предотвращение и снижение уровня риска, числа ошибок и масштабов вреда, причиняемого пациентам в процессе оказания медицинской помощи. Краеугольным камнем этой дисциплины является непрерывное совершенствование практики, основанное на извлечении
уроков из ошибок и нежелательных явлений.

Безопасность пациентов — условие предоставления качественных основных услуг здравоохранения. Не вызывает никаких сомнений то, что качественные услуги здравоохранения во всем мире должны быть эффективными, безопасными и ориентированными на потребности
людей. Кроме того, качественное здравоохранение предполагает обеспечение своевременного, равноправного, комплексного и результативного обслуживания. 

Для успешной реализации мероприятий по обеспечению безопасности пациентов необходимы четкие инструкции, управленческий потенциал, данные для информационного обеспечения мер по повышению безопасности, хорошо подготовленные специалисты и содействие активному
участию пациентов в процессе оказания им медицинской помощи.

Почему происходят случаи причинения вреда пациентам?

Хорошо развитые системы здравоохранения должны быть способны учитывать растущую сложность процесса оказания медицинской помощи, ввиду которой повышаются значение человеческого фактора и риск совершения ошибок. Например, госпитализированному пациенту
может быть дано неправильное лекарство вследствие ошибки, вызванной сходным внешним видом упаковки. В этом случае рецепт на отпуск лекарственного средства проходит через целый ряд этапов от лечащего врача до больничной аптеки и медсестры, давшей
пациенту неправильный препарат. При наличии на каждом из этапов процедур контроля и проверки такая ошибка была бы оперативно выявлена и исправлена. Однако такие факторы, как отсутствие стандартных процедур хранения лекарственных средств в похожих
упаковках, плохое взаимодействие между различными участниками процесса, отсутствие процедуры проверки перед выдачей лекарственного средства и недостаточное участие самого пациента в процессе оказания ему медицинской помощи, могли привести к ошибке.
В обычной практике конкретное лицо, выдавшее неправильный препарат (совершившее т.н. активную ошибку), будет признано виновным и может подлежать наказанию. К сожалению, такой подход не предполагает учета наличия вышеописанных факторов (т.н. скрытых
ошибок), создавших условия для возникновения ошибки. Именно стечение множества скрытых ошибок приводит к активной ошибке, жертвой которой становится пациент. 

Человеку свойственно ошибаться, и ожидать от людей безупречной работы в сложных, напряженных условиях невозможно. Рассчитывать на безупречные действия каждого работника — заблуждение, которое не позволит повысить безопасность (7). Исключить
человеческий фактор позволят создание страхующих от ошибок механизмов и надлежащая организация рабочих систем, задач и процедур (8). Таким образом, первым шагом в работе по повышению безопасности пациентов должен быть анализ свойств системы,
сделавших возможным причинение вреда, однако для этого требуются открытость и прозрачность, т.е. настоящая культура безопасности пациентов. Культура безопасности — это такие условия, в которых большое значение придается представлениям, ценностям
и установкам, касающимся безопасности, и в которых эти представления, ценности и установки разделяются всеми членами коллектива (9). 

Масштабы вреда, причиняемого пациентам

Каждый год миллионы пациентов страдают или умирают в результате небезопасного или некачественного оказания медицинской помощи. Существует целый ряд практик и факторов риска, которые представляют собой основную угрозу для безопасности пациентов и приводят
к существенному увеличению масштабов вреда в результате небезопасного оказания медицинской помощи. Ниже приведены примеры некоторых наиболее распространенных ошибок, влекущих за собой причинение вреда пациентам.

Ошибки применения лекарственных препаратов являются ведущей причиной нанесения ущерба и предотвратимого вреда здоровью в системах здравоохранения: убытки, связанные с ошибками применения лекарственных препаратов, оцениваются на уровне 42 млрд долл.
США ежегодно (10).

Внутрибольничные инфекции, которыми в стационаре заражаются 7 пациентов из 100 в странах с высоким уровнем дохода и 10 пациентов из 100 в странах с низким и средним уровнем дохода (11).

Несоблюдение правил безопасности при оказании хирургической помощи является причиной осложнений почти у 25% пациентов. Ежегодно от тяжелых осложнений страдают почти 7 миллионов пациентов хирургических отделений, 1 миллион из которых умирает
во время или непосредственно после операции (12).

Несоблюдение правил безопасности при выполнении инъекций при оказании медицинской помощи может приводить к передаче инфекций, в том числе ВИЧ и гепатита B и C, и подвергать непосредственной опасности пациентов и работников здравоохранения.
По оценкам, на эту причину во всем мире ежегодно приходится 9,2 миллиона утраченных лет жизни с поправкой на инвалидность (DALY) (5).

Ошибки при диагностике, которые имеют место при лечении примерно 5% взрослых амбулаторных пациентов и в более половине случаев, влекут за собой тяжелые последствия. В течение жизни с ошибками при постановке диагноза сталкивается большинство
людей (13). 

Несоблюдение правил безопасности при выполнении переливания крови подвергает пациентов риску неблагоприятных реакций на переливание крови и передачи инфекций (14). Согласно данным о неблагоприятных реакциях на переливание крови в 21 стране,
включенной в выборку, частота их возникновения составляет 8,7 случая серьезной неблагоприятной реакции на 100 000 переливаний компонентов крови (15).

Ошибки при использовании лучевых методов включают в себя превышение дозы облучения и проведение радиационно-терапевтической процедуры не на выделенной для облучения ткани (16). Анализ опубликованных за 30 лет данных о безопасности лучевой
терапии позволил установить, что общая частота ошибок составляет 15 случаев на 10 000 курсов лечения (17). 

Сепсис, который зачастую диагностируется слишком поздно, когда спасти жизнь пациента уже не представляется возможным. Ввиду того, что вызывающие сепсис инфекции нередко обладают устойчивостью к антибиотикам, они могут вызывать стремительное
ухудшение клинического состояния пациента; по оценкам, сепсис ежегодно возникает у 31 миллиона пациентов во всем мире и приводит к 5 миллионам летальных исходов (18). 

Венозная тромбоэмболия (образование тромбов) является одной из наиболее распространенных и предотвратимых причин нанесения вреда пациентам, на долю которой приходится треть всех обусловленных госпитализацией осложнений. По оценкам, каждый год в
странах с высоким уровнем дохода происходит 3,9 миллиона случаев, а в странах с низким и средним уровнем дохода — 6 миллионов случаев венозной тромбоэмболии (19).

Безопасность пациентов — основополагающий элемент всеобщего охвата услугами здравоохранения

Безопасность пациентов в контексте оказания безопасных и высококачественных медицинских услуг является необходимым условием укрепления систем здравоохранения и успешной работы по обеспечению фактического всеобщего охвата услугами здравоохранения в
рамках достижения Цели в области устойчивого развития 3 (Обеспечение здорового образа жизни и содействие охране здоровья и благополучия для всех в любом возрасте) (7).

Задача 3.8 ЦУР предполагает обеспечение всеобщего охвата услугами здравоохранения и «в том числе защиту от финансовых рисков, доступ к качественным основным медико-санитарным услугам и доступ к безопасным, эффективным, качественным и недорогим
основным лекарственным средствам и вакцинам для всех». Работая над выполнением этой задачи, ВОЗ придерживается концепции эффективного охвата, в рамках которой всеобщий охват услугами здравоохранения рассматривается как средство достижения
более высокого уровня здоровья населения и принимаются меры для оказания пациентам качественных и безопасных услуг (20). 

Также важно признать значение безопасности пациентов для снижения расходов, связанных с устранением последствий причиненного пациентам вреда, и улучшения эффективности функционирования системы здравоохранения (21). Оказание безопасных услуг
также будет способствовать восстановлению и укреплению доверия населения к системе здравоохранения (7). 

Деятельность ВОЗ

Резолюция о безопасности пациентов (WHA72.6) 

Признавая, что безопасность пациентов является одним из глобальных приоритетов в области здравоохранения, Всемирная ассамблея здравоохранения приняла резолюцию об обеспечении безопасности пациентов, в которой она одобрила провозглашение Всемирного
дня безопасности пациентов, который будет ежегодно отмечаться государствами-членами 17 сентября. 

1. Безопасность пациентов как один из приоритетов в области здравоохранения в мире 

Резолюция WHA72.6

Целью проведения Всемирного дня безопасности пациентов является содействие повышению безопасности пациентов посредством повышения осведомленности и расширения участия общественности, углубления глобального понимания проблемы и стимулирование солидарности
и действий во всем мире.

2. Всемирный день безопасности пациентов

Главные стратегические направления деятельности 

Отдел ВОЗ по безопасности пациентов и управлению рисками сыграл важную роль в формировании и реализации глобальной повестки дня в области безопасности пациентов, сосредоточив усилия на содействии работе по некоторым ключевым стратегическим направлениям,
посредством следующих действий:

• обеспечение глобальной руководящей роли и содействие сотрудничеству между государствами-членами и соответствующими заинтересованными сторонами;
• составление перечня глобальных приоритетных направлений деятельности;
• разработка методических руководств и пособий;
• оказание государствам-членам технической поддержки и укрепление их потенциала;
• привлечение пациентов и их семей к борьбе за безопасность медицинской помощи;
• мониторинг улучшения практики в области обеспечения безопасности пациентов; 
• научные исследования в этой области.

Концентрируя усилия на этих ключевых направлениях для содействия долгосрочным улучшениям ситуации в сфере безопасности пациентов, ВОЗ стремится к обеспечению более высокого качества предоставляемой пациентам помощи, снижению уровня риска и масштаба
вреда, достижению более высоких показателей здоровья населения и снижению затрат.

Действия, предпринятые ВОЗ до настоящего времени

Работа ВОЗ по вопросам безопасности пациентов началась с организации Всемирного альянса за безопасность пациентов в 2004 г., и работа по реализации этой инициативы продолжается и по сей день. ВОЗ содействовала повышению безопасности услуг здравоохранения
в государствах-членах посредством проведения глобальных кампаний в области обеспечения безопасности пациентов. В рамках каждой кампании в качестве темы выбирается один из основных факторов риска для безопасности пациентов. Проведенные до настоящего
момента кампании:

1. Чистота — залог безопасной медицинской помощи (2005 г.). Цель: сокращение инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи посредством акцента на соблюдение правил гигиены рук.
2. Безопасная хирургия спасает жизни (2008 г.). Основной акцент на сокращении уровня риска, связанного с хирургическими вмешательствами.
3. Лекарства без вреда (2017 г.). Цель: сокращение числа предотвратимых случаев причинения тяжелого вреда в результате использования лекарственных средств на 50% во всем мире в течение пяти лет. 

ВОЗ также предоставляет странам стратегические рекомендации и играет руководящую роль в рамках ежегодных Глобальных министерских саммитов по безопасности пациентов, которые проводятся для продвижения повестки дня в области безопасности пациентов на уровне
политического руководства при поддержке со стороны министров здравоохранения, делегатов высокого уровня, экспертов и представителей международных организаций.

ВОЗ сыграла ключевую роль в разработке технических руководств и информационных ресурсов, таких как Руководящие принципы составления учебной программы по безопасности пациентов для многопрофильных учебных заведений, Контрольный перечень мер для безопасного
приема родов, Контрольный перечень мер по обеспечению хирургической безопасности, Решения для обеспечения безопасности пациентов и 5 этапов обеспечения безопасности пациентов (выпущено в печатном виде и в форме мобильного приложения).

В целях содействия глобальной солидарности ВОЗ также способствует созданию объединений и совместных инициатив, таких как Глобальная сеть по безопасности пациентов и Глобальное объединение по вопросам безопасности пациентов. Признавая важность активного
участия пациентов в управлении системой здравоохранения, формировании политики в области здравоохранения, совершенствовании системы здравоохранения и процессе оказания медицинской помощи, ВОЗ учредила программу «Пациенты за безопасность пациентов»
с целью содействия вовлечению пациентов и их семей в эти процессы.

---

Библиография

1. Jha AK. Выступление на круглом столе «Безопасность пациентов – масштабный вызов как для специалистов здравоохранения, так и для политиков» в рамках совещания «Grand Challenges» Фонда Билла и Мелинды Гейтс, 18 октября 2018
г. (https://globalhealth.harvard.edu/qualitypowerpoint, по состоянию на 23 июля 2019 г.).

2. Slawomirski L, Auraaen A, Klazinga N. The economics of patient safety: strengthening a value-based approach to reducing patient harm at national level. Paris: OECD; 2017 (http://www.oecd.org/els/health-systems/The-economics-of-patient-safety-March-2017.pdf,
по состоянию на 26 июля 2019 г.). 

3. de Vries EN, Ramrattan MA, Smorenburg SM, Gouma DJ, Boermeester MA. The incidence and nature of in-hospital adverse events: a systematic review. Qual Saf Health Care. 2008;17(3):216–23. http://doi.org/10.1136/qshc.2007.023622 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18519629

4. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. Crossing the global quality chasm: Improving health care worldwide. Washington (DC): The National Academies Press; 2018 (https://www.nap.edu/catalog/25152/crossing-the-global-quality-chasm-improving-health-care-worldwide,
по состоянию на 26 июля 2019 г.). 

5. Jha AK, Larizgoitia I, Audera-Lopez C, Prasopa-Plaizier N, Waters H, W Bates D. The global burden of unsafe medical care: analytic modelling of observational studies. BMJ Qual Saf Published Online First: 18 September 2013. https://doi.org/10.1136/bmjqs-2012-001748
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24048616 

6. Slawomirski L, Auraaen A, Klazinga N. The Economics of Patient Safety in Primary and Ambulatory Care: Flying blind. Paris: OECD; 2018 (http://www.oecd.org/health/health-systems/The-Economics-of-Patient-Safety-in-Primary-and-Ambulatory-Care-April2018.pdf,
по состоянию на 23 июля 2019 г.).

7. Systems Approach. In: Patient Safety Network [website]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality; 2019 (https://psnet.ahrq.gov/primers/primer/21, по состоянию на 23 июля 2019 г.). 

8. Leape L. Testimony before the President’s Advisory Commission on Consumer Production and Quality in the Health Care Industry, November 19, 1997.

9. Workplace Health and Safety Queensland. Understanding safety culture. Brisbane: The State of Queensland; 2013 (https://www.worksafe.qld.gov.au/__data/assets/pdf_file/0004/82705/understanding-safety-culture.pdf, по состоянию на 26 июля 2019 г.).

10. Aitken M, Gorokhovich L. Advancing the Responsible Use of Medicines: Applying Levers for Change. Parsippany (NJ): IMS Institute for Healthcare Informatics; 2012 (https://ssrn.com/abstract=2222541, по состоянию на 26 июля 2019).

11. Report on the burden of endemic health care-associated infection worldwide. Geneva: World Health Organization; 2011 (http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/80135/9789241501507_eng.pdf?sequence=1, по состоянию на 26 июля 2019 г.).

12. WHO guidelines for safe surgery 2009: safe surgery saves lives. Geneva: World Health Organization; 2009 (http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/44185/9789241598552_eng.pdf?sequence=1, по состоянию на 26 июля 2019 г.).

13. Singh H, Meyer AN, Thomas EJ. The frequency of diagnostic errors in outpatient care: estimations from three large observational studies involving US adult populations. BMJ Qual Saf. 2014;23(9):727–31. https://doi.org/10.1136/bmjqs-2013-002627
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24742777

14. Clinical transfusion process and patient safety: Aide-mémoire for national health authorities and hospital management. Geneva: World Health Organization; 2010 (http://www.who.int/bloodsafety/clinical_use/who_eht_10_05_en.pdf?ua=1, по состоянию
на 26 июля 2019 г.).

15. Janssen MP, Rautmann G. The collection, testing and use of blood and blood components in Europe. Strasbourg: European Directorate for the Quality of Medicines and HealthCare (EDQM) of the Council of Europe; 2014 (https://www.edqm.eu/sites/default/files/report-blood-and-blood-components-2014.pdf, по
состоянию на 26 июля 2019 г.).

16. Boadu M, Rehani MM. Unintended exposure in radiotherapy: identification of prominent causes. Radiother Oncol. 2009; 93(3):609–17. https://doi.org/10.1016/j.radonc.2009.08.044 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783058

17. Shafiq J, Barton M, Noble D, Lemer C, Donaldson LJ. An international review of patient safety measures in radiotherapy practice. Radiother Oncol. 2009;92:15-21 https://doi.org/10.1016/j.radonc.2009.03.007

18. Fleischmann C, Scherag A, Adhikari NK, et al. Assessment of Global Incidence and Mortality of Hospital-treated Sepsis. Current Estimates and Limitations. Am J Respir Crit Care Med 2016; 193(3): 259-72. https://doi.org/10.1164/rccm.201504-0781OC https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26414292

19. Raskob E, Angchaisuksiri P, Blanco N, Buller H, Gallus A, Hunt B, et al. Thrombosis: A major contributor to global disease burden. 19. Thrombosis Research. 2014; 134(5): 931–938 (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0049384814004502,
по состоянию на 23 июля 2019 г.).

20. Предлагаемый программный бюджет на 2020–2021 гг. Пункт 11.1 предварительной повестки дня семьдесят второй сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения. Geneva: World Health Organization; 2019 (http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA72/A72_4-en.pdf,
по состоянию на 23 июля 2019 г.).

21. Глобальные действия по обеспечению безопасности пациентов. Доклад Генерального директора. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2019 (https://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA72/A72_26-en.pdf, по состоянию на 23 июля 2019 г.).

Обеспечение безопасности пациентов складывается из нескольких элементов: чистота рук медицинского персонала, стерилизация инструментов, предупреждение падения пациентов, безопасность фармакотерапии, общение с пациентами, взаимодействие персонала, обеспечение качества медицинских вмешательств, предупреждение ошибок при выборе места хирургических вмешательств, предупреждение возгораний, электрических, радиационных и иных опасных воздействий на пациента.

1. Проблема чистых рук медицинского персонала решается посредством применения одноразовых стерильных перчаток, выполнения правил личной гигиены рук и текущей обработки перчаток антисептическими растворами. Несмотря на то, что российское санитарное законодательство требует от персонала соблюдения стерильности при манипуляциях со слизистыми оболочками и незащищенными тканями пациента, многие врачи-стоматологи во время лечения позволяют себе прикосновения с рукояткой и тумблером осветительной лампы, сиденьем стула и другими предметами. Широко распространено явление, когда делая перерывы при трудоемкой работе по протезированию зубов, врачи выходят из кабинета покурить, а потом, не меняя перчаток и даже не обрабатывая их, вновь соприкасаются со слизистыми оболочками рта.

2. Врачи и медицинские сестры обязаны применять при лечении только стерильные инструменты. Инфицирование медицинских инструментов может происходить при контакте с тканями пациента, его кровью, слюной и другими жидкостями, перевязочным материалом и другими предметами. Загрязнение инструментов, хранящихся открыто, происходит за счет выпадения бактериального аэрозоля.

В настоящее время в медицинской практике широко применяют одноразовые стерильные инструменты и материалы. Инструмент, использующийся повторно, как правило, проходит многоуровневую очистку, обработку и стерилизацию. Эти процессы должны находиться под постоянным контролем врача, отвечающего перед пациентом за его безопасность. Методики достижения и контроля стерильности инструментов будущие врачи осваивают при изучении эпидемиологии (дезинфектологии) и хирургических дисциплин. Поддержание стерильности инструментов в течение рабочего дня достигается их правильным хранением и аккуратным использованием.

Решению проблемы биологической безопасности пациентов также способствуют установление санитарно-противоэпидемического режима медицинских помещений, тщательной и своевременной уборкой с применением дезинфицирующих препаратов и ультрафиолетового облучения, предварительные и периодические медицинские осмотры и обследования медицинского персонала.

3. Падения пациентов в клинике можно предотвратить, если:

— предварительно целенаправленно опросить пациента об имеющихся или имевшихся в прошлом нарушениях равновесия;

— наблюдать за его состоянием во время и по окончанию манипуляций;

— не только рекомендовать, но и помогать пациенту медленно вставать с готовностью поддержать его;

— сопровождать пациента не только до выхода из медицинского кабинета, но и, если потребуется, до кресла в холле, на котором он может отдохнуть и восстановиться для самостоятельного передвижения.

Следует помнить, что по статистическим данным у 30% стариков (особенно женщин) падения случаются, по крайней мере, раз в год. Каждое четвертое падение приводит к травме. 5% падений заканчиваются переломами и столько же – серьезными повреждениями внутренних органов. Падения занимают шестое место среди причин смерти пожилых людей.

4. Для решения проблемы безопасной фармакотерапии врач должен иметь общие представления о лекарственных болезнях и противопоказаниях к применению целого ряда фармакологических препаратов, уметь правильно подбирать и применять средства для местного и общего обезболивания. Эффективность и безопасность хирургического лечения во многом зависит от безболезненности проводимых вмешательств. Наиболее удобным и безопасным методом контроля над болью является местная анестезия, позволяющая снять боль без выключения сознания и сохранить возможность общения врача с пациентом. В наших клиниках используются несколько видов анестетиков, которые позволяют проводить безболезненное лечение, при этом учитывая общее состояние здоровья каждого пациента. Вместе с тем следует помнить, что анафилактический шок при введении лидокаина и даже широко распространенного новокаина часто приводит к смерти пациентов.

5. Стоматологические и некоторые другие манипуляции выполняются в мощной рефлексогенной зоне, поэтому у пациентов, имеющих опыт лечения в условиях неадекватной анестезии, обычно появляется страх перед инструментальным вмешательством, что создает характерный эмоциональный настрой и определяет неадекватно усиленные, либо извращенные психические реакции, даже на слабые, подпороговые раздражители (например, в стоматологическом кабинете эмоциональное напряжение испытывают до 90% населения России, поэтому врачу-стоматологу особенно необходимо умело общаться с пациентами).

Одним из психотерапевтических приемов является беседа врача с пациентом во время выполнения медицинских манипуляций. Успокаивающим эффектом обладают комментарии выполняемых и предполагаемых действий врача, которые лучше проводить, получив разрешение пациента. При наличии эндоскопической видеокамеры и экрана, на котором отображают происходящее в исследуемой полости, можно достичь высокого доверия к врачу даже у крайне недоверчивых пациентов. Благоприятным психологическим эффектом обладает видеосъемка врачебных манипуляций (операций) и выдача видеоматериалов пациенту в качестве приложения к медицинскому документу.

Некоторые пациенты нуждаются в приеме успокоительных средств перед посещением врача.

6. В связи с усложнением технологии оказания медицинских услуг в лечебно-диагностическом процессе обычно принимают участие несколько человек. Дефекты взаимодействия персонала нередко приводят к непростительным врачебным ошибкам и нанесению вреда пациенту. В отечественной практической медицине, требуют неотложного решения проблемы искажения информации персонала при передаче дежурства, проблемы устных указаний и сокращений.

Первая проблема решается путем стандартизации процесса передачи дежурства, выделения специального времени и сведения к минимуму пауз во время передачи дежурства.

Вероятность ошибки существует при сообщении устных указаний и при их восприятии. Те, кто получает распоряжения, могут ослышаться, не понять или неверно истолковать его по следующим причинам:

— иное произношение, наличие акцента и (или) диалекта;

— шум или музыка, мешающие восприятию;

— приглушенный звук из-за хирургической маски (респиратора) или телефонных дефектов;

— незнакомая терминология;

— сходно звучащие названия препаратов;

— паузы в разговоре, рассеянное внимание.

Отдавая устные распоряжения, человек обычно считает, что адресат понял его смысл и содержание и верно его записал. Но даже если указание принято правильно, могут произойти ошибки при записи, когда устное сообщение вносится в медицинскую документацию или передается в аптеку.

Использование сокращений позволяет сэкономить силы и время (для удобства, но вопреки правилам оформления медицинских документов, они широко используются в медицинской практике). Порой сокращения трудно прочитать и понять их смысл – этим можно нанести вред пациенту и даже привести его к смерти. Рекомендации к решению этой проблемы сводятся к определению порядка пользования сокращениями и безусловному его исполнению.

7. Одним из условий обеспечения качества медицинской помощи является личная профессиональная подготовка врача. Одним их приемов снижения количества врачебных ошибок служит заблаговременное изучение заболеваний и осложнений, возникших после медицинской помощи, и освоение способов их предупреждения.

Одной из проблем обеспечения безопасности пациентов является предупреждение ошибок при выборе места хирургического вмешательства. Она решается:

— детальным планированием операции пациента;

— тщательной предоперационной проверкой идентификации пациента, места проведения оперативного вмешательства и правильности выбора предполагаемой процедуры;

— правильной и надежной разметкой операционного поля;

— применением всеобщей предоперационной паузы в работе операционной бригады для проведения письменной регистрации идентификации пациента, точной локализации и стороны, согласия на проведение процедуры, правильности положения пациента, наличия необходимых имплантатов и специальных приспособлений, соблюдения особых требований и так далее;

— установкой камер видеонаблюдения и их использованием в контроле хода стоматологических и хирургических вмешательств.

8. Основной предпосылкой возгораний в операционных помещениях является повсеместное использование в современной хирургической практике огнеопасных жидкостей, газов и электрических устройств (оптико-волоконных аппаратов, электрокоагуляторов, лазеров и т.п.). Поэтому персонал должен быть обучен элементарным правилам безопасности при работе с ними (например, нельзя допускать скопления кислорода и закиси азота в волосах, под простынями и салфетками, обкладывать простынями операционное поле до полного высыхания огнеопасных жидкостей, включать и выключать аппараты без предварительной проверки. Во время операций в полости рта необходимо контролировать возможную утечку кислорода, закиси азота и свести к минимуму попадание газа в ротоглотку. Для этого следует осуществлять раздельный отбор проб воздуха и увлажнение марли и тампонов).

9. Предупреждение опасных электрических воздействий на пациента достигается выполнением комплекса правил электробезопасности, в основе которого лежит поддержание медицинских установок и другой электрической аппаратуры в исправном состоянии. Кроме этого, каждый врач-стоматолог должен быть аттестован на квалификационную группу по электробезопасности не ниже второй, т.е.:

— иметь элементарные технические знания о стоматологической установке и ее оборудовании, отчетливое представление опасности электрического тока и опасности приближения к токоведущим частям;

— знать основные меры предосторожности при работах с электроустановками;

— иметь практические навыки оказания первой помощи пострадавшим от электрического тока.

Перед началом работы необходимо проверять исправность оборудования, установок, аппаратов, приборов, проводов и штепсельных соединений, а также наличие заземляющих устройств. При обнаружении дефектов следует немедленно сообщить об этом руководителю подразделения (организации) и сделать соответствующую запись в журнале технического обслуживания. При прекращении подачи электроэнергии, замыкании, обрыве в системах электропитания или при появлении запаха гари, врач должен отключить электрооборудование и вызвать электромонтера. Врачу запрещено самостоятельно устранять неисправности в электрооборудовании, так как это имеет право делать только специалист «Медтехники», осуществляющий обслуживание оборудования по договору.

Приказом по организации должно быть назначено должностное лицо, ответственное за эксплуатацию электрических сетей и установок.

10. Предупреждение опасных радиационных воздействий на пациента достигается безусловным выполнением правил радиационной безопасности и запретом на многократные рентгеновские исследования в течение небольшого промежутка времени.

11. В связи с тем, что при оказании хирургической и, особенно, стоматологической помощи на фоне сопутствующей соматической или психоневрологической патологии развиваются угрожающие жизни состояния, возникает потребность в оказании неотложной медицинской помощи.

В каждой медицинской организации, оказывающей медико-санитарную помощь населению в амбулаторных условиях, необходимо иметь алгоритмы действия персонала при угрожающих жизни состояниях пациента и набор медикаментов для оказания помощи в экстренной и неотложной форме. Весь медицинский персонал должен быть обучен приемам диагностики и оказания неотложной медицинской помощи при острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок), острой сердечной недостаточности (стенокардия, ишемическая болезнь сердца, сердечные аритмии), артериальной гипер- и гипотонии, астматическом компоненте и обтурационной асфиксии, гипо- и гипергликемической коме, судорожных состояниях, парантеральном введении агрессивных жидкостей, а также иметь навыки сердечно-легочной реанимации при остановке дыхания и кровообращения.

По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), здоровье человека – это состояние полного физического, душевного и социального благополучия. Всемирной организацией здравоохранения описаны 24 фактора, оказывающие реальное воздействие на наше самочувствие, основные из которых объединены в 4 группы: образ жизни человека, окружающая среда (экология); наследственность (генетические); система здравоохранения.

Образ жизни человека. Доля этих факторов составляют 50%. К ним относятся: питание, физическая активность, стрессоустойчивость, наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем, наркомания).

Питание. С первых и до своих последних дней человека жизнь связана с питанием. Оно поддерживает нашу жизнь, заряжает нас энергией, питает мозг, обеспечивает рост и обновление отживших клеток. Но человек часто не соблюдает основные принципы рационального питания: сбалансированность, умеренность, разнообразие и режим питания.

Сбалансированность питания– это баланс энергии, то есть, сколько человек съел, столько он должен и истратить в процессе своей жизнедеятельности или физической нагрузки. В правильном и здоровом питании должны содержаться все полезные вещества для организма. Ежедневно в организм должно поступать достаточное количество белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ, воды и растительных волокон. Разнообразие питательных веществ и витаминов обеспечивает сбалансированное поступление в твой организм необходимых веществ.

Умеренность питания. С избытком пищи не справляется пищеварительная система, пища подвергается брожению и гниению, организм отравляется.

Режим питания – 3-х или 4-х разовое питание (завтрак, обед, полдник, ужин). Питание в определенные часы улучшает работу органов пищеварения.

Физическая активность– биологически обусловленная необходимость, пренебрежение к которой приводит не только к дряблости и обвисанию кожи, потере привлекательной фигуры, но и к развитию болезней: сердечно-сосудистой и дыхательной систем; страдают опорно-двигательный аппарат, желудочно-кишечная система; увеличивается свертываемость крови; нарушается обмен веществ, из организма начинают активно выводиться необходимые вещества – фосфор, кальций, железо, азот, сера и другие. Гиподинамия — является фактором риска развития различных заболеваний суставов, связок, позвоночника и др.

Движения – пища для мышц человеческого тела. Без этого «питания» мускулы быстро атрофируются. Вред гиподинамии для здоровья заключается и в том, что мышечная масса уменьшается, а жировая прослойка, наоборот, увеличивается. Это приводит к ожирению, но оно опасно не только само по себе. Афоризм «Движение — это жизнь» должно прочно войти в ваше сознание.

Наличие вредных привычек. Многие недооценивают вред курения и алкоголя на свой организм, а между тем алкоголь и курение в настоящее время являются неотъемлемой частью жизни многих людей.

Для кого-то это образ жизни, кто-то прибегает к этому для снятия напряжения, а некоторые курят и пьют только по праздникам. Каким бы поводом для вас ни служили данные виды привычек, необходимо помнить о том, что они являются губительными для вашего организма. Кроме того, ваши вредные привычки оказывают прямое и косвенное влияние на окружающих вас людей, особенно родных и близких.

Стрессоустойчивость. Стрессы, депрессии получили широкое распространение в современном мире: перемены, связанные со сменой места учебы или работы, психоэмоциональное перенапряжение, обусловленное большим объемом работы, снижение физической деятельности, нарушение режима труда и отдыха, которые оказыва¬ют различное воздействие на организм в зависимости от степени переутомле¬ния и нагрузок.

Состояние окружающей среды (экология) составляют 20% от всех факторов риска. Развитие многих заболеваний зависит от погодных условий, географического положения, экологической обстановки. Например, низкая влажность воздуха провоцирует пересыхание слизистых оболочек дыхательных путей, следствием которого являются ослабление местного иммунитета и повышение частоты ОРВИ; высокая влажность – респираторные забо¬левания, хронический насморк, бронхит и др. Особенную опасность представляет загрязнённость атмосферного воздуха и питьевой воды.

Наследственность (генетика) занимают 20% от всех факторов риска. К ним относятся генетические особенности организма человека. Все мы имеем свою генетическую программу, в которую заложена предрасположенность к тем или иным заболеваниям. От собственных генов избавиться, естественно, не удастся, а вот принять меры предосторожности можно. Поэтому, прежде всего, необходимо оградить себя от тех вредных влияний, которые могут только усугубить наследственную предрасположенность и вызвать развитие подаренных предками заболеваний.

Система здравоохранения. На первый взгляд доля ответственности здравоохранения за обеспечение здоровья (10%) кажется неожиданно низкой. А ведь именно с ним большинство людей связывает свои надежды на здоровье. Такой подход обусловлен прежде всего тем, что о здоровье человек чаще всего вспоминает тогда, когда уже болен. Выздоровление же, естественно, он связывает именно с медициной. Однако при этом человек не задумывается над тем, что врач занимается не охраной здоровья, а лечением болезни.

Существующие в настоящее время принципы лечения, как правило, основаны на грубом вмешательстве в нормальное течение физиологических процессов, и не используют собственных адаптационных возможностей организма. Это объясняет низкую эффективность такого лечения и низкую степень зависимости здоровья современного человека от медицинского обеспечения. В связи с этим слова Гиппократа «медицина часто успокаивает, иногда – облегчает, редко – лечит», к сожалению, во многих случаях актуальны и поныне.

Любой из факторов риска вреден сам по себе, но особенно вредно их сочетание. Если же присутствуют одновременно несколько, то расплата в виде тех или иных заболеваний последует быстро и неотвратимо. Поэтому, зная о том, какие существуют факторы риска для здоровья и стараясь свести их до минимума, каждый из нас может собственными руками продлить себе жизнь и оградить от появления множества неприятных заболеваний.

Здоровье – великое счастье, а потому его надо беречь, постоянно заботиться о себе и стараться избегать всех тех факторов, которые могут нанести непоправи-мый ущерб человеческому организму.

Больше половины смертей взрослого населения обус-ловлено хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ), включая сердечно-сосудистые, онкологические заболевания, хронические заболевания нижних дыхательных путей, диабет [1, 2]. К важным детерминантам ХНИЗ, вносящим существенный вклад в заболеваемость и преждевременную смертность населения, относятся: поведенческие факторы риска, такие как потребление табака, нездоровое питание, низкая двигательная активность, потребление алкоголя с вредными для здоровья последствиями; психосоциальные факторы, такие как стресс, тревожно-депрессивные состояния, а также отношение самого пациента к своему здоровью и уровень его медицинской грамотности в вопросах сохранения здоровья [3].

Предотвращение негативного влияния на здоровье этих факторов риска на популяционном уровне является важнейший задачей общественного здоровья, а на уровне индивидуума — профессиональной задачей специалистов медицинской профилактики, во многом зависящей от профессиональной компетенции врачей, консультирующих пациентов с факторами риска [4].

Эпидемиологические исследования как в нашей стране, так и за рубежом показывают, что у большинства взрослых людей [5—10] выявляется не один, а два или более поведенческих факторов риска. В нашей стране курят 27,7% населения, избыточно потребляют алкоголь до 11%, имеют низкую физическую активность 38,8%, недостаточное потребление овощей и фруктов — 41,9%, рыбы и морепродуктов —36,8%, избыточное потребление соли — 49,9% [5], что обусловливает необходимость поиска эффективных практических подходов к оказанию помощи таким пациентам по снижению риска заболеваний и осложнений.

Профилактическое консультирование пациента с множественными поведенческими факторами риска направлено не только на информирование о реальных или потенциальных проблемах для его здоровья, связанных с имеющимися у него факторами риска. Специалист-консультант в ходе консультации может оценить вероятность неблагоприятных последствий для здоровья пациента, связанных с конкретным фактором риска, а также оценить важность изменения поведения именно в его конкретном случае, готовность пациента начать изменения по снижению негативного влияния данного фактора риска, а также степень его уверенности в успешности этих изменений. Важно в ходе консультирования оценить также возможные барьеры на пути формирования здоровых привычек и навыков и обсудить с пациентом пути устранения возможных препятствий.

Цель статьи — предложить методический подход к повышению эффективности персонализированного профилактического консультирования пациентов с множественными поведенческими факторами риска путем выделения «ведущего» фактора риска.

Можно ли измерить поведенческие факторы риска?

Когда речь идет о количественных параметрах, например о числе выкуриваемых сигарет или объеме выпиваемого алкоголя, то для оценки связи «фактор—эффект» в отечественной гигиенической науке разработаны количественные оценки риска, основанные на математических моделях [11, 12]. Однако практическое использование таких моделей для индивидуального консультирования затруднено и, кроме того, не все поведенческих факторы риска можно измерить количественно.

Более приемлемым для оценки риска для здоровья может быть использование полуколичественной или качественной оценки этого риска, при котором достаточно понимания того, что данный поведенческий фактор негативно влияет на здоровье и, соответственно, чем больше он выражен, тем вероятнее проявление нарушений здоровья. Примером такой качественной оценки риска для здоровья может служить хорошо известное понятие оценки приверженности пациента выполнению врачебных назначений. Многократно доказано, что частота осложнений и жизненный прогноз хуже у пациентов с низкой приверженностью [13, 14]. Качественные характеристики, оцениваемые по балльным шкалам, часто применяются в интегральной оценке риска для здоровья комплекса факторов [15].

Балльная оценка ряда факторов риска основана на использовании вопросников, например, таких как AUDIT (выявление риска проблем, связанных с употреблением алкоголя) и Фагерстрем (оценка степени табачной зависимости), шкалы психологического стресса Ридера и др. [16, 17].

Понимание того, как пациенты подходят к изменению своего поведения, особенно важно, когда речь идет о присутствии у пациента нескольких поведенческих факторов риска. Так, исследование, проведенное в Великобритании, показало, что в ситуации множественных факторов риска пациенты могут избирать разные стратегии перемен поведения. Некоторые предпочитают менять поведение в отношении всех имеющихся факторов риска одновременно, а другие — действуют последовательно в зависимости от самооценки каждого из факторов риска. Так, при опросе курящих пациентов с избыточной массой тела, которые хотели бросить курить и похудеть, было показано, что большинство (около 65%) из них предпринимали одновременные усилия в отношении этих факторов, остальные предпочитали последовательный подход [18].

Ряд исследований свидетельствует, что изменения в отношении одного поведенческого фактора риска могут способствовать позитивным изменениям в отношении других факторов риска [19, 20]. Исследование S. Johnson и соавт. [21] подтвердило эффект такого взаимовлияния факторов, что демонстрирует этапность изменения, описанную в транстеоретической модели изменений поведения [22]. Так, авторы обнаружили в трех рандомизированных исследованиях, изучавших мультифакторные вмешательства, что пациенты с избыточной массой тела, которые перешли, согласно модели изменения поведения, на стадию «действие/поддержание», имели почти в 2—5 раз больше шансов добиться прогресса в отношении другого сопутствующего фактора риска по сравнению с пациентами, которые не были готовы к изменению поведения в отношении снижения избыточной массы тела [19, 21].

Объяснения такому эффекту были предложены различные. Одни авторы предполагали, что в результате изменения поведения в отношении одного фактора риска у людей повышалась самооценка и уверенность, которая распространялась и на отношение к другим сопутствующим факторам риска [23]. Рядом других авторов считается, что важен именно собственный опыт пациента по изменению поведения, при этом знания и навыки изменений поведения в отношении одного фактора риска могли быть применимы у пациентов и к другим поведенческим факторам риска. Иными словами, были получены доказательства переноса модели поведения человека в отношении одного фактора риска на сопутствующий фактор: некурящие потребляют меньше алкоголя; регулярно физически активные люди курят меньше [24, 25].

Как определить «ведущий» фактор риска?

Понимание того, что поведение в отношении здоровья является неотъемлемой составляющей поведения человека в целом, в основу методологии консультирования пациентов по вопросам здоровья и изменения поведения заложены базовые принципы психологии изменения поведения и формирования мотивации [4, 21, 22, 26—28].

Мотивация к изменению поведения сопровождает человека всю жизнь, и это, прежде всего, стремление к удовлетворению физических потребностей (в еде, воздухе и т.п.). Мотивация к оздоровлению поведения в иерархии жизненных ценностей относится к более высоким целям и становится осознанной активной потребностью [27, 28].

В процессе эффективного профилактического консультирования врач-консультант старается понять, насколько важно для самого пациента достижение перемен и в какой степени он готов измениться и верит в свои собственные силы для их достижения [4]. Основоположниками учения об изменении поведения человека в широком смысле [27, 28] большое значение придается раскрытию и актуализации уникального человеческого потенциала по самоосознанию, что в полной мере можно экстраполировать и на поведение человека, связанное со здоровьем [4]. Этим эффективное профилактическое консультирование и отличается от традиционного врачебного консультирования, поскольку его цель — не просто дать совет и готовые рекомендации, а мотивировать пациента на изменение поведения, побудить его к активным действиям, которые, по мнению пациента, важны именно для него, реалистичны и наиболее достижимы [4, 28, 29].

Важно при профилактическом консультировании ориентироваться на личностно-поведенческие особенности пациента, его мотивацию, включая отношение самого пациента к изменению поведения, стремиться сформировать у пациента желание изменить поведенческие факторы (сформировать персональное «хочу—могу—сделаю») [28]. Такими характеристиками применительно к поведенческим факторам риска являются:

— осознание пациентом важности и необходимости изменений;

— готовность пациента к изменениям;

— уверенность пациента в успехе изменений.

Изменения в этих компонентах мотивации часто считаются промежуточными целями на пути к изменению поведения в отношении здоровья. Для оценки этих характеристик специалистами по мотивационному консультированию [4, 28] предложен простой подход с использованием 10-балльной шкалы («0» — низкий уровень самооценки, «10» — высокий уровень), по которой сам пациент оценивает именно для него важность фактора, готовность измениться и уверенность в успехе изменений. На этом принципе строится концепция выделения «ведущего» фактора риска, т.е. из совокупности имеющихся у пациента поведенческих факторов риска выделяется и ставится в приоритет изменений тот фактор, который по поведенческим характеристикам выделит сам пациент с помощью специалиста-консультанта.

Измерение этих параметров, на наш взгляд, может стать составной частью выбора приоритетного, или «ведущего», поведенческого фактора риска, где оценивается не только его интенсивность, но и отношение к нему самого человека. Ранее принцип построения матриц был рекомендован в работах гигиенистов для расчета популяционных уровней риска [12]. Мы предлагаем модифицированный вариант этого подхода для оценки каждого индивидуального поведенческого фактора риска по четырем компонентам: 1) интенсивность фактора риска (оценивается с помощью вопросников или измерений для количественных факторов); 2) важность перемен; 3) готовность к переменам; 4) уверенность в способности меняться. Компоненты 2, 3 и 4 оцениваются по 10-балльной шкале методом опроса, как описано выше.

Для каждого компонента рассчитывается частный индекс:

,

где n — количество баллов, соответствующих определенной выраженности компонента; n_max — количество баллов, соответствующих максимальной выраженности компонента.

При этом за максимальную величину риска пагубного потребления алкоголя по вопроснику AUDIT принимается 40 баллов, максимальная величина риска табачной зависимости по вопроснику Фагерстрема — 10 баллов. Для избыточной массы тела максимальная величина риска — 40 кг/м². Максимальная величина по 10-балльной шкале само-оценки характеристики отношения пациента к ФР (важности, готовности и уверенности равна 10 баллам.

Далее для каждого поведенческого фактора риска, имеющегося у пациента (набор факторов индивидуален), рассчитывается комплексный индекс:

,

где — индекс интенсивности фактора риска; — индекс важности; — индекс готовности; — индекс уверенности.

Оценивая в ходе консультации эти параметры, специалист-консультант выявляет приоритетный («ведущий») фактор риска с максимальной величиной комплексной оценки, с которого можно начинать поведенческую терапию.

В табл. 1 приведен пример расчета для выявления «ведущего» фактора риска на основе предлагаемого метода у пациента, имеющего несколько факторов риска — риск пагубного потребления алкоголя, курение и избыточную массу тела, связанную с нерациональным питанием (индекс массы тела 30 кг/м²).

Таблица 1. Алгоритм выявления ведущего фактора риска (ФР)

Table 1. Algorithm of identification the leading risk factor (RF)

Компонент оценки индивидуального ФР	Индивидуальная величина компонента ФР, баллы	Максимальная величина компонента ФР, баллы
ФР — табакокурение
Тест Фагерстрема	7	10
Важность ФР	8	10
Готовность изменить ФР	7	10
Уверенность в достижении цели	5	10
Комплексный индекс приоритетности ФР: I=(7/10+8/10+7/10+6/10)/4=0,7
ФР — риск пагубного потребления алкоголя
Тест АУДИТ	18	40
Важность ФР	7	10
Готовность изменить ФР	7	10
Уверенность в достижении цели	5	10
Комплексный индекс приоритетности ФР: I=(18/40+7/10+7/10+5/10)/4=0,6
ФР — избыточная масса тела
ИМТ	30	40
Важность ФР	9	10
Готовность изменить ФР	8	10
Уверенность в достижении цели	7	10
Комплексный индекс приоритетности ФР: I=(30/40+9/10+8/10+7/10)/4=0,8
Вывод: Наибольшее значение индекса приоритетности при избыточной массе тела (0,8), что позволяет специалисту определить этот ФР как «ведущий» для планирования стратегии консультирования

Необходимо подчеркнуть ограничение метода, которое заключается в том, что оценивается риск для здоровья поведенческих факторов риска прежде всего по отношению к риску ХНИЗ и их осложнений, без дифференциации по рискам нарушений со стороны отдельных органов и систем, поскольку такие органоспецифические расчеты требуют специальных исследований.

Для чего необходимо определение «ведущего» фактора риска при профилактическом консультировании?

Известно, что для эффективной персонифицированной профилактической работы с пациентом, имеющим риск соматической патологии и осложнений в связи с наличием у него поведенческих факторов риска, недостаточно только информирования пациента о факторе риска. Необходимо продемонстрировать пациенту уровень его индивидуального риска [30] для более осознанной оценки проблемы именно для него.

Поведенческие факторы образа жизни тесно связаны с такими характеристиками, как тип поведения [18], отношение к здоровью, особенности установок и ценностей человека, которые уже на протяжении десятилетий изучаются в качестве детерминант здоровья, например, в качестве типов коронарно-рискованного поведения [26, 30, 31].

Основываясь на анализе междисциплинарных подходов к изучению влияния поведения человека на соматическое здоровье, сегодня мы уже можем утверждать, что поведенческая медицина становится основой медицины профилактической, в частности, персонифицированного профилактического консультирования, которое считается эффективным и экономически целесообразным способом оказания профилактической помощи пациентам с поведенческими факторами риска [32].

Алгоритм персонифицированного профилактического консультирования при множественных поведенческих факторах риска

Итак, если перед врачом находится пациент с множественными факторами риска, мы предлагаем для повышения эффективности профилактического консультирования концепцию «ведущего» фактора риска и пошаговый алгоритм его определения (табл. 2).

Таблица 2. Алгоритм профилактического консультирования пациента с множественными факторами риска (ФР) на основе концепции «ведущего» ФР

Table 2. Algorithm of preventive counseling for a patient with multiple risk factors (RF) based on the concept of «leading» RF

Алгоритм действий	Принцип концепции	Метод оценки/расчета
1-й этап	Визуализация для пациента величины индивидуального риска	Интенсивность риска (шкалы, формулы, вопросники)
2-й этап	Формирование мотивации пациента к изменениям на основе осознания им степени важности изменений, готовности к ним и уверенности в достижении результата. «Ведущий» ФР определяется по наибольшему показателю и именно этот ФР — приоритет для начала изменений поведенческих привычек и стереотипов	Метод оценки частных и комплексных индексов риска по 4 компонентам (интенсивность ФР, важность, готовность, уверенность в достижении цели)
3-й этап	Начало изменений и формирование устойчивости мотивации. Реализация принципа «хочу—могу—делаю»	Профилактическое консультирование на основе «ведущего» ФР

Следует подчеркнуть, что в предложенном алгоритме не всегда можно получить согласованную оценку факторов риска. Например, вполне возможно, что наиболее негативный для здоровья фактор риска (по данным 1-го этапа) будет оценен пациентом на 2-м этапе как низкоприоритетный для него и в результате «ведущим» окажется фактор риска с меньшим уровнем выраженности. Специалист-консультант в такой ситуации должен отдать предпочтение решению пациента, и началом изменений может стать фактор с менее высоким уровнем индивидуального риска.

В качестве небольшого отступления необходимо сказать, что такой подход в определенной мере корреспондируется с одним из теоретических принципов эффективного поведенческого консультирования (принцип «низковисящих плодов»), который рассматривается в психологии поведения как базовый навык для любого человека в достижении результатов (сорвать низковисящие плоды можно с наименьшими усилиями, при этом человек получает удовлетворение в достижении этой малой цели, что, в свою очередь, повышает его уверенность в собственных силах, самооценку и закрепляет желание дальнейших действий). В то же время необходимо предостеречь от неверных трактовок такого подхода как пути наименьшего сопротивления. Было бы ошибкой прямолинейно переносить понимание этого принципа применительно к эффективному профилактическому консультированию пациента с множественными факторами риска.

С учетом вышесказанного, задачи специалиста-консультанта на пути к успеху более сложны — необходимо вместе с пациентом не только оценить имеющиеся факторы риска и отношение к ним, но и помочь пациенту увидеть суть проблемы и важность изменений поведения, так как известно, что не все «низковисящие плоды» очевидны и иногда стоит их визуализировать для пациента, чему может помочь концепция выделения «ведущего» фактора риска.

Как повысить эффективность индивидуального профилактического консультирования пациентов с множественными поведенческими факторами риска?

Если у пациента имеются единичные поведенческие факторы риска, то в процессе профилактического консультирования специалисту относительно просто обосновать советы и их важность для конкретного пациента и помочь ему принять решение от «хочу измениться» через самооценку «могу измениться» к «буду менять привычки» [28]. Сложнее обстоит дело, когда у пациента имеется совокупность нездоровых поведенческих факторов риска, которые, как правило, потенцируют друг друга, закрепляются в порочный круг (курение—алкоголь—пассивный отдых на диване и т.п.), что может усугубляться средовыми факторами — окружением в семье, на работе, в трудовом коллективе.

Необходимым условием повышения эффективности профилактического персонифицированного консультирования, как подчеркивалось выше, являются взаимопонимание и партнерство врача и пациента [29]. Пациент должен понимать личную ответственность за свое здоровье и действовать не вопреки, а вместе с врачом, выполняя предписанные им профилактические рекомендации и назначения.

С принятием порядка по диспансеризации взрослого населения в первичном звене отечественного здравоохранения проведение профилактического консультирования закреплено нормативно [33], что ставит ряд организационных задач, которые, конечно, должны быть направлены не только на повышение эффективности консультирования, но и должны учитывать особенности и возможности практического здравоохранения.

Рационализация процесса консультирования через персонификацию поможет повысить его качество и сделать более эффективным. Врач, консультирующий по вопросам здоровья (специалист медицинской профилактики), понимает, что профилактическое консультирование — это доходчивое, понятное объяснение, обучение и попытка повлиять на пациента и мотивировать его к изменению и оздоровлению поведения [29].

Так, в многоцентровом исследовании в 22 европейских странах [34] в 224 учреждениях первичной медико-санитарной помощи при опросе 7947 пациентов было отмечено, что готовность к изменениям поведенческих факторов риска выразили 31,8% пациентов с риском пагубного потребления алкоголя, 29,6% курильщиков, 82,4% пациентов с избыточной массой тела; уверенность в успешном изменении поведенческих факторов риска высказали 56,3% пациентов, в том числе 63,6% физически неактивных, 46,4% курильщиков и 49,5% пациентов с риском пагубного потребления алкоголя. Изменения в этих компонентах мотивации часто считаются промежуточными целями на пути к изменению поведения [35—37].

Таким образом, специалист-консультант, оценивая (в баллах) в ходе консультации индивидуальные особенности отношения пациента к каждому из имеющихся у него поведенческих факторов риска, может количественно определить приоритетный («ведущий») фактор риска, с которого пациенту наиболее рационально начинать процесс изменения поведения и, соответственно, либо снижение риска заболевания (при его отсутствии), либо предупреждение риска осложнений (при уже имеющемся ХНИЗ).

Заключение

Учитывая, что формирование мотивации у пациента обусловлено множеством факторов, в том числе и умением специалиста эффективно консультировать, в практической работе с пациентом, имеющим множественные факторы риска, важно способствовать осознанию им необходимости и готовности изменений поведения, понимания важности этих изменений для его здоровья и оценки вероятности успеха (вера в себя). Только партнерские отношения специалиста и пациента позволят добиться действенности персонифицированного профилактического консультирования и будут способствовать формированию более здорового поведения.

На наш взгляд, использование в ходе профилактического консультирования пациентов с множественными поведенческими факторами риска предложенной концепции «ведущего» фактора риска может быть залогом эффективного персонифицированного профилактического консультирования как важной профилактической технологии [38], широко внедряемой в повседневную практику первичного звена. Кроме того, необходимо совершенствование навыков медицинских специалистов, консультирующих пациентов по вопросам здоровья, в том числе и при множественных поведенческих факторах риска.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала — А.М. Калинина, Б.Э. Горный; написание текста, редактирование — А.М. Калинина, Б.Э. Горный, М.С. Куликова.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.