Как сдать экзамен по патофизиологии

В общем, подготовка к экзамену началась за три дня до него. Учила в основном по Зайко и Атаману. Все вопросы разобрать не удалось. Легко проводим параллели с норм. физиологией, там объемы конечно тоже большие и всё не разберёшь так сразу, особенно если экзамен первый и времени на подготовку мало. В неком роде помогло то, что часть из прошлого семестра все-таки помнится, спасибо дядечке Ляляеву. Все, что было в этом семестре – пролетело как ветер и все темы пришлось поднимать заново. Плюс было много того, чего мы в принципе не затрагивали. Итог – старайтесь учить в течение семестра, поможет.
            Экзамен начался в 9.00, никаких задержек, все четко и организованно. Все группы рассадили по кабинетам, выбрали билеты. В моем билете были следущие вопросы: 1)Биоритмы.Хронопотологии; 2) Лихорадки, типы лихорадок, кривые температуры. Изменения в органах при повышенной температуре; 3) Эритроцитоз и анемии; и плюс анализ крови. Вопросы не плохие, но суть в том, что первые два я вообще не смотрела, а последний не повторяла, понадеялась на последний семестр, ведь мы ж учили как никак! Подготовка была в течение 30 минут. Мы попали в кабинет к Козлову, что сначала нас не очень обрадовало, но худшее было потом, когда мы уже к нему привыкли. Вот именно за эти 30 минут есть шанс списать, главное не «профукать» момент, что я собственно и сделала с лихорадками. По истечению получаса пришла Потемина и начала забирать людей в другие комнаты и передавать другим преподавателям, уже для ответа. Сердце остановилось, когда мою зачетку и зачетки двух других людей отдали Журавлеву. Нас отвели в другой кабинет, где сидел еще один преподаватель, но не стоит обольщаться, кто взял ваши зачетки – тому и отвечать. В другом кабинете пытаться списать уже бесполезно, так как там мало народу и экзаменаторы палят. Экзамен проходит очень быстро, долго никто не держит.
Журавлев на самом деле очень даже хороший преподаватель (не так страшен черт, как его рисуют). Все что знала, я рассказывала, он задавал наводящие вопросы и тем самым я выкрутилась из ситуации,  даже не зная ответы на свой билет, анализ расписала правильно. Троечку получила и очень была рада этому, так как, когда только взяла билет, думала пропала, особенно после того, когда узнала у кого сдавать буду.
Итог, учитесь в течение семестра. Не слушайте особо тех, кто говорит, мол тот страшный препод, другой хороший – бред. Все преподаватели адекватные. Журавлева боялись, но ему сдавали, я пример, девушки другие на четверки, но они ботанили, то есть выучили ВСЁ! Потемина – человек настроения, Козлов, Шевченко – нейтральные. Единственный, кто оправдывает все слухи – это Касюга, добрейшей души человек! Такой состав преподавателей был в день нашей сдачи, а так они меняются и принимают по сути все, кто работает на кафедре.
По итогам всего сказанного: ребята такие же как и мы, вам только совет не дрейфить и начать готовиться чуть пораньше, потому что объёмы правда велики, нёрды — вам как орех расколоть, не парьтесь, а товарищи хитрожопые вполне могут протащить и телефон и наушник, что тоже их не может не радовать. Так что дерзайте.

Как сдавать физиологию в медицинском университете? Как сдать патофизиологию? Если эти вопросы вас интересуют, то вы находитесь в нужном месте. Всем добрый день, сегодня я вспомню свои студенческие годы и поделюсь с вами своим подходом в изучении и успешной сдаче двух самых главных предметов всего высшего медицинского образования. Речь идёт о нормальной физиологии и патологической физиологии, которые на студенческом сленге называют «нормфизо» и «патфиз», соответственно.

Я буду очень доволен, если этот небольшой гайд поможет хотя бы одному студенту, который в данный момент растерялся и не знает, что ему делать.

Что изучает нормальная физиология?

Нормальная физиология — это фундаментальный естественнонаучный предмет, изучающий закономерности работы здорового организма на уровнях клеток, тканей, органов и систем органов. Иначе говоря, нормальная физиология отвечает на вопрос — «как именно работает здоровый организм и отдельная система его органов?». Этим она часто противопоставляется нормальной анатомии, которая отвечает на вопрос «как устроен здоровый организм и отдельная система его органов?».

Например, на нормальной анатомии вы изучите строение печени с её долями, глиссоновой капсулой и воротной веной. На нормальной физиологии же вы узнаете, для чего вообще нужна эта крупная железа, от чего зависит цвет кала, куда деваются трупные яды из нашего кишечника и откуда берутся вещества, не дающие нам истечь кровью даже при значительных повреждениях. Спойлер — это всё напрямую зависит от работы печени.

Что изучает патологическая физиология?

Патологическая физиология — это также фундаментальный естественнонаучный предмет, который изучает закономерности работы заболевшего организма на уровнях клеток, тканей, органов и систем. Помните наш пример с печенью? Так вот, продолжая его, патологическая физиология ответит на такие вопросы, как:

• Что происходит при гибели клеток печени?
• Почему при острых гепатитах печень может болеть часто, а при циррозах — почти никогда?
• Почему при раке печени раздувается живот?
• На что указывает кал белого цвета и почему это может быть знаком катастрофы?

Патологическая физиология рассматривает как общие патологические процессы, которые возникают абсолютно в любом органе и частные случаи отдельных заболеваний.

Например, воспаление, некроз, дистрофия, опухоли, нарушения циркуляции крови, гипоксия могут случится в любой части нашего организма, и, зная их закономерности, мы уже представляем то, что происходит с пациентом во время какого-либо страдания. Именно это изучается в общей патофизиологии. При воспалении любой природы будет наблюдаться отёк и нарушение функции — это касается и сальпингоофорита, и рассеянного склероза, и банального насморка, не так ли?

А вот частная патофизиология остановится на патологическом процессе в отдельно взятом органе и опишет особенности течения болезни именно там. Например, она объяснит, почему рассеянный склероз пытаются лечить пересадкой красного костного мозга, как связан сальпингоофорит и внутриматочные спирали и откуда берётся обильное отделяемое при насморке.

Какова роль этих наук в медицинском образовании?

Она огромна. Точнее, одной из них — патологической физиологии. Но дело в том, что не зная нормальной физиологии, невозможно знать физиологию патологическую. Конечно, сама по себе нормальная физиология тоже важна и очень фундаментальна, но если мы говорим о практикующем враче, именно патологическая физиология — его самый главный инструмент вне зависимости от специальности. Именно патологическая физиология учит понимать болезнь и прогнозировать её развитие.

А как с этим в других странах?

В США, Канаде и Великобритании, как правило, патофизиология не изучается отдельным курсом. В этих странах патофизиология объединяется с другим предметом — патологической анатомией, и в итоге получается предмет, называемый патологией. В России патологическая анатомия изучается в качестве отдельной науки — здесь это дисциплина, которая изучает строение органов и тканей, пораженных различными болезнями.

Как учить нормальную физиологию?

Нормальная физиология, с одной стороны, опирается на базовые знания из других предметов (прежде всего, это нормальная анатомия, цитология и биохимия), а с другой, вносит колоссальное количество новых сведений, от которых поначалу становится немного страшно.

Нормальная физиология должна преподаваться так, чтобы вы с каждым занятием всё больше и больше понимали, как работает ваш собственный организм — как различные гормоны влияют на сосудистый тонус, почему в норме мы слышим именно два сердечных тона, где и как создаётся кровь и всё в таком ключе. То есть — это важный момент — вы должны сначала понимать и формировать в вашей голове чёткую картину процесса, а потом уже запоминать его. Это в новинку после нормальной анатомии, которая не изучает никаких процессов вовсе.

В изучении нормальной физиологии строго обязательно использование видео. Ютуб полон контентом от физиологов и врачей, которые великолепно объясняют все темы, необходимые для сдачи экзамена. Лично я использовал замечательные видео канала Кхан Академик, которые подходят для тех, кто совсем ничего не понимает. Если вы владеете английским, то ваш ваш арсенал пополняется гигантским количеством видеоконтента. Я больше всего люблю лекции Доктора Найджеба (dr Najeeb), которые понятны даже с очень слабым английским при включенных субтитрах на русском. Также отдельные темы можно увидеть на каналах специалистов из других наук — к примеру, физиологию синапса, то есть, по сути, почти всей нервной системы, блестяще рассказывает фармаколог Никита Викторович Кудряшов (вот его канал Scidrugs).

В идеале, у вас должны быть нарисованы схемы по каждой системе органов, в которых вы поэтапно отмечаете каждую степень каждого процесса, или же список функций каждого изучаемого органа. Функции должны быть расписаны подробно и понятно. Во время создания таких схем необходимо отражать, чем именно регулируется работа органа или системы органов, и то, на что эта система органов влияет.

Метод «пересечённый нерв»

Когда я изучал неврологию, мой преподаватель Н.В. очень круто преподносил материал, и делал он это по одной и той же схеме. Независимо от темы, первым делом он рисовал объект, поражение которого мы изучаем. Давайте рассмотрим его метод на примере патологий зрительного анализатора — к ним как ухудшение/исчезновение зрения, вплоть до слепоты (амавроз), так и появление в поле зрения образов, не существующих в реальности (самые простые — фотопсии, то есть пятна или вспышки, и самые сложные —  галлюцинации со множеством объектов).

Как я уже сказал, сначала мой преподаватель рисовал весь изучаемый объект — в данном случае, это зрительный анализатор, который включает в себя орган зрения, высший отдел обработки зрительной информации — кора затылочной доли головного мозга, и проводящий путь, который их соединяет.

Далее мы кратко обсуждали то, как работает зрительный анализатор в норме, какой путь проходит сигнал, где изображение переворачивается и где переходит на противоположную сторону.

После этого Н.В. просто «пересекал» нервные волокна в различных местах и рассказывал, что произойдёт с пациентом в каждом случае. Например, пересечение зрительного нерва вот здесь приведёт к полной слепоте на соответствующий глаз.

Сначала нам не важна причина — представьте, что волокна нерва просто пересекли острым инструментом. Затем сигнал прерывался вот здесь (выделено зелёным) — и мы понимали, что в случае патологического процесса в этом участке будет выпадение полей зрения, называемое битемпоральной гемианопсией. Не забывайте, что медиальная часть сетчатки воспринимает латеральную часть изображения, и наоборот.

Так мы продвигались до коры затылочной доли, и, в итоге, в голове каждого студента формировалось чёткое понимание того, что происходит с человеком, который внезапно начал «плохо видеть сбоку» и где искать проблему.

После этого Н.В. рассказывал о том, что же именно может привести к прерыванию сигнала — чаще всего это аневризмы, опухоли и демиелинизирующие заболевания (рассеянный склероз, прежде всего) и объяснял, как в том или ином случае мы можем помочь заболевшему человеку.

Как это относится к физиологии и патофизиологии?

Напрямую. Я всегда пользовался методом пересечённого нерва, когда учил патофизиологию или любой клинический предмет. Этот метод прекрасно применяется и за пределами нейронаук — например, в курсе нормальной физиологии вы учите созревание клеток крови. Вы узнаёте, как в самой сердцевине плоских костей созревают и делятся клетки крови, проходя путь от незрелой стволовой клетки, не умеющий ничего, до эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, выполняющий высокоспецифичные функции. Как правило, это иллюстрируется вот такой табличкой:

Давайте применим метод пересечённого нерва к кроветворной системе. Представим, что вот здесь проявилась череда генетических сбоев, и лимфобласт, вместо того, чтобы созревать дальше, начал бесконтрольно делится.

Созревания не происходит, деление лимфобластов происходит всё интенсивнее, постепенно угнетаются все соседние ростки созревания.

В итоге, весь организм оказывается наполнен лимфобластами вместо нормальной крови.

Что же почувствует пациент, с которым произошла такая оказия? Если вы знаете основные функции форменных элементов крови, вам не составит труда описать симптомы острого лейкоза. Огромное количество лимфобластов подавит миелоцитарный росток, и из крови исчезнут тромбоциты. Небольшой стук по коже приведёт к массивному подкожному кровоизлиянию, кровь будет часто идти из носа, десён и вообще из любых слизистых. Также подавлены будут эритроциты — значит, пациент пожалуется на слабость, бледность, головокружение и сонливость. Наконец, не будет и самих лимфоцитов — ведь лимфобласты вместо того, чтобы до них дозреть, начали бешено делится, и организм оказался беззащитным перед инфекциями. Этому соответствуют жалобы пациента на упорную лихорадку, затяжные «орви» и «тонзиллиты», «бронхиты» и другие проявления атаки инфекций организм, оставшийся без иммунитета.

При помощи метода пересечённого нерва мы с вами только что описали краткую патофизиологию острого лимфобластного лейкоза. Не слишком сложно, не так ли?

С кровью понятно, но с чем ещё это работает?

На самом деле, этот метод применим ко всем системам организма в той или иной степени. Но особенно круто это работает с системой кроветворения, сердцем (очень наглядно по такому методу учить пороки), печенью, почками и любыми эндокринными железами.

Как сдавать экзамены?

Очень просто. В ходе семестра старайтесь не запускать материал и вовремя разбираться в каждой теме. Обязательно, строго обязательно используйте видео. Не обязательно смотреть именно то, что я посоветовал (хотя кхан академик — по настоящему универсальные ребята, они подходят вообще всем). Главным критерием успешности освоения, помимо оценок, является ваше понимание процесса, о котором идёт речь. Например, при упоминании о пациенте с хронической почечной недостаточностью вы сразу же представляете себе склерозирующиеся клубочки, анемию и кристаллы мочевины в перикарде.

Лично я во время подготовки рисовал примерно такие схемы, на основании которых и сделал свой сайт. Здесь вы можете видеть работу гормона вазопрессина в условиях нехватки жидкости:

За несколько недель перед экзаменом обязательно проверьте список вопросов. Выделите те, которые вы знаете идеально — то есть, вашу сильную сторону, затем те, которые знаете неплохо, и, наконец, те, которые не знаете вовсе. В эру ютуба нормальную и патологическую физиологии можно пройти полностью, вообще не выходя из дома. Уделите особое внимание темам, которые вы не знаете вообще и обязательно найдите их на ютубе. Если после просмотра видео у вас не возникает в голове цельного процесса, разберите и выучите хотя бы основные моменты темы, которые позволят вам выплыть. Но таких моментов должно быть очень мало.

Какие книги использовать в подготовке?

Существует два вида подготовки. Первый — для того, чтобы сдать сам предмет. Второй — чтобы понимать его и использовать в жизни, в нашем случае — в лечении людей.

Преподаватели тоже люди, некоторые из них — хорошие, некоторые — плохие. Иногда бывает так, что требования преподавателя очень очень далеки от того, что необходимо студенту чтобы стать хорошим врачом или учёным. Иногда — наоборот, преподаватель делает в объяснениях акцент на самых главных вещах и на экзамене требует именно их.

Именно поэтому  все видео, которые я предлагал, а также все книги, о которых сейчас напишу, следует использовать в дополнении к учебное программе вашего вуза и сверяться только с ней. Если вам навязывают предлагают кафедральный учебник, обязательно используйте его. В конечном счёте, вы преследуете две цели — сдать экзамен и вкачать ваши знания по норм. физиологи и патфизу для вашей карьеры. Если во время учёбы вы закрываете сразу обе задачи, это значит, что у вас учёба организована отлично. К сожалению, такое редко бывает. Но это не страшно — разбирайте темы при помощи ютуба и годной литературы, а затем просто подводите эти знания к вашей учебной программе.

По нормальной физиологии мне больше всего нравится учебник «Медицинская физиология» Гайтона и Холла. Иногда слишком подробно, но в этой книге отлично описано всё, что нужно знать для развития очень серьёзного уровня знаний по этому предмету. Очень хорошая связка — учебник Гайтона и Холла + видео Кхан академик.

На довольно базовом, но очень понятном и логичном уровне нормальная физиология излагается в учебнике Джерарда Тортора «Анатомия и физиология». Этот учебник хорош тем, что в нём постоянно делается акцент на связи физиологии и анатомии. Это позволит вам, во-первых, более качественно изучать саму физиологию, а, во-вторых, позволит прямо во время ответов эффектно «вкручивать» анатомические термины, что всегда очень положительно влияет на преподавателей.

Наилучшая из доступных книг на русском языке для изучения патофизиологии — это, безусловно, «Основы патологии заболеваний» Роббинса и Котрана. Как и предыдущие источники, эту книгу нужно сочетать с видео, причём главным звеном будет являться, безусловно, видео, особенно если это уровень Доктора Найджеба или лучше.

Самое главное

Изучение нормальной и патологической физиологии даёт очень много специфических, важных знаний. Во время освоения этих наук мы начинаем понимать, как работает организм и что происходит во время той или иной болезни. Как я говорил, на мой взгляд, патофизиология — это ядро медицины, это и есть медицина. Однако, кроме естественнонаучных знаний, физиология и патфиз также обучает нас правильному мышлению.

Именно в патофизиологии необходимо уметь быстро и качественно выделять главное, формировать из него основу, и уже на эту основу накладывать все последующие детали. Например, вы можете зазубрить все каскады взаимодействий цитокинов при воспалении, однако, если вы не понимаете сути воспаления, все ваши знания про цитокины неприменимы и бесполезны. Напомню, суть воспаления заключается в том, что организм, в ответ на сигналы первичного звена иммунитета о вторжении антигена, предпринимает комплекс мер по скорейшей доставке в очаг поражения клеток иммунитета и помогающим им веществ, там как антитела и компоненты системы комплемента. То есть, сначала вы осознаёте и понимаете, что любое воспаление — это доставка наших защитников в очаг поражения и их работа по уничтожению антигенов, а уже потом более детально разбираете, как именно это происходит.

В идеале, подобному анализу должно подвергаться каждое событие, изучаемое в нормальной или патологической физиологии, ведь наш организм — удивительно отлаженный и чётко работающий организм, в котором без причины не происходит ничего.

На самом деле, умение быстро и точно выделять суть происходящего очень помогает не только в медицине, но и в жизни.

Кстати, приглашаю всех в мою группу вк, где я периодически публикую свои заметки и лайфхаки про то, как сдавать различные предметы и вообще рассказываю о том, как работает и чем болеет наш организм. Там же вы можете задать вопросы, на которые я гарантированно отвечу — здесь, на сайте, я бываю редко и многие комментарии могу пропустить. Так что до встречи в вк!

Пожалуй, нет другого такого дружно нелюбимого предмета у студентов отечественных медицинских вузов, как патофизиология. Особенно радикальные вольнодумцы, в очередной раз шагая на отработку, и вовсе отказывают ей в статусе самостоятельной учебной дисциплины, причисляя ее то к болезненным измышлениям экспериментаторского разума, то к непонятным образом держащемуся на плаву пережитку краснознаменной эпохи.

Однако и экспериментаторский разум, и краснознаменная эпоха вместе с культом особого пути имеют к этой дисциплине достаточно опосредованное и локальное отношение. На самом деле все началось на заре современной медицины, во времена Вирхова и Креля, когда в дополнение к патологической анатомии прямо из клиники и тогда еще неотделимой от нее лабораторной диагностики выкристаллизовалась патологическая физиология, для краткости начавшая зваться патофизиологией. Только потом советские экспериментаторы усмотрели ее истоки в работах Клода Бернара, практически отождествив патофизиологию с экспериментальной медициной. Но вне зависимости от дефинитивных разночтений патофизиология, в отличие от патологической анатомии, всегда имела дело с живыми пациентами, и целью ее было не описание страдания, а выяснение причин его возникновения и механизмов развития, определяющих прогноз течения и, соответственно, логически объяснимый выбор лечебной тактики. Тем не менее почти сразу стало ясно, что изолированное рассмотрение процесса без описания его морфологических проявлений столь же бессмысленно, сколь и описание морфологии без понимания процесса, поэтому патологическая анатомия и патологическая физиология в традиции большинства образовательных программ слились в единую дисциплину под названием патология. Много позднее, когда патологическая анатомия частью перекочевала в стан клинико-диагностических дисциплин, патофизиология вновь появилась на арене европейских университетов. В отечественной же программе, исторически теснейшим образом связанной с родиной обеих патологических дисциплин, она никогда не исчезала, хотя зачастую занимала довольно скромное место, квартируя на кафедрах патологической анатомии или нормальной физиологии. Пусть же частичное совпадение названий не вводит вас в заблуждение — патофизиология не тождественна ни нормальной физиологии, ни патологической анатомии. С нормальной физиологией ее роднит основной метод — эксперимент, тогда как с патологической анатомией — объект изучения — патологический процесс, болезнь. Не ограничиваясь этими дисциплинами, патофизиология фагоцитирует биофизику, биохимию, клиническую фармакологию, а в последнее время все активнее — генетику и молекулярную биологию, взращивая на питательной среде из их основных достижений витиеватый мицелий патогенеза. Изменчивая, как Протей и всеохватная, как Океан, патофизиология включает в себя эти дисциплины и превращается одновременно в кульминацию всех фундаментальных и прелюдию всех клинических дисциплин. Пожалуй, нет больше ни одной настолько интегративной медицинской дисциплины, столь же легко сплетающей воедино сведения всех общебиологических и медицинских наук, пускай даже эта интегративность идет во вред самоидентичности.

На практических занятиях студенты обычно имеют дело с заранее известным патологическим процессом и известными причинами, тогда как в клинической практике нужно, напротив, на основании результатов обследования установить патологический процесс и назначить адекватную терапию. Поэтому патофизиология становится этаким учебным лагерем для создания и тренировки навыков легендарного клинического мышления, в основе которого, как видим, лежит банальное понимание патологического процесса. Вот и получается: все, что было до патофизиологии, было ради того, чтобы ее понять; все, что будет после, основывается на ней. Не обманывайтесь первоначальной скромностью — патофизиология во всем и везде, только зачастую ее изложение продолжается далеко за пределами одноименного предмета на занятиях патанатомии и клинических дисциплин старших курсов. Из-за этого университетский курс становится скорее введением, тогда как по-настоящему патофизиология для врача не заканчивается никогда.

Раз уж отвязаться от патофизиологии не получится, как же ее выучить? Здесь нам поможет простой и универсальный алгоритм: искать и постигать.

Что искать?

Здесь тоже можно придерживаться одного универсального правила: сначала сформулируйте то важное и непонятное, что не позволяет теме «уложиться» в логичный и отвечающий на ключевые вопросы рассказ, и ищите именно это. В идеале нужно стремиться к тому, чтобы тема оформилась в единый связный образ, а патогенез предстал в виде непрерывного и внутренне логичного цикличного механизма или пути разной степени ветвистости. Те пробелы, которые мешают этому — белые пятна на карте, не позволяющие выстроить непрерывный маршрут, — и должны быть разрешены в первую очередь. Однако для некоторых вопросов даже в современной патологии конкретных ответов вы при всем желании не найдете, зато получите целую пачку претендующих на эту роль вариантов, обычно взаимозаменяемых, — ими-то и можно временно занять место ответа. В этом случае придется смириться с ограниченностью знаний человечества или задуматься о перспективе собственного исследования.

Где искать?

Используйте только те источники, которые было бы не стыдно показать в библиографическом списке самому придирчивому рецензенту: сайты авторитетных биомедицинских организаций и университетов, учебные пособия по дисциплине, монографии, статьи в научной периодике. Всякие форумы пациентов по интересам, подозрительного вида сайты про здоровье, брошюры народных целителей и прочее творчество страждущих дилетантов, как и большая часть научно-популярной литературы, нас не интересуют. Среди авторов посвященной патологии литературы как нигде высок процент достигших просветления обывателей, поэтому наивным студентам, начинающим знакомство с ее миром, необходимо для начала убедиться в наличии у автора выбранного труда биомедицинского образования. К сожалению, это не всегда служит гарантом качества. Поэтому следующий этап проверки — критический анализ понравившегося источника на предмет научности. Дисциплины прежних лет должны были создать необходимую базу для разумного скептицизма и критического взгляда на многие общебиологические вопросы. Иными словами, нужно сопоставить, насколько излагаемая автором позиция соответствует общепринятым и уже известным вам научным взглядам. То, что не проходит эту проверку, лучше не использовать в обучении.

Еще один важный момент — проверка актуальности информации. Современная патофизиология тесно связана с клиникой, поэтому требования к актуальности очень высоки. Желательно, чтобы используемые вами источники были не старше 5 лет. Естественно, в отношении учебников это не всегда осуществимо, именно поэтому любой учебник должен поверяться актуальной научной периодикой (для частной и клинической патофизиологии это обязательное требование).

А чтобы наверняка избежать досадных разочарований, для начала можно воспользоваться литературой из списка, который мы сейчас рассмотрим.

Итак, знакомство с новой дисциплиной всегда начинается с принятой в ней терминологии, поэтому первое, с чего мы начнем наш литературный обзор, — источник актуальной терминологии. Патологическая физиология вместе с патологической анатомией и клиническими дисциплинами используют одну «патоклиническую» терминологию, которая не имеет такой жесткой унификации, как принятые в морфологии номенклатуры, вследствие чего она менее интернациональна и более избыточна, стихийна, архаична и, на первый взгляд, иррациональна. Однако ресурсы, где можно проверить значение и написание спорного термина, все же существуют. Для русскоязычных терминов это «Энциклопедический словарь медицинских терминов» под редакцией В. И. Покровского. Для англоязычных терминов с этой же целью можно использовать Медицинские предметные рубрики (Medical Subject Headings, MeSH) — ежегодно обновляемый онлайн-глоссарий от национальной библиотеки медицины США.

Поскольку в клинической терминологии широко распространены исторически устоявшиеся названия с использованием имен собственных, в дополнение к выше указанным справочникам полезно использовать словари эпонимов: например, «Толковый словарь избранных медицинских терминов. Эпонимы и образные выражения» под редакцией Л. П. Чурилова, А. В. Колобова, Ю. И. Строева. Так как иноязычная эпонимическая терминология существенно отличается от русскоязычной, пригодится «Stedman’s Medical Eponyms» Sue Bartolucci, Pat Forbis. Для удобства можно заменить его приложением Eponyms от Стэнфордского университета или ресурсом Whonamedit?. Больше эпонимов клиницисты любят только аббревиатуры, поэтому поначалу наиболее полезен может быть словарь, собирающий их вместе: «Medical Abbreviations and Eponyms» Sheila B. Sloane.

Для успешного внедрения в общество клиницистов кроме знания языка необходима логичная легенда, поэтому второе — это нужные воспоминания. Патофизиология особенно тесно связана с биохимией и физиологией, поэтому было бы неплохо кратко повторять нужные разделы этих минувших дисциплин к соответствующим темам. В этом могут помочь «Наглядная медицинская биохимия» Дж. Г. Солвей и «Физиология человека с основами патофизиологии» под редакцией Р. Ф. Шмидта, Ф. Ланга, М. Хеккмана. Первая книга еще очень пригодится для некоторых разделов в качестве дополнительной литературы (например, для тем, связанных с кислотно-основным состоянием и обменом ионов, а также для клинической патофизиологии как источник нормальных значений большинства биохимических показателей). Если же вашему пытливому мозгу, не стесняющемуся своей исследовательской ориентации, во всем хочется дойти до самой сути — будьте готовы включить в этот список дополнительную литературу по генетике, молекулярной биологии и иммунологии (к примеру, OMIM, «Гены» и «Клетки» Б. Льюина, «Молекулярная биология клетки» в трех томах Б. Альбертса, «Молекулярные механизмы в патологии человека» С. Б. Болевич, В. А. Войнова, «Encyclopedia of Molecular Mechanisms of Disease» Florian Lang, «Иммунология» А. А. Ярилина, «Cellular and molecular immunology» Abul Abbas, Andrew Lichtman, Jordan Pober).

Теперь, когда у вас есть терминологическая поддержка и необходимый фундамент, можно перейти к последнему и главному — учебным книгам по дисциплине. Конечно, вы уже знаете, что одного идеального учебника вне зависимости от дисциплины нет и быть не может, но здесь вас ждет маленький сюрприз: если в качестве основного критерия оценки выбрать полноту и целостность создаваемого источником представления о том или ином процессе, то обнаружится, что по патофизиологии нет даже таких учебников, которые могли бы претендовать на это место. Однако за основу брать что-то надо, поэтому перечислим руководства, показавшиеся нам наиболее удачными.

Учебники на русском языке:

— «Патологическая физиология» А. Д. Адо, М. А. Адо, М. Г. Айрапетянц — неумолимо стареющая классика, знакомая едва ли не каждому студенту. Довольно лаконичен и прост, но безнадежно устарел. К тому же, многие важные для понимания сути процесса вопросы попросту не обсуждаются. Использование в качестве основного источника имеет смысл только при массовом применении дополнительной литературы, что практически сводит на нет его достоинства. Здесь он оказался только по одной причине: среди русскоязычных это самый понятный учебник, требующий минимального уровня исходных знаний (хотя в последнем случае, пожалуй, лучше будет заменить его на уже знакомый нам двухтомник «Физиология человека с основами патофизиологии» под редакцией Р. Ф. Шмидта, Ф. Ланга, М. Хеккмана — более многословный, но не менее понятный).

— «Патофизиология» под редакцией А. И. Воложина, Г. В. Порядина — трехтомник, который стоит выбрать ради подробного описания патогенеза. Руководство фокусируется не столько на горячо любимой отечественными авторами биофизике, сколько на новомодной молекулярной биологии. Из недостатков — значительный объем и приличная сложность.

— «Патофизиология» П. Ф. Литвицкий — тоже двухтомник и тоже удачный выбор. Конспективен, поэтому особенно понравится любителям этого метода обучения. Однако местами доходит до того, что текст производит впечатление стенограммы с ответами и вопросами, — в некоторых случаях такой формат, исключающий как разъяснения, так и связное описание процесса или явления, не позволяет полноценно раскрыть тему, а это тоже требует использования дополнительной литературы.

— «Основы общей патологии / Общая патофизиология с основами иммунопатологии», «Патохимия / Основы патохимии», «Механизмы развития болезней и синдромов» А. Ш. Зайчик, Л. П. Чурилов — три тома противоположности предыдущему, которые по праву могут называться трилогией. Каждый из них написан очень литературно и максимально свободно, с частыми лирическими или клиническими отступлениями, отчего читается легко и непринужденно. Однако подобный текст потребует дополнительной работы в виде вычленения главного — например, конспектирования. К тому же, opus magnum остался незавершенным: третий том, запланированный как многочастное издание, обрывается на первой части, посвященной гематологии и онкологии. Потому этот действительно интересный учебник можно рекомендовать только как дополнительную литературу и преимущественно в пределах общей патофизиологии.

В отечественной программе в пределах курса патофизиологии выделяют раздел клинической патофизиологии, что отчасти объясняет отсутствие так называемых «клинических корреляций» (когда показывают, как патология соотносится с клиникой: например, какими симптомами определенный патологический процесс проявляется, и каким образом на него действует лечение) в большинстве отечественных руководств, как и появление отдельных учебников по клинической патофизиологии.

Поскольку все рассмотренные выше руководства в большей или меньшей степени игнорируют клинику, необходимо назвать пару источников по клинической патофизиологии:

— «Клиническая патофизиология» В. Ю. Шанин: вариант для любителей подхода «одной книги». Создает впечатление типичного учебника по патофизиологии, но с клиническими корреляциями. Хотя в отечественной традиции принято курс патофизиологии делить на три части, посвященные общей патофизиологии (где рассказывается о типовых патологических процессах), частной патофизиологии (где говорят о том, как эти типовые патологические процессы развиваются на почве конкретных органов и систем) и клинической патофизиологии (где говорят о том, какими синдромами и болезнями проявляются типовые патологические процессы в разных органах), во второй и третьей частях обычно речь идет об одних и тех же синдромах и болезнях, что подтверждается данным учебником. По этой причине он вполне эквивалентно занимает место любого руководства из списка выше и может использоваться уже при изучении частной патофизиологии. Из недостатков — написан довольно громоздким, сложно воспринимаемым языком, да и клинические корреляции местами устарели.

— Lippincott’s Pathophysiology Series: Pulmonary Pathophysiology, Hematologic Pathophysiology, Renal Pathophysiology, Gastrointestinal Pathophysiology, Endocrine Pathophysiology, Cardiovascular Pathophysiology.
Эти книги издавались на русском языке:
«Патофизиология легких», Майкл А. Гриппи;
«Патофизиология крови», Фред Дж. Шиффман;
«Патофизиология почки», Джеймс Шейман;
«Патофизиология органов пищеварения», Джозеф М. Хендерсон;
«Патофизиология эндокринной системы», Кэттайл В. М., Арки Р. А.;
«Патофизиология сердечно-сосудистой системы», Леонард Лилли.

Наилучший вариант как для частной, так и для клинической патофизиологии, который пригодится и на соответствующих клинических дисциплинах старших курсов. Серьезный недостаток только один: суммарно составляют весьма внушительный объем. К тому же, поскольку издание давнее, клинические данные требуют небольшой ревизии.

В англоязычных учебниках искусственное отсечение клиники от патологии отсутствует, поэтому большое количество клинической информации в руководстве по фундаментальной дисциплине здесь в порядке вещей (хотя само понятие «клиническая патофизиология» тоже присутствует).

Учебники на английском языке:

— «Porth’s Pathophysiology: Concepts of Altered Health States» Sheila C. Grossman, Carol Mattson Porth: очень похожа на предыдущую по организации материала, хотя иллюстративного материала (и, соответственно, полезных схем) гораздо меньше. Тем не менее по содержанию некоторые разделы проработаны подробнее и глубже, чем у McCance.

— «Pathophysiology of Disease: An Introduction to Clinical Medicine» Gary D. Hammer, Stephen J. McPhee — однозначно понравится тем, кто не любит возвращаться к смежным дисциплинам: в начале каждой главы вспоминаем морфологию, физиологию (иногда с биохимией) и отдельно регуляцию (чрезвычайно подробно — в целом повторение нормы занимает едва ли не больший объем, чем изложение патологии, хотя посвященным генетике главам это только идет на пользу), потом на их основе обсуждаем основные синдромы и патогенез отдельных заболеваний. Несмотря на значительный объем, материал хорошо структурирован, благодаря чему ощущения перегруженности текста не возникает.

По сравнению с остальными дисциплинами учебников по патофизиологии не так уж и много, поэтому, учитывая исторические особенности развития этой дисциплины, среди англоязычных источников укажем некоторые руководства по патологии:

— «Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease» Vinay Kumar, Abul K. Abbas, Jon C. Aster.
Эта книга издавалась на русском языке: «Основы патологии заболеваний по Роббинсу и Котрану» в 3 томах, Винай Кумар, Абуль К. Аббас, Нельсон Фаусто, Джон К. Астер.

— «Rubin’s Pathology: Clinicopathologic Foundations of Medicine» Raphael Rubin, David S. Strayer, Emanuel Rubin: еще одно монументальное руководство, на которое многократно ссылается англоязычная патофизиологическая литература. Изложение материала стандартное (в начале главы повторение, затем основные заболевания в виде разделов), стандартный плюс в виде множества доходчивых схем, однако имеется и приятная особенность — вставки с молекулярными основами патогенеза.

— «Underwood’s Pathology: a Clinical Approach» Simon Cross: преимущество этой книги — многочисленные и частые клинические корреляции. Это видно даже из подачи материала: вместо привычного оглавления в самом начале вас встречает список симптомов в алфавитном порядке с перечислением наиболее вероятных причин-болезней для каждого из них, и только для болезней уже указана страница. Особенно хорош раздел общей патологии, обычно слишком лаконичный у англоязычных авторов, — благодаря этому материал очень близок к отечественной программе. Кроме обширной фактической базы, в нем много важных для понимания «методических» тонкостей, про которые в учебной литературе пишут очень редко. Например, здесь тоже есть небольшое руководство о том, как учить патологию. В реалиях отечественной программы станет особенно полезным подспорьем не только для частной патофизиологии, но и для общей и частично клинической, а за счет схематичной иллюстрации развития процесса и основ патоморфоза останется интересен даже ординаторам. Благодаря этим особенностям руководство составляет наиболее целостное представление о развитии патологических процессов. Выбор редакции.

Даже среди перечисленных здесь учебников многие авторы увлекаются описанием условий, биомеханики, патологической анатомии, физиологических и прочих особенностей отдельных этапов (к слову, не всегда принципиально важных), по ходу повествования теряя сам механизм патогенеза, — тот самый случай, когда за деревьями не видно леса. Поэтому вне зависимости от того, какой учебник вы выберете за основу, заранее приготовьтесь искать много и часто в сторонних источниках, в особенности клинических. Они обновляются гораздо быстрее и чаще, чем многостраничные учебники, а потому гораздо быстрее ассимилируют свежие достижения медицинской мысли, что имеет решающее значение для самой динамичной из фундаментальных дисциплин. Активнее всего придется к ним обращаться во время частной и клинической патофизиологии, когда начнется рассмотрение механизмов отдельных заболеваний. Кроме абстрактной отсылки к научной периодике, здесь можно порекомендовать следующие конкретные источники:

— Клинические рекомендации и их проекты: важные документы в практике клинициста, с которыми как раз пора познакомиться. Искать их нужно на сайтах Минздрава, профильных врачебных обществ и институтов (например, рекомендации по кардиологическим заболеваниям стоит искать на сайте Российского кардиологического общества, по ревматологическим — на сайте Ассоциации ревматологов России и т. д.), при этом из нескольких версий лучше выбирать более новую. Пока что они мало полезны — вас интересуют только разделы с определениями, классификацией, патофизиологическими механизмами и частично диагностикой (обычно чрезвычайно лаконичные).

В подобной клинической литературе особенно часто встречаются разные лабораторные показатели, поэтому изучение частной и клинической патофизиологии — хорошее время для того, чтобы выучить их нормальные значения. Большую часть из них (кроме самых элементарных вроде нормального количества лейкоцитов в общем анализе крови) наизусть знать не нужно — достаточно только знать, где найти. Самые прилежные и доверчивые уже ринулись искать их на сайте профильного врачебного общества — и зря, потому что там пока мало нужного и много лишнего. В качестве источника референсных значений лучше использовать Национальные рекомендации по клинической лабораторной диагностике в 2 т. под ред. В. В. Меньшикова, 2013 или «Tietz Clinical Guide to Laboratory Tests», Alan H. B. Wu, 2006. Однако удобнее всего использовать сайт лабораторной службы Helix — здесь в разделе «Врачам» есть вкладка «База медицинских знаний», где можно найти нужный анализ с нормами. Кроме того, стоит обратить внимание на соседние вкладки — «Конвертер единиц измерения» и особенно «Критические значения».

Также пригодится подспорье в интерпретации инструментальных методов исследования. Им могут стать соответствующие профильные руководства (посвященные методу исследования — например, ультразвуковой или лучевой диагностике, или предмету исследования — например, анатомической области или системе органов), однако начать можно с все тех же национальных рекомендаций: «Функциональная диагностика. Национальное руководство» под ред. В. А. Сандрикова, Н. Ф. Берестень, С. И. Федоровой, 2019.

— UpToDate — непрерывно обновляемая база с тысячами статей и признанная во многих странах за эталон система поддержки принятия решений (по сути справочник врача). Всегда есть гарантированно «свежие» статьи (каждая из них пересматривается не реже 4 раз в год и при необходимости обновляется) на любую тему, в которых обязательно есть подробный патофизиологический раздел. Наряду с клиническими рекомендациями это второй спутник, который очень пригодится на любом этапе профессионального пути, однако особенно полезным (даже полезнее клинических рекомендаций и прочей научной периодики вместе взятых) будет в его начале.

Из минусов — платный доступ, но вряд ли это достаточная причина, чтобы отказываться от подобного источника, тем более для такого продвинутого юзера, как современный студент. Рекомендуется к использованию в качестве обязательного ресурса в дополнение к учебной литературе по частной и в особенности клинической патофизиологии.

— Nature Reviews Disease Primers — постоянно пополняемая рубрика от старейшего журнала «большой тройки» со свежими обзорными статьями по отдельным болезням. Статьи очень обстоятельные, с патогенетическим разделом внушительного объема, часто включают схемы и сопровождаются постерами с основными клиническими моментами (впрочем, не слишком полезными для нашей дисциплины), однако требуют неплохого начального уровня знаний. Также у Nature стоит обратить внимание на различные тематические подборки статей (Mechanisms of disease, Disease mechanisms), однако эти ресурсы максимально углубленного уровня, которые скорее окажутся полезны исследователям, чем студенту, который просто хочет разобраться в патогенезе.

— The Lancet Seminars — аналогичная серия про болезни от известнейшего медицинского журнала. В большей степени ориентирована на клинициста-исследователя, поэтому хрестоматийная база патогенеза обсуждается менее подробно, тогда как клинически важным (и обычно активно изучаемым) звеньям уделяется больше внимания. Схем тоже меньше, но имеющиеся по содержательности аналогичны графическим абстрактам, а по простоте и понятности легко посоперничают с Nature.

— The New England Journal of Medicine — сайт старейшего медицинского журнала, который полюбится вам интерактивными клиническими случаями, медицинскими иллюстрациями и видео (все это в разделе Multimedia). К сожалению, специального раздела про патогенез нет, поэтому придется пользоваться обычным поиском — например, по запросу «Mechanisms of Disease» доступны статьи из одноименной серии. В целом этот ресурс будет полезен на самом последнем этапе обучения — для тренировки клинического мышления.

Чем еще нехороши тысячестраничные учебники-инкунабулы — преимущественно текстовым видом изложения информации. Да, это самый простой и легкий в использовании вид представления информации, но не самый подходящий для таких дисциплин. Патофизиология пытается объяснить процесс, динамичный и развивающийся. Но во время его описания авторы часто оказываются в той же ловушке, что и писатели в художественной литературе, впадая в одну из двух крайностей: либо отразить событие парой слов-росчерков, либо описать короткую прогулку на дюжине страниц, не забывая при этом вскользь упомянуть расположение и жилкование листьев сорванной ветки. Любители как первого, так и второго подхода уже повстречались нам среди авторов названных выше учебников. Однако вне зависимости от выбранного пути автора постигнет неудача: лаконичность проста для понимания, но в лаконичности нет места детальности. В то же время абсолютно полно и объективно описать словами какое-либо действие невозможно, — это лишний раз подтверждают эпидемии разочарования среди поклонников книги, разражающиеся после очередной экранизации.

Но быть может то, что не получается у писателя, получится у художника? Некоторые авторы испробовали и этот путь. Примером может послужить «Атлас по патофизиологии» В. А. Войнова, но вряд ли этот эксперимент можно назвать удачным, поскольку книга выглядит как гибрид атласа по патанатомии с атласом по пропедевтике и практически не отражает динамики патогенеза.

Чуть лучше получилась «Color Atlas and Text of Clinical Medicine», Charles D. Forbes, William F. Jackson (эта книга издавалась на русском: «Клиническая медицина. Цветной атлас и учебник» Чарльз Д. Форбс, Уильям Ф. Джексон), но и ей присущ тот же недостаток.

Еще удачнее «Professional Guide to Pathophysiology», где патогенез можно визуализировать по стадийным рисункам с кратким описанием.

Однако возможности этого метода тоже не безграничны: рисунок может запечатлеть только часть события, остановив мгновение гистологическим срезом, тогда как процесс опять ускользает! Но если таких мгновений много, и они последовательны, то можно попытаться расположить их в соответствии с причинно-следственными связями и хронологическим порядком, — например, составив схему. Такой подход отчасти объясняет успешность только что указанных атласов Неттера, иллюстрации которого существенно уклоняются в сторону схем.

Если же попытаться продолжить схематизацию изложения информации, то получится «Патофизиология в рисунках, таблицах и схемах» под редакцией В. А. Фролова, Г. А. Дроздовой, Д. П. Билибина, однако в ней еще сильно значение текста, а иллюстрации (как и заявлено в названии, это и рисунки, и схемы, и таблицы — авторы словно еще не определились с предпочтительным способом визуализации) не настолько интегративны и детальны, чтобы полноценно изложить тему. Несколько удачнее схематизация получилась в «Pathology at a Glance» Caroline J. Finlayson, Barry A. T. Newell (эта книга издавалась на русском: «Патология в рисунках» Кэролайн Финлейсон, Барри Ньюелл), однако здесь схемы скорее отражают классификацию, чем стадии патогенеза.

Еще дальше заходит в этом направлении «Color Atlas of Pathophysiology» Stefan Silbernagl, Florian Lang (эта книга издавалась на русском: «Клиническая патофизиология. Атлас» Стефан Зильбернагль, Флориан Ланг), где текст становится скорее пояснением, а схемы претендуют на место главного источника информации. Здесь схемы тоже не всегда отражают этапность патогенеза, тем не менее это, пожалуй, лучший вариант среди подобных книг.

Если в предыдущих примерах сокращается текст и изобилуют иллюстрации — упрощенные рисунки и подписи к ним, то логично предположить, что некоторые авторы окончательно редуцировали и текст, и рисунок, оставив только блок-схему. Логическим завершением этого пути выглядят сборники вроде «MedMaps for Pathophysiology» Yasmeen Agosti, Pamela Duke, где текст в привычном понимании начисто отсутствует, а страницы заполнены блоками со словами и стрелками.

Отступая от общепринятой среди подобных руководств причинно-следственной логики в построении схем, более интересное прочтение такого подхода предлагает «Mind Maps in Pathology» Peter Dervan, Michèle Harrison, где тоже нет ни одной страницы с обычным текстом, но схемы построены по правилам «интеллектуальных карт». Это позволяет изложить максимум разнопланового материала наглядно и конспективно, но без привязки к временным или причинно-следственным связям, из-за чего такие схемы полнее, но патогенез по ним визуализировать трудно. Однако интеллектуальные карты по сравнению с другими методами невероятно пластичны и дают большую свободу автору, что делает их чрезвычайно популярным способом изучения материала как среди студентов, так и среди преподавателей.

По Сети сейчас гуляет огромное количество карт разного качества, поэтому приведем список ресурсов с наиболее удачными:

— MyFinalsNotes («Mind Maps for Medical Finals» Ross Campbell) — пример того, что может получиться у увлеченного студента;

— NUS Pathology — а вот пример того, как в обучении патологии можно использовать интерактивные материалы. Интеллектуальные карты (представленные прямо в процессе создания во время небольшой лекции) здесь встречаются в разделе «Pathology Demystified»;

— Zoom out — Pharmacotherapy: огромные и потрясающе детальные карты по патологии и фармакологии, каждая из которых сопровождается конспектом и списком источников. Поскольку кроме патогенеза многие из них демонстрируют диагностику и лечение, их потенциал раскроется студенту полностью на клинических дисциплинах, но будут полезны они и на патофизиологии, в особенности клинической. Эти карты могли бы стать фаворитом, если бы не один большой недостаток: все карты доступны для просмотра в минимальном качестве и потому практически нечитаемы, читаемый же файл предлагается купить, из-за чего они рассматриваются здесь скорее как образец для подражания, чем полноценный образовательный ресурс. Другой недостаток — устаревание и отсутствие обновляемости — ставит под сомнение смысл такой расточительности;

Вне зависимости от типа у всех схем есть один общий недостаток: вряд ли они будут понятны и, самое главное, пригодны для объяснения новичку. По этой причине подобные руководства (с минимумом текста и максимумом иллюстративного материала) не подойдут для начального обучения, однако идеальны в качестве дополнительного материала уже знакомым с дисциплиной, например, для быстрого повторения или доучивания.

Однако схемы рассматривают только один вариант развития событий в одном месте, тогда как в реальном патогенезе нередко нужно учесть гораздо большее число таких вариантов, да еще и одновременно в разных местах. И если все это изобразить в одном месте, схема запутывается до полной нечитабельности.

Итак, как же постигать патофизиологию?

И начнем мы с того, как пользоваться всем этим колоссальным массивом информации. Для начала нужно выбрать самые удобные и самые понятные лично вам (и желательно не самые древние) русскоязычные учебники, которые будут средствами первой линии; средствами второй линии, которые используются для уточнения, желательно выбрать какой-нибудь англоязычный учебник (в переводе или в оригинале); третью линию, которая пойдет в ход для разъяснения упущенного из источников первой и второй линии и проверки актуальности клинической информации, составит научная периодика. В случае частной патофизиологии желательно во вторую линию наряду с англоязычным учебником включить учебник или монографию по соответствующей теме (например, руководство по неврологии в случае рассмотрения патофизиологии нервной системы), а в случае клинической патофизиологии вместо первой линии можно сразу переходить ко второй и третьей — клиническим рекомендациям, UpToDate и научным статьям.

А теперь поговорим о том, что же делать со всей этой информацией.

Конечно, можно пойти по пути наименьшего сопротивления и просто заучивать нужное. Однако насколько этот путь прост, настолько же он и ненадежен. Даже самые ревностные его поклонники в итоге признают, что зубрить патофизиологию — занятие хлопотное и в целом неблагодарное. Гораздо перспективнее попытаться ее понять. Вашей главной целью на весь курс должно стать построение из информации этих источников понятной вам и соответствующей актуальному положению вещей в науке модели патогенеза, будь то типовые патологические процессы или наиболее значимые примеры частной патологии. Самая большая трудность заключается в том, что представлять нужно не статичную патологически измененную структуру, как в патанатомии, а процесс ее возникновения и дальнейших преобразований вместе с причинами и следствиями. Подобно авторам руководств, вам нужно запечатлеть себе патогенез. Соответственно, и пользоваться можно теми же способами: писать конспекты, рисовать обычные схемы и интеллектуальные карты. Главное, чтобы восприятие было активным, с анализом и синтезом информации [Hnatyshyn T., 2018; Van Horn E. R. et al., 2014]. С этой позиции наиболее выигрышным кажется составление схем, особенно в виде интеллектуальных карт, — не зря же ими так активно пользуются при подготовке к USMLE. О том, как составлять интеллектуальные карты, можно почитать здесь.

Однако нам в первую очередь нужно отразить причинно-следственные отношения между звеньями патогенеза, поэтому интеллектуальную карту придется немного модифицировать. Можно это делать в виде этакого схематично-анимированного образа, как в приведенном выше примере с печеночной долькой; можно представить патогенез в виде карты вроде схемы метрополитена, как это делают авторы большей части интеллектуальных карт; или же можно совмещать первый и второй подходы, «анимируя» ключевые моменты процесса. Конечно, и тут можно немного слукавить, воспользовавшись картами Calgary Guide или даже Zoom out — Pharmacotherapy, но на самом деле лучшая схема — это та, которую составили вы сами. Логика автора не всегда может совпадать с вашей, из-за чего схема становится вам малопонятна. К тому же во время построения собственной схемы вы получаете ту самую динамику процесса и тот самый интерактив, подобием которого хвастаются лекции Хана. Поэтому анализируйте информацию самостоятельно и сами стройте свои карты патогенезов. А чтобы ваши карты получались удачными, постарайтесь следовать следующим принципам:

1. Краткость: минимум текста, все слова, что можно без ущерба для смысла убрать, сократить или заменить — нужно убрать, сократить или заменить;

2. Причинно-следственная логика: именно так должны быть связаны пункты схемы между собой. Хотя мы строим интеллектуальную карту, соблюсти этот принцип гораздо важнее (и сложнее), чем правила построения интеллектуальных карт, поскольку наша основная цель — понять патогенез;

3. Универсальность: поскольку патогенез лежит в основе клиники, будет очень хорошо, если на одной схеме вам удастся увязать патологический процесс и его клинические проявления — симптомы, признаки (в том числе выявляемые инструментальными и лабораторными методами), синдромы и нозологии. Для последних неплохо сразу указывать диагностические критерии из клинических рекомендаций. В дальнейшем сюда же можно присоединить принципы лечения (а также патогенетические последствия этих подходов вроде реперфузии, побочных действий лекарств и т. д.). В итоге у вас должно получиться что-то похожее на карты Zoom out — Pharmacotherapy;

4. Абстрактность: используйте условные обозначения (цвет, начертание, выделение, подчеркивания, символы, схематичные рисунки), которые тематически объединят понятия одной группы (например, клинические проявления или относительно специфический участок патогенеза, запускаемый каким-либо типом повреждений), даже оказавшиеся в разных концах карты. Таким образом можно сохранить суть интеллектуальной карты, увязывая второстепенные принципы связи пунктов с доминирующим, и соблюсти принцип краткости. Это же придаст карте визуальную объемность и не позволит слиться в плоскую еле различимую мешанину. Кроме символов и абстрактных обозначений в схему можно включать рисунки любой детальности и реалистичности — например, чтобы показать последовательные морфологические изменения на разных стадиях;

5. Иерархичность: патогенез развивается одновременно на всех уровнях организации живой материи, и хотя его клинические маркеры зачастую видны только на уровне организма, их основа всегда лежит в цитологии, молекулярной биологии и генетике. На этом же уровне действуют лекарственные средства. Тем не менее этот принцип остается за границами большей части схем, скрываясь за лаконичными стрелочками. Хотя этого не избежать, важно помнить, что за стрелкой всегда скрывается биохимический/биофизический механизм, а ее начальная и конечная точки — это запускающие его раздражитель/медиатор и рецептор соответствующих клеток, тканей и органов. Именно так их и можно подписывать, или рисовать дополнительную схему-включение, словно в наведенной на путь лупе (например, для терапевтически важных мишеней). Биохимические и биофизические механизмы сливаются в физиологические механизмы, которые объединяются в типовые процессы, — и только последние проявляются в виде признаков и симптомов (определяемых сочетанием процесса и его локализации), которые собираются в виде синдромов, сочетание которых в свою очередь создает болезни. При этом одни и те же типовые процессы входят в разные синдромы, а разные синдромы — в разные болезни, так что в итоге все это начинает походить на жуткую сеть эйлеровых диаграмм. Удачно вышло бы, если бы удалось отразить в схеме эту многомерную иерархичность;

6. Модульность: поскольку основа любого патогенеза лежит на цитологическом уровне, в целом патологические процессы стереотипны, а клинически существенные различия проявляются лишь начиная с тканевого и органного уровней. Поэтому нужно стараться строить схему так, чтобы ее было можно, словно звено, подстроить к другим схемам, получая более полную и целостную цепочку патогенеза (будто бы накладывая диаграммы Эйлера друг на друга соответствующими местами). Если одно звено связывается более чем с двумя соседними, цепочка по ходу построения разветвится или закрутится в порочный круг, а между звеньями (даже отдаленными) неожиданно обнаружится больше одной связи, это не значит, что вы запутались; напротив, это значит, что ваши карты достаточно точны, чтобы обладать этакой прогностичностью. Однако не пренебрегайте разумным редукционизмом и критически оценивайте свои способности, иначе карта станет не помощником, а ловушкой.

Это фрагменты карт, иллюстрирующих патогенез ишемической болезни сердца в контексте ишемии миокарда в целом. Они отличаются по способу построения, объему охваченного материала и сложности. Но даже на таких разных и небольших фрагментах, построенных с помощью примитивных и доступных практически каждому инструментов, можно продемонстрировать постулированные выше принципы: краткость (текст только в виде названий), причинно-следственную логику (по стрелкам можно пройти любой фрагмент патогенеза), универсальность (отсылки к клиническим проявлениям, инструментальной, лабораторной диагностике и лечению, хотя некоторые формы ИБС и большая часть лечения оказались за ее пределами), абстрактность (цвет и типы линий объединяют объекты в группы). Однако на примере одной схемы проблематично показать два последних принципа.

Здесь слабо раскрыта иерархичность (к примеру, не раскрывается механизм нарушения возбудимости и проводимости клеток при ишемии или механизм сердечной астмы, ведь эти фрагменты патогенеза легко восстановить соответствующими цепочками из схем, посвященных повреждению клетки и сердечной недостаточности), в этом случае часть другой схемы как бы замещает собой стрелку, и схемы будто встают перпендикулярно друг другу. Модульность также здесь не видна, но объекты «Стресс» или «Анемия» служат теми самыми узлами, посредством которых разные схемы связываются друг с другом (на этот раз в горизонтальной плоскости).

Такой графический конспект, как на примере выше, несмотря на огромные время- и энергозатратность в итоге окажется гораздо удобнее, динамичнее и эффективнее как при запоминании, так и при повторении любой темы. Патофизиология говорит на языке механизмов, путей и алгоритмов, поэтому подобные универсальные, всеохватные и краткие схемы-карты гораздо больше соответствуют ее сути. Как и наши карты, патофизиология активно использует модульный принцип: при всем многообразии причин и модифицирующих факторов патологический процесс сохраняет черты четкого алгоритма, идущего по определенному маршруту, поскольку ответы клеток, тканей и органов на раздражители стереотипны. Такие стереотипные процессы в поврежденных клетках и тканях называются типовыми патологическими процессами: подобно звеньям в цепи, они соединяются в патогенезы. А на роль звена такая карта-схема подходит гораздо больше, чем стена непрерывного текста: подобно реальным патогенетическим звеньям, отдельные схемы можно соединить между собой, выстраивая все более полную и подробную модель.

Экзаменационные вопросы по патологической

Физиологии для студентов III курса лечебного

Факультета

Общая патофизиология.

1.
Предмет и задачи патофизиологии, её
значение для медицины. Методы
патофизиологии.

2. Учение о болезни. Определение понятия
«болезнь». Стадии и исходы болезни.
Принципы классификации болезней.

3.
Понятие об этиологии. Роль причин и
условий в возникновении и развитии
болезней. Ятрогенные заболевания.
Этиотропные принципы профилактики и
лечения болезни.

4.
Понятие о патогенезе. Главное звено и
порочные круги в патогенезе заболевания.
Роль местных и общих факторов в
возникновении заболеваний. Патогенетический
принцип терапии болезни.

5.
Проблема адаптации в патологии. Роль
защитно-компенсаторных механизмов в
патогенезе. Роль местных и общих факторов
в возникновении заболеваний.

6.
Клиническая и биологическая смерть, их
характеристика, принципы реанимации.
Биологические и социально-деонтологические
аспекты реанимации. Постреанимационные
состояния.

7.
Понятие о реактивности организма,
основные факторы, определяющие
реактивность. Роль реактивности в
патологии, пути и методы направленного
изменения реактивности.

8.
Роль наследственности в патологии.
Общие закономерности патогенеза
наследственных форм патологии. Механизмы
их передачи.

9.
Основные методы изучения наследственных
заболеваний. Принципы и методы выявления,
профилактики и лечения.

10.
Ионизирующая радиация как патогенный
фактор. Механизмы его патогенного
действия и последствия.

11. Местные и общие
реакции на действие ионизирующего
излучения. Дозы излучения.

12.
Острая лучевая болезнь. Клинические
формы. Периоды развития костномозговой
формы острой лучевой болезни. Морфология
костного мозга м крови на разных стадиях
болезни.

13.
Острая лучевая болезнь. Кишечная,
токсемическая и мозговая формы острой
лучевой болезни. Исходы.

14. Хроническая
лучевая болезнь. Этиология, патогенез,
проявления, исходы. Картина крови.

15.
Гипертермические состояния. Причины,
стадии и общие механизмы развития.
Отличие лихорадки от экзогенной
гипертермии.

16.
Болезнетворное действие тепловой
энергии. Ожоги, классификация ожогов
по степени в зависимости от глубины
поражения тканей. Ожоговая болезнь.
Периоды ожоговой болезни.

17.
Гипотермические состояния. Причины,
стадии и общие механизмы развития.
Понятие об искусственном охлаждении в
медицине.

18.
Типовые формы изменения теплового
баланса организма. Их общая характеристика.
Лихорадка. Определение понятия.
Классификация лихорадочных реакций.

19. Этиология и
патогенез лихорадки. Пирогены, их виды
и механизм действия.

20.
Изменение терморегуляции при лихорадке.
Механизм изменения теплового обмена
на разных стадиях лихорадки.

21.
Изменение обмена веществ и физиологических
функций при лихорадке. Значение лихорадки
для организма. Понятие о пиротерапии.

22.
Воспаление. Определение понятия. Причины
и признаки воспаления. Основные компоненты
воспалительной реакции.

23.
Первичная и вторичная альтерация –
причина возникновения и механизм
формирования. Изменения обмена веществ
в очаге воспаления.

24.
Медиаторы воспаления, их виды, происхождение
и значение в развитии воспалительного
процесса.

25.
Изменения кровообращения в очаге
воспаления. Стадии, механизмы и значение
в развитии воспаления.

26.
Патогенез экссудации при воспалении.
Виды экссудатов. Отличие экссудата от
транссудата. Механизм развития
воспалительного отёка.

27.
Эмиграция лейкоцитов при воспалении.
Учение Мечникова о фагоцитозе. Стадии
фагоцитоза. Значение в развитии
воспалительного процесса.

28.
Местные и общие проявления воспаления,
их причины, этиология, механизмы развития
и возможные последствия.

29.
Повреждающее и защитно-приспособительное
значение воспалительной реакции.
Значение реактивности в развитии
воспаления (нормо-, гипоэргическое и
гиперэргическое).

30.
Противовоспалительные и провоспалительные
гормоны. Роль нервной и эндокринной
систем в развитии воспаления.

31. Ответ острой
фазы при воспалении: патогенез, проявления.
Роль цитокинов.

32.
Нарушения иммунологической реактивности
организма. Общая характеристика их
основных форм, классификация. Значение
иммунологического статуса в этиологии
и патогенезе стоматологических
заболеваний.

33.
Врождённые ИДС, связанные с нарушениями
механизмов гуморального иммунитета:
виды, причины возникновения, механизмы
развития, проявления, принципы терапии.

34.
Понятие об иммунодефицитных состояниях.
Причины, проявления у взрослых и детей.
Последствия ИДС.

35.
Врождённые ИДС, связанные с нарушениями
механизмов клеточного иммунитета: виды,
причины возникновения, механизмы
развития, возможные последствия, принципы
терапии.

36. Врождённые
ИДС, связанные с нарушениями механизмов
гуморального иммунитета: виды, причины
возникновения, механизмы развития,
возможные последствия, принципы терапии.

37.
Врождённые комбинированные формы ИДС:
виды, причины возникновения, механизмы
развития, возможные последствия, принципы
терапии.

38. ИДС, связанные с
нарушением фагоцитоза. Фагоцитарная
недостаточность.

39. Патология системы
комплемента. Недостаточность комплемента.
Избыточная активация

системы комплемента.

40.
Приобретённые ИДС, их виды, причины
возникновения, механизмы развития и
возможные последствия.

41.
Синдром приобретенного иммунодефицита
(СПИД): этиология, патогенез, проявления,
профилактика.

42.
Иммунная толерантность: виды, причины
возникновения, механизмы развития и
возможные последствия.

43.
Реакция «трансплантат против хозяина»
(РТПХ), виды, причины возникновения,
механизмы развития и возможные
последствия.

44. Понятие об
аллергии. Экзоаллергены и эндоаллергены.
Виды аллергических реакций, их стадии
и общие звенья патогенеза.

45.
Аллергическая сенсибилизация.
Сенсибилизация организма: виды, причины
возникновения, механизмы развития и
возможные последствия. Виды и свойства
аллергических антител.

46.
Патохимическая стадия аллергических
реакций. Роль биологически активных
веществ. Лимфокины.

47.
Патофизиологическая стадия аллергических
реакций — аллергическая альтерация,
реакция организма и систем.

48.
Аллергические реакции реагинового
(анафилактического) типа гиперчувствительности
немедленного типа. Особенности патогенеза
и проявления.

49.
Аллергические реакции иммунокомплексного
типа гиперчувствительности немедленного
типа (болезни иммунных комплексов).
Особенности патогенеза и проявления.

50.
Аллергические реакции цитотоксического
типа гиперчувствительности немедленного
типа. Особенности патогенеза и проявления.

51.
Аллергические реакции IV-го
типа (Т-опосредованная аллергия,
гиперчувствительность замедленного
типа). Особенности патогенеза и проявления.

52.
Аутоаллергия. Классификация аутоаллергенов.
Аутоаллергические заболевания. Механизм
развития.

53.
Феномены гиперчувствительности
немедленного типа. Понятие об анафилаксии.
Анафилактический шок. Патогенез.
Клинические проявления.

54.
Феномены гипречувствительности
немедленного типа. Крапивница, поллиноз,
отек Квинке, атопическая бронхиальная
астма.

55. Феномены
гиперчувствительности при переливании
крови.

56.
Феномены гиперчувствиетльности
замедленного типа. Туберкулиновая
проба, контактный дерматит, реакция
отторжения трансплантата.

57.
Принципы выявления, профилактики и
лечения аллергических форм патологии.
Гипосенсибилизация организма
(специфическая и неспецифическая) при
ГНТ.

58. Принципы
выявления, профилактики и лечения
аллергических форм патологии.
Гипосенсибилизация организма
(специфическая и неспецифическая) при
ГЗТ.

59.
Гипогидратация. Виды. Причины. Механизмы
развития. Проявления.

60.
Гипергидратация. Виды, причины, механизмы
развития. Основные проявления.

61.
Отёки: основные патогенетические факторы
их развития. Виды отёков, их последствия

для
организма.

62.
Этиология и патогенез сердечных отёков.

63.
Этиология и патогенез почечных отёков.

64.
Типовые нарушения КОС организма. Газовые
и негазовые ацидозы: этиология, патогенез,

показатели.
Последствия для организма.

65. Типовые нарушения
КОС организма. Газовые и негазовые
алкалозы: этиология, патогенез,
показатели. Последствия для организма.

66.
Нарушения обмена Nа⁺.
Виды, причины, проявления, последствия
для организма.

67.
Нарушения обмена К⁺.
Виды, причины, проявления, последствия
для организма.

68.
Нарушения обмена Са²⁺
Виды,
причины, проявления, последствия для
организма.

69. Гипогликемические
состояния как типовые патологические
про цессы. Виды, причины.

Механизмы
возникновения, значение для организма.
Гипогликемическая кома.

70.
Гипергликемические состояния как
типовые патологические состояния.

71. Экспериментальный
сахарный диабет: тотальный, островковый,
гипофизарный, стероидный.

72. Этиология
сахарного диабета. Панкреатическая и
внепанкреатическая инсулиновая
недосаочность.

73. Патогенез сахарного
диабета. Нарушения обмена веществ при
сахарном диабете.

74. Диабетическая кома,
её разновидности, патогенез, проявления.

75.
Основные проявления сахарного диабета,
механизмы их развития.

76.
Гипоксия, определение понятия. Виды
гипоксических состояний. Нарушения
метаболима и функций организма при
гипоксии.

77.
Гипоксия экзогенного и дыхательного
типов. Этиология, патогенез. Характеристика
изменений газового состава и рН
артериальной и венозной крови.

78. Гипоксия циркуляторного
и гемического типов. Разновидности,
этиология, патогенез. Характеристика
изменений газового состава и рН
артериальной и венозной крови.

79.
Гипоксия тканевого типа. Этиология,
патогенез. Характеристика изменений
газового состава и рН артериальной и
венозной крови.

80.
Механизмы экстренной и долговременной
адаптации организма к гипоксии. Принципы
профилактики и терапии гипоксических
состояний.

81.
Опухоли. Определение понятия. Основные
особенности опухолевого роста.
Доброкачественные и злокачественные
опухоли, их различия.

82.
Этиология опухоли. Канцерогенные
вещества, их классификация. Химический
канцерогенез.

83.
Значение физических и биологических
факторов в развитии опухоли. Основные
механизмы вирусного и радиационного
канцерогенеза.

84.
Современные представления о механизмах
возникновения опухолей. Стадии
опухолевого роста. Понятие об опухолевой
прогрессии.

85.
Характеристика проявлений морфологического
и функционального атипизма злокачественных
опухолей.

86.
Метастазирование опухолей. Понятие,
пути, стадии и механизмы метастазирования
злокачественных опухолей.

87.
Характеристика проявлений антигенного
атипизма опухолей. Иммунитет и опухоли,
их взаимосвязь.

88. Характеристика
проявлений атипизма размножения у
злокачественных опухолей.

89.
Характеристика проявлений метаболического
атипизма опухолей. Патогенез раковой
кахексии.

90.
Характеристика проявлений физико-химического
атипизма и атипизма взаимодействия
опухоли и организма.

91.
Механизмы антибластомной резистентности
организма. Роль реактивности организма
в возникновении и развитии опухолей.

92.
Артериальная гиперемия. Виды. Причины
и механизмы развития, проявления.
Последствия.

93. Венозная гиперемия.
Причины и механизмы развития. Проявления
и последствия.

94.
Ишемия. Причины, патогенез, проявления.
Роль коллатерального кровообращения.
Исходы.

95.
Тромбоз. Условия, способствующие
тромбообразованию. Последствия тромбоза.
Эмболия. Виды, классификация.

96.
Нарушение обмена витаминов А и D.
Этиология и патогенез возникающих
нарушений.

97.
Нарушение обмена витаминов группы B.
Этиология и патогенез возникающих
нарушений.

98.
Нарушение обмена витамина C.
Этиология и патогенез возникающих
нарушений.

99.
Нарушения липидного обмена: виды,
причины, механизмы развития, проявления,
последствия.

100.
Атеросклероз: причины, механизмы
развития, последствия.

101.
Ожирение. Причины, механизмы развития.
Роль нарушений нейро-эндокринной
регуляции в патогенезе ожирения.

102.
Нарушения белкового обмена: виды,
причины, механизмы развития, проявления,
по следствия.

103.
Полное голодание. Изменение обмена
веществ по периодам голодания. Неполное
голодание. Белково-калорийная
недостаточность.

104.
Общий адаптационный синдром. Клинические
стадии. Морфологические изменения.
Значение работ Селье.

105.
Общий адаптационный синдром.
Защитно-приспособительное и патогенное
значение стресса. Понятие о «болезнях
адаптации».

106.
Общий адаптационный синдром. Роль
гипоталамуса и гипофиза в развитии
стресса.

107.
Общий адаптационный синдром. Роль
надпочечников в развитии стресса.