Факультетская хирургия ответы на экзамен - Помощь в подготовке к экзаменам и поступлению

Вопросы к экзамену (ОПК-5,ОПК-6,ПК-6,ПК-8,ПК-10):

1.Острый аппендицит. Этиология и патогенез. Клиническая симптоматика. Атипичные формы острого аппендицита.

2.Особенности клинической картины острого аппендицита при тазовом расположении червеобразного отростка.

3.Острый аппендицит. Особенности острого аппендицита у детей, стариков и беременных. Инструментальная диагностика. Тактика и техника оперативного лечения.

4.Осложнения острого аппендицита. Периаппендикулярный инфильтрат. П арааппендикулярный абсцесс.

5.Осложнения острого аппендицита. Пилефлебит. Перитонит. Абсцессы брюшной полости.

6.Острый холецистит. Этиология и патогенез. Классификация. Клиническая симптоматика.

7.Острый холецистит. Классификация. Инструментальная диагностика. Хирургическая тактика.

8.Осложнения острого холецистита. Классификация. Клиническая симптоматика.

9.Осложнения острого холецистита. Классификация. Инструментальная диагностика. Хирургическая тактика.

10.Желчнокаменная болезнь. Этиология и патогенез. Клиническая симптоматика.

11.Желчнокаменная болезнь. Инструментальная диагностика. Методы оперативного лечения.

12.Желчнокаменная болезнь и её осложнения. Механическая желтуха. Оперативная тактика.

13.Острый панкреатит. Этиология и патогенез. Классификация. Клиническая симптоматика.

14.Острый панкреатит. Инструментальная диагностика. Методы лечения.

15.Острый панкреатит. Современная тактика консервативного лечения.

16.Острый панкреатит. Показания к оперативному лечению. Хирургическая тактика.

17.Курация больных. Сбор

жалоб, anamnes morbi, anamnes vitae, физикальный осмотр больного.

18.Курация больных. Постановка предварительного диагноза, определение тактики обследования и лечения.

19.Острая кишечная непроходимость. Этиология и патогенез.

20.Острая кишечная непроходимость. Классификация. Клиническая симптоматика.

21.Острая кишечная непроходимость. Инструментальная диагностика.

22.Острая кишечная непроходимость. Хирургическая тактика. Методы оперативного лечения. Особенности лечения ОКН опухолевого генеза.

23.Перитонит. Этиология и патогенез. Клиническая симптоматика.

24.Перитонит. Классификация. Первичный, вторичный и третичный перитонит. Абсцессы брюшной полости

25.Перитонит. Хирургическая тактика.

26.Абсцессы брюшной полости. Клиника. Диагностика. Методы лечения.

27.Наружные брюшные грыжи. Этиология и патогенез. Классификация. Клиническая симптоматика.

28.Наружные брюшные грыжи. Определение показаний к оперативному лечению. Оперативные вмешательства при отдельных видах грыж.

29.Осложнения наружных брюшных грыж. Невправимость. Копростаз. Виды ущемления грыж. Дифференциальная диагностика.

30.Атипичные виды ущемления грыж. Тактика хирургического лечения при различных видах ущемления грыж.

31.Прямые паховые грыжи. Анатомические особенности. Методы операций при прямых паховых грыжах.

32.Косые паховые грыжи. Анатомия пахового канала. Методы хирургического лечения.

33.Пупочные грыжи и грыжи белой линии живота. Анатомические особенности. Методы хирургического лечения.

34.Послеоперационные грыжи. Классификация. Современные методы хирургического лечения.

35.Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. Этиология и патогенез. Клиническая симптоматика.

36.Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. Инструментальная диагностика.

37. Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и 12-п. кишки. Показания к оперативному лечению.

38.Резекция желудка. Органосохраняющие операции.

39.Осложнения язвенной болезни желудка и 12-п. кишки. Перфорация. Пенетрация.

40.Осложнения язвенной болезни желудка и 12-п. кишки. Кровотечение. Диагностика.

41.Пилородуоденальный стеноз. Стадии заболевания. Клиническая и рентгенологическая диагностика.

42.Эндоскопическая классификация кровотечений при язвенной болезни. Тактика лечения.

43.Методы консервативной терапии, эндоскопические и хирургические методы остановки кровотечения при язвенной болезни.

44.Рак желудка. Этиология и патогенез. Классификация.

45.Рак желудка. Пути метастазирования. Клиническая симптоматика. Инструментальная диагностика.

46.Радикальные и паллиативные оперативные вмешательства при раке желудка.

47.Острые нарушения мезентериального кровообращения. Этиология и патогенез. Клиническая симптоматика.

48.Острые нарушения мезентериального кровообращения. Классификация. Дифференциальная диагностика. Инструментальная диагностика.

49.Тактика оперативного лечения нарушения мезентериального кровообращения.

50.Острые венозные тромбозы. Этиология и патогенез. Клиническая симптоматика.

51.Острые венозные тромбозы. Инструментальная диагностика. Хирургическая тактика.

52.Тромбоэмболия лёгочных артерий. Этиология и патогенез. Клиническая симптоматика. Инструментальная диагностика.

53.Тромбоэмболия лёгочных артерий. Хирургическая тактика.

54.Методы хирургической профилактики ТЭЛА.

55. Антикоагулянтная терапия острых венозных тромбозов. Тромболитическая терапия.

56.Эмболэктомия из лёгочной артерии.

57.Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей. Анатомия и физиология венозной системы нижних конечностей. Клиническая симптоматика.

58.Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей. Варикозная болезнь вен вен нижних конечностей. Клиническая симптоматика. Инструментальная диагностика.

59. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей. Компрессионная терапия, фармакотерапия

60.Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей. Склеротерапия. Методы оперативного лечения.

61.Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей. Этиология и патогенез облитерирующего атеросклероза сосудов н.

конечностей. Клиническая симптоматика.

62.Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей. Клиническая классификация. Инструментальная диагностика.

63.Облитерирующий атеросклероз сосудов н. конечностей. Хирургические методы лечения.

64.Этиология и патогенез тромбангиита. Клиническая симптоматика. Инструментальная диагностика. Классификация. Консервативные и оперативные методы лечения.

65.Эндовазальные методы лечения тромбангиита.

66.Профилактика облитерирующих заболеваний артерий.

67.Острая артериальная непроходимость артерий конечностей. Этиология и патогенез. Клиническая симптоматика. Классификация.

68.Острая артериальная непроходимость артерий конечностей. Инструментальная диагностика. Тактика и методы оперативного лечения.

69.Специальные методы исследования магистральных периферических сосудов (реовазография, ультразвуковые, рентгеноконтрастные, радионуклидные, лазерная

доплерография, измерение напряжения кислорода в тканях).

70.Аневризма грудной аорты. Этиология и патогенез. Классификация. Клиника.

71.Аневризма грудной аорты. Диагностика. Лечение.

72.Расслаивающие аневризмы грудной аорты. Частота. Причины. Клиника. Формы клинического течения. Диагностика и лечение.

73.Аневризма брюшной аорты. Частота. Этиология. Клиника.

74.Аневризма брюшной аорты. Диагностика. Лечение.

75.Аневризмы магистральных артерий конечностей. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.

Задачи:

1. У больной 32 лет во время операции, предпринятой по поводу острого аппендицита

2. Больной 36 лет поступил через 4 ч от начала заболевания. Заболевание началось очень остро, резкими болями в эпигастральной области, была однократная рвота.

3. Больной 26 лет поступил на 4-й день заболевания. Собранный анамнез и клиническая картина в момент осмотра не вызывают сомнения в том, что у больного острый аппендицит.

4. У больного с четко отграниченным аппендикулярным инфильтратом, субфебрильной температурой и значительно улучшившимся в процессе лечения состоянием на 5-е сутки после поступления и на 10-е сутки от начала заболевания внезапно появились сильные боли в животе

5. У больного 56 лет, в течение 5 лет страдающего приступообразными болями в правом подреберье, очередной приступ болей сопровождался рвотой, повышением температуры до 38,5°С

6. Больному во время операции по поводу острого калькулезного холецистита после холецистэктомии через культю пузырного протока произведена холангиография. На рентгенограмме определяются расширенные печеночные протоки и общий желчный проток

7. Больная 56 лет поступила в стационар с картиной обострения хронического холецистита на вторые сутки от начала приступа. Общее состояние больной было удовлетворительным.

8. Больная 45 лет оперирована по поводу острого холецистита. Проведена холецистэктомия. Удаление пузыря протекало с большими техническими трудностями.

9. У больного 51 года, злоупотреблявшего алкоголем, внезапно появились резкие боли в эпигастрии, которые, как бы опоясывая, отдавали в спину. Температура оставалась нормальной.

10. У больной 49 лет после приема обильной мясной, жирной и пряной пищи внезапно появился приступ жестокой опоясывающей боли в эпигастральной области, многократная рвота.

11. Больной 42 лет, доставлен в клинику с жалобами на внезапно возникшие боли в животе, повторную рвоту, неотхождение газов.

12. Больная 40 лет, вторые сутки в стационаре. На момент осмотра жалоб не предъявляет. При поступлении предъявляла жалобы на схваткообразные боли в животе, многократную рвоту

13. Больной П., 58 лет оперирован в экстренном порядке через 36 часов от начала заболевания по поводу прободной язвы желудка, осложненной разлитым гнойно — фибринозным перитонитом.

14. В хирургическое отделение поступила больная Н., 40 лет, через 3 суток от начала заболевания. При поступлении больная предъявляет жалобы на боли в правой подвздошной области

15. Во время плановой операции грыжесечения после вскрытия грыжевого мешка выделилось около 50 мл прозрачной желтоватой жидкости с запахом мочи

16. Больной 71 года в течение 3 последних лет испытывает затруднения при мочеиспускании. Моча выделяется тонкой вялой струей, часты стали позывы на мочеиспускание.

17. Больной 65 лет оперирован вами по поводу ущемленной паховомошоночной грыжи. При ревизии кишечника ущемленная петля оказалась нежизнеспособной.

18. Больной 45 лет поступил в стационар по поводу ущемленной пахово-мошоночиой грыжи через 2 ч после I ущемления. Через 30

19. Больному 42 лет 8 дней назад выполнена резекция 2/3 желудка по поводу язвы тела желудка в модификации Бильрот I. Начиная с третьих суто

20. Больной 50 лет в течение нескольких лет страдает язвенной болезнью желудка. Особенно больших неприятностей заболевание ему не причиняло. Однако последний месяц больной отмечает усиление болей

21. Больной 48 лет поступил в стационар по поводу внезапно возникшей у него обильной кровавой рвоты. Никаких указаний на заболевани

22. Больной 43 лет поступил в клинику по поводу перфоративной язвы желудка через 2 ч от начала заболевания. Язвенной болезнью страдает 8 лет

23. Больной 46 лет лечится у Вас амбулаторно. 3 недели назад был оперирован по поводу грыжи белой линии живота в районной больнице. Больного да

24. Больной В. 45 лет, поступил с жалобами на слабость, снижение работоспособности, тупые, ноющие боли в эпигастральной области, чувство тяжести после еды, рвоту съеденной пищей. Болен

25. Больная 70 лет поступила с жалобами на острые боли в животе, больше слева . Заболела внезапно за 14 часов до поступления . Состояние тяжело

26. Больная 80 лет поступила через 10 часов появления острых болей в животе с диагнозом частичной кишечной непроходимости . Состояние тяжелое , занимает вынужденное колено-локтевое положение .

27. У больной 40 лет на 4 день после аборта появились резкие боли в левой ноге, ее массивный отек и цианоз кожных покровов при вертикальном положении. При обследовании

28. У больной 29 лет на 5-е сутки после кесарева сечения внезапно появились боли за грудиной, удушье, потеря сознания, кратковременная асистолия. Состояние больной крайне тяжелое. Цианоз лиц

29. У больного 48 лет внезапно появились боли в подколенной области, отек голени справа. Присоединился цианоз кожи голени.

30. Поступил больной с жалобами на наличие язвы по латеральной поверхности нижней трети левой голени и явления перемежающейся хромоты слева.

31. Больной 53 лет поступил с жалобами на отек левой нижней конечности, расширение венозной сети на бедре и нижней части живота, трофическая язва внутренней поверхности левой голени

32. У больного 56 лет стали появляться боли в правой икроножной мышце после .прохождения 50 м, нога стала мерзнуть даже в летнее время и уставать после непродолжительного стояния.

33. Больной 35 лет страдает облитерирующим эндартериитом нижних конечностей в течение 10 лет. Многократно лечился в специализированных стационарах и на курортах.

34. Больной 48 лет, жалуется на интенсивные боли в левой голени и стопе. Боль возникла внезапно, 2 часа тому назад. Год назад перенес инфаркт миокарда. Состояние средней тяжести.

35. У больного 56 лет стали появляться боли в правой икроножной мышце после прохождения 50 метров, нога стала мерзнуть даже в летнее время и уставать даже после непродолжительного стояния

1.Острый аппендицит. Этиология и патогенез. Клиническая симптоматика. Атипичные формы острого аппендицита.

Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки, обусловленное внедрением в его стенку патогенной микробной флоры. Основным путем инфицирования стенки отростка является энтерогенный. Гематогенный и лимфогенный варианты инфицирования встречаются чрезвычайно редко и не играют решающей роли в патогенезе заболевания. Непосредственной причиной воспаления являются разнообразные микроорганизмы (бактерии, вирусы, простейшие), находящиеся в отростке. Среди бактерий чаще всего (90%) обнаруживают анаэробную неспорообразуюшую флору (бактероиды и анаэробные кокки). Аэробная флора встречается реже (6—8%) и представлена прежде всего кишечной палочкой, клебсиеллой, энтерококками и др. (цифры отражают соотношение содержания анаэробов и аэробов в химусе толстой кишки).

В основе патогенеза острого аппендицита чаще всего (у 60% больных) лежит окклюзия просвета отростка, причиной которой, как правило, являются гиперплазия лимфоидных фолликулов (у молодых пациентов), феколиты (у 20—35%), фиброзные тяжи, стриктуры (у лиц старше 40—50 лет), реже —

инородные тела, паразиты, опухоли. У ВИЧ-инфицированных блокаду просвета отростка могут вызвать саркома Капоши и лимфомы (ходжкинская и неходжкинская).

Продолжающаяся в этих условиях секреция слизи приводит к тому, что в ограниченном объеме полости отростка (0,1—0,2 мл) развивается и резко возрастает внутриполостное давление. Увеличение давления в полости аппендикса вследствие растяжения ее секретом, экссудатом и газом приводит к нарушению сначала венозного, а затем и артериального кровотока.

При нарастающей ишемии стенки отростка создаются условия для бурного размножения микроорганизмов. Выработка ими экзо- и эндотоксинов приводит к повреждению барьерной функции эпителия и сопровождается локальным изъязвлением слизистой оболочки (первичный аффект Ашоффа). В ответ на бактериальную агрессию макрофаги, лейкоциты, лимфоциты и другие иммунокомпетентные клетки начинают выделять одновременно противовоспалительные и антивоспалительные интерлейки-ны, фактор активации тромбоцитов, адгезивные молекулы и другие медиаторы воспаления, которые при взаимодействии друг с другом и с клетками эпителия в состоянии ограничить развитие воспаления, не допустить генерализацию процесса, появление системной реакции организма на воспаление.

Избыточное образование и выделение противовоспалительных интерлейкинов (IL-1, IL-6, TNF — фактор некроза опухоли, PAF — фактор активации тромбоцитов и др.) способствуют дальнейшему распространению деструктивных изменений в стенке органа. При некрозе мышечного слоя, особенно при наличии феколитов в аппендиксе, у 50% больных происходит перфорация отростка, развиваются перитонит или периаппендикулярный абсцесс.

Неокклюзионные формы острого аппендицита можно объяснить первичной ишемией отростка в результате развития несоответствия между потребностью органа в артериальном кровотоке и возможностью его обеспечения при стенозе питающих сосудов, их тромбозе в бассейне артерии червеобразного отростка — артерии функционально конечного типа. Тромбоз сосудов брыжейки отростка приводит к развитию первичной гангрены. Заболевание начинается остро. В его течении выделяют 3 стадии с характерными для каждой из них симптомами.

I Солярный период. Длится 2-24 часа. Симптомы этого периода характерны для многих острых заболеваний органов брюшной полости. К ним относятся: — острая боль в эпигастрии или по всему животу, реже в правой подвздошной области;

—тошнота, рвота;

—нормоили брадикардия;

—влажный язык с налетом;

—живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области;

—подобные приступы боли в прошлом;

—разница подмышечной и прямокишечной температур может быть меньше 0,5 °С (норма);

—в крови нормоцитоз.

II Аппендикулярный период. На основании симптомов этого периода можно легко поставить диагноз «острый аппендицит». Характерны:

—остро возникшая боль в животе переместилась в правую подвздошную область;

—умеренная тахикардия до 90-100 ударов в минуту;

—язык влажный, с налетом;

—живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области;э

—положительные симптомы: Ровзинга (у лежащего на спине больного в левой паховой области надавливают брюшную стенку в проекции нисходящей и сигмовидной кишки, правой рукой производят толчкообразные движения выше пережатой кишки снизу вверх, при этом отмечается усиление боли справа), Крылова (надавливание кончиком пальца, введенным в наружное отверстие правого пахового канала на брюшину вызывает боль), Воскресенского (при быстром проведении ладонью по передней стенке живота от правой реберной дуги книзу появляется боль в правой паховой области), Образцова (пальпация правой подвздошной области при поднятии правой выпрямленной в коленном суставе ноги усиливает боль) и др.;

—перистальтика сохранена;

—температура тела субфебрильная;

—разница аксиллярной и ректальной температур 0,5 °С;

—в крови умеренный лейкоцитоз (9-12 тыс.) без сдвига формулы влево.

III Терминальный период, когда воспалительные изменения выходят за пределы отростка. Этому периоду свойственны:

—упорно держащаяся или нарастающая боль в правой половине живота, либо стихание, либо внезапное усиление боли;

—повторная рвота;

—тахикардия (100 ударов в минуту и чаще);

—язык с налетом, сухой;

—резкая болезненность и напряженность мышц брюшной стенки в правой половине живота — главный перитонеальный симптом;

Источник

Ответы к экзаменационным вопросам
по кафедре факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии КубГМУ к летней экзаменационной сессии 2011-2012 уч. года для студентов 4 курса лечебного факультета (по хирургическим болезням)
(все формы обучения)

Вопросы по хирургии

1. Эндемический и спорадический зобы. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. Профилактика. Показания к операции. Загрудинное расположение зоба.
2. Диффузный и узловой токсический зоб. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Показания к различным видам лечения. Предоперационная подготовка больных. Показания и противопоказания к операции. Виды операций.
3. Зоб и тиреотоксикоз. Осложнения во время и после операции. Клиника осложнений, их лечение и профилактика.
4. Тиреоидиты и струмиты. Определение. Понятия. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Консервативное и хирургическое лечение. Тиреоидит Хашимото и Риделя.
5. Рак щитовидной железы. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Типы операций. Комбинированное лечение.

6. Острый мастит. Классификация. Клиника различных форм. Диагностика. Консервативное лечение. Показания к операции, методы операции. Профилактика мастита у беременных и родильниц.
7. Дисгормональные заболевания молочной железы. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение консервативное и хирургическое.
8. Доброкачественные опухоли молочной железы. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение.
9. Рак молочной железы. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Виды операций.
10. Рак молочной железы. Классификации. Клинические формы. Пути метастазирования. Лечение.

11. Пневмоторакс. Классификация. Причины. Клиника. Диагностика. Первая помощь. Лечение. Спонтанный пневмоторакс. Причины. Лечение.
12. Острый абсцесс легкого. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Консервативные методы лечения. Показания к операции в остром периоде. Виды операций. Осложнения.
13. Хронический абсцесс легкого. Причины перехода острого абсцесса в хронический. Клиника. Диагностика. Медикаментозное и хирургическое лечение.
14. Гангрена легкого. Причины. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Принципы лечения. Стафилококковая деструкция легких. Понятие. Клиника. Диагностика. Лечение.
15. Острая эмпиема плевры. Определение понятия. Классификация. Клиника. Диагностика. Принципы лечения. Показания к дренированию плевральной полости. Виды дренирования.
16. Хроническая эмпиема плевры. Понятие. Причины перехода острой эмпиемы в хроническую. Клиника. Диагностика. Лечение. Открытые и закрытые методы лечения.
17. Центральный рак легкого. Классификация. Клиническая и рентгенологическая картина. Пути метастазирования. Дифференциальный диагноз. Лечение. Показания и противопоказания к хирургическому лечению.
18. Периферический рак легкого. Классификация. Клиническая и рентгенологическая картина. Пути метастазирования. Дифференциальный диагноз. Лечение. Показания и противопоказания к хирургическому лечению.
19. Легочное кровотечение. Причины. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Принципы лечения.

20. Аневризмы брюшной аорты. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Расслаивающая аневризма и ее клиника. Лечение.
21. Артериальные тромбозы и эмболии. Понятие, отличие. Этиология. Клиника. Степени ишемии конечностей. Диагностика. Консервативные и оперативные методы лечения.
22. Облитерирующий атеросклероз периферических артерий. Клиническая картина по стадиям. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Течение. Консервативное лечение. Показание к оперативному лечению. Виды операций. Показания к ампутациям. Синдром Лериша.
23. Облитерирующий эндартериит периферических артерий. Клиническая картина по стадиям. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. Консервативное лечение. Показания к оперативному лечению Виды операций. Показания к ампутациям. Болезнь Бюргера (облитерирующий тромбангиит).
24. Ампутация и экзартикуляция. Принципы ампутации и протезирования верхних и нижних конечностей.
25. Болезнь Рейно. Клиника. Диагностика. Лечение.
26. Варикозное расширение вен нижних конечностей (Варикоз). Первичный и вторичный варикоз. Клиника. Функциональные пробы. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Показания и противопоказания к традиционным и эндохирургическим операциям. Виды операций. Склерозирующая терапия.
27. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Течение заболевания. Осложнения, их клиника и лечение. Правила, Эластического бинтования нижних конечностей. Причины рецидива варикозной болезни.
28. Флеботромбозы и тромбофлебиты глубоких вен нижних конечностей. Клиника в зависимости от локализации и протяженности тромбоза. Диагностика. Консервативное и оперативное лечение. Виды операций.
29. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Причины. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Консервативное и оперативное лечение. Профилактика.
30. Синдром Педжета – Шреттера. Определение понятия. Причины острого тромбоза подключичной вены. Клиника. Диагностика. Лечение.

31. Грыжи живота. Определение. Элементы грыжи живота. Классификация грыж живота по происхождению и локализации. Общая симптоматика грыж. Редкие формы грыж живота.
32. Показания и противопоказания к грыжесечению. Основные этапы операции грыжесечения. Принципы надежной пластики грыжевых ворот.
33. Косая паховая грыжа. Клиническая картина. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Методы операций. Врожденная паховая грыжа.
34. Прямая и косая паховые грыжи (анатомические и клинические различия).. Причины рецидива грыж. Методы операций.
35. Прямая паховая грыжа. Клиническая картина. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Методы операций. Скользящая грыжа: особенности строения и хирургической техники.
36. Паховые грыжи. Грыжесечение по Кукуджанову. Отношение связки Купера к пупартовой . Грыжесечение по Мартынову.
37. Бедренные грыжи. Анатомия бедренного канала. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Методы операций.
38. Пупочные грыжи. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Методы операций. Особенности лечения пупочных грыж в детском возрасте.
39. Диастаз прямых мышц живота. Определение понятия. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение.
40. Грыжи белой линии живота: клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, методы операций.
41. Послеоперационные грыжи живота (вентральные). Причины, клиника, диагностика. Осложнения. Методы операций. Ущемление в грыжевом мешке.
42. Осложнения грыж живота: воспаление, невправимость, копростаз, ущемление, травма. Определение понятия. Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение.
43. Ущемленная грыжа. Определение понятия. Виды ущемления. Патологоанатомические и патофизиологические изменения в различных участках (отделах) ущемленного органа. Клиника ущемления. Дифференциальный диагноз.
44. Особенности оперативной техники при ущемленной грыже живота. Критерии для определения жизнеспособности ущемленной петли кишки. Лечебная тактика при: сомнительном диагнозе ущемленной грыжи живота; при самопроизвольном вправлении ущемлённой грыжи; при ложном ущемлении.
45. Мнимое вправление ущемленной грыжи живота. Показания и принципы резекции кишечника. Тактика при сомнительной жизнеспособности практически всей ущемленной тонкой кишки. Хирургическая тактика при флегмоне грыжевого мешка.
46. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Классификация. Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз. Осложнения. Принципы консервативного лечения. Показания к оперативному лечению. Методы операций.
47. Диафрагмальные грыжи. Классификация. Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз. Показания к оперативному лечению. Методы операций. Грыжи Ларрея и Бохдалека.

48. Медиастинит. Классификация. Клиника переднего и заднего медиастинита. Диагностика. Виды операций. Доступы.
49. Дивертикулы пищевода. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.
50. Химические ожоги пищевода. Патогенез и патофизиология заболевания. Первая помощь при ожогах. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Осложнения. Консервативное лечение в остром и метаожоговом периоде. Место лечения в остром периоде. Раннее и позднее бужирование.
51. Рубцовые сужения пищевода после химического ожога. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Локализация и формы сужения. Методы бужирования. Показания к хирургическому вмешательству. Оперативное лечение: подготовка, доступы, анестезия, виды операций. Органы для эзофагопластики. Пути проведения трансплантата по отношению к грудной клетке и плевральной полости.
52. Кардиоспазм (ахалазия кардии). Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Принципы лечения. Кардиодилатация. Показания к операции и виды вмешательств.
53. Недостаточность кардии. Рефлюкс-эзофагит. Клиника. Диагностика. Осложнения. Дифференциальный диагноз. Показания к оперативному лечению. Виды операций.
54. Доброкачественные опухоли и кисты пищевода. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение.
55. Рак пищевода. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Показания и противопоказания к хирургическому лечению. Подготовка, доступы, анестезия, виды операций. Органы для эзофагопластики. Пути проведения трансплантата по отношению к грудной клетке и плевральной полости.
56. Язвенная болезнь желудка. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Классификация Джонсона. Осложнения. Показания и противопоказания к хирургическому лечению. Методы операций.

57. Язвенная болезнь 12-перстной кишки. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Осложнения. Показания и противопоказания к хирургическому лечению. Виды операций (виды резекций и ваготомий).
58. Каллезная и пенетрирующая язвы. Клиника. Диагностика. Лечение.
59. Прободная язва желудка и 12-перстной кишки. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечебная тактика. Метод Тейлора. Виды операций.
60. Кровоточащая язва желудка и 12 перстной кишки. Клиника. Диагностика. Классификация по степени тяжести кровопотери. Дифференциальная диагностика. Принципы лечения. Хирургическая тактика.
61. Кровоточащая язва желудка и 12 перстной кишки. Классификация Форреста (Forrest). Консервативное и оперативное лечение. Методы операций. Эндоскопические методы остановки кровотечения.
62. Стеноз привратника язвенной этиологии. Клиника. Стадии стеноза. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Предоперационная подготовка больных с декомпенсированным пилородуоденальным стенозом. Показания (абсолютные и относительные) к операциям. Виды операций.
63. Симптоматические острые язвы: стрессовые, гормональные, лекарственные. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Осложнения. Хирургическая тактика. Показания и особенности хирургического лечения. Синдром Золлингера-Эллисона.
64. Синдром Меллори-Вейса. Определение. Причины. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Консервативное лечение. Показания к операции.

65. Рак желудка. TNM классификация. Пути метастазирования, признаки иноперабельности. Стадии заболевания. Виды расширенной лимфаденэктомии. Химиотерапия и лучевая терапия при раке желудка.
66. Рак желудка. Осложнения: кровотечения, прободение, стеноз. Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз.
67. Рак кардиального отдела желудка. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Показания и противопоказания к радикальным и паллиативным операциям Основные этапы проксимальной резекции желудка и гастрэктомии.
68. Рак тела желудка. Клиника. Диагностика, дифференциальный диагноз. Принципы хирургического лечения. Комбинированные операции.
69. Рак пилорического отдела желудка. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Подготовка к операции. Показания и противопоказания к радикальным и паллиативным операциям. Отличие дистальной резекции желудка при раке и язвенной болезни.

70. Кишечная непроходимость. Классификация. Патогенетические и патофизиологические изменения в кишечнике и организме при разных видах непроходимости кишечника. Коррекция гомеостаза в послеоперационном периоде.
71. Динамическая кишечная непроходимость. Классификация. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Принципы лечения.
72. Механическая кишечная непроходимость. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Осложнения. Предоперационная подготовка.
73. Обтурационная кишечная непроходимость. Определение. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Виды операций. Борьба с интоксикацией, парезом кишечника.
74. Странгуляционная кишечная непроходимость. Понятие. Классификация. Клиника различных видов странгуляционной непроходимости. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Виды операций. Показания к резекции кишечника.
75. Спаечная непроходимость кишечника. Причины. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Консервативное и хирургическое лечение.
76. Инвагинация кишечника. Определение. Виды инвагинации. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Виды операций. Техника и показания к дезинвагинации и резекции кишки.

77. Свищи тонкой кишки. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Показания к операции и ее сроки. Виды операций. Доступы.

78. Острый аппендицит. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Хирургическая тактика. Методы операций. Доступы.
79. Острый аппендицит. Особенности клиники в зависимости от варианта положения червеобразного отростка. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Показания и противопоказания к аппендэктомии. Доступы. Анестезия.
80. Острый аппендицит у беременных, детей и стариков. Перитонит как осложнение острого аппендицита. Особенности оперативного вмешательства в зависимости от распространенности перитонита. Подготовка к операции и ведение послеоперационного периода.
81. Осложнения острого аппендицита. Классификация. Аппендикулярный инфильтрат. Причины возникновения. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Исходы. Консервативное лечение.
82. Аппендикулярный абсцесс. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Методы оперативных вмешательств в зависимости от локализации абсцесса.
83. Карциноид червеобразного отростка. Карциноидный синдром. Пилефлебит. Определение. Клиника. Диагностика. Лечение.
84. Болезнь Крона. Определение понятия. Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз. Лечение. Осложнения, их диагностика и лечение.

85. Дивертикулы ободочной кишки. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Осложнения. Лечение.
86. Полипы и полипоз ободочной кишки. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. Осложнения.
87. Рак ободочной кишки. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Осложнения. Виды операций при неосложненном и осложненном раке ободочной кишки.
88. Рак правой и левой половины ободочной кишки. Особенности клиники. Диагностика. Особенности хирургического лечения при непроходимости одной из половин толстой кишки. Паллиативные и радикальные операции. Виды расширенной лимфаденэктомии.

89. Геморрой. Определение понятия. Классификация. Клиника Диагностика. Дифференциальный диагноз. Показания к хирургическому лечению. Методы консервативного лечения.
90. Геморрой. Осложнения. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Виды консервативного и оперативного лечения.
91. Расширение геморроидальных вен как симптом ряда заболеваний. Дифференциальный диагноз. Методы лечения.
92. Острый парапроктит. Классификация. Пути инфицирования. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Виды операций. Доступы. Анестезия.
93. Трещина заднего прохода: классификация, клиника, диагностика, лечение.

94. Рак прямой кишки. Классификации. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Виды операций. Лучевая и химиотерапия..
95. Рак прямой кишки. Клиника в зависимости от анатомической формы и локализации рака. Радикальные и паллиативные операции. Виды расширенной лимфаденэктомии.

96. Дивертикулы двенадцатиперстной и тонкой кишки. Классификация. Дивертикул Меккеля. Значение в практике. Осложнения и их клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение.
97. Желчнокаменная болезнь (камненосительство). Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз. Показания к хирургическому лечению. Методы лечения. Осложнения.
98. Острый холецистит. Этиология, патогенез. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз.
99. Острый холецистит. Хирургическая тактика. Показания к хирургическому вмешательству. Виды операций по срочности выполнения. Доступы. Анестезия.
100. Желчно-каменная болезнь, осложненная обтурационной желтухой. Причины доброкачественной механической желтухи. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Хирургическая тактика. Предоперационная подготовка.
101. Желчнокаменная болезнь, осложненная механической желтухой. Очередность диагностической программы. Диаметр холедоха по данным УЗИ, рентгенологического и визуального исследования. Виды холедохотомий, холедохостомий, билиодигестивных анастомозов. Эндоскопические методы лечения, их плюсы и минусы. Мини-лапаротомный доступ.
102. Желчнокаменная болезнь. Клиника в зависимости от локализации камня. Осложнения: водянка, эмпиема, сморщенный желчный пузырь. Синдром Мириззи. Холангит. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение.
103. Постхолецистэктомический сидром (ПХЭС). Определение понятия. Причины. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз.
104. Эхинококкоз и альвеококкоз печени. Эпидемиология. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Виды операций.
105. Рак желчного пузыря и желчевыводящих протоков. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Методы хирургического лечения. Виды операций.
106. Острый панкреатит. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Консервативное лечение.
107. Острый панкреатит. Классификации. Показания к хирургическому лечению. Виды операций.
108. Осложнения острого панкреатита. Хирургическая тактика. Виды операций.
109. Рак поджелудочной железы. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Виды радикальных и паллиативных операций.
110. Травмы поджелудочной железы. Острые травматические панкреатиты. Острые послеоперационные панкреатиты. Клиника. Диагностика. Особенности хирургического лечения.
111. Псевдокисты и свищи поджелудочной железы. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Виды операций.

112. Перитониты. Классификация. Клиническая картина при различных стадиях. Принципы комплексного лечения.
113. Острый гнойный перитонит. Клиника. Диагностика, Дифференциальный диагноз. Особенности оперативного вмешательства. Показания к дренированию брюшной полости, программируемым санациям (реоперациям)
114. Перитониты. Борьба с нарушениями гемодинамики и микроциркуляции, гидроионными нарушениями, парезом кишечника, интоксикацией. Принципы инфузионной терапии и парентерального питания.
115. Отграниченные перитониты (поддиафрагмальный, подпеченочный, межкишечный, прямокишечно-маточный и прямокишечно-пузырный). Причины возникновения. Клиника, диагностика, лечение. Роль чрескожного дренирования под контролем УЗИ.
116. Гинекологические перитониты. Клиника, диагностика, лечение.
117. Туберкулезный перитонит. Классификация. Клиника, диагностика, лечение.

118. Проникающие и непроникающие повреждения грудной клетки. Классификация. Клиника. Диагностика. Принципы лечения.
119. Проникающие и непроникающие повреждения живота. Классификация. Клиника. Диагностика. Принципы лечения.
120. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Клиника, диагностика, лечение. Диабетическая стопа.
121. Хирургический сепсис. Классификация. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение.

Источник

С этим файлом связано 1 файл(ов). Среди них: годовой план.docx.
Показать все связанные файлы

Подборка по базе: Тестовые вопросы к разделу 5_ просмотр попытки.pdf, Тестовые вопросы к разделу 8_ просмотр попытки.pdf, пк по дисциплине право Рахима (копия).docx, Экзамен вопросы СП ОМ_англ_ok.docx, 2.2 Вопросы к экзамену Смета+Финансы.docx, Контроллинг и управление затратами на предприятии Тестовые задан, ответы по дисциплине электронный бизнес и интернет технологии.do, РК-1 вопросы каз, русс 1 курс.docx, Экзаменационные вопросы для студентов лечебного факультетаКонтро, Тестовые вопросы к разделу 3_ просмотр попытки.pdf

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ

по дисциплине «Факультетская хирургия» (4 курс)

17. Аппендикулярный инфильтрат и абсцесс. Выявление. Тактика хирурга в процессе динамического наблюдения и лечения. Ошибки и опасности при лечении осложненных форм аппендицита. 28

18. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика ущемленных грыж. Особенности хирургического лечения. 28

19. Особенности диагностики и тактики лечения при малигнизации желудочных язв. Показания и подготовка к операции, выбор метода оперативного вмешательства. 30

20. Классификация ущемленных грыж. Хирургическая тактика, диагностические и тактические ошибки при ущемленных внутренних грыжах. 31

21. Этиология, патогенез, классификация острой кишечной непроходимости. Принципы консервативного и хирургического лечения. 32

22. Классификация, клиника, диагностика и дифференциальная диагностика перитонита. Принципы современного лечения больных. Лапаростомия. 33

23. Ограниченный перитонит. Классификация. Причины их возникновения, клиника, диагностика, лечение. Роль УЗИ в современном лечении и дренировании абсцессов. Пельвеоперитонит. Клиника, диагностика, лечение. 35

24. Клиника, диагностика и принципы лечения острого холецистита. Техника операции. Профилактика интра- и послеоперационных осложнений. 37

25. Гнойные осложнения острого панкреатита. Клиника, диагностика и лечение. Методы хирургического лечения и дренирования. 39

26. Этиология, патогенез, классификация язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Выбор тактики лечения. Показания к оперативному лечению. 40

27. Этиология, патогенез, классификация механической кишечной непроходимости. Принципы диагностики и лечения. 41

28. Принципы современной диагностики и дифференциальной диагностики острой абдоминальной патологии. Понятие об алгоритмах диагностики и лечения. 42

29. Этиология, патогенез, патологическая анатомия острого панкреатита. Причины осложненного течения острого панкреатита. Принципы диагностики и лечения. 43

30. Эндоскопические методы диагностики и лечения хирургических больных. Эндоскопическая хирургия: показания, противопоказания, ошибки и опасности. 44

31. Диагноз, определение термина, диагноз как основа для выбора метода лечения и профилактики. Основные виды диагноза: клинический, патологоанатомический, судебно-медицинский. 46

32. Принципы оперативного лечения и профилактики в хирургии. Пути снижения риска оперативного вмешательства, наркоза. Значение изучения функций организма до, во время и после операции. Реабилитация и трудоустройство больных после операции. 46

33. Специальные методы обследования больных в хирургии. Роль УЗИ и эндоскопических методов в диагностике абдоминальной патологии. 47

34. Организация хирургической помощи в поликлинике. Работа хирургического кабинета. Амбулаторная хирургия. Диспансеризация больных. 47

35. Гнойные осложнения в клинической хирургии. Иммунологические аспекты. Принципы современного лечения. 48

36. Показания к хирургическому лечению при мастопатиях. Техника операций при мастопатиях, сецернирующей молочной железе. 48

37. Посттромбофлебитический синдром. Клиника, диагностика дифференциальная диагностика. Принципы лечения. 49

38. Интра- и послеоперационные осложнения в хирургии желудка. Классификация болезней оперированного желудка. Патофизиология. 50

39. Показания к оперативному лечению больных с язвенной болезнью. Предоперационная подготовка. 51

40. Пупочные грыжи. Диагностика, дифференциальная диагностика. Техника операций. 51

41. Клиника, диагностика и дифференциальная диагностика рака желудка. Ранний рак. 52

42. Клиника, диагностика и хирургическая тактика при осложненных формах рака толстой кишки (обтурационная кишечная непроходимость, воспаление, перфорация, кровотечение). 53

43. Клиника и диагностика рака ободочной кишки. Предрак. Принципы лечения. 54

44. Клиника и диагностика рака молочной железы. Предраковые заболевания. 55

45. Тромбофлебит нижних конечностей: определение, классификация. Этиология, патогенез. Клиника тромбофлебита поверхностных и глубоких вен. Диагноз. Дифференциальная диагностика. Лечение. 55

46. Классификация, диагностика, дифференциальная диагностика грыж брюшной стенки. Техника операций паховых грыж. 57

Грыжей брюшной стенке называют выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через естественные или искусственные (возникшие после травмы, хирургических вмешательств) отверстия в брюшной стенке 57

Обязательные компоненты истинной грыжи: 57

• грыжевые ворота; 57

• грыжевой мешок из париетальной брюшины; 57

• грыжевое содержимое мешка — органы брюшной полости 57

Классификация 57

По происхождению различают врожденные и приобретенные грыжи. 57

Последние делят на грыжи от усилия (вследствие резкого повышения внутрибрюшного давления) и грыжи от слабости, развивающиеся вследствие гипотрофии мышц, уменьшения тонуса и эластичности брюшной стенки (у пожилых и ослабленных лиц). Кроме того, различают послеоперационные и травматические грыжи. 57

В зависимости от анатомического расположения различают грыжи паховые(прямые и косые), бедренные, пупочные, грыжи белой линии 57

Операцию проводят по этапам. Первый этап — формирование доступа к паховому каналу. В паховой области проводят косой разрез параллельно и выше паховой связки. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота; верхний его лоскут отделяют от внутренней косой и поперечной мышц, нижний — от семенного канатика, обнажая при этом желоб паховой связки до лонного бугорка. Вторым этапом выделяют и удаляют грыжевой мешок; третьим этапом ушивают глубокое паховое кольцо до нормальных размеров (диаметр — 0,6—0,8 см); четвертый этап — собственно пластика пахового канала. При выборе метода пластики пахового канала следует учитывать, что основная причина образования паховых грыж — слабость его задней стенки. Именно поэтому в настоящее время используют только пластику задней стенки пахового канала. 57

Способ Бассини — самый распространенный метод, который предусматривает укрепление задней стенки пахового канала. После удаления грыжевого мешка семенной канатик отодвигают в сторону и под ним подшивают нижний край внутренней косой и поперечной мышц вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке. 57

47. Показания, противопоказания и техника операций при варикозной болезни. Ошибки и осложнения в хирургии вен. 57

Показаниями к хирургическому лечению служат 57

Прогрессирование субъективных симптомов: 57

Признаки венозного застоя — пигментация кожи, дерматит или язва; 57

большие венозные варикозные узлы; 57

кровотечение из варикозного узла. 58

Хирургические методы лечения позволяют нормализовать гемодинамику, устраняют сброс крови из глубоких вен в поверхностные. 58

Абсолютные показания к операции: варикозная болезнь в стадии декомпенсации, относительные показания – в стадии компенсации. 58

Противопоказания к операции – общее тяжелое состояние больного, пожилой возраст, беременность 58

Виды операций 58

Операция Троянова–Тренделенбурга – Бэбкока: сводится к удалению основных стволов поверхностных вен полузакрытым методом. Удаление большой подкожной вены целесообразно проводить по Бебкоку специальным зондом Гризенди. С этой целью в дистальный отдел большой подкожной вены до верхней трети голени вводят зонд Гризенди, имеющий навинчивающийся на конец зонда конический колпачок с острым режущим краем. Под колпачком вену перевязывают крепкой лигатурой. Через небольшой (1 см) разрез над дистальным концом зонда обнажают и пересекают вену. Конец инструмента выводят в рану. Подтягивая зонд в дистальном направлении, удаляют вену сверху вниз 58

Операция Нарата – удаление отдельных варикозно расширенных вен с узлами через отдельные разрезы 58

Операция Кокета – эпифасциальная перевязка коммуникантных вен(при отсутствии трофических изменений кожи) 58

Операция по Линтону – субфасциальное пересечение и перевязка перфорантных вен. Операцию проводят из разреза по внутренней поверхности голени длиной 5—7 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию голени, выделяют, перевязывают и пересекают коммуникантные вены. При индурации тканей по медиальной поверхности голени используют разрез по задней поверхности голени по Фелдеру. Этот доступ позволяет избежать манипуляций на измененных тканях и дает возможность перевязать как внутреннюю, так и наружную группу прободающих вен голени. 58

Склеротерапия — преследует следующие цели: 58

• разрушить интиму вены введением 1—2 мл склерозирующего раствора; 58

• добиться слипания стенок вены сразу после введения препарата (без образования тромба); 58

• повторными инъекциями в другие сегменты вены достичь полной облитерации вены. 58

Для достижения этих целей необходимо тщательно выполнять все детали техники этого вмешательства. В качестве склерозирующих растворов используют натрия тетрадецилсульфат, лауромакрогол 400 и др., действие которых основано на коагуляции эндотелия. 58

Методика склеротерапии. В вертикальном положении больного проводят маркировку участка вены, подлежащего склерозированию, и пункцию вены. Сразу после пункции ноге придают возвышенное положение, сдавливают вену выше и ниже места пункции пальцами, затем вводят склерозирующий раствор в запустевшую вену по методу воздушного блока. Для этого в шприц набирают 1—2 мл склерозирующего раствора и 1—2 мл воздуха. В вену из шприца сначала вводят воздух, который вытесняет кровь на 58

небольшом участке и создает благоприятные условия для контакта склерозирующего раствора со стенкой вены и разрушения эндотелия. Место инъекции прижимают латексной подушечкой, на конечность сразу накладывают эластичный бинт, чтобы добиться слипания стенок вены и последующей ее облитерации. Если после введения склерозирующего раствора не будет проведена адекватная компрессия конечности эластичным бинтом, то в вене может образоваться тромб. который со временем подвергнется реканализации 58

Существуют также комбинированные методы лечения, сочетающие удаление крупных стволов измененных вен со склеротерапией мелких ветвей. 59

48. Классификация, принципы диагностики и лечения больных с термическими повреждениями. Оказание первой помощи при термических поражениях. 59

Ожоги I степени проявляются покраснением и отеком кожи (стойкая артериальная гиперемия и воспалительная экссудация). 59

Ожоги II степени характеризуются появлением пузырей, наполненных прозрачной мутноватой жидкостью. 11од отслоившимися пластами эпидермиса остается обнаженный базальный слой его. 59

Ожоги III степени подразделяются на 2 вида. Ожоги III А степени (дермальные) — поражения собственно кожи, но не на всю ее глубину. Часто поражение ограничивается ростковым слоем эпидермиса лишь на верхушках сосочков. В других случаях наступает омертвение эпителия и поверхности дермы при сохранении более глубоких слоев и кожных придатков. При ожоге III Б степени омертвевает вся толгца кожи и образуется некротический струп. 59

Ожоги IV степени сопровождаются омертвением не только кожи, но и образований, расположенных глубже собственной фасции — мышц, костей, сухожилий, суставов. 59

Местное лечение начинается с первичного туалета ожоговой раны. При небольших по площади ожогах и отсутствия признаков шока первичный туалет осуществляется при поступлении пострадавшего в лечебное учреждение. Поступившим в состоянии шока туалет ожогов не производится, чтобы не усугубить его тяжесть дополнительной травмой. В этих случаях ограничиваются наложением первичной повязки, а туалет ожогов производят после ликвидации шока. Техника первичной хирургической обработки ожоговой раны: тампонами, смоченными растворами антисептиков (раствор повидон-Иод, октенилин раствор) вокруг ожога очищается от загрязнения, с обожженной поверхности удаляют инородные тела и отслоившийся эпидермис, напряженные крупные пузыри надрезают и выпускают их содержимое. Раны обрабатывают 3% раствором водорода пероксид, раствором октенилина, накладывают повязки с 0,5% раствором прокаина, гелыо октенилина. Последующее лечение в период нагноения ран проводится под периодически сменяемой повязкой. При перевязках используют преимущественно эмульсии и мази, обладающие бактерицидным действием (метилурацил; хлорамфеникол и др.). Перевязки производят редко — 1-2 раза в неделю. При глубоких ожогах в фазе гнойно-демаркационного воспаления и отторжения струпа применяют влажно-высыхающие повязки (октенилин-гель, повидон- йод, 0,5% раствор прокаина). С целью химической некрэктомии и удаления ожоговых струпов применяют 40% мазь (у детей 20%) 59

салициловая мазь). Раннее очищение ожоговых ран от некротических тканей снижает интоксикацию, способствует быстрейшей подготовке ран к аутопластике. 59

Комплекс лечебных мероприятий, проводимый у пораженных в периоде ожогового шока, направлен на: 59

— устранение болевого синдрома. Применение наркотических и ненаркотических аналгетиков с учетом конституциональных и возрастных особенностей пациентов. 59

— устранение волемических расстройств (введение жидкости в организм, начиная с догоспитального этапа); 59

— нормализацию реологических свойств крови; 59

— органопротекция. 59

49. Этиология, патогенез, классификация варикозной болезни. Диагностика, дифференциальная диагностика. Принципы лечения. 59

50. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика заболеваний ободочной кишки. Выбор метода лечения. Ранняя диагностика рака ободочной кишки. Диспансеризация больных. 62

Воспалительные заболевания ободочной кишки 62

Неспецифический язвенный колит 62

НЯК представляет собой диффузный воспалительный процесс в слизистой оболочке прямой и ободочной кишки с развитием язвенно-некротических изменений. Болезнь 62

характеризуется кровавой диареей, которая обостряется и прекращается без видимой причины. 62

Клиническая картина зависит от распространенности поражения, клинической формы НЯК, наличия или отсутствия осложнений. Различают острую форму (первые 6 мес болезни), хроническую постоянную и хроническую рецидивирующую формы. Разновидность острой формы — молниеносный (фульминантный колит), когда основные проявления субтотального или тотального колита приводят к развитию витальных осложнений в течение первых нескольких дней болезни. 62

По тяжести клинических проявлений болезни выделяют тяжелую форму, характерную для обширного поражения толстой кишки, средней тяжести и легкую, проявляющуюся преимущественно поражением только прямой кишки. Ведущие симптомы — диарея и выделение крови (кровавая диарея). 62

У подавляющего большинства больных поражение ограничивается прямой и сигмовидной кишкой. 62

Обычно развивается хроническая рецидивирующая форма НЯК, характеризуемая сменой периодов обострений и ремиссий, причем периоды ремиссий могут продолжаться несколько лет. Обострение заболевания провоцируют эмоциональный стресс, переутомление, погрешность в диете, применение антибиотиков, слабительных средств и др. В периоды обострения клиническая картина напоминает таковую при острой форме процесса. Затем все проявления болезни стихают, патологические выделения постепенно прекращаются. Исчезает диарея, уменьшается количество крови, гноя и слизи в испражнениях. Наступает ремиссия заболевания, во время которой больные, как правило, никаких жалоб не предъявляют, однако стул обычно остается неоформленным. 62

Диагностика 62

Диагностика заболевания основана на оценке данных анамнеза, жалоб больного, результатов ирригографии, колоноскопии, биопсии. Характерными рентгенологическими признаками считают неровность и зернистость слизистой оболочки, псевдополипоз, изъязвления, отсутствие гаустрации, укорочение кишки, сужение ее просвета и отсутствие контрастного вещества в пораженном участке кишечника. Эндоскопическая картина определяется стадией процесса — от гиперемии, отечности и зернистости слизистой оболочки до обширных зон изъязвлений, псевдополипоза, наличия гноя и крови в просвете кишки. 62

Лечение 62

Консервативная терапия НЯК до настоящего времени не имеет этиологического характера, и поэтому ее возможности ограничены. Она включает диету с преобладанием белков, ограничением количества углеводов, исключением молока; назначают десенсибилизирующие средства и антигистаминные препараты; витамины (А, Е, С, К, группы В). Хорошие результаты дает лечение сульфасалазином и его аналогами, обладающими антибактериальными и иммуносупрессивными свойствами. Одновременно назначают глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон): преднизолон внутрь по 20—40 мг в день и в виде микроклизм (по 20 мг 2 раза в день), при тяжелой форме — внутривенно. Назначают парентеральное питание, инфузионную терапию для корригирования потерь воды, электролитов, восстановления кислотноосновного состояния. При снижении концентрации гемоглобина до 100 г/л показано переливание 62

компонентов крови. Иммуносупрессоры (азатиоприн, циклоспорин и др.) применяют в случаях гормональной резистентности для уменьшения доз глюкокортикоидов, а также для снижения вероятности рецидива заболевания. Новые направления патогенетической терапии язвенного колита: нейтрализация провоспалительных цитокинов (инфликсимаб — антитела к ФНО), антивоспалительные цитокины (ИЛ-10, ИЛ-11, факторы роста), подавление путей сигнальной трансдукции и др. 63

Основная цель оперативного лечения — удаление пораженной части толстой кишки. При тотальном поражении наиболее радикальная операция — колопроктэктомия. Раньше операцию завершали илеостомой по Brooke. В этом случае из илеостомы непрерывно выделяется кишечное содержимое, больной должен постоянно носить калоприемник. 63

Дивертикулы и дивертикулез 63

Дивертикулы ободочной кишки могут быть истинными и ложными. Истинный дивертикул представляет собой грыжеподобное выпячивание всех слоев стенки кишки размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Истинные дивертикулы встречаются редко, бывают врожденными. При ложных дивертикулах через дефект в мышечной оболочке кишки выпячиваются только слизистый и подслизистый слои, покрытые снаружи серозной оболочкой. Дивертикулы бывают одиночными (дивертикул) и множественными (дивертикулез). 63

Принято выделять 3 основные клинические формы дивертикулеза: 63

• дивертикулез без клинических проявлений, случайно выявляемый при исследовании кишечника при диспансерном осмотре; 63

• дивертикулез с клиническими проявлениями; 63

• дивертикулез, сопровождаемый осложнениями (дивертикулитом, параколическими абсцессами, внутренними и наружными свищами, перфорацией, кровотечением) 63

С развитием дивертикулита (у 10—20% больных) появляются боли в левом нижнем квадранте живота, усиливающиеся при пальпации. Обычно прощупывается спастически сокращенная болезненная кишка. При более выраженном дивертикулите наблюдают неустойчивый стул (смена запоров диареями), снижается аппетит, появляются тошнота, изредка рвота. Значительная часть пациентов фиксирует патологические примеси в каловых массах (слизь или темную кровь, редко гной). При этом воспаление сопровождается довольно интенсивными болями в животе, повышением температуры тела, лейкоцитозом. Пальпация живота в зоне поражения вызывает резкую боль, умеренное напряжение мышц. 63

Клиническая картина дивертикулита поперечной ободочной кишки может напоминать таковую при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а дивертикулита восходящей ободочной кишки — острый или хронический аппендицит. При перфорации дивертикула в свободную брюшную полость развивается перитонит, при перфорации в забрюшинную клетчатку — флегмона, при перфорации в клетчатку, расположенную между листками брыжейки толстой кишки, — параколический абсцесс. Гнойные осложнения проявляются свойственными им симптомами 63

Другое осложнение дивертикулита — формирующиеся в замкнутой полости дивертикула абсцессы. Прорыв абсцесса в кишку ведет к выздоровлению. При прорыве абсцесса в 63

брюшную полость развивается перитонит, при прорыве в подпаявшийся полый орган — внутренний свищ 63

Кровотечение наблюдают у 3—5% больных дивертикулезом толстой кишки, оно возникает внезапно, нередко бывает профузным и проявляется как общими симптомами кровопотери (слабостью, головокружением, бледностью, тахикардией и др.), так и примесью малоизмененной крови в кале (в зависимости от локализации дивертикула). 63

Диагностика 63

Диагностика дивертикулеза основывается на данных анамнеза, результатах рентгенологического и колоноскопического исследований. На рентгенограммах, полученных во время ирригоскопии, бывают отчетливо видны выпячивания небольших размеров, выходящие за пределы наружного контура кишки. Они хорошо заметны после опорожнения кишки и раздувания ее воздухом. При колоноскопии ощущается некоторое препятствие при продвижении инструмента через пораженный дивертикулезом сегмент кишки, обусловленное спазмом и гипертрофией стенки. Можно увидеть устья дивертикулов, воспалительные изменения слизистой оболочки в зоне их расположения. Следует помнить, что грубое колоноскопическое и рентгенологическое исследование опасно в связи с возможностью перфорации дивертикула. 64

Лечение 64

Консервативное лечение включает диету, богатую растительной клетчаткой, спазмолитики (мебеверин), прокинетики (симетикон, метеоспазмил* и др.), желчегонные средства. Следует воздерживаться от назначения слабительных средств, т.к. можно вызвать повышение давления в кишке. Больные с острым дивертикулитом, сопровождаемым высокой температурой тела и другими признаками ССРВ, подлежат госпитализации. В этих случаях назначают антибиотики (сочетание цефалоспорина последнего поколения, метронидазола и гентамицина или другого препарата из группы аминогликозидов), инфузионную терапию для коррекции водно-электролитных нарушений и дезинтоксикации. В качестве послабляющего средства при запорах рекомендуют использовать лактулозу по 30 мл ежедневно 64

Хирургическое лечение проводят при перфорации дивертикула, непроходимости кишечника, внутренних свищах, массивном кровотечении, тяжелом дивертикулезе с частыми эпизодами дивертикулита при безуспешности консервативного лечения. При дивертикулите толстой кишки удаляют пораженный участок кишки (гемиколэктомией, резекцией сигмовидной ободочной кишки). Для снижения внутрикишечного давления целесообразно сочетать эти операции с множественным рассечением продольных мышц ободочной кишки. 64

Доброкачественные опухоли ободочной кишки 64

Полипы и полипоз 64

Полипы относят к доброкачественным новообразованиям, исходящим из эпителия, они склонны к малигнизации. Полипы обнаруживают у 10—12% проктологических больных, а среди лиц, которым при профилактическом осмотре выполняют колоноскопию, — у 2—4%. Мужчины заболевают в 2—3 раза чаще, чем женщины 64

Полипы могут быть одиночными и множественными. Обычно их диаметр равен 0,5-2 см, но изредка они достигают 3-5 см и более. Полипы имеют ножку и свисают в просвет 64

кишки, реже расположены на широком основании. Выделяют ювенильные, гиперпластические, аденоматозные (железистые), ворсинчатые полипы, ворсинчатые опухоли, а также множественный полипоз толстой кишки (истинный и вторичный). 64

Выбор метода лечения полипов и множественного полипоза толстой кишки должен быть индивидуализирован. Одиночные полипы удаляют электрокоагуляцией при ректо- или колоноскопии. Электрокоагуляция допустима и для удаления ворсинчатых опухолей с хорошо выраженной ножкой при отсутствии малигнизации. При малигнизации ворсинчатой опухоли выполняют радикальную операцию, объем которой определяется локализацией опухоли (право- или левостороннюю гемиколэктомию, резекцию сигмовидной кишки). Радикальная операция при клеточной атипии верхушки полипа без инвазии мышечной пластинки слизистой оболочки — клиновидное иссечение стенки кишки в зоне полипа. 64

Злокачественные опухоли 64

К факторам повышенного риска развития рака толстой кишки относят диету с высоким содержанием жира и низким содержанием растительных волокон (целлюлозы), курение, прием алкоголя, возраст старше 40 лет, аденомы и рак толстой кишки в анамнезе, наличие прямых родственников с колоректальным раком, полипы и полипозные синдромы, колиты 65

Клиническая картина 65

Клинические проявления зависят от локализации опухоли, типа роста, размеров, стадии развития, наличия осложнений. Ранние формы рака протекают бессимптомно, их выявляют при колоноскопии по поводу других заболеваний или при диспансерном обследовании. Большинство больных обращаются к врачу по поводу появления следов крови в кале, выделения слизи, внезапно появившихся запоров, желудочно-кишечного дискомфорта, болевых ощущений, ухудшения общего состояния. 65

При опухолях правой половины толстой кишки рано возникают общие симптомы: недомогание, слабость, умеренно выраженная анемия, тупые боли в правой половине живота. Нередко в сравнительно ранней стадии пальпируется опухоль. 65

Для опухолей левой половины характерны частые запоры, испражнения в виде овечьего кала со следами крови на его поверхности, признаки частичной кишечной непроходимости (метеоризм, вздутие живота, урчание, схваткообразные боли на фоне постоянных тупых болей). 65

Боли в животе отмечают у 80—90% больных, особенно часто — при локализации опухоли в правой половине ободочной кишки. Они связаны с воспалительным процессом в зоне распадающейся опухоли и переходом его на брюшину, могут быть незначительными (тупыми, тянущими), но при развитии непроходимости кишечника становятся очень интенсивными, схваткообразными. 65

Патологические выделения (примесь крови, гноя, слизи в кале) отмечают у 40—50% больных. Кровь в кале появляется в результате распада опухоли и развития сопутствующего колита. Нарушение общего состояния (похудение, лихорадка, повышенная утомляемость, слабость, анемия) связано с интоксикацией и особенно выражено при раке правой половины ободочной кишки. У некоторых больных единственный симптом заболевания — пальпируемая опухоль (чаше при опухолях правой половины ободочной кишки). 65

Диагностика 65

Рентгенологическое исследование должно включать ирригографию с двойным контрастированием, при котором в кишку вводят воздух после опорожнения ее от бариевой взвеси. Исследование позволяет выявить степень сужения просвета кишки, локализацию опухоли, ее размеры, наличие изъязвления. 65

Ценный метод диагностики — колоноскопия, при которой можно не только выявить опухоль, расположенную на любом участке толстой кишки, но и взять биопсию для морфологической верификации диагноза. 65

В группе больных повышенного риска развития колоректального рака необходимо проведение скрининговых исследований. Используют тест на скрытую в кале кровь, определение карциноэмбрионального антигена, проводят генетическое тестирование, выполняют колоноскопию. 65

Лечение 65

Основной метод лечения — хирургический. Перед хирургическим вмешательством на ободочной кишке больные нуждаются в предоперационной подготовке, направленной на очищение кишечника. В последние годы при подготовке кишечника назначают внутрь макрогол, растворенный в 3-4 л воды. Применяют также ортоградное промывание кишечника путем введения 6-8 л изотонического раствора через зонд, установленный в двенадцатиперстной кишке. Реже используют бесшлаковую диету и очистительные клизмы. Выбор метода хирургического вмешательства зависит от локализации опухоли, наличия или отсутствия осложнений и метастазов, общего состояния больного. При отсутствии осложнений (перфорации, непроходимости) и метастазов выполняют радикальные операции — удаление пораженных отделов кишки вместе с брыжейкой и регионарными лимфатическими узлами. 65

При неудалимой опухоли или отдаленных метастазах проводят паллиативные операции, направленные на предупреждение непроходимости кишечника: паллиативные резекции, наложение обходного илеотрансверзоанастомоза, трансверзосигмоанастомоза и другие (рис. 23-6) или накладывают колостому. Химиотерапия в послеоперационном периоде не увеличивает продолжительность жизни. Оптимальная схема лекарственной терапии, так же как ценность пред- и послеоперационной рентгенотерапии, не установлена. 66

51. Хирургические осложнения язвенной болезни. Диагностика, принципы лечения. Особенности послеоперационного ведения. 66

52. Желудочно-кишечные кровотечения. Классификация. Особенности диагностики и лечения. Интра- и послеоперационные осложнения. 67

53. Бедренные грыжи. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Методы и техника операций. 68

54. Современная классификация желчнокаменной болезни. Клиника, диагностика и принципы лечения. Диспансерное наблюдение больных. Превентивное лечение. 69

55. Современная классификация, клиника, диагностика и дифференциальная диагностика варикозной болезни. Принципы лечения. Методы оперативного лечения. 70

56. Международная классификация рака желудка. Клиника, диагностика и дифференциальная диагностика. Ранний рак. 72

57. Инвагинация. Классификация. Этиология и патогенез. Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз. Виды оперативного вмешательства. Показания и техника проведения хирургического лечения. 73

58. Международная классификация, клиника и диагностика рака молочной железы. Принципы лечения. 74

59. Осложнения варикозной болезни нижних конечностей. Этиология, патогенез. Клиника тромбофлебита поверхностных и глубоких вен. Диагноз. Дифференциальная диагностика. Принципы лечения. 75

60. Доброкачественные заболевания ободочной кишки. Этиология, патогенез. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Показания и выбор метода хирургического лечения. 76

61. Классификация, диагностика, дифференциальная диагностика редких грыж брюшной стенки и полости. Сложности и трудности диагностики. Принципы и техника операций. 77

62. Диагностическая программа при варикозной болезни. Принципы консервативного и хирургического лечения. 78

63. Современная классификация варикозной болезни. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Ошибки в диагностике и их последствия. 79

64. Наружные и внутренние кровотечения в хирургии. Классификация, принципы диагностики и лечения. Оказание первой помощи при внутренних кровотечениях. 80

65. Хирургическое лечение рака желудка. Виды операций. Профилактика осложнений во время операций и в послеоперационном периоде. 81

66. Кишечные свищи. Классификация, клиника, принципы диагностики и лечения. 82

67. Профузное желудочно-кишечное кровотечение. Клиника, диагностика. Методы оперативного лечения. 84

68. Клиника, диагностик и лечение рака кардиального отдела желудка. Дифференциальная диагностика рака и язвы желудка. 84

69. Методы современной подготовки к операции и оперативного лечения больных с острым перитонитом. 84

70. Клинические формы рака молочной железы. Диагностика и принципы лечения больных раком молочной железы при наличии отдаленных метастазов. 84

71. Клиника, диагностика и лечение гемотрансфузионного шока. Лечение трансфузионных осложнений в хирургии. 84

72. Мастит. Понятие. Острый гнойный мастит. Классификация. Клиника. Диагностика, лечение. 86

73. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика септического шока. Принципы лечения. 88

74. Классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика закрытых травм живота. Особенности лечения больных. 90

Закрытая травма живота — нарушение анатомической структуры и функции органов брюшной полости, возникающее под действием физических факторов внешней и внутренней среды организма при сохранении целостности кожных покровов и слизистых оболочек. 90

Классификация закрытых травм живота : 1. По происхождению: – бытовые; – уличные; – производственные; – с/хозяйственные; – спортивные. 2. По механизму возникновения: – в результате прямого удара; – вследствие сдавления; – в результате падения с высоты; – вследствие воздействия ударной волны; – в результате воздействия нескольких факторов. 3. По анатомическим признакам: 1) закрытая травма брюшной стенки: – ушиб; – гематома; – разрыв мышечно-апоневротических структур; 2) закрытая травма органов брюшной полости: – травма полых органов; – травма паренхиматозных органов; 3) повреждения забрюшинного пространства. 90

Жалобы. Основной жалобой пострадавших с повреждениями живота является боль в животе различной локализации, интенсивности и иррадиации, слабость, головокружение, тошноту, рвоту, задержку стула и газов, нарушения мочеиспускания и наличие крови в моче, выделение крови из прямой кишки. 90

Диагностика: Сбор анамнеза. Необходимо выяснить: давность травмы, вид травмы, тип травмирующего агента, характер травмы (удар, падение, сдавление), место приложения травмирующего агента, характер и локализация возникшего болевого синдрома. Оценка общего состояния пациента. После снятия одежды с пациента : выявить следы ушиба, гематомы, ссадины. Признаками внутреннего кровотечения являются тахикардия, падение артериального давления, бледность кожных покровов, коллапс, холодный пот, возбужденное состояние пациента или, наоборот, апатичность. Положительные симптомы раздражения брюшины. В случае излития большого количества крови в брюшную полость — притупление перкуторного звука в отлогих местах. При возникновении перитонита — положительный симптом Щеткина–Блюмберга, ослабление или исчезновение перистальтических шумов, тахикардия, вынужденное положение пациента, сухость языка. 90

Лабораторно-инструментальная диагностика. Обязательным является выполнение общего анализа крови и мочи (при тяжелом состоянии пациента выполняют катетеризацию мочевого пузыря), обзорной рентгенографии и ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости. Снижение уровня гемоглобина и эритроцитов характерно для внутрибрюшного кровотечения, обширных гематом брюшной стенки и забрюшинного пространства. Появление крови в моче — повреждения органов мочевыделительной системы. Рентгенологическое исследование позволяет выявить свободный газ под куполами диафрагмы, переломы костных структур пневматизацию забрюшинной клетчатки. Свободная жидкость при ультразвуковом или томографическом исследовании определяется при внутрибрюшном кровотечении, разрывах полых органов с излитием их содержимого, перитоните. В случае неясного диагноза выполняется компьютерная или магнитно-резонансная томография. При подозрении на разрывы желудка и двенадцатиперстной кишки — ЭГДС с повторной обзорной рентгенографией органов брюшной полости 90

В случае неясного диагноза и невозможности исключения повреждений внутренних органов, показаны инвазивные методы диагностики — лапароцентез методом «шарящего катетера», диагностическая лапароскопия или лапаротомия. Выполнение лапароцентеза показано тяжелым пациентам с сочетанной травмой, больным в коме. Данный метод позволяет выявить наличие крови, кишечного содержимого, желчи и патологического выпота — в этих случаях показана экстренная операция, несмотря на тяжелое состояние пациента. Для увеличения диагностической ценности лапароцентеза проводится лабораторное исследование полученного содержимого. 90

Лечение: 90

Некоторые пациенты с закрытой травмой живота, без внутрибрюшного кровотечения или разрыва органа, подлежат консервативному лечению. 90

Первая помощь : Местное применение холода, введение гемостатических средств, уложить больного на спину с согнутыми ногами, срочная госпитализация. При нарушении дыхания обеспечить проходимость вдп и проводить ивл. При тяжелом состоянии больного проводить противошоковую терапию. Лечение : Экстренная операция – лапаротомия, доступ верхнесрединный, ушивание разрывов внутренних органов или резекция органа, санация брюшной стенки, дренирование брюшной полости. 91

75. Современная классификация, клиника, диагностика открытых травм живота. Принципы оперативного лечения. 91

Классификация. 91

Открытая травма: 1. Ранения брюшной стенки, не проникающие в брюшную полость. 2. Проникающие ранения брюшной полости без повреждения внутренних органов. 3. Проникающие ранения брюшной полости с повреждениями полых органов. 4. Проникающие ранения брюшной полости с повреждениями паренхиматозных органов. 5. Проникающие ранения брюшной полости с повреждениями большого сальника и брыжейки кишечника. 6. Проникающие ранения брюшной полости с повреждением забрюшинных органов и сосудов. 7. Проникающие торакоабдоминальные и абдоминально-торакальные ранения: а) без повреждения внутренних органов; б) с повреждением органов грудной полости; в) с повреждением органов брюшной полости. 91

Клиника и диагностика. Клиническая картина открытой и закрытой травмы живота зависит от степени травмы брюшной стенки и особенностей повреждения внутренних органов. 91

При значительной травме брюшной стенки выявляются: боль при пальпации, дыхании, в покое, напряжении, возможны явления перитонизма. Общеклинические методы диагностики не позволяют выявить и исключить повреждение внутренних органов. При травме паренхиматозных органов клиника внутрибрюшного кровотечения. При травме полых органов клиника перитонита. При травме забрюшинно расположенных органов клиника стертая, малоинформативная, нарастает при развитии осложнений. 91

Диагностика: Диагноз основан на выяснении механизма травмы и при выраженной клинике не вызывает сомнения. 91

1. Сбор анамнеза. 2. Осмотр. 3. Установление характера ранения (проникающее или непроникающее). Методы исследования: 1) ПХО и ревизия раны; 2) вульнерография 3) вульнероманометрия; 4) лапароскопия; 5) лапаротомия; 91

Необходим в динамике контроль за пульсом, АД, показателями крови и коагулограммы при отсутствии данных за повреждения внутренних органов. Тактика хирурга. При наличии клиники повреждения внутренних органов в экстренном порядке производится операция – лапаротомия, объем определяется в зависимости от операционной находки. При сомнительных данных за повреждение внутренних органов: По возможности 91

производят лапароскопию и решают вопрос о наличии повреждений внутренних органов. В сомнительных случаях решается вопрос об оперативном лечении. 91

Тактика хирурга во время операции. 91

Повреждение паренхиматозных органов с внутрибрюшным кровотечением: а) лапаротомия; б) гемостаз; в) оценка тяжести повреждения; г) органосохраняющая тактика. 91

Повреждение брыжейки кишечника: а) лапаротомия; б) гемостаз; в) оценить возможность реинфузии; г) оценить жизнеспособность кишки (определить в зависимости от состояния кишки в зоне травмы). 91

Повреждение полых органов: а) лапаротомия; б) при кровотечении гемостаз; в) в зависимости от объема кровопотери оценить возможность и необходимость реинфузии крови; г) оценить объем травмы кишечника и в зависимости от неё определить объем операции; д) в зависимости от давности травмы и наличия перитонита решить вопрос об объёме операции (ушивание раны, резекция сегмента кишки с наложением анастомоза или стомы); е) санация брюшной полости, программированная санация, дренирование; ж) профилактика и лечение послеоперационных осложнений (антибиотикотерапия, стимуляция перистальтики, ранняя активация и т. д.). 92

76. Инструментальная диагностика заболеваний вен. 92

Термография оценивает продукцию и перенос тепла в тканях. Разные способы регистрации температуры исследуемых конечностей (инфракрасная термография, компьютерное тепловидение, радиотермометрия) могут быть использованы как дополнительные виды диагностики ХЗВ и ее осложнений, при наблюдении за динамикой воспалительного процесса в тканях, а также при оценке эффективности лечебных мероприятий. 94

77. Инструментальная диагностика посттромбофлебитического синдрома 94

78. Инструментальная диагностика грыж. 94

79. Инструментальная диагностика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 94

80. Инструментальная диагностика рака желудка. 95

81. Инструментальная диагностика аппендицита. 95

82. Инструментальная диагностика кишечной непроходимости 95

83. Инструментальная диагностика заболеваний ободочной кишки 95

84. Инструментальная диагностика желчнокаменной болезни 95

85. Инструментальная диагностика механической желтухи 95

86. Инструментальная диагностика острого холлецистита 95

87. Инструментальная диагностика острого панкреатита 95

88. Инструментальная диагностика перитонита 95

89. Инструментальная диагностика заболеваний молочной железы 95

90. Инструментальная диагностика рака молочной железы 96

91. Хирургическая тактика при грыжах. 96

92. Хирургическая тактика при заболеваниях вен. 97

93. Хирургическая тактика при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. 98

94. Хирургическая тактика при раке желудка. 99

95. Хирургическая тактика при аппендиците. 100

96. Хирургическая тактика при кишечной непроходимости. 101

97. Хирургическая тактика при заболеваниях ободочной кишки. 102

98. Хирургическая тактика при желчнокаменной болезни. 102

99. Хирургическая тактика при механической желтухе. 104

Операции на внепеченочных желчных протоках. Сочетание острого холецистита с поражениями внепеченочных желчных протоков требует расширения объема оперативного вмешательства, включая вскрытие общего желчного протока. В настоящее время показания к холедохотомии четко определены, и ими являются:механическая желтуха при поступлении и в момент операции; 104

Вскрытие общего желчного протока производят в супрадуоденальном отделе его ближе к двенадцатиперстной кишке. Нерасширенный желчный проток лучше вскрывать поперечным разрезом, чтобы при последующем ушивании поперечного разреза не образовалось сужения протока. При расширенном желчном протоке производят как продольный, так и поперечный разрезы. 104

При наличии камней в желчных протоках необходимо их удалить и промыть протоки раствором новокаина, после чего тщательно произвести ревизию терминального отдела общего желчного протока, большого дуоденального соска, где чаще всего камни просматриваются. Для обнаружения камней в большом дуоденальном соске (ущемленных, флотирующих) следует мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру и пальпировать сосочек на зонде. Для исключения стеноза большого дуоденального сосочка проверяют его проходимость зондом диаметром 3 — 4 мм. При отсутствии стеноза зонд свободно проходит в просвет кишки и легко пальпируется через ее стенку. 104

Важным этапом операции является правильный выбор способа завершения холедохотомии. Существуют различные пути её окончания: 104

1. ушивание раны общего желчного протока наглухо; 104

2. наружное дренирование желчных протоков; 104

3. создание билио-дигестивного соустья путем формирования холедохо-дуоденоанастомоза или трансдуоденальной папиллосфинктеротомии. 104

Ушивание раны общего желчного протока наглухо при остром холецистите мы считаем недопустимым, во-первых, потому, что в условиях воспалительной инфильтрации и сопутствующей желчной гипертензии возможно прорезывание швов и просачивание желчи через швы протока; во-вторых, еще и потому, что при глухом шве общего желчного протока исключается возможность выявления в послеоперационном периоде оставленных камней в протоках и не диагностированного стеноза большого дуоденального соска, поскольку невозможно произвести контрольную фистулохолангиографию. 104

Наружное дренирование желчных протоков. Каждая холедохотомия, предпринятая при остром холецистите с диагностической или лечебной целью, при расширении холедоха не более 1,5 см и наличии одиночных в нём камней, должна заканчиваться наружным дренированием желчных протоков при условии их свободной проходимости. Наружное дренирование желчных протоков может быть произведено следующими способами: 104

1. По Д.Л.Пиковскому — полиэтиленовым катетером, вводимым через культю пузырного протока; 104

2. по Керу — Т-образным латексным дренажем; 104

3. по А.В.Вишневскому — дренажем-сифоном. 104

При транзиторной желчной гипертензии, возникающей после любого вмешательства на желчных протоках, дренирование их следует производить через культю пузырного протока. Отведение желчи наружу по дренажу культи пузырного протока позволяет устранить желчную гипертензию и предупредить тем самым просачивание желчи через швы общего желчного протока, а также возможность забрасывания желчи в панкреатический проток с развитием послеоперационного панкреатита. 104

Супрадуоденальный холедоходуденоанастомоз может быть применён с целью профилактики рецидива холедохолитиаза при множественных мелких камнях в желчных протоках, особенно когда имеются подозрения на неполное удаление их из гепатикохоледоха, а также при значительном расширении последнего и атонии его стенок, при условии удовлетворительной проходимости дистальных отделов желчных протоков и отсутствии гнойного холангита. 104

100. Хирургическая тактика при остром холецистите. 105

Хирургические доступы. Для доступа к желчному пузырю и внепеченочным желчным протокам предложено множество разрезов передней брюшной стенки, но наибольшее распространение получили разрезы Кохера, Федорова, Черни и верхнесрединная лапаротомия. 105

Объем оперативного вмешательства. При остром холецистите он определяется общим состоянием больного, тяжестью основного заболевания и наличием сопутствующих изменений во внепеченочных желчных протоках. В зависимости от этих обстоятельств характер операции может заключаться в холецистостомии или холецистэктомии, которая при наличии показаний дополняется холедохотомией и наружным дренированием желчных протоков или созданием билиодигестивного анастомоза. 105

Окончательное решение об объеме оперативного вмешательства принимается после тщательной ревизии внепеченочных желчных протоков, которая проводится с помощью простых и доступных методов исследования (осмотр, пальпация, зондирование через культю пузырного протока или вскрытый общий желчный проток), включая интраоперационную холангиографию. Проведение интраоперационной холангиографии можно достоверно судить о состоянии желчных протоков, их расположении, ширине, наличии или отсутствии камней и стриктур. На основании холангиографических данных аргументируют вмешательство на общем желчном протоке и выбор способа коррекции его поражения. 105

Основные этапы холецистэктомии 105

• операционный доступ; 105

• ревизия желчного пузыря, гепатодуоденальной связки и дифференцировка ее элементов; 105

• пересечение и перевязка пузырной артерии; 105

• катетеризация пузырного протока и выполнение интраоперационной холангиографии; 105

• пересечение и перевязка культи пузырного протока; 105

• выделение желчного пузыря из ложа; 105

• коагуляция или ушивание ложа желчного пузыря; 105

• дренирование подпеченочного пространства силиконовой трубкой; 105

• ушивание раны передней брюшной стенки. 105

В зависимости от последовательности выполнения этапов холецистэктомии, различают холецистэктомию от дна, от шейки или комбинированы способом. 105

Холецистэктомия выполняется различными способами 105

• традиционная холецистэктомия из лапаротомного доступа; 105

• холецистэктомия из мини-лапаротомного доступа (MAS — доступ, (minimal access surgery)); 105

• лапароскопическая холецистэктомия; 105

• технологии NOTES — эндоскопическая транслюминальная хирургия через естественные отверстия; 105

• технологии SILS, LESS (Единый лапароскопический доступ); 105

При наличии оборудования и опыта все операции могут быть дополнены вмешательством на протоках. 105

101. Хирургическая тактика при остром панкреатите. 105

Показаниями к оперативному лечению являются: 1) неуверенность в диагнозе; 2) лечение вторичной инфекции (сочетание острого панкреатита с деструктивным холециститом, инфицирование некротической ткани железы, гнойники в забрюшинной клетчатке, распространенный гнойный перитонит, абсцессы в брюшной полости, если невозможно лечение чрескожным дренированием под контролем УЗИ); 3) прогрессирующее ухудшение состояния больного, несмотря на адекватное интенсивное лечение (в том числе при безуспешности лапароскопического лаважа брюшной полости), массивные аррозивные кровотечения. 105

Целью хирургического лечения является удаление инфицированных некротизированных участков ткани до развития нагноения, оптимальное дренирование брюшной полости для лечения перитонита или удаления жидкости, содержащей большое количество ферментов поджелудочной железы. В последнем случае в сальниковую сумку, по ходу поджелудочной железы и в забрюшинную клетчатку (при ее поражении) вводят перфорированные дренажные трубки, удаляя не только экссудат и содержащиеся в нем ферменты, но и образовавшийся в результате расплавления тканей детрит. Трубки выводят наружу через боковые отделы живота. Одну или две трубки устанавливают в полости малого таза. В течение суток через них вводят до 10 л раствора, содержащего 5,6 г натрия хлорида, 5,09 г лак-тата натрия, 0,52 г кальция хлорида, 0,15 г магния хлорида, 15 г глюкозы, до 1000 мл дистиллированной воды (осмолярность раствора 360 мосм/л). К раствору можно добавлять антибиотики по показаниям. 106

При выраженном множественном очаговом панкреонекрозе в сочетании с перитонитом 369 прибегают к поэтапной некрэктомии, т. е. программированной ревизии и промывании брюшной полости. Рану при этом способе не закрывают наглухо, чтобы создать условия для оттока перитонеального экссудата в повязку. В зависимости от состояния больного и данных инструментальных методов исследования (УЗИ или КТ) через 1—2 дня рану раскрывают, проводят ревизию с удалением очагов некроза и повторным промыванием брюшной полости. 106

При очаговом панкреонекрозе в области хвоста поджелудочной железы и безуспешности комплексного интенсивного лечения возможно проведение дистальной резекции железы. В редких случаях, при тотальном панкреонекрозе, раньше производили тотальную или субтотальную панкреатэктомию. Однако эта операция является весьма травматичной, сопровождается высокой послеоперационной летальностью, поэтому от этого вида вмешательства отказались. 106

В последние годы в клиническую практику внедрены малоинвазивные методы «закрытого» лечения панкреонекроза и его осложнений. Различные оперативные пособия, выполнявшиеся ранее с помощью широкой лапаротомии (холецистостомия, дренирование сальниковой сумки, брюшной полости, забрюшинной клетчатки, дренирование абсцессов и ложных кист), можно производить чрескожно под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии. Через установленные таким способом дренажи можно аспирировать содержимое гнойных полостей и кист, промывать полости и вводить антибактериальные препараты. Данная методика менее травматична, легче переносится больными, сопровождается меньшим числом осложнений и более низкой послеоперационной летальностью 106

102. Хирургическая тактика при перитоните. 106

Так как перитониты в большинстве случаев являются вторичным заболеванием, лечение их следует начинать с устранения первоисточника, вызывающего перитониты: удаление червеобразного отростка при флегмонозном, гангренозном его изменении, ушивание прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, удаление гнойно-воспалительного желчного пузыря, резекции омертвевшей петли кишки и т. д. Учитывая тяжелое состояние больного с перитонитом, перед операцией необходимо производить кратковременную, но интенсивную подготовку: переливание крови, кровезаменяющих жидкостей, сложносолевых растворов, белковых препаратов, слабых диуретиков, введение антибиотиков. Указанные выше мероприятия необходимо продолжать во время операции и в послеоперационном периоде. Операция производится под общим обезболиванием (эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов). В некоторых случаях выгоднее делать перидуральную анестезию, которую фракционно можно продолжать и в послеоперационном периоде для борьбы с парезом кишечника. Делается широкая срединная лапаротомия. После устранения причины, вызывающей перитонит, брюшная полость тщательно освобождается от выпота с помощью электроотсоса и марлевых тампонов. В высушенную брюшную полость заливается 200-300 мл 0,25% раствора новокаина с антибиотиками (канамицин, мономицин и др.). Затем слева от пупка делается прокол брюшной стенки, через который в брюшную полость вводится нип-пельный дренаж диаметром 0,5 см с боковыми отверстиями под поперечную ободочную кишку до ее печеночного угла. Через эту трубку в послеоперационном периоде систематически вводятся антибиотики широкого спектра действия в растворе новокаина. При необходимости брюшная стенка прокалывается в обоих подреберьях. Через эти проколы в области правого и левого поддиафрагмальных пространств проводятся резиновые трубки, соединяющиеся тройником. С помощью данной системы налаживается перитонеальный диализ, т. е. длительное промывание брюшной полости растворами, в том числе раствором антибиотиков, воздействующих на кишечную флору. Для оттока диализата в обеих подвздошных областях также через проколы вводятся силиконовые трубки с боковыми отверстиями. Лапаротомная рана зашивается наглухо. За сутки через установленную систему введенных трубок протекает капельно до 3 л раствора Рингера. Вначале оттекающая жидкость имеет мутный характер. В ней много фибрина, лейкоцитов, микробов. Постепенно жидкость светлеет и состояние больных улучшается. Введение антибиотиков должно быть широкого спектра действия, но с обязательной проверкой чувствительности к ним микрофлоры. При проведении диализа необходим строгий контроль за электролитами крови. Следует учитывать потери электролитов с диализируемой жидкостью. При лечении перитонитов можно использовать перидуральную анестезию, ее следует проводить и в послеоперационном периоде для борьбы с парезом кишечника. Необходимо систематически выводить содержимое из желудка и кишечника, которые при перитонитах обычно находятся в стадии пареза, путем введения через нос (трансназально) постоянного зонда в желудок (или путем создания в нем микростомы по К. М. Дедереру, 1975) и тощую кишку. 107

При тяжелых перитонитах, когда отмечается резкое вздутие тонкой кишки на всем протяжении, накладывается цекостома (свищ слепой кишки) с проведением резиновой трубки из слепой кишки в подвздошную по методу И, Д. Житнюка (1966). 107

Лечение перитонитов должно быть комплексным. При этом необходимо обеспечить выполнение ряда задач для предупреждения послеоперационных осложнений. 1. Стабилизация показателей центральной гемодинамики. У больных с общим перитонитом в послеоперационном периоде в связи с уменьшением ОЦК и интоксикацией очень часто’ появляются выраженная тахикардия, бледность кожных покровов, олигурия, снижается АД, ЦВД. Основное внимание должно быть уделено восстановлению ОЦК путем введения коллоидных и кристаллоидных растворов (под контролем ЦВД). Наиболее часто это достигается путем применения полиглюкина, реополиглюкина, протеина, альбумина, плазмы, 5-10% раствора глюкозы, раствора Рингера. При выраженной тахикардии добавляется строфантин по 0,25 мл на 500 мл раствора 2- 3 раза в день. 107

Антибактериальная терапия. 107

Чаще всего этиологическим фактором перитонитов являются стафилококк и кишечная палочка, поэтому при отсутствии экстренного бактериологического контроля антибактериальная терапия эмпирически строится в расчете на данную микрофлору. Учитывая также, что применение двух-трех антибиотиков, особенно с сульфаниламидами и другими антисептиками, дает высокий терапевтический эффект, антибактериальная терапия во всех случаях должна быть комплексной. При выяснении чувствительности микрофлоры назначения антибиотиков корригируются. 108

Профилактика гипертермического синдрома. 108

Не часто, но иногда в послеоперационном периоде, особенно при значительном обезвоживании организма, развивается гипертермический синдром. Его легче предупредить, чем лечить. Поэтому, прежде всего, нужно стремиться быстро восстановить водный баланс. Затем (в раннем послеоперационном периоде) необходимо наладить систематическое наблюдение за больным с регистрацией АД, пульса и температуры с интервалом 1-2 ч. При установлении факта прогрессирующего повышения температуры, значительного учащения пульса и снижения АД должны применяться все средства для нормализации этих показателей (физическое охлаждение, внутримышечное введение амидопирина, пипольфена, аминазина, гидрокортизона, внутривенное введение охлажденного 10% рас-твора глюкозы с инсулином и т. д.). Указанная терапия позволяет предупредить дальнейшее повышение температуры и развития тяжелого осложнения. 108

Дезинтоксикация. 108

Любая инфузионная терапия оказывает определенное детоксицирующее действие. В целях усиления данного эффекта применяются трансфузии крови, гемодеза, 1% раствора хлористого кальция (200 мл), введение антигистаминных препаратов, антиферментов (контрикал, гордокс и др.). Наиболее выра-женного эффекта от указанной терапии можно добиться при комбинации ее с форсированным диурезом. 108

103. Хирургическая тактика при заболеваниях молочной железы. 108

При мастопатии: 108

При мастопатии, сопровождающейся пролиферацией и атипией клеток, резецируют наиболее измененную часть железы. При распространенном поражении и подозрении на рак производят подкожную или простую мастэктомию. При узловой мастопатии показана секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием макропрепарата 108

При мастите: 108

При переходе в гнойную форму, при отсутствии эффекта в тече¬ние 2-3 дней, увеличении в размерах инфильтрата, ухудшении общего состояния, нарастании температуры и лейкоцитоза, не дожидаясь появления гиперемии и флюктуации, показана операция. 108

Оперативное вмешательство проводится под общим обезболиванием (закись азота, фторотановый ингаляционный наркоз, тиопентал, сомбревин и др. внутривенно). 108

При локализации очага в верхних квадрантах и отграниченных гнойниках – радиальные разрезы, отступя на 2-3 мм от ареолы (во избежание повреж¬дения млечных ходов), через центр инфильтрата. Производится пальцевое исследование полости, разъединение перемычек между дольками, при распрос¬транении полости в нижние квадранты -— контрапертуры в самом нижнем участке. 108

При ретрамаммарных маститах, обширных флегмонах, занимающих нижние квадратнты железы, применяются полулунные разрезы под переходной складкой железы (по Барденгейеру), которые обеспечивают хороший отток и хороший косметический эффект. Во время операции желательно иссече¬ние всех некротизированных тканей с последующим гемостазом. 108

Дренирование осуществляется резиновыми, а при возможности силико¬новыми трубками и тампонами с гипертоническим раствором. Последние извлекаются при перевязке на следующий день. Дренажи держатся до прекращения, гнойного отделяемого из полости. В условиях специализированных отделений возможно применение активного отсасывания с наложением швов на рану, или наложение первично-отсроченных швов. В последнее время применяется лазерная хирургия. В послеоперационном периоде применяются повязки с водорастворимыми мазями, ферментами, в сочетании с общим лечением: антибиотики, фуразолидон, с учетом флоры и ее чувствительности, витаминотерапия, стафилококковый анатоксин, гаммаглобулин, гипериммунная плазма, в тяжелых случаях показана АУФОК, переливание крови и ее компонентов. 109

104. Хирургическая тактика при раке молочной железы. 109

Лечение должно быть комбинированным. Основным способом является хирургическое, которое часто дополняется лучевым, гормональным и химиотерапевтическим, 109

I. Радикальная мастэктомия по Холстгеду или Урману- удаление всей молочной железы с кожей, большой и малой грудными мышцами, клетчаткой, фасциями и всеми регионарными лимфоузлами- разрез в виде «ракетки», в настоящее время применяется редко, в запущенных случаях IIIб, IV. 109

2. Модифицированная радикальная мастэктомия с сохранением большой груднюй мышцы (операция Пейти) или большой и малой грудной мышц (операция Мадена) с тщательным удалением подмышечной, подклю¬чичной и подлопаточной клетчатки с лимфоузлами и фасциями грудных мышц — функционально-щадящие операции, позволяющие в последующем произвести протезирование. 109

З. Секторальная радикальная резекция — удаление большого сектора молочной железы с опухолью в центре и региональных лимфо¬узлов. (I и II-а стадии) 109

4. Санитарная ампутация — паллиативная операция, применяющаяся в четвертой стадии при распаде опухоли для облегчения состояния больной и уменьшения интоксикации. 109

Лучевая терапия- гаммаустановками, бетатронными линейными ускорителями- курсами различной продолжительности и дозировки. Может применяться как в до-, так и в послеоперационном периоде. 109

Химиотерапия — препаратами винкристин, 5-фторурацил, тиофосфо-мид, циклофосфомид, метотрексат. Назначается в сочетании — (поли-химиотерапия) курсами по разным схемам, как до, так и после операции. Применяется и эндолимфатическое введение, сочетающееся иногда с аутотрансплантацией костного мозга. Химиотерапия обладает не только местным, но и общим противоопухолевым цитостатическим эффектом. 109

Гормонотерапия — овариэктомия у менструирующих женщин, эстро¬гены — после 60-ти лет. Применяется чаще всего в запущенных случаях. Антигормоны — синестрол, тимоксиген — в менопаузе и после овари-эктомии при генерализаванных формах. 109

Иммунотерапия — желательно, у всех больных с нарушениями реактивности, обусловленной как самой опухолью, так и операцией, химио- и лучевым лечением. Применяется в виде специфиче¬ской и неспецифической стимуляции (вакцины, разного рода препараты — Т-активин, левамизол, тимоген, продигиозан, зимозан, пропер-мил, церулоплазмин и др.), которые должен назначать компетентный в иммунологии специалист. 109

Лечение по стадиям: 109

I и IIа — секторальная радикальная резекция железы в преде¬лах здоровых тканей, (если размер опухоли не превышает 3 см). 109

IIб — методом выбора является модифицированная радикальная мастэктомия в сочетании с лучевой и химиотерапией в пред- и послеоперационном периодах. Вопрос о схеме лечения решается индивидуально для каждой больной в зависимости от возраста, вида опухоли, степени ее дифференциации, 5-летная выживае¬мость достигает 70%. 109

IIIа — модифицированная радикальная мастэктомия в комбина¬ции с применением пред- и послеоперационной лучевой терапии в любом возрасте или химиотерапии у больных репродуктивного (молодого) возраста. Удаление яичников у менструирующих женщин в этой стадии нецелесообразно, так как не улучшает результатов, у пожилых больных полихимиотерапия. 5-тилетняя выживаемость — 67%. 110

IIIб — обладает неблагоприятным прогнозом, поэтому лечение применяется комплексное с включением всего арсенала лечебных средств: радикальная мастэктомия, лучевая, химио- и гормонотерапия 110

Начинают с лучевой или химиотерапии до операции, затем, операция-модифицированная радикальная мастэктомия, а при вовлечении в процесс большой грудной мышцы — мастэктомия по Холстеду, лучевая и химиотерапия в послеоперационном периоде. При особо неблагоприятной инфильтративно-отечной форме начинают с гормонотерапии: для подавления эстрогенов и фоликулостимулирующих гормонов гипофиза. У менструирующих женщин — двухсторонняя овариэктомия или лучевая терапия на область яичников. У пожилых, в глубокой менопаузе, — эстрогены — масляный раствор синестрола в инъекциях или тимоксифен в таблетках. Затем проводят лучевую и химиотерапию и после получения положительного эффекта — радикальную мастэктомию по Холстеду. После операции применяется химиотерапия и гормональная терапия (овариэктомия у менструирующих, тимоксифен в течение 2-х лет у больных в менопаузе). Двухлетняя выживаемость имеет место у 27%, пятилетняя- у 10% больных. Если мастэктомия не производится, два года живут 40%, 3 года — 10% больных, до 4-х лет погибают все больные. 110

IIIб и IV степени — (при распространении метастаза в надключич¬ные лимфоузлы) — комплексное химио-гормоно- лучевая терапия и симптоматическое лечение. Мастэктомия не способствует продлению жизни, но может дать временный положительный эффект. При распаде опухоли, изъязвлении может быть показана санитарная ампутация. 110

В отдаленном периоде при благоприятном течении после модифицированной радикальной мастэктомии применяется эндо-протезирование специальными аупластическими материалами с косме¬тической целью. При небольших опухолях (IIа стадии) протезиро¬вание иногда производят одномоментно с радикальной операцией. 110

105. Показания и противопоказания к переливанию крови. Ошибки и осложнения в гемотрансфузиологии. 110

Практические навыки 112

Источник

Скачай факультетская хирургия ответы теория экзамен и еще Экзамены в формате PDF Факультетская хирургия только на Docsity! 1. Острый абсцесс и гангрена лёгкого. Диагностика, методы лечения Абсцесс лёгкого — ограниченная грануляционным валом и зоной перифокальной инфильтрации внутрилёгочная полость, образовавшаяся в результате распада некротизированных участков лёгочной ткани и содержащая гной. Гангрена лёгкого — некроз значительного участка лёгочной ткани, чаще доли, двух долей или всего лёгкого, без демаркации, имеющий тенденцию к дальнейшему распространению. Полости деструкции при гангрене лёгкого всегда содержат некротические секвестры. Абсцесс и гангрену лёгкого как отдельные нозологические формы выделил Рене Лаэннек в 1819 г. Фердинанд Зауэрбрух (1920) предложит объединить эти заболевания под общим названием «лёгочные нагноения». Последние 10—15 лет проблема нагноительных заболеваний лёгких редко обсуждается в зарубежной литературе, но остаётся по- прежнему актуальной для России. При распространённой деструкции лёгких, вызванной ассоциацией высоковирулентных полирезистентных микроорганизмов, до настоящего времени результаты лечения остаются неудовлетворительными и сохраняется высокая летальность. При остром абсцессе она составляет 4%, при гангренозном абсцессе — 10%, при распространённой гангрене — 50%. Классификация Классификация нагноительных заболеваний лёгких учитывает причину поражения, клинико-морфологическую характеристику и наличие осложнений. /. Этиология: постпневмонические; посттравматические; аспирационные; обтурационные; гематогенные. //. Кминико-морфологическая характеристика: острый абсцесс: единичный; множественный (односторонний или двусторонний); гангрена лёгкого: ограниченная (гангренозный абсцесс); распространённая. ///. Осложнения: эмпиема плевры (острая и хроническая); лёгочное кровотечение; аспирационное воспаление противоположного лёгкого; тяжёлый сепсис, септический шок. Клинические проявления и диагностика Острый абсцесс и гангрена лёгкого развиваются чаще у мужчин (70%) трудоспособного возраста — 45—55 лет. Большинство пациентов в социальном отношении не благополучны, злоупотребляют алкоголем и табакокурением. Две трети этих пациентов страдают наркоманией. Деструкция лёгких у них довольно часто сочетается с бактериальным эндокардитом. Гематогенные (всегда двусторонние) абсцессы лёгких возникают при ангиогенном сепсисе. В целом клиническая картина острого абсцесса и гангрены лёгкого идентична, но есть и различия, прежде всего в тяжести состояния пациентов, выраженности эндогенной интоксикации и полиорган- ной недостаточности. Абсцесс лёгкого Клинические проявления острого абсцесса зависят от стадии и периода болезни. Деструкция лёгкого не развивается внезапно. Этому всегда предшествует острая, как правило, затянувшаяся пневмония разной этиологии. Абсцедирование лёгкого заметно ухудшает состо- В перечень обязательных инструментальных исследований, используемых для диагностики нагноительных заболеваний лёгких, должна быть включена фибробронхоскопия. Она позволяет оценить выраженность и распространённость эндобронхита, обнаружить инородные тела, бронхолит или опухоль бронха, провести забор материала для микробиологического и цитологического исследований. Весьма ценным диагностическим методом при остром абсцессе лёгкого, особенно осложнённом лёгочным кровотечением, является бронхиальная артериография, которая даёт возможность оценить выраженность и стадию воспалительного процесса, локализовать источник геморрагии. Исследование проводят в рентгеноперационной. Рентгеноконтрастный катетер по методике Сельдингера через бедренную артерию ретроградно вводят в нисходящий сегмент грудной аорты, устанавливают его в устье бронхиальной артерии, которую контрастируют, и выполняют серию ангиограмм. Лечение Лечение острых бактериальных деструкции лёгкого — безусловная прерогатива хирургов. Лучших результатов достигают в условиях специализированных торакальных отделений. Тяжесть состояния пациентов предполагает проведение разнообразной интенсивной терапии, парахирургических процедур и неотложных оперативных вмешательств при возникновении осложнений. Консервативное лечение Консервативное лечение включает применение инфузионных сред и лекарственных препаратов, способных корригировать нарушения гомеостаза, развивающиеся в результате длительной интоксикации, гипоксемии и анорексии. Используют методы эфферентной терапии и гравитационной хирургии при условии, что гнойники адекватно дренированы. Немедленно при поступлении больного с острой бактериальной деструкцией лёгких в хирургический стационар назначают эмпирическую антибактериальную терапию, основанную на данных о полимикробной этиологии плевропульмональной инфекции, В последующем проводят коррекцию назначений с учётом результатов микробиологического исследования содержимого гнойников. В лечении острого абсцесса и гангрены лёгкого чаще используют комбинированную (два и более препарата) антибактериальную терапию. Примерами таких сочетаний могут быть: цефалоспорин III поколения + аминогликозид (амикацин) + метронидазол; аминогликозид (амикацин) + клиндамицин; фторхинолон III—IV поколения + метронидазол. Вместе с тем, возможна и монотерапия с использованием це- фоперазона + сульбактама или карбопенемов. В остром периоде болезни антибиотики назначают преимущественно внутривенно. В отдельных клиниках получены хорошие многолетние результаты селективной инфузии антибактериальных препаратов в бронхиальные артерии. Непременное условие проведения антибактериальной терапии — профилактика системного микоза антигрибковыми средствами (например, флуконазол ит.д.). Ведущую роль в патогенезе бактериальной деструкции лёгкого играет нарушение бронхиальной проходимости. Для восстановления бронхиального дренажа необходимо использовать разнообразные методы санации трахеобронхиального дерева. Простым и достаточно эффективным приёмом опорожнения гнойной полости служит постуральный дренаж. Для его реализации больному придают положение, при котором гнойник оказывается выше дренирующего бронха. Например, при локализации абсцесса во II или VI сегменте лёгкого (задние сегменты) больного укладывают на живот с несколько опущенным головным концом кровати, что создаёт условия для естественного оттока инфицированного содержимого в дыхательные пути с последующим активным его откашливанием. Дренаж положением целесообразно сочетать с вибрационным массажем грудной клетки. Этот метод оказывается недостаточно эффективным, если густая гнойная мокрота и секвестры лёгочной ткани блокируют дренирующий бронх. В этих ситуациях целесообразно применять селективную санацию патологического очага с использованием катетера, который транскутанно вводят в трахею. Под местной анестезией выполняют пункцию перстневидно-ши- товидной связки (fossa canind), через иглу в трахею по методике Сель- дингера проводят рентгеноконтрастный, специально моделированный катетер, кончик которого под контролем электронно- оптического преобразователя или фибробронхоскопа устанавливают в дренирующий бронх или гнойную полость. Через катетер проводят лаваж (12-14 капель в минуту) патологической зоны растворами комнатной температуры с добавлением в них антисептиков, антибиотиков и пролонгированных протеолитических ферментов. У больных с большими и гигантскими субплевральными гнойниками, содержащими детрит, фибрин, секвестры лёгочной ткани, целесообразно сочетать интрабронхиальную санацию с чрескожным дренированием инфицированной полости. На основании полипози- ционного рентгенологического исследования либо под контролем УЗИ выбирают место для проведения дренажа. Под местной анестезией через соответствующее межреберье в гнойник устанавливают гроакар, а после удаления стилета проводят дренажную трубку. При небольших и труднодоступных полостях пункцию и дренирование целесообразно выполнять под контролем КТ. Хронический абсцесс лёгкого Примерно в 5% наблюдений острый абсцесс лёгкого не заканчивается выздоровлением, болезнь принимает хронический характер с типичными ремиссиями и обострениями. Определённо судить почти никогда не наблюдают при аппендикулярном инфильтрате. Динамическое наблюдение за аппендикулярным инфильтратом позволяет отметить уменьшение в размерах опухолевидного образования, при новообразовании этого не бывает. В диагностике аппендикулярного инфильтрата используют УЗИ, даюшее возможность определения внутренней структуры образования, динамики воспалительных изменений с течением времени и под влиянием проводимого лечения, что позволяет уточнить лечебную тактику. Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть либо его полное рассасывание, либо абсцедирование. Это обусловливает консервативно-выжидательную хирургическую тактику. Операция противопоказана при спокойном течении аппендикулярного инфильтрата, когда при динамическом наблюдении регрессирует воспаление и есть явная тенденция к его рассасыванию. Этому способствуют ан- тибиотикотерапия, ограничение физической активности пациента и щадящая диета, предотвращающая чрезмерную перистальтику кишечника. Поскольку перенесённое воспаление вызывает стойкую деформацию червеобразного отростка и частичную облитерацию просвета с нарушением дренажной функции, вероятность повторного аппендицита очень высока. В связи с этим следует выполнить ап- пендэктомию в «холодном» периоде — через 3-4 мес после рассасывания инфильтрата. Если в процессе наблюдения в стационаре у больного вновь появляются боли в правой подвздошной области, развивается системная воспалительная реакция (вновь нарастает лейкоцитоз, температура тепа принимает гектический характер), следует предположить абсцедирование аппендикулярного инфильтрата. При этом его размеры могут увеличиваться, возрастает пальпаторная болезненность, в центре иногда определяется размягчение. Развитие периаппендикулярного абсцесса можно подтвердить с помощью УЗИ. Сформированный абсцесс — полостное образование округлой формы с однородным гипо- или анэхогенным содержимым и плотной пиогенной капсулой от 5 до 8 мм толщиной. Периаппендикулярный абсцесс — показание к хирургическому вмешательству. Вскрытие нагноившегося инфильтрата выполняют под общей анестезией. Проводят разрез Волковича—Дьяконова. Вскрывают полость гнойника, эвакуируют гной, промывают полость раствором антисептика, устанавливают в ней один или два тампона и трубчатый дренаж. Операционную рану ушивают до тампонов. При 3. БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ Бедренные грыжи Бедренные грыжи выходят через бедренный канал и располагаются ниже проекции паховой связки. Они составляют 5% всех наружных грыж живота. Бедренные грыжи значительно чаще встречают у женщин, что обусловлено особенностями строения таза. Бедренные грыжи чаще, чем паховые, представляют трудности для диагностики и чаще ущемляются. У детей бедренные грыжи встречают исключительно редко. В процессе своего формирования бедренная грыжа проходит три стадии: • начальная — грыжевое выпячивание не выходит за пределы внутреннего бедренного кольца; • канальная — грыжевое выпячивание располагается около сосудистого пучка, не выходит за пределы поверхностной фасции и не проникает в подкожную жировую клетчатку скарповского треугольника; • полная — когда грыжа проходит весь бедренный канал, его внутреннее и наружное отверстия и выходит в подкожную клетчатку бедра; эту стадию грыжи обнаруживают чаще всего. В начальной и канальной стадиях бедренная грыжа клинически трудноразличима. Заподозрить такую грыжу можно на основании жалоб на боли в паху, нижнем отделе живота, верхнем отделе бедра, усиливающиеся при ходьбе и физической нагрузке. В узком, ригидном внутреннем отверстии бедренного канала может возникать ущемление (в том числе пристеночное), в части случаев оно бывает первым клиническим проявлением грыжи. Для полной бедренной грыжи характерно появление полусферического грыжевого выпячивания небольшого размера, расположенного под паховой связкой, медиаль- нее проекции бедренных сосудов. Проведение дифференциального диагноза между паховой и бедренной грыжами не вызывает затруднений при вправимой паховой грыже, когда легко пальпируется наружное отверстие пахового канала. У тучных больных, особенно женщин, это сделать гораздо сложнее. Необходимо определить проекцию паховой связки, проведя линию от передней верхней ости к лонному бугорку. Паховая грыжа располагается выше паховой связки, бедренная — ниже. По отношению к лонному бугорку паховая грыжа расположена выше и кнутри, а бедренная — ниже и кнаружи. Бедренные грыжи в отличие от паховых не достигают больших размеров, нередко бывают скользящими. Дифференциальная диагностика За бедренную грыжу легко принять приустьевой узел большой подкожной вены при варикозной болезни. В результате несостоятельности клапана, расположенного у устья вены, узел обнаруживают в положении больного стоя и при натуживании, а в горизонтальном положении узел спадается. Определяемый при кашле ретроградный ток крови из бедренной вены (кашлевой симптом Гаккенбруха) можно расценить как движение грыжевого содержимого. Поставить правильный диагноз позволяет полноценный осмотр раздетого больного стоя, когда осматривают не только брюшную стенку, но и нижние конечности. Другое сосудистое заболевание, имитирующее бедренную гры жу, — аневризма бедренной артерии. Обычно это ложная аневризма, формирующаяся в силу различных причин после диагностических или лечебных эндовазальных манипуляций, связанных с пункцией бедренной артерии. Наряду с пульсацией опухолевидного образования отличить аневризму позволяет систолический шум, выслушиваемый при аускультации. В редких случаях за бедренную грыжу можно принять натёчный абсцесс, возникающий при туберкулёзном поражении позвоночника, распространяющийся по ходу поясничной мышцы и обусловливающий подкожное выбухание под паховой связкой. Главные отличительные признаки: флюктуация и наличие данных, в том числе рентгенологических, свидетельствующих о туберкулёзном поражении позвоночника. Хирургическое лечение Операции при бедренной грыже (количество предложенных способов и модификаций приближается к 200) в зависимости от дост] па к грыжевым воротам можно разделить на две группы: бедренные и паховые. Операция Бассини. Используют доступ к бедренному каналу со стороны его наружного отверстия. Кожный разрез проводят параллельно и ниже проекции паховой связки. Этап поиска грыжевого мешка у тучных больных может представлять существенные трудности. Его легче обнаружить, если предложить больному шва, контролируя, не сдавлена ли бедренная вена. Вторым рядом швов между серповидным краем широкой фасции бедра и гребенчатой фасцией ушивают бедренный канал. В настоящее время отдают предпочтение паховым способам лечения бедренных грыж, основными преимуществами которых признаны высокая перевязка грыжевого мешка, удобное и надёжное ушивание внутреннего отверстия бедренного канала. Этот доступ особенно показан при ущемлении бедренной грыжи, когда может потребоваться широкий доступ для проведения резекции кишечника. Операция Руджи—Парлавеччио. Разрез кожи проводят параллельно и выше паховой связки (как при паховой грыже). Вскрывают апоневроз наружной косой мышцы (т.е. попадают в паховый канал). Обнажают паховый промежуток. Рассекают поперечную фасцию в продольном направлении. Отодвигая предбрюшинную клетчатку, выделяют шейку грыжевого мешка. Грыжевой мешок выводят из бедренного канала, вскрывают, прошивают у шейки и удаляют. Грыжевые ворота закрывают путём сшивания внутренней косой, поперечной мышц, верхнего края поперечной фасции с лонной и паховой связками. При необходимости внутреннее отверстие пахового канала ушивают до нормального размера, накладывая дополнительные швы на поперечную фасцию. Семенной канатик (или круглую связку матки) укладывают на мышцы. Рассечённый апоневроз наружной косой мышцы живота сшивают с формированием дупликатуры. 4. БОЛЕЗНЬ РЕЙНО. СТАДИИ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ. Болезнь Рейно — относится к вазоспастическим заболеваниям, представляет собой ангиотрофоневроз с преимущественным поражением мелких концевых артерий и артериол. Заболевание поражает верхние конечности, как правило, симметрично и двусторонне. Встречается у 3-5% населения, у женщин в 5 раз чаще, чем у мужчин. Выделяют 3 основные стадии заболевания: ангиоспастическую (кратковременные спазмы сосудов концевых фаланг 2-5 пальцев кисти или 1-3 пальцев стопы; спазм быстро сменяется расширением сосудов с покраснением кожи, потеплением пальцев); ангиопаралитическую (кисть и пальцы приобретают цианотичную окраску, отечность и пастозность пальцев); трофопаралитическую (склонность к развитию панарициев и язв, очаги поверхностного некроза мягких тканей концевых фаланг, после отторжения — длительно незаживающие язвы). Дифференциальный диагноз проводится с облитерирующим эндартериитом и нарушениями кровообращения в конечности, обусловленными сдавливанием подключичной артерии; в качестве заболеваний для дифференциальной диагностики также рассматриваются другие вазоспастические патологии. Диагностика Для больных данным синдромом характерно специфическое нарушение микроциркуляции, проявляющееся в виде зябкости пальцев и реакции на холод в виде болей и побледнения. Иногда, по определенным рисункам капилляров кровеносных сосудов, которые прилегают к ногтевым пластинам, можно определить феномен Рейно. Однако следует отметить, что не существует какого-либо однозначного клинического симптома, свидетельствующего о наличии данного синдрома. Врач может также провести определенные исследования конечностей пациента, чтобы исключить сжатие кровеносных сосудов, имитирующее феномен Рейно, как, например, синдром лестничной мышцы. Обычно у людей с феноменом Рейно, который рассматривается как одно из проявлений ревматических заболеваний, повышена скорость оседания эритроцитов, отмечается повышенный уровень антинуклеарных антител. Данное сочетание признаков может являться дебютом системной склеродермии и других болезней соединительной ткани Лечение болезни Методы лечения болезни Рейно можно разделить на две группы — консервативные и хирургические. Консервативные методы включают применение сосудорасширяющих лекарственных средств (например, фентоламин). Лекарственная терапия весьма обманчива. Тяжёлые осложнения ХВН, такие как трофические язвы, приводят многих больных к инвалидности и выключению из активной социальной жиз ни. Более того, при ХВН возможна и смерть пациента в результате кровотечения из варикозно-расширенных вен или при возникновении и прогрессировании варикотромбофлебита, переходе тромбоза на систему глубоких вей и последующем развитии эмболии лёгочных артерии. Основные черты патологии Синдром хронической венозной недостаточности вызывают три заболевания. Варикозная болезнь характеризуется преимущественным поражением поверхностных вен, расположенных в подкожной клетчатке над фасцией. При развитии заболевания они теряют линейный ход, их стенка подвергается узловатой трансформации (varix — узел). Варикозная болезнь — полиэтиологичное заболевание, в его развитии играет роль несколько факторов. Определённое значение имеет генетическая предрасположенность. «По наследству» передаётся врождённая слабость венозной стенки — исследованиями последних лет доказано снижение синтеза коллагена 3-го типа у больных с варикозной болезнью. Имеют значение гормональные воздействия (бе — ременность, приём эстроген-гестагенов), значительные статические нагрузки на венозную систему у лиц, работа которых связана с длительным пребыванием в неподвижном ортостазе или регулярным подъёмом тяжестей, половая принадлежность (женщины болеют в 23 раза чаще) . ц каждого пациента можно выявить один или несколько возможных причинных факторов варикозной болезни. В результате недостаточности клапанов возникает патологический венозный рефлюкс, т.е. движение крови в обратном направлении: из проксимальных отделов венозной системы — в дистальные, из глу боких вен — в поверхностные. Это приводит к застою крови и депо нированию её избыточного объёма , достигающему максимальных величин в голени (до 1,5 л к концу дня), что чревато перегрузкой и снижением эффективности работы венозной помпы. Большое значение в генезе последующих нарушений имеет рефлюкс крови по перфорантным венам голени, обусловливающий развитие наиболее v тяжелых осложнений этого патологического состояния. Клиническая картина Осмотр больного с ХВН необходимо начинать с выяснения клинической симптоматики и тщательного сбора анамнестических сведений. Симптомы хронической венозной недостаточности можно разделить на объективные и субъективные. Наиболее яркие субъективные симптомы хронической венозной недостаточности — боль, тяжесть и быстрая утомляемость поражённой конечности. Эти оцту ц щения появляются во второй половине дня, достигают максимума к вечеру, а после ночного отдыха полностью исчезают. Реже встречают ночные судороги в икроножных мышцах, локальные болевые оцiу у щения в венозных узлах, парестезии. К числу объективных симптомов относят, прежде всего, варикозное расширение поверхностных вен. Изменения можно выявить как в сосудах кожи и верхнего слоя подкожной клетчатки (телеангиэктазии и ретикулярный варикоз), так и в крупных притоках или самих стволах магистральных подкожных вен (типичный варикоз). Объективны й симптом — отек дистальных отделов конечности, один из первых признаков декомпенсации Заболевания. Признаком тяжёлых нарушений венозного оттока считают трофические расстройства -гиперпигментацию кожи, склероз (уплотнение) подкожной клетчатки и кожную язву. Типичное место их локализации при хронической венозной недостаточности — медиальная поверхность нижней трети голени. Трофические расстройства при венозной патологии имеют четкую стадийность течения — от пигментации кожи к липодерматосклерозу и венозной язве. Во время сбора анамнеза особое внимание необходимо обращать на последовательность появления беспокоящих больного симптомов. При варикозной болезни первым признаком заболевания обычно становится узловатая трансформация подкожных вен (рис. 39-1). Со временем (обычно через 5-10 лет от начала заболевания) появляются и другие симптомы ХВН. Редко, в основном у пациентов с повышенной массой тела, субъективная симптоматика предшествует манифестации варикоза. У полных людей эти вены обычно скрыты глубоко в подкожной клетчатке и не доступны осмотру и пальпации. Обследование проводят в горизонтальном и вертикальном поло жениях пациента. Стандартными «окнами» для исследования оттужат позадилодыжечная область (лоцируют задние большеберцовые вены), подколенная ямка (лоцируют подколенную и малую подкожные вены) и верхняя треть бедра (зона локации бедренной и большой подкож- ной вен). Изучают спонтанный и стимулированный кровоток по глубоким и подкожным венам. Спонтанный (антеградный) кровоток определяют в венах крупного калибра. Его отличительная особенность — связь с дыхательными и движениями грудной клетки, поэтому его звук напоминает шум ветра, усиливающегося в фазу выдоха и ослабевающего при вдохе. Стимулированный венозный кровоток необходим для оценки функций клапанного аппарата магистральных вен. При исследовании проксимально расположенных сосудов (бедренной и большой подкожной вен) используют пробу Вальсальвы. У здоровых людей во время вдоха происходит ослабление венозного шума, в момент натуживания он полностью исчезает, а при последующем выдохе резко усиливается. На недостаточность клапанов обследуемой вены указывает шум рет- р о г р а д н о й и рограднои волны крови, возникающий при натуживании пациента. Состояние берцовых, подколенной и малой подкожной вен оценивают с помощью проксимальнои и дистально й компрессионных проб. В первом случае выполняют мануальную компрессию сегмента конечности выше ультразвукового датчика. При этом повышается внутривенозное давление и в случае недостаточности клапанов регистрируется сигнал ретроградного потока крови. При дистальнои ком- прессионной пробе сжимают сегмент конечности ниже датчика. Это и приводит сначала к появлению антеграднои, а после декомпрессии и ретроградной волны крови. ультразвуковое ангиосканырование позволяет получать изображение исследуемых вен в реальном масштабе времени. Ценность исследвания возрастает при одновременном использовании режимов допплерографии или цветового допплеровского картирования. Стандартные «окна» и пробы для проведения исследования венозной системы аналогичны описанным выше. Ретроградный кровоток определяют при реверсии звукового или графического допплеровского сигнала или на основании изменения цвета потока крови при цветовом картировании. На сегодняшний день ультразвуковое ангиосканирование — наиболее информативный метод диагностики, позволяющий визуализировать ровать практически все венозное русло от вен стопы до нижней по- лой вены. Результаты исследования позволяют с высокой степенью точности установить причину хронической венозной недостаточности, обнаружив последствия венозного тромбоза в глубоких венах (окклюзия вены или реканализация её просвета) или, напротив, не-изменённую их стенку с состоятельными клапанами. При варикозной болезни определяют протяжённость рефлюкса крови по стволам магистральных поверхностных вен. Помимо этого, ультразвуковое ангиосканирование даёт возможность достоверно локализовать не- достаточные перфорантные вены (рис . 39-б) , что облегчает их поиск во время хирургического вмешательства. Рис. 39-б. цльтразвуковая ангиосканограмма пациента с варикозной болезнью. Лоиируется несостоятельная перфорантная вена, соединяяощая глубокую вену с поверхностной. Радыонуклыдная флебография. Отличительная черта этого малоинвазивного исследования — возможность получения информации об особенностях функционирования венозного русла нижних конечностей. Исследование проводят в вертикальном положении пациента. После наложения над лодыжками жгута, перекрывающего просвет подкожных вен, в вену тыла стопы вводят радионуклид. затем пациент начинает ритмично сгибать и разгибать стопу, не отрывая пятки от опоры. Такая имитация ходьбы «включает» мышечно-венозную помпу голени, и радиофармпрепарат начинает перемещаться по глубоким венам. Детектор гамма- камеры регистрирует его движение (рис. 39-7), фиксируя перфорантНЫй Сброс в поверхностные вены, зоны задержки изотопа (сегменты с клапанной недостаточностью) или его отсутствия (участки окклюзии) . Большое диагностическое значение имеет скорость эвакуации препарата из разных отделов венозного русла, позволяющая судить о масштабе нарушения венозного иной го оттока в той или инок зоне . Реитгеиокоитрастная флебография. Для её выполнения необходiу мо введение в магистральные вены водорастворимого рентгеноконтрастного препарата. Этот способ считают одним из самых информативных, но вместе с тем достаточно травматичным и небезопасным для больного (аллергические реакции на контрастное вещество, ве- нозные тромбозы, гематомы) . Рентгенофлебография даёт наиболее полную картину анатомо-морфологических особенностей венозного русла, поэтому она по- прежнему незаменима при планировании реконструктивных операций на глубоких венах (пластика клапанов, транспозиция вен и пр.) у больных с посттромбофлебитической болезнью. При варикозной болезни в настоящее время этот метод исследования не применяют, поскольку информации, получаемой при УЗИ и радионук_лидном исследовании, достаточно для определения тактики лечения больного. д. Рим. 39-7. Радиоизотопная фле- босцинтиграмма. Снимок паци- ента с левосторонней окклюзией подвздошных вен. отток крови из поражённой конечности по коллатера ттям R надлобконой области осуществляется через правые подвздошные вены. Пересечение и перевязку малой подкожной вены вьполняют в случае рефлюкса через сафено-подколенное соустье. Особенность этой манипуляции — вариабельность места впадения малой подкожной вены и5 соответственно, доступа к ней. В связи с этим перед вьп1олнением перевязки необходимо проведение ультразвуковой локации подколенной ямки, чтобы точно определить расположение соуетья. Пересечение недостаточных перфорантных вен выполняют надфасциально из отдельны разрезов (операция Коккетта) или подфасциально. Первый вариант вмешательства выполняют при неосложнённой варикозной болезни, когда отсутствуют трофические изменения кожи. Вьшолнвпот отдельные небольшие разрезы (около 1 см) . Помогает в поиске перфорантных вен предоперационное ультразвуковое картирование с разметкой мест их выхода из-под фасции. Подфасциальное лигирование проводят пациентам с трофическиNдиди и и расстройствами, когда выполнение разрезов в зоне изменённой кожи чревато развитием гнойно-некротических осложнении в послеоперационном периоде. Для подфасциального пересечения испат ьзуют эндоскошическую технику. Разрез выполнвпот на несколько сантиметров проксимальнее границы трофических изменений. В подфасциальное пространство проводят операционный эндоскоп (рис. 39-9). Контроль за ходом вмешательства осуществляют путём трансляции изображения на монитор. Выявляют несостоятельные перфорантные и вены и пересекают их после предварительной коагуляции. Рис. 39-9 . Момент эндоскопической диссекции перфорантных вен. В опе — рационную рану введён эндоскоiу г (а); в эндоскоп видна недостаточная перфорантная иена (в). _( ~•,;. Рис. 39- 14. схема яtераиjtераиjераиj1ji ГЬ~fiкикка. Вена будет кикка. Вена будет удалсна с пимошЬю зонда Ил бi,iре с~ н верхней трети 1 оЛeHtt.eHtераиjtераиj. При наличии выраженного рефлюкса по глубоким венам вьптолняюгт пластические вмешательства направленные на восстановление нормальных функций клапанного аппарата. Следует отметить, что по- и казанием к выполнению этих вмешательств считают протяженный рефтлокс (от верхней трети бедра до подколенной области) при условии, что ранее выполненная флебэктомия в комплексе с адекватным консервативным лечением не способна сдержать прогрессирование ХВН, У д а л е н и е п о д ко ж н ы х вен (флебэктомия) Удаление стволов малой и большой подкожных вен проводят с помощью специальных металлических или пластиковых зондов (операция Бэбкокка) . Большую подкожную вену в большинстве случаев удаляют на протяжении бедра и верхней трети голени. этот вариант вмешательства называют коротким стриппингом (рис. 39-10). Экстир- и и пащя вены в нижней и средней третях голени часто приводит к повреждегпшо интимно прилежащих к сосуду чувствительных кожных нервов и лимфатических сосудов. Поэтому тотальное удаление большой подкожной вены (длинный стриппинг) выполняют только при получении ультразвуковых данных о недостаточности клапанов вены на всем её протяжении. Аналогичным образом поступают и с малой и и и подкожной венок, удаляя ее в верхней трети голени. Операция Бэбкокка — простой, надёжный и очень эффективный метод удаления магистральных поверхностных вен. Единственный минус этого вмешательства — травматичность. На протяжении десятилети й продолжаются поиски альтернативного метода, лишенного Патофизиологические нарушения в организме Реакцияtераиj больного на кровопотерю, c одной стороны, определяtераиjет- ся интенсивностью и массивностью самого кровотечения (объёмом потерянной крови и временем кровотечения), a c другой — исход- u ным состояtераиjнием и реакцией на кровопотерю основных систем орга- низма больного. Фактором, существенно повлияtераиjвшим на понимание патофизиологических основ этого процесса и формирование грамот- ной терапии, послужило учение о диссеминированном внутрисосу- дистом свёртывании (ДВС), как универсальном механизме реализа- ции синдрома массивной кровопотери и пусковом механизме синдрома полиорганной недостаточности. Следует подчеркнуть, что гиперкоагуляtераиjционнаяtераиj фаза ДВС-синдрома и микроциркуляtераиjторные нарушенияtераиj, ведущие к ухудшению обеспеченности тканей кислоро- дом и питательными веществами, развиваютсяtераиj y каждого пациента c клинически значимым желудочно-кишечным кровотечением. Поняtераиjт- но, что существовавшие y пациента функциональные либо органические расстройства со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и выделительной систем (так называемые возрастные сопутствующие заболеванияtераиj) лишь усугубляtераиjют тяtераиjжесть состояtераиjнияtераиj больного, требуют и соответствующей коррекции и учиты ваютсяtераиj при приняtераиjтии решенияtераиj об оперативном лечении либо при подготовке к нему. Считают, что быстрая кровопотери около 500 мл крови может при- и вести к коллапсу, причем прояtераиjвленияtераиj гемодинамических нарушении будут более выраженными y пожилых больных c исходной сердечно- сосудистой недостаточностью. Приблизительно такой же объём из- лившейся в просвет пищеварительного тракта крови требуется для пояtераиjвленияtераиj характерны признаков желудочно-кишечных кровотече- ний — рвоты кровью (heтateтesis) и деггеобразного стула {melena).melena). Наиболее яtераиjркие прояtераиjвленияtераиj наблюдают при остры массивных кровотеченияtераиjх, когда на протяtераиjжении короткого времени, измеряtераиjе- мого минутами или часами, больной теряtераиjет более 1500 мл крови, или около 25% ОЦК. B подобны обстояtераиjтельствах клиническаяtераиj картина соответствует геморрагическому (гиповолемическому) шоку, из пряtераиj- мой кишки отмечают выделение красной малоизмененнои крови (hematochezia). Необходимо отметить, что y больного, если он лежит, сначала может не быть сколько-нибудь выраженных изменений АД (так называемаяtераиj компенсированнаяtераиj гиповолемияtераиj), в то времяtераиj как феномен ортостатинеской гипотензсс более точно отражает объём кровопотери. Периферический спазм артерий, прояtераиjвляtераиjющийсяtераиj блед- ностью кожных покровов, aльности, дос также венозный спазм поддерживают относительно стабильный уровень центрального кровообращенияtераиj. диагностика Врач, заподозривший кровотечение, должен ответить на следую- щие вопросы. Есть ли желудочно-кишечное кровотечение? Что стало его источником? Продолжаетсяtераиj ли кровотечение? Каковы темпы кровотеченияtераиj? Какова тяtераиjжесть кровопотери? Симптоматика Клинические прояtераиjвленияtераиj острых, особенно массивных гастродуоденальных кровотечений достаточно яtераиjрки и складываютсяtераиj из обЩпгх симптомов, характерных дляtераиj кровопотери (резкаяtераиj слабость, головокружение, потеряtераиj сознанияtераиj), и прояtераиjвлений, характерных дляtераиj кровотечения в просвет ЖКТ (гематомезис, мелена или гематохезия). Y значительной доли больны кровотечение возникает на фоне обострения язвенной болезни или в анамнезе удаётся отметить типичные признаки этого заболевания c характерным «язвенным» болевым синдромом и сезонностью обострений. Y части больных можно встретить указанияtераиj на неэффективность проведённого ранее хирургического леченияtераиj, когда вновь пояtераиjвившийсяtераиj болевой синдром следует свяtераиjзать, прежде всего, c образованием пептической яtераиjзвы. Кроваваяtераиj рвота и дегтеобразны й стул — примерно одинаково частые признаки кровотеченияtераиj яtераиjзвенной этиологии, хотяtераиj при локализации яtераиjзвы в двенадцатиперстной кишке чаще выяtераиjвляtераиjют изолированную мелену. Данные физикального обследованияtераиj Данные физикального обследованияtераиj позволяtераиjют судить o степени тяtераиjжести кровотеченияtераиj и предположительно oперативных его источнике. Спутанное сознание, резкаяtераиj бледность кожных покровов, частый пульс слабого наполненияtераиj и напряtераиjженияtераиj, снижение АД и пульсового давленияtераиj, наличие в желудке большого количества крови и сгустков, aльности, дос при рекгальном исследовании — чёрного жидкого либо c примесью крови содержимого — признаки острого массивного кровотеченияtераиj. Фактически в таких случаяtераиjх речь идёт о геморрагическом шоке (дефицит глобуляtераиjрного объёма крови, как правило, более 30%). При лёгкой и средней степеняtераиjх тяtераиjжести ж е л у д о ч н о — к и ш е ч н ы х кровотечении (уменьшение объёма циркулирующих эритроцитов крови менее чем на 30%) клинические прояtераиjвленияtераиj менее выражены. Общее состояtераиjние больных, как правило, остаётсяtераиj удовлетворительным либо среднеи тяtераиjжести, гемодинамические показатели в пределах нормы или чзменяtераиjютсяtераиj умеренно, нет большого объёма крови в желудке. Рвота и мелена редко бывают многократными. Инструментальны е методы На сегодняtераиjшний день ведущим методом диагностики источника гипа, характера кровотеченияtераиj и прогноза его рецидива, безусловно, осгаётсяtераиj неотложнаяtераиj фиброэзофагогастродуоденоскопияtераиj (ФЭГДС). Она играет чрезвычайно важную роль в определении лечебной тактики. Основные показанияtераиj к выполнению неотложного эндоскопического исследованияtераиj верхних отделов пищеварительного тракта —наличие y больного признаков острого желудочно-кишечного кровотеченияtераиj либо подозрение на него и необходимость проведенияtераиj гемостаза через эндоскоп. Эффективность исследования тем выше, чем раньше его проводяtераиjт — в идеале в течение первого часа (максимум 2 ч) c момента поступленияtераиj в стационар. ФЭГДС позволяtераиjет обнаружить сочетанны е осложненияtераиj заболеванияtераиj — пилородуоденальны й стеноз и пенетрацию яtераиjзвы. возможным проведение селективной или даже суперселективной визуализации чревного ствола, верхней брь жеечной артерии и их ветвей, aльности, дос также венозных стволов. Ограниченность метода применительно к условияtераиjм неотложной хирургии объяtераиjсняtераиjетсяtераиj не только его технической сложностью, но и сравнительно небольшой информативностью: хорошее контрастирование экстравазатов из источника кровотеченияtераиj возможно только при артериальном кровотечении достаточно большой интенсивности. Показанияtераиj к селективной ангиографии могyт возникнуть в случаяtераиjх повторных рецидивирующих кровотечении, когда источник геморрагии не установлен ни эндоскопическим, ни рентгенологическим методом исследованияtераиj. Разумеетсяtераиj, диагностическую ангиографию выполняtераиjют как первый этап лечебного эндоваскуляtераиjрного вмешательства, направленного на селективную инфузию сосудосуживающих препаратов, эмболизацию кровоточащей артерии или вены либо наложение трансъюгyляtераиjрного интрапечёночного портосистемного со- уcтьяtераиj при портальной гипертензии и массивном кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода. Накопленный опыт примененияtераиj ангиографической диагностики эзофагогастродуоденальных кровотечений свидетельствует oперативных том, что она может быть хорошим подспорьем в определении таких редких заболеваний, приводяtераиjщих к кровотечению, как разрывы аневризм сосудов, сосудисто- кишечные фистулы, гемобилии, синдром портальной гипертензии. Лабораторные методы Экстренны й анализ крови предоставляtераиjет ценную диагностичес- кую информацию. Падение концентрации гемоглобина, уменьшение количества эритроцитов, снижение гематокрита, лейкоцитоз, несом- ненно, ориентируют в отношении тяtераиjжести кровопотери. Мехпу тем, в первые часы от начала острого кровотеченияtераиj все эти показатели могyт меняtераиjтьсяtераиj несущественно и, следовательно, имеют относительное значение. Истаяtераиj выражеиностъ анемии становитсяtераиj яtераиjсной лишь по прошествии суток и более, когда уже разовьётсяtераиj компенсаторнаяtераиj гемодилюцияtераиj за счёт внесосудистой жидкости, необходимой организму дляtераиj восстановленияtераиj внутрисосудистого объёма крови. Исследование ОЦК и его компонентов позволяtераиjет более точно оп- ределяtераиjть объём кровопотери. Среди существующих методов наиболь- шее распространение получили красочный метод c краской т-1824 (эванс синий) и изотопный метод c использованием меченых эрит- роцитов. Дляtераиj условий неотложной хирургии приемлемы простые ме- тоды c использованием номогpамм, например определение глобулярамм, например определение глобуляtераиjр- ного объёма по данным гематокрита и концентрации гемоглобина. Наибольшее значение при остром кровотечении имеет снижение гло- буляtераиjрного объёма, так как восстановление его дефицита происходит медленно, в то времяtераиj как снижение других показателей (объём цир- кулирующей плазмы и ОЦК) относительно быстро нивелируетсяtераиj. ЛeHtt.ечение Общие вопросы лечебной тактики Современные подходы к лечению острых яtераиjзвенных желудочно- кишечных кровотечений базируютсяtераиj на лечебной тактике, сочета- ющей активный характер диагностических и лечебных мероприяtераиj- тий c дифференцированным определением показаний к неотложной операции. Коллективный многолетний опыт показывает, что большинство яtераиjзвенных кровотечений (до 75%) останавливаетсяtераиj под воздействием консервативного леченияtераиj. И только 25% больных c яtераиjзвенной болез- нью, осложнённой профузным желудочно-кишечным кровотечени- ем, подлежат неотложному оперативному вмешательству. Возможности современной эндоскопии (не только диагностические, но и лечебные) в сочетании c энергичной противояtераиjзвенной терапией ещё более упрочили значение консервативного леченияtераиj этой гругп ьы больных. Поэтому основа лечебной тактики при острых жeлyдoперативных чно-кiш ечньх кровотеченияtераиjх — консервативнаяtераиj терапияtераиj. Решение важного вопроса лечебной тактики oперативных показанияtераиjх к нео- тложной операции почти всегда представляtераиjет большие сложности. Правильно будет сказать, что операцию необходимо выполнить в оптимальные сроки дляtераиj больного, когда тщательно взвешены все «за» и «против». Дляtераиj этого нужно получить диагнoперативных стические данные, оценить эффективность проводимого леченияtераиj и взвесить имеющиесяtераиj факторы риска. Эндоскопическая остановка кровотечения Лечебная эндоскопия при острых желудочно-кишечных кровотеченияtераиjх обладает достаточно высокой эффективностью и позволяет осуществить временный гемоcтаз y подавляющего большинства боль- ных. Кроме того, она предоставляет возможность адекватно подго- Инфузионно-трансфузионнаяtераиj терапияtераиj Инфузиoперативных нно-трансфузионнаяtераиj терапияtераиj необходима дляtераиj восстанов- ленияtераиj основных параметров гомеостаза, нарушенных в результате острого развившегосяtераиj дефицита ОЦК. Хорошо известно, что орга- низм человека способен выдержать острую потерю 60-70% объёма эритроцитов, но утрата 30% объёма плазмы не совместима c жизнью. Первоочередные задачи — введение в сосудистое русло адекватного количества коллоидных и кристaльности, досллоидныx растворов дляtераиj устраненияtераиj дефицита ОЦК, нормализацияtераиj микроциркуляtераиjции и реологии крови, коррекцияtераиj водно-электролитного обмена. Особенностинфузион- ной терапии при кровотечении рассмотрены в главе 3 (раздел «Шок»). Критерияtераиjми восстановленияtераиj ОЦК служат симптомы, оказываю- щие на уменьшение степени гиповолемии: повышение АД, умень- шение ЧСС, увеличение пульсового давленияtераиj, потепление и восста- новление розовой окраски кожных покровов. Важны ми показателяtераиjми адекватности проводимой терапии считают почасовой диурез и ЦВД. Лекарственная терапия язвенных кровотечений Особое значение в лечении кровотечений язвенной этиологии имеют антисекреторны е препараты. Обоснованием к иx применению служат следующие положенияtераиj: соляtераиjнаяtераиj кислота и пенсии препяtераиjтствуют образованию тромба и вызывают лизис уже сформированного сгустка; критический порог рН, при котором пенсии теряtераиjет свою актив- ность, составляет б; агрегацияtераиj тромбоцитов происходит при рН>6; дляtераиj предотвращенияtераиj рецидива кровотеченияtераиj относительно бе- зопасный уровень концентрации водородных ионов рН= 4. Внедрение в клиническую практику парентеральных форм анта- гонистов Н2-гистаминовы х рецепторов, aльности, дос несколько позже и инги- биторов протонной помпы, обладающих мощным антисекреторны м эффектом, даёт возможность создать в полости желудка оптимальные условияtераиj дляtераиj предотвращенияtераиj рецидива кровотеченияtераиj и заживленияtераиj яtераиjзвы, позволяtераиjет отодвинуть операцию на этап плановой хирургии либо вообще отказатьсяtераиj от неё. Особые надежды возлагают на применение парентеральных форм ингибиторов протонной помпы. Эффективность проводимой терапии антисекреторными средствами целесообразно контролировать 24-часовой рН-метрией. Аитихедикобактерные средства ускоряtераиjют регенеративные процес- сы. Антациды и препараты, обладающие цитопротективным действи- ем (синтетические аналоги простагландинов), назначают в качестве патогенетически обоснованных средств дляtераиj скорейшего заживленияtераиj и язвенных и эрозивных поражении, ставших источником кровотеченияtераиj. Питание больны с желудочно — кишечным кровотечением — со- ставнаяtераиj часть консервативной терапии. Вопросы энтерального и па- рентерального питанияtераиj y различных групп больны решают неодноз- начно, это зависит от избранной лечебной тактики.  Пациентам, прооперированным в неотложном поряtераиjдке, перораль- ное питание следует назначить только после восстановленияtераиj пери- стальтики (как правило, с 3 1 x суток после операции). До этого следует проводить полное парентеральное питание. • Группе больных с высокой угрозой рецидива кровотеченияtераиj после эндоскопического гемостаза на фоне консервативного леченияtераиj (динамические эндоскопические осмотры в сочетании с медикаментозной терапией) до исчезновенияtераиj риска кровотеченияtераиj также следует назначить парентеральное питание.  Пациентам с невысокой угрозой рецидива кровотеченияtераиj после очи- щенияtераиj кишечника от излившейсяtераиj крови (как правило, в течение суток) следует назначить диету Мейленграхта (частое дробное пи- тание; пищу, полноценную по составу, механически щaльности, досдяtераиjщyю, бо- гатую молочными продуктами и витаминами) . Хирургическаяtераиj тактика Кровотечение из гастродуоденaльности, досльных яtераиjзв — показание к неотлож- ной ной операции: и экстренной, если c помощью нехирургических методов его не удаётсяtераиj остановить; u срочной , когда слишком велика угроза его рецидива. Таким образом, в экстренном порядке оперируют следующих пациентов: • больных с профузным продолжающимсяtераиj кровотечением, геморрагическим шоком и клинико-анамнестическими данными, свидетельствующими oперативных кровотечении яtераиjзвенной природы; больны с массивным кровотечением, если консервативные ме- роприяtераиjтияtераиj, включаяtераиj эндоскопические методы, оказались неэффективными; больны с рецидивом кровотеченияtераиj в стационаре. Срочная операция показана больным c яtераиjзвенным кровотечением, остановка которого консервативными способами представляtераиjетсяtераиj не- достаточно надёжной, или есть указанияtераиj на высокий риск рецидива кровотеченияtераиj. Больным этой группы хирургическое вмешательство, как правило, проводяtераиjт в течение 12-24 ч c момента поступленияtераиj (времяtераиj, необходимое дляtераиj подготовки больного к операции) . Следует лишь подчеркнуть, что доляtераиj таких больных по мере внедренияtераиj надёжных средств неоперативного гемостаза постепенно сокращаетсяtераиj, oперативных чём уже было сказано выше. Особые надежды возлагают на комбинированный способ веденияtераиj таких больных, включающий адекватный эндоскопический гемостаз и современную противояtераиjзвенную терапию, включающую дозированное внутривенное введение блокатора про — тонной помпы под контролем 24 -часовой рН-метрии. Прогноз рецидива кровотеченияtераиj, остановленного эндоскопически, основывают на учёте клинико- лабораторных данных, отражающих в основном интенсивность кровотеченияtераиj, и результатах эндоскопичес — кого исследованияtераиj. Клинико-лабораторные критерии высокой угрозы рецидива кровотеченияtераиj:  кл инич е ские приз на ки гем орра гич е ского ш ока ; обильнаяtераиj рвота кровью и /или массивнаяtераиj мелена ; дефицит глобуляtераиjрного объёма, соответствующий тяtераиjжёлой степени кровопотери. Эндоскопические критерии высокой угрозы возврата кровотеченияtераиj: крупные тромбированные сосуды в яtераиjзвенном кратере; яtераиjзвенный дефект большого диаметра и глубины; локализацияtераиj яtераиjзвы в проекции крупных сосудов . Наличие двух любых неблагоприяtераиjтных факторов расценивают как свидетельство существующей угрозы повторного кровотеченияtераиj. Если кровотечение остановлено консервативными методами и риск его возобновленияtераиj невелик, неотложное оперативное вмешательство не показано, таких больных ведут консервативно. Антрумэктамия c вагатомией при дуоденальной локализации кро- воточащей яtераиjзвы показана больным со сравнительно невысокой сте- пенью операционного риска (молодой возраст, небольшаяtераиj или средняtераиjяtераиj степень кровопотери). Негативнаяtераиj сторона этой операции —теxническая сложность, вместе c тем она обеспечивает более надёжную остановку кровотеченияtераиj и большую радикальность леченияtераиj яtераиjзвенной болезни. Последнее обстоятельство немаловажно, когда массивному кровотечению предшествует длительны и анамнeз cз c упорны м течением заболевания. Кроме того, такой вариант операции показан пациентам c сочетанны ми осложнениями — кровотечением и поздней стадией стеноза, aльности, дос также при сочетанной форме яtераиjзвенной болезни. При проведении вмешательства хирург .должен быть готов к закрытию «трудной» дуоденальной культи, когда речь идет о яtераиjзве, пенетрирующей в поджелудочную железу. ЛeHtt.етальность после этой операции составляtераиjет 5-10%. Пил оропласпiику c иссечением или прошиванием язвы ику c иссечением или прошиванием язвы без ваготомии выполняtераиjют вы нужденно в свяtераиjзи c продолжающимсяtераиj кровотечением, которое невозможно остановить эндоскопическим способом, как правило, y пациентов пожилого и старческого возрастов с крайне высоким операционно-анестезиологическим риском. Послеопера- ционнаяtераиj летальность y таких больны х превышает 50%. Резекция желудка (рис. 9-5) показана при кровоточащей желудоч- нои яtераиjзве, если степень операционного риска сравнительно невысока. Послеоперационнаяtераиj летальность после резекции составляtераиjет 2-7%. Иссечениеязвы (клиновиднаярезекция) или происивание желудочной язвы через гастротомический доступ можно предприняtераиjть y больны c предельно высокой степенью операционного риска. Этим технически несложным оперативным вмешательством можно остановить кровотечение из яtераиjзвы желудка. Такие операции носяtераиjт характер «вынужденных», когда другие средства гемостаза исчерпаны. Послеоперационнаяtераиj летальность превышает 50%. 7. ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ. КЛАССИФИКАЦИЯ. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО АБСЦЕССА ЛЕГКОГО. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Острый абсцесс и гангрена лёгкого Абсцесс лёгкого — ограниченная грануляционным валом и зоной перифокальной инфильтрации внутрилёгочная полость, образовавшаяся в результате распада некротизированных участков лёгочной ткани и содержащая гной. Гангрена лёгкого — некроз значительного участка лёгочной ткани, чаще доли, двух долей или всего лёгкого, без демаркации, имеющий тенденцию к дальнейшему распространению. Полости деструкции при гангрене лёгкого всегда содержат некротические секвестры. Абсцесс и гангрену лёгкого как отдельные нозологические формы выделил Рене Лаэннек в 1819 г. Фердинанд Зауэрбрух (1920) предложит объединить эти заболевания под общим названием «лёгочные нагноения». Последние 10—15 лет проблема нагноительных заболеваний лёгких редко обсуждается в зарубежной литературе, но остаётся по-прежнему актуальной для России. При распространённой деструкции лёгких, вызванной ассоциацией высоковирулентных полирезистентных микроорганизмов, до настоящего времени результаты лечения остаются неудовлетворительными и сохраняется высокая летальность. При остром абсцессе она составляет 4%, при гангренозном абсцессе — 10%, при распространённой гангрене — 50%. Классификация Классификация нагноительных заболеваний лёгких учитывает причину поражения, клинико-морфологическую характеристику и наличие осложнений. /. Этиология: • постпневмонические; • посттравматические; • аспирационные; • обтурационные; • гематогенные. //. Кминико-морфологическая характеристика: • острый абсцесс: — единичный; — множественный (односторонний или двусторонний); • гангрена лёгкого: — ограниченная (гангренозный абсцесс); — распространённая. ///. Осложнения: • эмпиема плевры (острая и хроническая); • лёгочное кровотечение; • аспирационное воспаление противоположного лёгкого; • тяжёлый сепсис, септический шок. Этиология и патогенез При реализации любого этиологического фактора нагноительных заболеваний лёгких сначала развивается острая пневмония с известными клиническими проявлениями. В большинстве наблюдений в результате своевременной рациональной терапии острый воспали- гельный процесс обратим — подавляется инфекция, резорбируется альвеолярный экссудат, рассасывается воспалительный инфильтрат. В противном случае при определённых условиях и неблагоприятных обстоятельствах развивается некроз лёгочной ткани с последующим формированием полостей деструкции. Респираторный тракт располагает эффективными локальными и системными механизмами, которые поддерживают стерильность терминальных бронхиол и паренхимы лёгкого. Возбудитель контамини- рует дыхательные пути в результате вдыхания аэрозоля мелких частиц, аспирации орофарингеального секрета либо гематогенным путём. Аспирация орофарингеального содержимого предупреждается за счёт кашлевого и надгортанного рефлексов. Механическая задержка на уровне верхних отделов трахеобронхиального дерева в комбинации с мукоцилиарным транспортом предупреждает контаминацию периферических отделов дыхательных путей. Если инфекционный агент достигает альвеолярного уровня, активируются клеточные и гуморальные механизмы, призванные элиминировать патогенные микроорганизмы. При определённых состояниях механизмы защиты бронхопульмональных структур повреждаются и развивается воспалительный процесс. Предрасполагающими к этому факторами Отдельные виды грыж Пупочные грыжи Пупочные грыжи наиболее часто выявляют в первые месяцы жизни ребёнка. Второй пик заболеваемости приходится на возраст около 40 лет. У женщин пупочную грыжу встречают значительно чаще, чем у мужчин, что связано с растяжением пупочного кольца во время беременности. Пупочные грыжи у детей Пупочные грыжи у детей возникают вследствие нарушения формирования передней брюшной стенки. Верхний отдел пупочного кольца, через который проходит пупочная вена, — наиболее слабое место. При недоразвитии брюшной фасции она покрывает пупочное кольцо только частично. Все факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления, в таком случае могут привести к образованию грыжи. Пупочные грыжи у детей обычно небольшого размера, вправимые. Их диагностика не представляет трудностей. Лечение При пупочной грыже у детей по мере развития брюшного пресса возможно самоизлечение. Закрытие грыжевых ворот рубцовой тканью происходит обычно в первые месяцы жизни ребёнка. Поэтому, если не происходит быстрого увеличения грыжи или её ущемления, в течение первых 3 лет жизни применяют консервативное лечение. Для предотвращения возможного ущемления внутренних органов на пупочное кольцо после вправления грыжи накладывают упругую пластинку (пелот), фиксируемую гипоаллергенным пластырем. Назначают массаж и лечебную гимнастику, способствующие развитию и укреплению передней брюшной стенки. Большое значение имеет предупреждение запоров, простудных заболеваний, нарушений мочеиспускания (фимоз), тщательный уход за областью пупка. Ущемление пупочной грыжи у детей встречают редко, однако родителей ребёнка следует информировать о признаках ущемления грыжи и необходимости в таком случае экстренной госпитализации. Если к 3 годам под влиянием консервативных мероприятий пупочное кольцо не закрылось, самостоятельного излечения уже не произойдёт. В этом случае показано оперативное лечение. Пластику грыжевых ворот у детей выполняют по способу Лексера. После выделения, перевязки и удаления грыжевого мешка под контролем введённого в грыжевые ворота пальца накладывают кисетный шов вокруг отверстия прочной нерассасывающейся синтетической нитью. При затягивании кисетного шва пупочное кольцо закрывается. Пупочные грыжи у взрослых Пупочные грыжи у взрослых обычно бывают приобретёнными и могут иметь значительные размеры. Характерно существенное преобладание размеров грыжевого выпячивания над диаметром грыжевых ворот, в результате чего создаются предпосылки для ущемления внутренних органов. Диагностика вправимой пупочной грыжи не сложна, однако следует помнить, что за невправимую грыжу небольших размеров можно принять метастаз рака желудка в пупок. Кроме того, наличие пупочной грыжи (распространённого заболевания) не исключает сочетанной патологии расположенных рядом органов брюшной полости, которая и может быть причиной болевого синдрома (например, язвенной болезни или рака желудка). Поэтому всем больным с пупочной грыжей перед операцией необходимо проводить гастродуоденоскопию и УЗИ органов брюшной полости, а в части случаев и колоноскопию. Лечение В отличие от ребёнка избавить взрослого от пупочной грыжи можно лишь оперативным путём. Грыжесечение выполняют по методу Сапежко или по Мейо. Общий принцип обоих методов — закрытие грыжевых ворот, проводимое после иссечения грыжевого мешка и ушивания париетальной брюшины, дупликатурой апоневроза. По Сапежко кожный разрез, рассечение грыжевых ворот и формирование дупликатуры апоневроза выполняют в продольном направлении (рис. 10-5), а по Мейо (обычно при небольших грыжевых воротах) — в поперечном (рис. 10-6). Серьёзная проблема — сохранение пупка, поскольку его удаление относят к вмешательствам, изменяющим внешний облик человека, что может стать причиной серьёзных психо-эмоциональных проблем, особенно у детей и молодых женщин. Сохранить пупок можно, выполняя разрез, окаймляющий пупок с одной стороны. Если же пупок сильно растянут, деформирован, кожа дряблая и атрофичная, то после иссечения собственного пупка необходимо сформировать новый Грыжи белой линии живота Белая линия живота проходит от мечевидного отростка до лонного сочленения. С точки зрения хирургической практики значение имеет её участок между мечевидным отростком и пупком, где ширина этого анатомического образования достигает 2 см. Грыжи белой линии живота чаще бывают эпигастральными и параумбиликальны- ми. Гипогастральные грыжи встречают крайне редко. Белая линия живота представляет собой соединительнотканную пластинку, образованную косо направленными сухожильными волокнами, перекрещивающимися по средней линии. При этом образуется своеобразная сетка, в которой существуют различных размеров щелевидные промежутки, заполненные жировой клетчаткой. Первопричиной грыж становится расширение белой линии живота. У мужчин оно часто носит конституционный характер, бывает следствием абдоминальной формы ожирения («пивной живот»), а у женщин — результатом повторных беременностей. Предбрюшинная клетчатка проникает в щель между сухожильными волокнами, и формируется так называемая «предбрюшинная липома», способная ущемляться. В последующем отверстие в белой линии живота под воздействием повышенного внутрибрюшного давления постепенно увеличивается, образуется дефект, в который пролабирует париетальный листок брюшины. Содержимым грыжевого мешка чаще всего становится сальник. Эпигастральные грыжи редко превышают в диаметре 4—5 см, у тучных больных не всегда видны и могут быть множественными. Для обнаружения грыжи пальпацию удобно проводить в горизонтальном положении больного, лежащего, приподнявшись на локтях. Грыже белой линии живота могут сопутствовать различные заболевания ЖКТ, поэтому необходимо проведение дифференциальной диагностики, включающей использование необходимых методов инструментального исследования. Лечение Бессимптомно протекающие «предбрюшинные липомы» можно не оперировать. Рекомендуют похудание, ношение бандажа. При сформировавшейся грыже после проведения обследования органов брюшной полости, расположенных рядом, показано хирургическое лечение. На небольшой дефект в апоневрозе достаточно наложить в продольном направлении узловые швы. Грыжи средних и больших размеров чаще оперируют по Сапежко. Послеоперационные грыжи Послеоперационные грыжи выходят из брюшной полости в области послеоперационного рубца и располагаются чаще на передней брюшной стенке, реже — в поясничной области. Чаще всего они возникают после экстренных лапаротомий по поводу воспалительных заболеваний органов брюшной полости и ранений. Основные причины возникновения послеоперационной грыжи — перитонит, эвентрация и нагноение операционной раны. Эти факторы становятся промежуточным звеном, а в качестве этиологических моментов выступают все причины, их вызывающие: снижение резистентности организма больного к инфекции, применение нерациональных, травматичных операционных доступов, выведение через рану тампонов и дренажей, небрежный гемостаз. Имеют значение медленная регенерация тканей, гипопротеинемия, анемия, гиповитаминоз, сахарный диабет, ожирение, раковое истощение. Негативный вклад вносят парез кишечника, бронхопневмония, бронхиальная астма, рвота любой этиологии, психоз, недостаточно надёжное ушивание апоневроза, атрофия мыши брюшной стенки после пересечения нервных стволов, беременность. Послеоперационные грыжи часто бывают обширных и гигантских размеров и иногда причиняют больным, среди которых много молодых пациентов, не меньшие физические и душевные страдания, чем те заболевания, по поводу которых их оперировали. Беспокоят боли в животе, запоры, невозможность заниматься физическим трудом, эстетический дискомфорт. Диагностика этого вида грыж не представляет существенных трудностей. Грыжевые ворота располагаются в области послеоперационного рубца, они образованы разошедшимися, рубцово изменёнными краями мыши и апоневроза. Наружные покровы послеоперационной грыжи представлены рубцовой тканью, интимно сращённой с грыжевым мешком и кожей. Они бывают настолько истончены, что может быть видна перистальтика кишечника. Рубцы брюшной стенки подвержены мацерации и изъязвлению. Лечение Выбор метода лечения должен основываться на взвешенном анализе функциональных резервов организма, особенно при гигантских грыжах у больных пожилого возраста. Многолетнее существование грыжи вызывает глубокие анатомические и функциональные изме- конфигурацию; если же брюшная стенка втянута, то он принимает ладьевидную форму. При обзорной рентгеноскопии живота выявляют спастически атоническое состояние кишечника. Иногда по ходу тонкой кишки видны мелкие чаши Клойбера, расположенные цепочкой по ходу брыжейки тонкой кишки. При контрастном исследовании пищеварительного тракта с барием определяют замедленный пассаж бариевой взвеси по тонкой кишке, четкообразные участки вздутия кишечника. Лечение. Обычно применяют только консервативное лечение. Больным назначают спазмолитические средства, физиотерапевтические процедуры, тепло на живот; проводят лечение основного заболевания. 10. ДИСГОРМОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ. ДИАГНОСТИКА Существуют различные формы гормонального дисбаланса, спо- собствующие возникновению гиперплазии в этом органе. Подтвер- ждением такого представления является большое разнообразие патоморфологических и клинических форм фиброаденоматоза, структурная организация которого, по-видимому, обусловлена раз- личным гормональным фоном. Фиброзно-кистозная болезнь, по оп- ределению ВОЗ, представляет собой комплекс процессов, характе- ризующихся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочных желёз с формированием ненормальных соотношений эпителиального и соединительнотканного компонентов и образованием в молочной железе изменений фиброзного, кистозного и пролиферативного характера, которые часто, но не обязательно, сосуществуют. Различают непролиферативную и пролиферативную формы фиброзно-кистозной болезни. Риск малигнизации при непролиферативной форме не превышает 1%, при умеренной пролиферации — не более 2,5%, а при резко выраженной пролифе- рации возрастает до 30%. Клинико-морфологическая характеристика дисгормональных гиперплазии. Среди различных форм дисгормональной гиперплазии молочной железы клиницисты выделяют диффузные (мелко- или круп- ноочаговые), узловые (локальные) и смешанные, когда на фоне диффузных изменений определяются более или менее выраженные по величине узлы. Фиброаденоматоз молочной железы — наиболее распространенная разновидность диффузной дисплазии. Главным классификационным критерием может служить наличие или отсутствие пролиферации. • Диффузная форма — наиболее ранняя стадия развития мастопатии. При гистологическом исследовании выявляют гиперплазированные и атрофичные дольки, расширенные протоки и ацинусы, мелкие кисты, разрастание и огрубение соединительной ткани, коллагеноз и участки нормального строения молочной железы. • Узловая форма мастопатии характеризуется многообразием морфологической картины дисгормональной гиперплазии. В ней мохуг преобладать процессы гиперплазии железистых долек, кистообра- зования, фиброз, пролиферация клеточных элементов, выстилающих кисты и протоки. Обнаружение в препаратах удалённой, патологически изменённой части молочной железы пролифератов эпителия в просвете железистых полостей даёт основание расценивать заболевание как локализованную мастопатию с пролиферацией. Выявление в указанных пролиферациях единичных атипических клеток служит поводом для диагноза локализованной мастопатии с пролиферацией и атипией и отнесения этих форм к предраковым состояниям. • Фиброаденомы молочной железы также относят к локальным доброкачественным опухолям. Гистологически различают несколько форм фиброаденом. 1. Интраканаликулярная — с преобладанием разрастающегося эпителия, среди которого располагаются сдавленные протоки в виде железистых ветвистых тяжей. 2. Периканаликулярная — с параллельным разрастанием соединительной ткани эпителия, образующего железистые трубочки; при этом выявляют расширенные протоки и кисты, как при мастопатии. 3. Листовидная, или филлоидная — растет быстро, достигая больших, даже гигантских размеров. На разрезе обнаруживают слоистое строение, напоминающее листы сложенной книги. При гистологическом исследовании выявляют разрастание соединительной ткани, богатой клеточными элементами, отмечают железистые ходы и кис- гы, выстланные пролиферирующим эпителием. 4. Внутрипротоковая папиллома (кровоточащая молочная железа, болезнь Минца) локализуется в крупных протоках, чаще вблизи соска и за ареолой. Папиллома представляет собой разрастание эпителия внутри расширенного выводного протока молочной железы, легко травмируется при сдавливании или ушибах с последующим кровянистым выделением из соска. Основной клинический симптом — выделение зеленовато-жёлтого или кровянистого содержимого из соска. • Аденома характеризуется избыточным разрастанием железистых ходов (ацинусов) с образованием микроаденом из тесно располо- женных гиперплазированных железистых элементов. По мере на- растания пролиферации эпитерия ацинуса развивается дисплазия третьей степени, которая переходит в карциному in situ, а затем в инвазивный рак. Эти опухоли молочной железы бедны стромой, у них преобладает разрастание железистого эпителия. Для них характерны менее чёткие контуры, они более мягкой консистенции, чем фиброаденомы. В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что дисгор- мональная дисплазия (мастопатия), в особенности с атипической пролиферацией эпителия, в определённом проценте случаев может являться предшественником рака молочной железы. Риск рака молочной железы возрастает при дольчатой и протоковой гиперплазиях, множественных больших кистах. Раннее выявление рака представляется важной стратегией снижения смертности от этого заболевания и является целью программ скрининга, проводимых в целом ряде стран. В нашей стране пока, к сожалению, в 90% случаев патологические образования в молочных железах выявляют у себя сами женщины, и лишь в 10% — врачи при проведении профилактических осмотров. Этиология Физиология молочных желёз у женщин такова, что они находятся в состоянии постоянной смены процессов пролиферации и инволюции, связанных с фазами менструального цикла. На процессы пролиферации с заложенной под голову рукой на стороне пальпации. При этом обращают внимание на болезненность, температуру кожи над опухолью, её контуры, подвижность. Необходимо проверить выделения из сосков, пропальпировать регионарные лимфатические узлы (см. рис. 44-3-44-6). ЛeHtt.абораторные и специальные методы Лабораторные и специальные методы исследования позволяют выявить состояние менструальной функции по цитологической картине вагинальных мазков и тиреоидную активность по йодсвязыва- ющим белкам; изучить активность корковового слоя надпочечников с помощью определения АКТГ, гонадотропина, рецепторов к стероидным гормонам. Для определения активности симпатоадреналовой системы исследуют катехоламины, изучению подвергают также белковый и липидный обмен. Цитологические методы исследования проводят путём пункции очаговых уплотнений молочной железы, увеличенных лимфатических узлов и анализа выделений из сосков. К специальным инструментальным методам исследования относят маммографию, пневмографию, термографию, УЗИ, галактографию, дуктографию, пневмоцистографию, с помощью которых определяются мелкокистозные образования молочной железы, множественные округлые тени, кальцинаты, полости. При поражении протоков могут наблюдаться их расширенные тени, деформации. Диффузная мастопатия Диффузная мастопатия возникает в возрасте до 35 лет. В анамнезе выявляют нарушения менструальной функции, многочисленные аборты, кратковременную лактацию либо отсутствие беременностей. Среди жалоб преобладают боли в одной или обеих молочных железах, иррадиирующие в смежные части тела (ключицу, плечо, лопатку, подреберье, шею). Они появляются перед наступлением менструации. С её началом или окончанием боли уменьшаются или совсем исчезают. При осмотре каких-либо изменений в молочных железах выявить не удаётся. Пальпаторно обнаруживают различные по величине и протяженности болезненные, без чётких границ уплотнения. Поверхность их зернистая или дольчатая. При последующих менст- руациях болезненность постепенно становится меньше, но более от- чётливо пальпируются уплотнения без чётких границ, при надавливании на сосок иногда видны выделения в виде молозива. Выделения могут также быть прозрачными, бурыми или кровянистыми. При рентгенологическом исследовании картина довольно пёстрая: отдельные участки округлых просветлений чередуются с усиленной тяжистостью. Иногда тени молочных желёз приобретают гомогенный характер. Выделяются лишь наружные полициклические контуры уп- лотнений. Узловая мастопатия Клинические проявления узловой мастопатии характеризуются наличием в поражённой молочной железе одного или нескольких оча- гов уплотнений с довольно чёткой границей. Узлы болезненны при пальпации, чётко определяются в вертикальном положении, в гори- зонтальной позиции они как бы исчезают в диффузно уплотнённых тканях (отрицательный симптом Кенига). Отсутствуют также изменения кожи. Эти признаки являются ключевыми в дифференциальном диагнозе узловой мастопатии и рака. Нередко при надавливании на ареолу из соска выделяется жидкость различной окраски и консистенции. Фиброаденомы Фиброаденомы чаще развиваются у женщин молодого (до 30 лет) и даже юношеского возраста. Клинически фиброаденомы распозна- ются довольно легко. При пальпации они определяются в виде плот- ных, с гладкой поверхностью, легко смещаемых образований, не спа- янных кожей. Именно это обстоятельство послужило основанием для введения в практику симптома «плавания». Ни при каком другом за- болевании молочной железы этого симптома выявить не удаётся. Реже фиброаденомы имеют крупно бугристую поверхность. Диаметр их различен: от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре. В некоторых случаях фиброаденомы растут быстро, дости- гая больших размеров, занимая один или более квадрантов железы и выступая над кожей в виде узла. Сложнее обстоит дело с диагности- кой непальпируемых фиброаденом. В этих случаях эффективным методом их распознавания является маммография. Аденомы Аденомы молочной железы бедны стромой, в них преобладает раз- растание железистого эпителия. Клинически напоминают фиброа- деномы, но для них характерны менее чёткие контуры, они более мяг- кой консистенции. 11. ДИСГОРМОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ. В клинической практике по отношению к доброкачественным заболеваниям молочных желёз обычно употребляют термин фибрознокистозная мастопатия, который объединяет большую группу различных по морфологическому строению дисгормональных гиперплазии, частота малигнизации которых довольно высока. Поэтому знание особенностей их возникновения и клинических проявлений необходимо для практикующего врача. Классификация • Диффузная мастопатия: — простая; — с умеренной внутрипротоковой пролиферацией эпителия; — с умеренно выраженной атипией эпителия. • Узловая мастопатия: — с пролиферацией; — с пролиферацией и атипией. • Фиброаденома молочной железы: — интраканаликулярная; — периканаликулярная; — листовидная (филлоидная); — внутрипротоковая папиллома (кровоточащая молочная железа, болезнь Минца). • Аденома. Диффузная мастопатия Диффузная мастопатия возникает в возрасте до 35 лет. В анамнезе выявляют нарушения менструальной функции, многочисленные аборты, кратковременную лактацию либо отсутствие беременностей. Среди жалоб преобладают боли в одной или обеих молочных железах, иррадиирующие в смежные части тела (ключицу, плечо, лопатку, подреберье, шею). Они появляются перед наступлением менструации. С её началом или разрастание железистого эпителия. Клинически напоминают фиброаденомы, но для них характерны менее чёткие контуры, они более мягкой консистенции. Лечение Диффузную мастопатию лечат консервативно. Терапия должна быть патогенетической, комплексной, многоплановой и длительной. Прежде чем приступить к ней, необходимо выявить факторы (экзогенные и эндогенные), лежащие в основе развития заболевания. Нередко это сопряжено с определёнными трудностями, поскольку часто они носят интимный характер, что требует достаточного опыта, искусства врача и знания им основ деонтологии. К экзогенным факторам, устранение которых может способствовать профилактике и лечению мастопатии, относят психотравмирующие ситуации, нарушающие сложные механизмы нейроэндокринной регуляции, нарушения питания, беспорядочную половую жизнь, применение гормональных контрацептивов, попадание в пищу пестицидов, недостаток микроэлементов в организме (например, селена), нарушение лактации (искусственное вскармливание ребёнка), курение, злоупотребление спиртным. Если не исключить воздействие экзогенных факторов и связанных с ними сопутствующих заболеваний, которые ведут к расстройству нейроэндокринной регуляции, никакие лекарственные препараты не дадут положительных результатов. При фиброаденомах лечебная тактика должна быть индивидуализирована. Например, у молодых девушек и женщин в возрасте до 25 лет при фиброаденомах до 2 см в диаметре желательно проводить консервативную терапию и динамическое наблюдение. Беременность может способствовать рассасыванию небольших фиброаденом (до 1 см). Больным более старшего возраста показана вначале секторальная резекция, а затем патогенетическая консервативная терапия на протяжении 3—5 лет. Питание. По данным Национального ракового института США, около 90% случаев возникновения рака связано с образом жизни и факторами окружающей среды. Один из них — фактор питания. Имеют значение недоедание либо переедание, избыточное употребление белковой пищи (свинины, говядины), сливочного масла (более 50— 75 г/сут), ожирение и повышенное содержание в крови холестерина — свыше 5,2 ммоль/л (200 мг%). Жиры и жирные продукты снижают содержание в плазме крови андрогенов и повышают концентрацию эстрогенов. Рекомендуют вводить в рацион больных яйца, молоко, печень, рыбу, овощи с тёмно-зелёными листьями, томаты, морковь, картофель и кукурузу. Особое значение приобретает употребление продуктов, содержащих калий. Необходимо ограничивать использование копчёных, вяленых, консервированных и маринованных продуктов и, наоборот, увеличить в рационе количество свежих овощей и фруктов, капусты, продуктов из цельных зёрен злаков. Витаминотерапия. По мнению многих учёных, предупредить возникновение доброкачественных и злокачественных опухолей молочных желёз можно с помощью витаминов А, С, Е, В2 и В6, а также некоторых микроэлементов: селена, железа, цинка, марганца, меди. Они должны поступать в организм с продуктами либо путём назначения курса поливитаминотерапии. Седативную терапию назначают при нервно-психических расстройствах. Обычно больным рекомендуют одно из следующих медикаментозных средств: микстуру Кватера по 1 столовой ложке 2— 3 раза в день, настойку пустырника по 20 капель 2—3 раза в день, отвар успокоительного чая по 100 мл 1—2 раза в день, бромкамфору по 0,25 г 2—3 раза в день. Больным с выраженным эмоциональным возбуждением, особенно при астеническом синдроме, проводят лечение транквилизаторами в течение длительного времени. Общеукрепляющую терапию проводят при снижении реактивности и сопротивляемости организма, которые предшествуют опухолевому процессу. В этих случаях назначают препараты, стимулирующие защитные реакции организма: настойки женьшеня, лимонника, экстракты элеутерококка, пантокрина, левзеи, родиолы, настойки заманихи, аралии. Гормонотерапия может быть осуществлена только после изучения гормонального профиля больной. Эмпирическое назначение гормональных средств способно принести больше вреда, чем пользы. Вот почему у большинства больных используют негормональные препараты. В зависимости от особенностей клинических проявлений за- Ряд факторов увеличивает риск развития желчнокаменной болезни. В то же время не все люди имеющие факторы риска заболеют желчнокаменной болезнью. Факторы риска включают в себя: Возраст старше 40 лет; Голодание, вызванное агрессивными диетами, или быстрая потеря веса (желчь у таких людей содержит повышенное количество холестерина); Диабет; Наследственность; Женский пол; Заболевания печени; Избыточный вес или ожирение; Беременность (снижает эвакуаторную способность желчного пузыря) Прием некоторых лекарственных препаратов повышают уровень холестерина в желчи. Причины желчнокаменной болезни полностью не известны, однако известны факторы, которые повышают риск возникновения ЖКБ. Функция желчного пузыря заключается в накоплении желчи и эвакуации ее в тонкий кишечник, когда она нужна для пищеварения. Камни в желчном пузыре могут развиваться, если желчь содержит слишком много холестерина и/или билирубина (один из компонентов желчи), а также в том случае если эвакуаторная функция желчного пузыря нарушена по тем или иным причинам. При желчнокаменной болезни могут образовываться различные типы желчных камней. Наиболее распространены «холестериновые камни». Как уже ясно из названия они образуются при высоком содержании холестерина в желчи. Пигментные камни – камни другого типа, которые формируется от избыточного количества билирубина. Размер и количество камней в желчном пузыре при ЖКБ у различных пациентов варьирует. У одних образуются множество мелких камней у других один большой камень. Что происходит? Образование камней в желчном пузыре происходит в результате осаждения плотных частичек желчи. Большая часть камней состоит из холестерина, билирубина (пигмента желчи) и солей кальция. Они мешают нормальной работе желчного пузыря, служащего резервуаром желчи. Иногда при тряской езде, переедании или действии других провоцирующих факторов камень может выйти в устье желчного протока (желчная колика) и закупорить его. В результате нарушается отток желчи из пузыря, его стенки перерастягиваются и человек чувствует сильную боль. Это может привести к воспалению желчного пузыря — острому холециститу. Воспаление может также распространяться на близлежащие органы — поджелудочную железу, двенадцатиперстную кишку, желудок. 13. ЗОБ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ. КЛАССИФИКАЦИЯ. ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ. ЗОБ — это увеличение щитовидной железы. Само по себе название «зоб» взято из обозначения области расширенного пищевода у пернатых. Оно также называется зобом и является своеобразным отстойником для пищи. Такая болезнь чаще всего встречается в странах, где есть дефицит йода (однако может быть вызван и высоким содержанием йода на фоне употребления препаратов йода). Женщины подвержены данному заболеванию в 5 раз чаще, чем мужчины. Образованные узлы — это не что иное, как множество фиброзных рубцов, которые образуются в тканях щитовидной железы. КлассификацияN®Xv;S»:s:*W:4 Происхождение зоба : • эндемический; • спорадический. Степень увеличения железы. • 0 — нормальной величины, не видна и не пальпируется. • I — отчётливо прощупывается, но не заметна при глотании. • II — прощупывается и видна при глотании. • III — хорошо заметна при осмотре («толстая шея»). •IV — значительно изменяет форму шеи, возможно сдавление соседних органов. •Y — достигает гигантских размеров, нередко сдавливает трахею и пищевод с нарушением дыхания и глотания. Форма зоба : • диффузный; • узловой; • многоузловой (полинодозный); • смешанный. Функциональное состояние железы: • эутиреоидное; • гипотиреоидное; • гипертиреоидное (тиреотоксический зоб). Степени тяжести тиреотоксикоза : • субклинический (лёгкое течение); • манифестный (среднетяжёлое); • осложнённый (тяжёлое). Аберрантные локализации зоба : • корень языка; • переднее средостение (загрудинный зоб); • яичник. заболеваний щитовидной железы отводят аутоиммунным механизмам. Развитие зоба связывают с влиянием ТТГ-подобных факторов, иммуноглобулинов (IgG), стимулирующих рост щитовидной железы, но не влияющих на её функциональное состояние, а также с образованием тиреоидстимулирующих и тиреоидингибирующих антител, что имеет место при диффузном токсическом зобе и зобе Хасимото. Вероятнее всего, в развитии зоба имеет значение несколько факторов. В одних случаях преобладает роль недостаточности йода, в других на первое место выходят аутоиммунные механизмы. 14. ИЛЕОФЕМОРАЛЬНЫЙ ТРОМБОЗ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. Илеофеморальный тромбоз — тяжелое заболевание венозной системы, которое вызвано перекрытием просвета подвздошных или бедренных сосудов тромботическими массами. Прекращение оттока крови из нижележащих вен ног и тазовых органов приводит к быстрому застою, отечности, сдавлению артерий нижних конечностей. В результате создаются условия для возникновения гангрены стопы. Другой крайне тяжелый исход заболевания — отрыв эмбола и перенос его через систему полых вен в правые отделы сердца и сосуды легких. Это приводит к опасной тромбэмболии легочной артерии с летальным исходом. Механизмы образования тромба В образовании тромба участвуют клетки внутренней оболочки вен (эндотелия). Их повреждение приводит в усиленному выбросу интерлейкина, который относят к одному из факторов склеивания тромбоцитов. При травмировании тканей в кровь поступает избыток тромбопластина. Он заканчивает формирование тромба. Как правило, широкая часть тромба («головка») фиксируется у клапана вены, а его «хвост» может уходить и заполнять все крупные ветви. Доказано, что в первые 4 дня с момента образования сила пристеночной фиксации слаба. Именно в этот период возможен отрыв с образованием эмбола. Через 6 дней обычно присоединяется воспаление оболочки сосуда и «припаивает» тромб к стенке. В области икроножных мышц венозные сосуды имеют в стенке небольшие полости (суральные синусы). Они заполняются током крови в период расслабления мышцы и открываются в глубокие вены при сокращении. Так, в норме срабатывает мышечно-венозный насос, проталкивающий кровь на высший уровень. Любое длительное неподвижное и расслабленное состояние пациента (постельный режим) вызывает застой крови в синусах. Здесь и начинают формироваться тромбы. Процесс поддерживается приведенными факторами, усиливающими свертываемость. Клинические проявления К симптомам илеофеморального тромбоза относятся: жалобы больного на боли по передней и внутренней поверхности бедра, в паху, в области икроножных мышц; в случае сочетания с тромбозом подколенной вены имеется болезненность и ограничение движений в коленном суставе. При осмотре врач обнаруживает: увеличение пораженной нижней конечности в объеме за счет отека; отек носит распространенный характер от стопы до паха, может переходить на ягодичную область; усиленный венозный рисунок на бедре появляется спустя 3 дня, при этом немного уменьшается отек (кровь «перегружается» в поверхностные вены). С помощью пальпации выявляется максимальная болезненность по пути бедренной вены и в паховой области. Принято различать 2 стадии в течении заболевания: продромальную (начальная, скрытая) — боли в ногах не постоянные, меняют локализацию, ноющие или тупые, не интенсивные, возможно повышение температуры тела, неясные боли в животе и в пояснице; стадию выраженных клинических симптомов — отмечаются все перечисленные симптомы, в зависимости от формы заболевания. Способы диагностики Одним из простых способов диагностики является выявление симптома Ловенберга с помощью сдавления голени манжеткой обычного аппарата для измерения артериального давления. Накачивание манжетки до 150–180 мм рт. ст. при здоровых венах не вызывает неприятных ощущений. При тромбозе боли появляются уже на цифрах 80–100 мм рт. ст. Метод дуплексного ультразвукового сканнирования сосудов проводится с использованием цветового изображения. В просвете исследуемых сосудов обнаруживаются тромботические массы. Их плотность усиливается в зависимости от «возраста» тромба. Не различаются створки клапанов. Измененные вены расширяются в диаметре в 2–2,5 раза. Применяется проба с компрессией (сдавлением), на которую тромбированная вена не реагирует. Способ рентгеноконтрастной илеокавографии используется при подозрении на распространение тромба выше паховой складки. При такой локализации УЗИ затруднена газовыми пузырями кишечника. В случаях непереносимости рентгеноконтрастных веществ в сосудистых центрах используют радионуклидную флебографию с предварительным введением фибриногена, меченного радиоизотопами йода. Способы лечения Пациенты с илеофеморальным тромбозом нуждаются в лечебных мероприятиях, проводимых в стационарных условиях. Перевозка больного в лечебное учреждение проводится только на носилках в лежачем положении. Больным назначается постельный режим до периода стабилизации тромбообразования и лабораторного подтверждения снижения свертываемости крови (контроль протромбинового индекса проводят через 6-10 ч в испражнениях появляются примеси крови и они приобретают характерный вид «малинового желе». Позднее выделение испражнений и газов прекращается. Вследствие сдавления внедрившегося участка кишки и соответствующего ему участка брыжейки в них наступают выраженные расстройства кровообращения. Воспалительные явления приводят к слипанию цилиндров, что препятствует расправлению инвагинации. При внимательной пальпации в интервалах между приступами, живот мягкий, не вздут. Во время приступа ребёнок рефлекторно напрягает брюшную мускулатуру и живот невозможно тщательно обследовать. Часто удается пропальпировать инвагинированный участок кишки, опухолевидное образование мягко-эластической консистенции, колбасовидной формы, болезненное при пальпации. Опухоль изменяет свою форму и локализацию в зависимости от сроков заболевания и подвижности кишечника. В литературе описаны случаи, когда инвагинат пройдя по толстой кишке, выпадает из заднего прохода, и его принимают за выпавшую прямую кишку. О тяжести состояния ребёнка с инвагинацией кишечника можно судить по выраженным явлениям интоксикации. В случаях поздней диагностики развивается клиника перитонита, живот становится вздутым, напряженным, резко болезненным при пальпации во всех отделах. Осмотр ребёнка заканчивают исследованием через прямую кишку. При этом в ряде случаев бимануально удается ощупать опухоль. После извлечения пальца из заднего прохода выделяется слизь с кровью, без примеси каловых масс. Диагностика — Анализ анамнеза и жалоб заболевания: внезапное возникновение интенсивных приступообразных болей в животе, которые носят периодический характер, повторяются через 15-25 минут; частая рвота на фоне болевого синдрома: сначала остатками пищи, позже приобретает каловый характер; кровь в стуле или слизь, пропитанная кровью, напоминает » малиновое» или » смородиновое желе» через 6 часов от начала заболевания; задержка газов и стула. Общий осмотр: лицо бледное, покрыто холодным потом; ноги прижаты к животу; при пальпации (прощупывании) определяется мягко-эластическая, умеренно подвижная опухоль (инвагинат), чаще справа от пупка под правым подреберьем. При ректальном исследовании определяется наличие темной крови и слизи без каловых масс. Обзорная рентгенография. На рентгенограмме можно увидеть расширенные петли тонкого кишечника, тень инвагината на фоне кишки, чаши Клойбера как признак непроходимости кишечника (кишечные петли с горизонтальными уровнями жидкости и газа, имеющими вид опрокинутых чаш). УЗИ органов брюшной полости. Ирригография с воздухом — рентгеновское исследование толстого кишечника. Является основным методом диагностики. Воздух вводится с помощью аппарата Ричардсона для расправления кишечных петель, потом вводится рентгеноконтрастное вещество, и делается снимок. Рентгеноконтрастное вещество распределяется в кишечнике таким образом, что инвагинат обнаруживается в виде нескольких колец или гофрированной трубки. Колоноскопия — эндоскопическое исследование толстой кишки. С помощью него можно обнаружить инвагинат, а также наличие некроза стенки кишки. Лечение В зависимости от причины инвагинации (которая, как правило, существенно различается для разных возрастных групп) её лечение может быть консервативным или оперативным. У детей грудного возраста инвагинация в большинстве случаев разрешается при помощи консервативных мероприятий. В данный момент применяется консервативный метод лечения кишечной инвагинации — нагнетание воздуха в толстый кишечник через газоотвод посредством манометрической груши. Данный метод эффективен при тонко-толстокишечных инвагинации на сроках до 18 часов. Тонко-тонкокишечную инвагинацию, как правило, таким способом расправить не удается. Включение лапароскопии в комплекс лечебно- диагностических мероприятий при кишечной инвагинации может существенно повысить процент больных, вылеченных консервативно. Цель лапароскопии — визуальный контроль за расправлением инвагината и оценка жизнедеятельности кишечника. Показаниями к этому методу являются: неэффективность консервативного лечения при ранних сроках заболевания попытка консервативного расправления инвагината при позднем поступлении (исключая осложненные формы заболевания) выяснение причин инвагинации у детей старше 1 года Оперативное лечение состоит в лапаротомии и ручной дезинвагинации, которую производят не вытягиванием внедрённой кишки, а методом осторожного «выдавливания» инвагината, захваченного всей рукой или двумя пальцами. Если не удалось осуществить дезинвагинацию или обнаружен некроз участка кишки, производят резекцию в пределах здоровых тканей с наложением анастомоза. 16. КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ. КЛАССИФИКАЦИЯ. Остраяtераиj кишечнаяtераиj непроходимость характеризуетсяtераиj нарушением пассажа кишечного содержимого по направлению от желудка к заднему проходу. Она не представляет собой какую-то отдельную нозо- логическyю форму и бывает осложнением самых различных заболе- ваний: наружных брюшных грыж, опухолей кишечника, ЖКБ и т.д. Но, возникнув, это патологическое состояtераиjние протекает по единому сценарию, вызываяtераиj интоксикацию и водно-электролитные расстрой- ства, сопровождаетсяtераиj типичными клиническими прояtераиjвленияtераиjми. B свяtераиjзи c этим диагностическаяtераиj и лечебнаяtераиj тактика во многом едина при несхожей природе непроходимости. По летальным исходам в аб- солютных цифрах эта патологияtераиj делит 1 2-е места среди всех острых заболеваний органов брюшной полости. Остраяtераиj кишечнаяtераиj непроходимость может возникать во всех воз- растных группах. Наиболее часто встречают спаечнyю непроходи- мость кишечника. 17. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА. Острый панкреатит — острое асептическое воспаление поджелудочной железы, основу которого составляtераиjют процессы аутоферментативного некробиоза и некроза органа. панкреатит относяtераиjт к наиболее частьпит хирургическим заболеванияtераиjм органов брюшной полости. B России, странах Западной Европы и Северной Америки заболеваемость острым панкреатитом варьирует от 40 до 80 человек на 100 000 населенияtераиj. Некротические формы пораженияtераиj поджед о ч н о й железы составляtераиjют 25-30%, летальность при их развитии достигает 40%. Классификацияtераиj Основу клинико-морфологической классификации острого панкреатита составляtераиjют следующие формы заболеванияtераиj. L Отёчный (интерстициальны й) панкреатит . II. Стерильный панкреонекроз: -по распространённости пораженияtераиj: ограниченный и распространённый; -по характеру пораженияtераиj; жировой, геморрагический, смешанный. I I I . Инфицированны й панкреонекроз. Отёчны й панкреатит, как правило, имеет неосложнённое (абор- тивное) течение, тогда как дляtераиj панкреонекроза характерно развитие местных и системных осложнений. Местные осложненияtераиj: — в асептическую фазу панкреонекроза: парапанкреатический инфильтрат, некротическаяtераиj флегмона забрюшинной клетчатки, ферментативный (абактериальны й) перитонит, псевдокиста (позднее осложнение); — в фазу инфицированного панкреонекроза: гнойно- некротическаяtераиj флегмона забрюшинной клетчатки, абсцессы забрюшинньх клетчаточных пространств или брюшной полости, внутренние и наружные панкреатические, желудочно-кишечные свищи, арро- зивные кровотеченияtераиj (внyтрибрюшные и в ЖКТ) . Внебрюшные осложненияtераиj: панкреатогенны й (ферментативны й) шок, септический шок, полиорганнаяtераиj недостаточность. Клиническая картина Основные симптомы острого панкреатита — боль, рвота и метео- ризм (триада Мондора) . Боль пояtераиjвляtераиjетсяtераиj обычно внезапно, чаще в вечернее или ночное времяtераиj вскоре после погрешности в диете (например, употребление жареных или жирных блюд, алкоголяtераиj). Как правило, она носит ин- тенсивный характер, без светлых промежутков. Наиболее типичнаяtераиj её локализацияtераиj — эпигастральнаяtераиj область, что соответствует анато- мическому положению поджелудочной железы. Эпицентр боли ощущаетсяtераиj по средней линии, но может располагатьсяtераиj преимуществен- но справа или слева от срединнои линии и даже распространяtераиjтьсяtераиj по всему животу. Обычно боли иррадиирyют вдоль рёберного краяtераиj по направлению к спине, иногда в пояtераиjсницу, грудь, плечи, левый рёбер- но-позвоночный угол. Часто они носяtераиjт опояtераиjсывающий характер и создают впечатление затяtераиjгивающегосяtераиj пояtераиjса или обруча. При пре- имуществеином поражении головки поджелудочной железы локали- зацияtераиj боли может напоминать острый холецистит, при поражении её тела — заболеванияtераиj желудка, aльности, дос при поражении хвоста — заболеванияtераиj сердца или левой почки. B ряtераиjде ситуаций резкий болевой синдром может приводить к яtераиjвленияtераиjм коллапса и шока: профузны й пот, сни- жение АД, тахикардияtераиj c ослаблением пульса. Практически одновременно c боляtераиjми возникает многократнаяtераиj, му- чительнаяtераиj и не приносяtераиjщаяtераиj облегченияtераиj рвота. Приём пищи или воды её провоцирует. Несмотряtераиj на многократный характер рвоты, рвотные массы никогда не имеют застойного (фекалоидного) характера. Температура тела в начале заболеванияtераиj чаще носит субфебрильньпй характер, aльности, дос при развитии инфицированных форм панкреатита возникает гектическаяtераиj лихорадка. Характерно поведение пациентов — они беспокойны, просяtераиjт обезболивающих средств. Важным и ранним диагностическим признаком заболеванияtераиj считают цианоз лица и конечностей. Цианоз в виде фиолетовых пятен на лице извес- тен как симптом Мондора, пяtераиjтна цианоза на боковых стенках живо- та — симптом Греяtераиj Тернера, цианоз околопупочной области — си н- том Грюнвальда. B поздние сроки заболеванияtераиj цианоз лица может сменитьсяtераиj яtераиjркой гиперемией кожных покровов, особенно лица —«калликреиновое лицо». B основе перечисленных признаков лежат быстро прогpессирyющие гемодинамические и микроциркyляторныеессирyдкающие гемодинамические и микроциркyдкаляторные расстройства, гиперферментемияtераиj.

Источник

PDF-файл из архива «Фаультетсая хирургия»,
который расположен в категории «».
Всё это находится в предмете «медицина» из , которые можно найти в файловом архиве .
Не смотря на прямую связь этого архива с , его также можно найти и в других разделах. .

Для этого может использоватьсяУЗИ брюшной полости, обзорная рентгенография органов брюшной полости,контроль пассажа бария (проба Шварца), контроль пассажа бариевых меток (пробаШалькова), диагностическая лапароскопия.Лечебная тактика зависит от клиники, степени нарушения кишечного пассажа,результатов обследования. К хирургическому методу лечения спаечной болезниотносятся открытый или лапароскопический адгезиолизис, интестинопликация.Тема №6 «Перитонит»Ситуационная задача №1.Больной П., 58 лет оперирован в экстренном порядке через 36 часов от началазаболевания по поводу прободной язвы желудка, осложненной разлитым гнойно фибринозным перитонитом. Выполнено ушивание язвы, дренирование брюшнойполости.

Течение послеоперационного периода тяжелое. Несмотря на проводимуюинтенсивную терапию на четвертые сутки после операции у больного сохраняютсяболи в животе без четкой локализации, тошнота, температура 37,9 «С.Объективно: язык сухой, живот вздут, пальпаторно определяется разлитаяболезненность. Перитонеальные симптомы слабо положительны. Сохраняетсяпарез желудочно — кишечного тракта, за сутки из желудка эвакуируется 600 — 1000мл застойного содержимого, не отходят газы и стул.

По дренажам из брюшнойполости умеренное количество серозно — гнойного отделяемого. Пульс 1 10 вминуту, лейкоцитоз 13,0 тысяч, Лейкоцитарный индекс интоксикации 6,9.Ваш диагноз? Решения вопроса о дальнейшей тактике лечения? .Каковы показанияк операции? Объем хирургической помощи?Ответы на ситуационную задачу №1.Предварительный диагноз: прогрессирующий перитонит. Динамическая(паралитическая) кишечная непроходимость.Лечение должно быть направлено на стимуляцию кишечника.Консервативно: прозерин, 10%- 40 мл NaCl, клизма гипертоническим раствором,электростимуляция, ГБО.Если клиника перитонита прогрессирует — показана релапаротомия, ликвидацияисточника перитонита, санация брюшной полости, декомпрессия кишечника.Ситуационная задача №2.В хирургическое отделение поступила больная Н., 40 лет, через 3 суток от началазаболевания.

При поступлении больная предъявляет жалобы на боли в правойподвздошной области, над лоном, левой подвздошной области. Из анамнезаизвестно, что боли начались в эпигастрии и через несколько часов мигрировали вправую подвздошную область. Около 12 часов боли распространились на всенижние отделы живота. При осмотре общее состояние больной тяжелое, всознании, кожные покровы пониженной влажности, язык сухой. Пульс 92 вминуту, АД 110/80 мм рт ст.

Живот умеренно вздут и напряжен в нижних отделах.Из-за напряжения мышц передней брюшной стенки исследование затруднено,пальпация в нижних отделах резко болезненна, определяются положительныесимптомы раздражения брюшины.Поставьте предварительный диагноз и укажите хирургическую тактику у даннойпациентки.Обоснуйте выбор доступа для выполнения хирургического вмешательства уданной пациентки.Выберете способ дренирования брюшной полости применительно к данномуслучаю.Ответ на ситуационную задачу №2.Деструктивный аппендицит, диффузный перитонит.

Данной пациентке показаноэкстренное хирургическое вмешательство после комплексной предоперационнойподготовки.При наличии у пациента диффузного перитонита показана нижнесрединнаялапаротомия, для того, чтобы устранить источник перитонита, провестиадекватную санацию и дренирование брюшной полости. При диффузномперитоните адекватное дренирование брюшной полости достигается путемпостановки перчаточно-трубчатых дренажей из двух точек.Тема №7 «Вентральные грыжи»Ситуационная задача №1.Во время плановой операции грыжесечения после вскрытия грыжевого мешкавыделилось около 50 мл прозрачной желтоватой жидкости с запахом мочи. Приревизии оказалось, что вскрыт просвет мочевого пузыря.Почему это произошло? Как закончить операцию? Как избежать подобныхосложнений?Ответ на ситуационную задачу №1.Подобная ситуация возможна, если стенка мочевого пузыря была ошибочнопринята за грыжевой мешок.

Во избежание повреждения мочевого пузырянеобходимо помнить, что это более плотное образование. Даже в случае атонии иистончения пузыря при ощупывании между двумя пальцами, кроме плотности,устанавливаются некоторая пастозность и затрудненное скольжение стенокпузыря, брюшина гораздо тоньше и скольжение между пальцами свободное.Поэтому при малейшем подозрении нельзя, не разобравшись полностью вхарактере грыжевого выпячивания, вскрывать его и прошивать мешок, пока небудет установлено взаимоотношение грыжевого мешка и пузыря и не будетхорошо выделена на пальце шейка мешка.Ситуационная задача №2.Больной 71 года в течение 3 последних лет испытывает затруднения примочеиспускании.

Моча выделяется тонкой вялой струей, часты стали позывы намочеиспускание. Год назад больной заметил в обеих паховых областях округлойформы выпячивания размером 5X5 см, исчезающие в горизонтальномположении. Образования эти безболезненные, мягкой консистенции.Семенные канатики расположены кнаружи от выпячиваний. Наружные отверстияпахового канала круглойформы диаметром 1,5 см.Ваш диагноз и тактика лечения?Ответ на ситуационную задачу №2.Прямая паховая грыжа справа и слева.

Лечение-плановое оперативноегерниопластика по Бассини илиаллогенрниопластика.Ситуационная задача №3.Больной 65 лет оперирован вами по поводу ущемленной пахово-мошоночнойгрыжи. При ревизии кишечника ущемленная петля оказалась нежизнеспособной.Была произведена резекция кишечника.Что заставляет считать ущемленную кишку нежизнеспособной? На какомрасстоянии от границы некротизнрованного участка следует резецировать кишку вдистальном и проксимально, направлениях?Ответ на ситуационную задачу №3.Признаки нежизнеспособной кишки- отсутствие пульсации сосудов брыжейки,отсутствие перистальтики.

Кишка холодная на ощупь, цианотичная. Резецироватькишку необходимо на расстоянии 30 см в проксимальном, 10 см в дистальномнаправлении.Ситуационная задача №4.Больной 45 лет поступил в стационар по поводу ущемленной паховомошоночиой грыжи через 2 ч после I ущемления. Через 30 мин взят наоперационный стол. Во время операции ущемленная петля кишки ускользнула вбрюшную полость до вскрытия грыжевого мешка, так что состояние ее не былоопределено.Какими будут ваши дальнейшие действия?Ответ на ситуационную задачу №4.Доступ-лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, оценкажизнеспособности кишки.

В случае некроза ущемленной петли-резекция.Тема №8 «Хирургия осложнений язвенной болезни»Ситуационная задача №1.Больному 42 лет 8 дней назад выполнена резекция 2/3 желудка по поводу язвы телажелудка в модификации Бильрот I. Начиная с третьих суток послеоперационногопериода появились жалобы на тяжесть в эпигастрии, тошноту, периодическивозникающую рвоту, приносящую облегчение. С шестых суток рвоты участились,больной сам опорожняет желудок, искусственно вызывая рвоту. За последниесутки по постоянному желудочному зонду выделилось более 1 литра застойногосодержимого. Больной худеет.

Объективно: пульс 88 в минуту, артериальноедавление 120/80 мм рт ст., температура 36,6 — 37,1 оС, язык влажный, живот невздут, мягкий, болезненный в области раны, участвует в акте дыхания,перистальтика отчетливая, газы отходят. Стул был дважды.О каком послеоперационном осложнении следует думать? Как уточнить причинуосложнения? Каков объем операции при данной патологии?Ответ на ситуационную задачу №1.Анастомозит. ФГДС с прицельной биопсией из области гастроэнтероанастомоза,Рентгеногастроскопия, Проба Шварца (пассаж бария по ЖКТ). Наложениедополнительного гастроэнтероанастомозаСитуационная задача №2.Больной 50 лет в течение нескольких лет страдает язвенной болезнью желудка.Особенно больших неприятностей заболевание ему не причиняло.

Однакопоследний месяц больной отмечает усиление болей в эпигастральной области,появился неприятный запах изо рта, зловонная отрыжка, жидкий стул, возникаютпозывы на стул после каждого приема пищи. В кале стали встречаться кусочкинепереваренной пищи. Больной резко похудел. Температура нормальная.

Прикопрологическом исследовании отмечено значительное количество слизи инепереваренной пищи.Что произошло с больным? Каким исследованием можно подтвердить своепредположение? Как лечить больного?Ответ на ситуационную задачу №2.Малигнизация язвы желудка. Показана фиброгастродуоденоскопия с биопсией.Лечение – в зависимости от стадии заболевания. Оперативное (радикальное илипаллиативное) или комбинированное- химиотерапия, хирургическое лечение.Ситуационная задача №3.Больной 48 лет поступил в стационар по поводу внезапно возникшей у негообильной кровавой рвоты.

Никаких указаний на заболевание желудка в анамнезеустановить не удалось. Считал себя здоровым. Перенес болезнь Боткина 3 годаназад. Общее состояние удовлетворительное. У брата больного туберкулез легких.С какими заболеваниями вам придется проводить дифференциальный диагноз?Каковы будут ваши действия при поступлении такого больного? Какиедополнительные методы исследования можно применить на высоте кровотечениядля уточнения диагноза?Ответ на ситуационную задачу №3.Дифференциальный диагноз проводится между циррозом печени, портальнойгипертензией, осложненной синдромом Меллори-Вейса, язвенной болезньюжелудка, осложненной кровотечением.

Тактика- постановка зонда Блэкмора,гемотрансфузия по показаниям, строгий постельный режим, динамическоенаблюдение. Показана фиброгастродуоденоскопия. Также в обследование входитузи печени, биохимический анализ крови- показатели общего, прямого, непрямогобилирубина для верификации диагноза.Ситуационная задача №4.Больной 43 лет поступил в клинику по поводу перфоративной язвы желудка через2 ч от начала заболевания. Язвенной болезнью страдает 8 лет. Многократнолечился в терапевтических стационарах с кратковременным успехом.

При ревизиив пилорическом отделе желудка обнаружено перфорационное отверстие размером0,5X0,3 см с небольшой инфильтрацией у основания. Кислотность желудочногосока, по словам больного, 90.Какого объема операцию вы примените в данномслучае?Ответ на ситуационную задачу №4Возможны следующие варианты операции: ваготомия с иссечениемперфоративной язвы и пилоропластикой при отсутствии инфильтрата и рубцовойдеформации выходного отдела желудка).

Источник

Тема 1

АППЕНДИЦИТ

Ситуационные задачи

1. Больная 28 лет оперирована по поводу острого аппендицита

через 8 часов от начала заболевания. По вскрытии брюшной

полости обнаружено, что в ней имеется умеренное количество

серозного выпота. Червеобразный отросток длиной 7 см, отечен,

его серозная оболочка гиперемирована, с точечными

кровоизлияниями, в просвете его пальпируется каловый камень. С

какой формой острого аппендицита встретился хирург и каковы

должны быть его дальнейшие действия?

2. У больной 59 лет 4 дня назад появились боли в эпигаст—

ральной области, которые сместились затем в правую подвздошную

область. Дважды была рвота, температура повысилась до 37,5°С.

Больная принимала анальгин, и обратилась к врачу только на 4-й

день заболевания в связи с сохранением болей. Состояние больной

удовлетворительное. Температура 37,4°С, пульс 88 ударов в мин.

Язык влажный, обложен белым налетом. В правой подвздошной

области пальпируется образование размерами 12×8 см

плотноэластической консистенции, неподвижное, с четкими

границами, умеренно болезненное. Симптом Щеткина — Blumberg

отрицательный. Лейкоцитов в крови 11х109/л. О каком заболевании

можно думать? С какими заболеваниями следует его

дифференцировать? В чем состоит лечебная тактика?

3. Больной 26 лет оперирован по поводу острого аппендицита

через 17 час от начала заболевания. На операции обнаружен

гангренозный аппендицит с перфорацией червеобразного отростка.

В правой подвздошной области около 50 мл гнойного экссудата.

Укажите дальнейшие действия хирурга и особенности ведения

больного в послеоперационном периоде.

4. Больной 29 лет оперирован по поводу острого аппендицита

Источник

ВОПРОСЫ ДЛЯ СДАЧИ ЭКЗАМЕНА ПО ДИСЦИПЛИНЕ «ФАКУЛЬТЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ И УРОЛОГИЯ» (IV курс) (утверждены на заседании кафедры от 27.02.2015 года, протокол №6)

1. Почечная колика. Причины, патогенез, диагностика, дифференциальная диагностика и принципы купирования почечной колики.

2. Острая и хроническая задержки мочи. Клиника, диагностика и принципы лечения.

3. Анурия. Причины, патогенез, классификация, диагностика и лечение.

4. Травма почек. Классификация, клиника, диагностика и лечение.

5. Травма мочевого пузыря. Клиника, диагностика и лечение.

6. Повреждения мочеиспускательного канала. Клиника, диагностика и лечение.

7. Фимоз (врожденный и рубцовый), парафимоз, баланопостит. Клиника, диагностика и лечение.

8. Эпидидимит и орхит. Этиология, клиника, диагностика и лечение.

9. Мочекаменная болезнь. Этиология, клиника, диагностика и принципы лечения.

10. Водянка оболочек яичка. Клиника, диагностика и лечение.

11. Опухоли мочевого пузыря. Этиология и патогенез. Классификация и клиническое течение. Методы диагностики и лечения.

12. Доброкачественная гиперплазия (аденома) предстательной железы. Этиология и патогенез. Классификация и клиническое течение. Методы диагностики и лечения.

13. Опухоли яичка. Клиника, диагностика и лечение.

14. Кистозные заболевания почек: солитарные кисты почек. Поликистоз почек. Мультикистоз почки. Этиология и патогенез. Классификация и клиническое течение. Методы диагностики и лечения.

15. Осложнения доброкачественной гиперплазии (аденомы) предстательной железы. Клиника, диагностика и лечение.

16. Острый и хронический цистит (клиника, диагностика, лечение ).

17. Функциональные методы исследования почек.

18. Острый пиелонефрит (классификация, клиника, диагностика, лечение ).

19. Варикоцеле (виды, дифференциальная диагностика, лечение ).

20. Гематурия (виды, причины, диагностика, лечение ).

21. Острый аппендицит у больных пожилого возраста. Особенности клиники и диагностики. Лечение.

22. Аппендикулярный инфильтрат. Клиника, диагностика, лечение.

23. Этиология, патогенез острого аппендицита.

24. Клиника, диагностика, лечение острого аппендицита.

25. Клиника и лечение острого аппендицита при типичном расположении червеобразного отростка.

26. Острый аппендицит. Классификация, клиника, лечение.

27. Тазовый абсцесс аппендикулярного происхождения. Клиника, диагностика, лечение.

28. Поддиафрагмальный абсцесс. Причины, клиника, диагностика. Способы операций.

29. Острый аппендицит, подготовка больных к операции, ведение послеоперационного периода.

30. Хирургические доступы при остром аппендиците, осложненном и не осложненном. Техника ретроградного удаления отростка.

31. Клиника, диагностика, лечение ретроцекального аппендицита.

32. Тазовый аппендицит. Особенности, клиника, диагностика, лечение.

33. Острый аппендицит у пожилых, у беременных. Особенности клиники, диагностики, лечения.

34. Дифференциальная диагностика острого аппендицита и прободной язвы желудка.

35. Грыжи живота. Определение понятия. Элементы грыжи живота. Классификация грыж по происхождению, локализации, течению. Топография пахового канала.

36. Этиология и патогенез грыж живота. Причины общего характера и местные предрасполагающие факторы. Профилактика грыж.

37. Пупочные грыжи. Анатомические данные, клиника, диагностика, методы операций.

38. Косая паховая грыжа. Анатомия, клиника, методы операций.

39. Скользящая грыжа. Клиника, диагностика, особенности операций.

40. Бедренные грыжи. Анатомия бедренного канала. Клиника, методы операций.

41. Послеоперационные и рецидивные грыжи. Причины возникновения. Клиника, лечение.

42. Прямая паховая грыжа. Анатомия, клиника, методы операций.

43. Механизм и виды ущемления грыжи. Клиника, диагностика, особенности операций, Дифференциальный диагноз между невправимыми и ущемленными грыжами.

44. Этиопатогенез врожденной паховой грыжи, диагностика, особенности операций.

45. Ущемление грыж. Диагностика, тактика. Определение жизнеспособности ущемленного органа (петли кишки). Показания к резекции кишки.

46. Желчный пузырь. Анатомо-физиологические сведения. Желчно-каменная болезнь. Патогенез камнеобразования, клиника, диагностика.

47. Дифференциальная диагностика причин обтурационной желтухи.

48. Показания к операции и виды оперативных вмешательств при остром холецистите.

49. Острый холецистит. Этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение.

50. Печеночная колика. Клиника, диагностика, лечение.

51. Холедохолитиаз, клиника, лечение. Показания и виды дренирования общего желчного протока.

52. Лекарственные средства, применяемые для консервативного лечения желчно-каменной болезни. Механизм действия. Дозировка.

53. Сужение привратника язвенного происхождения. Клиника, диагностика, особенности подготовки к операции, виды операций.

54. Показания к операции при язвенной болезни желудка.

55. Осложнения язвенной болезни желудка.

56. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Клиника, диагностика, лечение.

57. Тактика хирурга при перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки. Показания и противопоказания к различным видам операций.

58. Методы исследования больных с заболеваниями желудка.

59. Предраковые заболевания желудка. Клиника, диагностика, принципы лечения.

60. Признаки малигнизации язвы желудка.

61. Виды оперативных вмешательств при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

62. Прикрытые перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Клиника, диагностика и лечение.

63. Кровоточащая язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Клиника, диагностика, лечение.

64. Клиника и диагностика хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

65. Рак желудка. Заболеваемость, клинические признаки, методы диагностики.

66. Рак желудка, особенности хирургического лечения. Отдаленные результаты. Применение химиотерапии при раке желудка.

67. Методы обследования больных с заболеваниями толстой кишки.

68. Доброкачественные опухоли и полипоз толстой кишки. Клиника, диагностика, лечение.

69. Трещина прямой кишки. Причины возникновения, клиника, диагностика, лечение.

70. Непроходимость кишечника. Классификация видов кишечной непроходимости.

71. Обтурационная кишечная непроходимость. Клиника, диагностика, лечение.

72. Странгуляционная кишечная непроходимость, Патогенез, клиника, диагностика, лечение.

73. Динамическая кишечная непроходимость. Классификация, этиопатогенез, клиника, дифференциальная диагностика, принципы лечения.

74. Лекарственные средства, используемые при паретической кишечной непроходимости. Фармакологические свойства. Дозировка.

75. Геморрой. Этиопатогенез, клиника, осложнения, лечение.

76. Рак прямой кишки. Предрасполагающие факторы, клиника, диагностика, лечение.

77. Острый парапроктит. Клиника, диагностика, лечение.

78. Трещина заднего прохода. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

79. Хронический парапроктит. Клиника, диагностика, лечение.

80. Подготовка к операции больных с заболеваниями толстой кишки.

81. Инвагинация кишечника. Клиника, диагностика, лечение.

82. Острый парапроктит. Роль А.М Аминева, А.Н. Рыжих в развитии проктологии.

83. Межкишечные абсцессы. Причины их возникновения. Клиника, лечение.

84. Рак ободочной кишки. Клиника, диагностика, лечение.

85. Осложнения рака ободочной кишки.

86. Перитонит, Определение понятия. Классификация перитонитов.

87. Клиника, диагностика перитонитов.

88. Острый гнойный перитонит. Патогенез, диагностика, дифдиагностика.

89. Классификация, клиника, диагностика острого панкреатита.

90. Поджелудочная железа. Анатомо-физиологические сведения. Кровоснабжение и иннервация.

91. Острый панкреатит. Определение понятия. Современное представление об этиопатогенезе.

92. Консервативное и оперативное лечение о. панкреатита.

93. Осложнения острого панкреатита. Клиника, диагностика, лечение. Показания к хирургическому вмешательству.

94. Современное понятие об этиопатогенезе острого панкреатита.

95. Опухоли панкреато-дуоденальной зоны. Клиника, топическая диагностика. Методы лечения с учетом локализации поражения органов.

96. Дивертикулы пищевода. Клиника, диагностика, лечение.

97. Химические ожоги пищевода. Патогенез, клиника острого периода, первая помощь, лечение.

98. Рак пищевода. Этиология, клиника, лечение.

99. Рубцовое сужение пищевода. Диагностика, лечение.

100. Ахалазия пищевода. Этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение.

101. Методы и сроки бужирования пищевода при химических ожогах.

102. Радикальные и паллиативные операции при раке пищевода.

103. Воспалительные заболевания молочной железы. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

104. Дисгормональные дисплазии молочных желез (мастопатия, галактоцеле, гинекомастия).

105. Рак молочной железы. Этиология, классификация.

106. Рак молочной железы. Клинические стадии. Диагностика. Лечение.

107. Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, базедова болезнь). Этиология , патогенез, клиника, диагностика, лечение.

108. Тиреоидиты. Характеристика видов тиреоидитов. Клиника, диагностика, лечение.

109. Легкие. Анатомия легких. Кровоснабжение, иннервация. Методы исследования при заболеваниях легких.

110. Повреждения грудной клетки. Причины, диагностика, клиника. Лечение.

111. Абсцесс легкого. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

112. Гангрена легкого. Причины. Клиника, диагностика, лечение.

113. Эмпиема плевры. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

114. Бронхоэктатическая болезнь. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

115. Рак легкого. Диагностика, лечение.

116. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Этиология, патогенез, клиника. Диагностика. Лечение.

117. Облитерирующий атеросклероз. Неспецифический аортоартериит. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

118. Облитерирующий тромбангиит (болезнь Винивартера-Бюргера). Этиология, клиника, диагностика, лечение.

119. Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей. Этиология, клиническая картина, диагностика, лечение.

120. Закрытые повреждения органов брюшной полости. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

Источник

Оглавление