Форма егэ в заявлении что писать

Документ относится к группе «Заявление». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.

Приложение 3 к Методическим рекомендациям по организации доставки экзаменационных материалов для проведения государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования в форме единого государственного экзамена в субъекты Российской Федерации

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ НА УЧАСТИЕ В ЕГЭ

                                                               Председателю
Государственной
экзаменационной комиссии
________________________

Заявление

-------------------------------------------------
Я, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
фамилия
-------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
имя
-------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
отчество
----- ----- ---------
Дата рождения: ¦ч¦ч¦.¦м¦м¦.¦ ¦ ¦г¦г¦
--+-- --+-- --+-+-+--

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________

---------                    ---------------------
Серия  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦              Номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+--                    --+-+-+-+-+-+-+-+-+--

---                   ---
Пол:   ¦ ¦ Мужской           ¦ ¦ женский
---                   ---

прошу  зарегистрировать  меня для участия в едином государственном экзамене
по следующим общеобразовательным предметам:

Наименование предмета Отметка о выборе Выбор сроков (досрочный этап, основной этап, дополнительный этап ¹ )

Русский язык

Математика

Физика

Химия

Информатика и ИКТ

Биология

История

География

Английский язык

Немецкий язык

Французский язык

Испанский язык

Обществознание

Литература

Прошу   создать   условия  для  сдачи  ЕГЭ  с  учетом  состояния  здоровья,
подтверждаемого:
---                        ---
Справкой об установлении инвалидности ¦ ¦   Рекомендациями ПМПК  ¦ ¦
---                        ---

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

Подпись заявителя _______________/______________________ (Ф.И.О.)

"__" _______________ 20__ г.

-------------------------------
Контактный телефон ¦ ¦(¦ ¦ ¦ ¦)¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

---------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+--
Регистрационный
номер

Источник — Письмо Рособрнадзора от 14.05.2014 № 02-381

^{фамилия}

^имя

^{отчество}

Наименование документа, удостоверяющего личность ________________________________________________________________________

прошу зарегистрировать меня для участия в ГИА по следующим учебным предметам:

*Укажите «ДОСР» для выбора досрочного периода, «ОСН» — основного периода и «ДОП» — дополнительные сроки. Выпускники прошлых лет вправе участвовать в ЕГЭ только в досрочный период и (или) дополнительные сроки (резервные дни)проведения ЕГЭ

Прошу создать условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития, для сдачи ЕГЭ подтверждаемого:

Копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии

Оригиналом или заверенной в установленном порядке копией справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы

Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития

Специализированная аудитория

Увеличение продолжительности выполнения экзаменационной работы ЕГЭ на 1,5 часа

Увеличение продолжительности выполнения экзаменационной работы ЕГЭ по иностранным языкам с включенным разделом «Говорение» на 30 минут

(иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития)

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

C Порядком проведения ГИА и с Памяткой о правилах проведения ЕГЭ в 2016 году ознакомлен (ознакомлена)

Подпись заявителя ______________/______________________(Ф.И.О.)

«____» _____________ 20___ г.

Регистрационный номер

СОГЛАСИЕ
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, _______________________________________________________________,

^(ФИО)

паспорт ___________ выдан _______________________________________________,

^{(серия, номер) (когда и кем выдан)}

адрес регистрации:_______________________________________________________,

даю свое согласие на обработку в __________________________________________

^{(наименование организации)}

моих персональных данных, относящихся исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных: фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения; тип документа, удостоверяющего личность; данные документа, удостоверяющего личность; гражданство; информация о выбранных экзаменах; информация о результатах итогового сочинения (изложения); информация об отнесении участника единого государственного экзамена к категории лиц с ограниченными возможностями здоровья, детей — инвалидов, инвалидов; информация о результатах экзаменов.

Я даю согласие на использование персональных данных исключительновцелях формирования федеральной информационной системы обеспечения проведения государственной итоговой аттестации обучающихся, освоивших основные образовательные программы основного общего и среднего общего образования, и приема граждан в образовательные организации для получения среднего профессионального и высшего образования (ФИС) и региональной информационной системы обеспечения проведения государственной итоговой аттестации обучающихся, освоивших основные образовательные программы основного общего и среднего общего образования (РИС), а также на хранение данных об этих результатах на электронных носителях.

Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией (операторам ФИС и РИС), обезличивание, блокирование персональных данных, а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

Я проинформирован, что ____________________________________________

^{(наименование организации)}

гарантирует обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.

Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения информации.

Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.

Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

«____» ___________ 20__ г. _____________ /_____________/

Подпись Расшифровка подписи

Я, ___________________________________________________________________
(ФИО родителя (законного представителя) / уполномоченного лица — полностью)
документ, удостоверяющий личность, __________серия______ № _____________,
(наименование документа)
выдан_____________________________________________-______«___»______г.,
(название выдавшего органа) (дата выдачи)
контактный телефон ___________________________________________________,

 прошу включить ______________________________________________________
(ФИО обучающегося полностью)
____________________________________________________________________,
обучающегося XI (XII) «___» класса/____группы ____________________________
____________________________________________________________________,
(полное наименование образовательной организации)
документ, удостоверяющий личность, ______________серия______ № _________,
(наименование документа)
выдан_____________________________________________________«___»_____г.,
(название выдавшего органа) (дата выдачи)
дата рождения «___» _______________ 19____года,
проживающего(ую) по адресу:___________________________________________
____________________________________________________________________,
контактный телефон ___________________________________________________,

 в число участников государственной итоговой аттестации (далее – ГИА) по образовательным программам среднего общего образования в Курской области в 2014 году по следующим предметам:

 
«___» __________2014 года ____________/____________ ^{(подпись) (расшифровка)}
____________________________________________________________________
*дополнительный период сдачи экзамена указывается только для предметов, сроки сдачи которых совпадаю
** ЕГЭ – единый государственный экзамен; ГВЭ – государственный выпускной экзамен.

Я, ___________________________________________________________________
(ФИО полностью)
выпускник(ца)_________года_____________________________________________
(полное наименование образовательной организации)
_____________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность, ____________серия_______ № ___________,
(наименование документа)
выдан____________________________________________________«___»______г.,
(название выдавшего органа) (дата выдачи)
дата рождения «___» _____________ 19____года,
проживающий(ая) по адресу:_____________________________________________
_____________________________________________________________________,
контактный телефон ___________________________________________________,

 прошу включить меня в число участников единого государственного экзамена на территории Курской области в 2014 году по следующим предметам:

Я, ___________________________________________________________________
(ФИО родителя (законного представителя) / уполномоченного лица — полностью)
документ, удостоверяющий личность, ___________серия______ № ____________,
(наименование документа)
выдан___________________________________________________«___»______г.,
(название выдавшего органа) (дата выдачи)
контактный телефон __________________________________________________,

 прошу включить ______________________________________________________
(ФИО участника ЕГЭ полностью)
____________________________________________________________________
выпускника(цу)_________года__________________________________________
(полное наименование образовательной организации)
____________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность, ___________серия_____ № _____________,
(наименование документа)
выдан___________________________________________________«___»______г.,
(название выдавшего органа) (дата выдачи)
дата рождения «___» _____________ 19____года,
проживающего(ую) по адресу:___________________________________________
____________________________________________________________________,
контактный телефон ___________________________________________________,

 в число участников единого государственного экзамена на территории Курской области в 2014 году по следующим предметам:

Региональный центр
оценки качества образования
Орловской области

Узнать результаты