8.3. Согласование сказуемого с подлежащим
ВВЕДЕНИЕ
Подлежащее — главный член предложения, который согласуется со своим сказуемым по законам грамматики.
Подлежащее и сказуемое обычно имеют одинаковые грамматические формы числа, рода, лица, например: Мчатся тучи, вьются тучи; Невидимкою луна Освещает снег летучий; Мутно небо, ночь мутна.
В таких случаях можно говорить о согласовании сказуемого с подлежащим. Однако соответствие грамматических форм главных членов предложения не обязательно, возможно неполное соответствие грамматических форм главных членов: Вся жизнь моя была залогом свиданья верного с тобой — соответствие форм числа, но разные формы рода; Твой удел — нескончаемые хлопоты — несоответствие форм числа.
Грамматическая связь главных членов предложения рассматривается как координация. Эта грамматическая связь более широкая и свободная в сравнении с согласованием. В неё могут вступать разные слова, их морфологические свойства не обязательно должны соответствовать друг другу.
При координации главных членов предложения возникает проблема выбора форм числа сказуемого, когда род/число подлежащего трудно определить. Рассмотрению этих вопросов и посвящён этот раздел «Справки».
СОДЕРЖАНИЕ
→В сложноподчинённом предложении в роли подлежащих выступают местоимения
→Координация сказуемого с подлежащим, выраженным словом или сочетанием слов со значением количества
→В роли подлежащего выступает собирательное имя существительные и слова, близкие к ним по значению
→В роли подлежащего выступает собирательное существительным с количественным значением типа БОЛЬШИНСТВО/РЯД
→В роли подлежащего выступает сочетание числительного и существительного
→Координация между подлежащим и сказуемым, оторванными друг от друга
→Координация подлежащего и составного именного сказуемого в предложении, построенном по модели «сущ. – это сущ.»
→Координация сказуемого с подлежащим, при котором есть уточняющие члены
→Координация сказуемого с подлежащим, род или число которого определить сложно
→Координация с аббревиатурами, условными наименованиями.
→Координация сказуемого с подлежащим со значением профессии
→Координация сказуемого с подлежащим, при котором находится приложение
→Подлежащее выражено однородными членами
→Сочетание в подлежащем существительного в именительном падеже с существительным в творительном падеже (с предлогом с) типа «брат с сестрой»
8.3.1. В сложноподчинённом предложении в роли подлежащих выступают местоимения
Если в предложении ( и не обязательно в СПП !) в роли подлежащего используется местоимение, то нужно знать ряд правил, предписывающих, как правильно согласовать с ним сказуемое.
А) Если подлежащее выражено местоимениями КТО, ЧТО, НИКТО, НИЧТО, КОЕ-КТО, НЕКТО, КТО БЫ НИ, то сказуемое ставится в форме единственного числа: Например: [Те, (кто пренебрегает мнением других), рискуют остаться в одиночестве].
Рассмотрим предложения с грамматической ошибкой:
ПРИМЕР 1 (Кто бы ни пришЛИ), [все узнают].
ПРИМЕР 2 [О том, (что занятие перенесено), никто не знали].
Приведём исправленные варианты:
ПРИМЕР 1 (Кто бы ни пришЁЛ, [все узнают].
ПРИМЕР 2 [О том, (что занятие перенесено), никто не знаЛ].
Б) Если подлежащее выражено местоимением во множественном числе ТЕ, ВСЕ, сказуемое ставится в форме множественного числа. Если подлежащее выражено местоимениями в единственном числе ТОТ, ТА, ТО, сказуемое ставится в форме единственного числа.Например: [ТЕ, (кто закончил школу с отличием), имеЮт больше шансов поступить в ВУЗ на бесплатной основе].
Это предложение построено по такой модели:
[Те, (кто+ сказуемое), …сказуемое…]. И это — самая распространённая модель, в которой предлагается найти ошибку. Проанализируем строение сложного предложения: в главном предложении местоимение «те» — является подлежащим, мн. ч; «имеют»—сказуемым, мн.ч. Это соответствует правилу Б.
Теперь внимание на придаточное предложение: «кто»—подлежащее, «закончил»— сказуемое а единственном числе. Это соответствует правилу А.
Рассмотрим предложения с грамматической ошибкой:
ПРИМЕР 1 [Все, (кто приобрёл билеты в кассах), должЕн самостоятельно зарегистрироваться на рейс].
ПРИМЕР 2. [Те, (кто хоть однажды видел северное сияние), уже не сможЕт забыть это необыкновенное явление].
ПРИМЕР 3. [Те, (кто планируЮт отпуск на лето), покупают билеты весной ].
Приведём исправленные варианты:
ПРИМЕР 1 [Все, (кто приобрёл билеты в кассах), должНЫ самостоятельно зарегистрироваться на рейс].
ПРИМЕР 2. [Те, (кто хоть однажды видел северное сияние), уже не смоГУТ забыть это необыкновенное явление].
В примерах 1 и 2 ошибку легко увидеть: достаточно выбросить придаточное предложение. В следующем примере ошибка часто остаётся незамеченной.
ПРИМЕР 3. [Те, (кто планируЕТ отпуск на лето), покупают билеты весной ].
В) Если подлежащее выражено словосочетанием ОДИН ИЗ.., КАЖДЫЙ ИЗ…, НИКТО ИЗ.. то сказуемое ставится в форме единственного числа. Если подлежащее выражено словосочетанием МНОГИЕ ИЗ…, НЕКОТОРЫЕ ИЗ…, ВСЕ ИЗ.. то сказуемое ставится в форме множественного числа. Например: [Никто из тех, (кто занял призовое место), не захотеЛ ехать на республиканский конкурс].
Рассмотрим предложения с грамматической ошибкой:
ПРИМЕР 4 [Многие из тех, (кто бывал в парке Михайловского), поражаЛся величине старинных усадебных деревьев].
ПРИМЕР 5 [Каждый из нас, (кто бывал в подобной ситуации), непременно думалИ о путях выхода из неё].
ПРИМЕР 6 [Каждая из сторон, (которая представила свой проект), отстаивалИ его преимущества перед другими проектами].
Приведём исправленные варианты:
ПРИМЕР 4 [Многие из тех, (кто бывал в парке Михайловского), поражалИсь величине старинных усадебных деревьев].
ПРИМЕР 5 [Каждый из нас, (кто бывал в подобной ситуации), непременно думал о путях выхода из неё].
ПРИМЕР 6 [Каждая из сторон, (которая представила свой проект), отстаивалА его преимущества перед другими проектами].
Г) Если в предложении имеется оборот КТО, КАК НЕ.., сказуемое ставится в форме единственного числа мужского рода. Например: Кто, как не родители, ДОЛЖЕН учить детей умению общаться?
Данный оборот можно рассматривать как уточняющий, см. другие примеры в пункте 8.3.3, часть Б.
Рассмотрим предложения с грамматической ошибкой:
ПРИМЕР 7 Кто, как не мы, должнЫ беспокоиться о чистоте своих городов?
ПРИМЕР 8 Кто, как не мама, преподал тебе образец выносливости и жизнелюбия?
Приведём исправленные варианты:
ПРИМЕР 7 Кто, как не мы, должЕн беспокоиться о чистоте своих городов?
ПРИМЕР 8 Кто, как не мама, преподаЛ тебе образец выносливости и жизнелюбия?
НАВЕРХ
8.3.2 Координация сказуемого с подлежащим, выраженным словом или сочетанием слов со значением количества
При координации главных членов предложения возникает проблема выбора форм числа сказуемого, когда подлежащее указывает на множество предметов, но выступает в единственном числе.
А) В роли подлежащего выступает собирательное имя существительные и слова, близкие к ним по значению.
Собирательные существительные обозначают совокупность однородных предметов или живых существ как неделимое целое: ЛИСТВА, ДУБНЯК, ОСИННИК, ДЕТВОРА, СТУДЕНЧЕСТВО, УЧИТЕЛЬСТВО, ПРОФЕССУРА, КРЕСТЬЯНСТВО.Они имеют форму только единственного числа, не сочетаются с количественными числительными и со словами, обозначающими единицы меры, но могут сочетаться со словами много/мало или сколько: МАЛО РОДНИ, НЕМНОГО ЛИСТВЫ, МНОГО МОШКАРЫ.
Близким к ним по значению собирательности можно отнести и слова НАРОД, СТАЯ, ВОЙСКО, ГРУППА, ТОЛПА; ТЫСЯЧА, МИЛЛИОН, СОТНЯ; ТРОЙКА, ПАРА; ТЬМА, БЕЗДНА, УЙМА И ДРУГИЕ
Подлежащее, выраженное собирательным существительным, требует постановки сказуемого только в форму единственного числа:
Например: Детвора резвилАсь во дворе дома; молодёжь часто проявляЕт инициативу.
Подлежащее, выраженное существительным типа ГРУППА, ТОЛПА также требует постановки сказуемого только в форму единственного числа:
Например: Группа участников фестиваля поделилАсь своими впечатлениями; тройка лошадей пронеслась под окнами
Рассмотрим предложения с грамматической ошибкой:
ПРИМЕР 1. В течение трёх последних лет руководство Центрального и районного рынков неоднократно обращались с жалобами в вышестоящие организации.
ПРИМЕР 2. Стайка разноголосых птичек наперебой щебетали на лужайке.
ПРИМЕР 3. Пара влюблённых сиделИ на лавочке.
Приведём исправленные варианты:
ПРИМЕР 1. В течение трёх последних лет руководство Центрального и районного рынков неоднократно обращалОсь с жалобами в вышестоящие организации.
ПРИМЕР 2. Стайка разноголосых птичек наперебой щебеталА на лужайке.
ПРИМЕР 3. Пара влюблённых сиделА на лавочке.
Б) В роли подлежащего выступает собирательное существительным с количественным значением
Существительные БОЛЬШИНСТВО, МЕНЬШИНСТВО, МНОЖЕСТВО, РЯД, ЧАСТЬ, несмотря на грамматическую форму единственного числа, обозначают не один предмет, а много, и поэтому сказуемое может принимать не только форму единственного числа, но и множественного. Например: На этом-то пруде… выводилось и держалось бесчисленное множество уток ; Множество рук стучат во все окна с улицы, и кто-то ломится в дверь. Какой же из форм отдать предпочтение?
Подлежащее, имеющее в своём составе собирательные существительные БОЛЬШИНСТВО, МЕНЬШИНСТВО, МНОЖЕСТВО, РЯД, ЧАСТЬ требует постановки сказуемого только в форму единственного числа, если :
а) от собирательного существительного нет зависимых слов
Часть ушлА в отпуск, а часть осталАсь; множество разбежалОсь, меньшинство осталОсь
б) у собирательного существительного есть зависимое слово единственного числа
Большинство коллектива проголосовалО за проведение репетиции.Часть класса всталА на сторону девушки. Большинство группы вернулОсь в занятиям.
При подлежащем, имеющем в своём составе слова БОЛЬШИНСТВО, МЕНЬШИНСТВО, МНОЖЕСТВО, РЯД, ЧАСТЬ можно поставить сказуемое как в форму множественного числа, так и множественного, если при существительном есть зависимое слово во множественном числе:
Большинство студентов сдалИ зачёт; ряд участников продемонстрировалИ отличные знания.
Часть книг была закупленА для библиотеки; ряд объектов сдаН раньше срока
Множественное число сказуемого в подобных конструкциях обычно указывает на активность действующих лиц.
Рассмотрим случаи, при которых использование множественного число сказуемого разрешено и допустимо.
| Сказуемое ставят | |
| в единственном числе, если | во множественном числе, если |
| Активность одушевлённых лиц не подчёркивается:
Большинство авторов согласилось с замечаниями. Часть участников конференции не приняла участие в обсуждении |
Активность подчёркивается. Подлежащее —одушевлённое.
Большинство писателей решительно отвергали исправления редактора. Большинство учеников хорошо отвечали на уроке. |
| Активность не подчёркивается, страдательное причастие говорит о том, что предмет сам не выполняет действие.
Ряд работников привлечён к ответственности. Часть произведений была опубликована. |
Активность подчёркивается при наличии причастного или деепричастного оборота.
Большинство авторов, заключивших договоры с издательством, представили рукописи. Большинство авторов, заключив договор, работают над рукописями. |
| Активность не подчёркивается, подлежащее — неодушевлённое
Большинство предметов лежало в беспорядке Ряд мастерских изготавливает детали для нашего цеха. |
На активность также указывает ряд однородных членов:
Большинство редакторов, корректоров, авторов, рецензентов изучили эти документы. Большинство редакторов получили приказ, ознакомились с его содержанием и сделали необходимые выводы. Ряд однородных сказуемых. |
Тем не менее надо учитывать, что форма единственного числа сказуемого в большей мере соответствует традиции книжно-письменных стилей и употребление формы множественного числа сказуемого должно быть чётко обосновано. Ошибкой в заданиях ЕГЭ будет необоснованная постановка сказуемого во множественное число.
Рассмотрим предложения с грамматической ошибкой:
ПРИМЕР 4 Большинство заданий былИ выполненЫ недостаточно грамотно.
ПРИМЕР 5 Ряд мероприятий пройдУт в Ельце, Воронеже, Орле.
ПРИМЕР 6 Множество стихотворений этого автора изданЫ в серии «Детская библиотека»
ПРИМЕР 7 Ряд статей этого автора посвященЫ истории нашего города
Приведём исправленные варианты:
ПРИМЕР 4 Большинство заданий было выполнено недостаточно грамотно.Сказуемое в форме страдательного причастия указывает на пассивность действующего лица.
ПРИМЕР 5 Ряд мероприятий пройдЁт в Ельце, Воронеже, Орле. Мероприятия не могут сами действовать, поэтому сказуемое нужно употребить во единственном числе.
ПРИМЕР 6 Множество стихотворений этого автора издано в серии «Детская библиотека». Сказуемое в форме страдательного причастия указывает на пассивность действующего лица.
ПРИМЕР 7 Ряд статей этого автора посвящеН истории нашего города.Сказуемое — краткое причастие.
НАВЕРХ
В) В роли подлежащего выступает сочетание числительного с существительным
При подлежащем, выраженном количественно-именным сочетанием, возникает та же проблема: в каком числе лучше употребить сказуемое. У Чехова находим: Какие-то три солдата стояли рядом у самого спуска и молчали; У него было два сына. Л. Толстой предпочёл такие формы: В санях сидело три мужика и баба; В душе его боролись два чувства — добра и зла.
Примечание: В заданиях ЕГЭ подобные случаи не встречаются, так как велика возможность неверной классификации типа ошибки — подобные случаи можно отнести к ошибке на употребление имени числительного. Поэтому ограничимся замечаниями общего характера и отметим наиболее грубые ошибки, допускаемые в письменных работах.
При подлежащем, имеющем в своём составе числительное или слово со значением количества, можно поставить сказуемое как в форму множественного числа, так и единственного числа:
Прошло пять лет; десять выпускников выбрали наш институт
Употребление разных форм зависит от того значения, которое вносит сказуемое в предложение, активность и общность действия подчёркивается множ. числом.
Сказуемое ставят обычно в единственное число, если
• в подлежащем числительное, оканчивающееся на «один»:
Двадцать один студент нашего института входИт в сборную команду города по волейболу, но Двадцать два (три, четыре, пять…) студента нашего института входЯт в сборную команду города по волейболу
• если сообщение фиксирует тот или иной факт, итог или когда сообщению придаётся безличный характер:
ПроданО двадцать два костюма; В другой класс будет переведенО три или четыре ученика.
• сказуемое выражено глаголом со значением бытия, наличия, существования, положения в пространстве:
Три царства перед ней стоялО. В комнате былО два окна с широкими подоконниками.Три окна комнаты выходилО на север
Ошибочно: Три царства стоялИ. В комнате былИ два окна с широкими подоконниками.Три окна комнаты выходилИ на север
• единственное число, создающее представление о едином целом, употребляется при обозначении меры веса, пространства, времени:
На покраску крыши потребуЕтся тридцать четыре килограмма олифы. До конца пути оставалОсь двадцать пять километров. ПрошлО сто лет. Однако уже, кажется, одиннадцать часов пробилО. Пять месяцев истеклО с тех пор
Ошибочно: На покраску крыши потребуЮтся тридцать четыре килограмма олифы; До конца пути оставалИсь двадцать пять километров. ПрошлИ сто лет. Однако уже, кажется, одиннадцать часов пробилИ. Пять месяцев истеклИ с тех пор.
• при подлежащем, выраженном сложным существительным, первой частью которого является числительное пол-, сказуемое обычно ставится в единственном числе, а в прошедшем времени — в среднем роде, например: полчаса пройдЁт, полгода пролетелО, полгорода участвовалО в демонстрации.
Ошибочно: полкласса участвовалИ в конкурсе, пройдУт полчаса
НАВЕРХ
8.3.3 Координация между подлежащим и сказуемым, оторванными друг от друга
Между подлежащим и сказуемым могут находиться второстепенные обособленные члены предложения, уточняющие члены, придаточные предложения. В этих случаях нужно чётко соблюдать общее правило: сказуемое и подлежащее должны быть согласованы.
Рассмотрим частные случаи.
А) Координация подлежащего и составного именного сказуемого в предложении, построенном по модели «сущ. – это сущ.»
Примечание для учителя: такой тип ошибки в СПП отмечает в своём пособии «Как получить 100 баллов ЕГЭ» (2015 год) И.П. Цыбулько, при этом в «Справочнике по правописанию и литературной правке» Д. Розенталя такая ошибка называется смещением конструкции в сложном предложении.
Именная часть сказуемого в предложении, построенном по модели сущ+сущ., должна стоять в именительном падеже.
Например: [Первое, (чему следует научиться), –это выделениЕ основы предложения].
Грамматическая основа главного предложения состоит из подлежащего первое и сказуемого выделение. Оба слова стоят в именительном падеже.
А вот так выглядит предложение с ошибкой: [Первое, (чему следует научиться), –это выделениЮ основы предложения]. Под влиянием придаточного сказуемое получило родительный падеж, что и является ошибкой.
Рассмотрим предложения с грамматической ошибкой:
ПРИМЕР 1 [Главное, (чему необходимо уделить внимание), — это идейной стороне произведения]
ПРИМЕР 2 [Последнее, (на чём следует остановиться), — это на композиции книги]
ПРИМЕР 3 [Самое важное, (к чему стоит стремиться), — это к исполнению мечты]
Приведём исправленные варианты:
Ошибку легко увидеть, если выбросить придаточное предложение.
ПРИМЕР 1Главное, (чему необходимо уделить внимание),— это идейнАЯ сторонА произведения]
ПРИМЕР 2[Последнее, (на чём следует остановиться), — это ккомпозициЯ книги]
ПРИМЕР 3[Самое важное, (к чему стоит стремиться), — это исполнениЕ мечты]
НАВЕРХ
Б). Координация сказуемого с подлежащим, при котором есть уточняющие члены.
Для того, чтобы уточнить подлежащее, иногда употребляют уточняющие (поясняющие обороты), присоединительные члены предложения, обособленные дополнения. Так, в предложении Жюри конкурса, в том числе выбранные из зала представители косметической фирмы, не смогло определить победителя выделенный оборот является присоединительным ( в других пособиях он называется уточняющим).
Наличие в предложении любого члена, уточняющего значение подлежащего, не оказывает влияния на число сказуемого. Такие обороты прикрепляются словами: ДАЖЕ, ОСОБЕННО, В ТОМ ЧИСЛЕ, НАПРИМЕР; КРОМЕ, ПОМИМО, ВКЛЮЧАЯ и подобными. Например: Редакция журнала, в том числе и редакторы интернет-портала, выступаЕт за проведение реорганизации.
Рассмотрим предложения с грамматической ошибкой:
ПРИМЕР 4. Весь коллектив, включая танцоров и жонглёров, высказалИсь за участие в конкурсе.
ПРИМЕР 5. Вся семья, а особенно младшие дети, с нетерпением ждалИ приезда дедушки.
ПРИМЕР 6. Администрация школы, включая членов родительского комитета, выступилИ за проведение расширенного родительского собрания.
Приведём исправленные варианты:
Ошибку легко увидеть, если выбросить придаточное предложение.
ПРИМЕР 4 Весь коллектив, включая танцоров и жонглёров, высказалСЯ за участие в конкурсе.
ПРИМЕР 5 Вся семья, а особенно младшие дети, с нетерпением ждалА приезда дедушки.
ПРИМЕР 6 Администрация школы, включая членов родительского комитета, выступилА за проведение расширенного родительского собрания.
НАВЕРХ
8.3.4 Координация сказуемого с подлежащим, род или число которого определить сложно.
Для правильной связи подлежащего со сказуемым очень важно знать род имени существительного.
А) Определённые разряды или группы существительные имеют сложности в определении рода или числа.
Род и число несклоняемых существительных, аббревиатур, слов-условных наименований и ряда других слов определяются особыми правилами. Для правильного согласования таких слов со сказуемым нужно знать их морфологические признаки.
Незнание этих правил вызывают ошибки: Сочи стали столицей Олимпиады; какао остыЛ; шампунь закончилАсь; вуз объявило набор студентов, МИД сообщило
Нужно : Сочи стаЛ столицей Олимпиады; какао остылО; шампунь закончилСЯ, вуз объявил набор студентов, МИД сообщил
Имена существительные, род/число которых трудно определяется, рассматриваются в разделе «Морфологические нормы. Имя существительное». Изучив приведённый материал, вы сможете успешно выполнить не только задание 6, но и 7.
Рассмотрим предложения с ошибками
ПРИМЕР 1. Бандероль был отправлен в начале недели.
В предложении слово «бандероль» является подлежащим, женского рода. Сказуемое «был отправлен» стоит в мужском. Это ошибка. Исправляем: Бандероль былА отправленА в начале недели
ПРИМЕР 2. Тюль прекрасно гармонировала с цветом мягкой мебели.
В предложении слово «тюль» является подлежащим, мужского рода. Сказуемое «подошла» стоит в женском. Это ошибка. Исправляем: Тюль прекрасно гармонироваЛ с цветом мягкой мебели.
ПРИМЕР 3. ООН собралось на очередное заседание.
В предложении слово «ООН» является подлежащим, женского рода (организация). Сказуемое «собралось» стоит в среднем. Это ошибка. Исправляем: ООН собралАсь на очередное заседание.
ПРИМЕР 4. МИД сообщило об участии в заседании
В предложении слово «МИД» является подлежащим, оно не изменяется. При расшифровке получаем «Министерство
иностранных дел». При этом вспоминаем, что данное слово относится к мужскому роду. Сказуемое «сообщило» стоит в среднем. Это ошибка. Исправляем: МИД сообщиЛ об участии в заседании.
ПРИМЕР 5. «Московский комсомолец» напечатала рейтинг лучших вузов страны.
В предложении словосочетание «Московский комсомолец» является подлежащим, это условное русское наименование, слово мужского рода, как слово «комсомолец». Сказуемое «напечатала» стоит в женском. Это ошибка. Исправляем: «Московский комсомолец» напечатаЛ рейтинг лучших вузов страны.
ПРИМЕР 6. Тбилиси привлекают туристов.
В предложении слово «Тбилиси» является подлежащим, это неизменяемое условное наименование. Это слово мужского рода, как слово «город». Сказуемое «привлекают» стоит во множественном числе. Это ошибка. Исправляем: Тбилиси привлекаЕт туристов .
Б) Координация сказуемого с подлежащим со значением профессии
При имени существительном мужского рода, обозначающем профессию, должность, звание и т.д., сказуемое ставится в мужском роде независимо от пола того лица, о котором идёт речь. Например: педагог сделал доклад, директор вызвал к себе сотрудника
С ошибкой будут предложения, в которых педагог сделала доклад, директор вызвала к себе сотрудника .
Обратите внимание: при наличии собственного имени лица, особенно фамилии, при котором указанные слова выступают в роли приложений, сказуемое согласуется с собственным именем: Педагог Сергеева прочла лекцию. Подробнее об этом пункт ниже, 8.3.5
НАВЕРХ
8.3.5 При подлежащем находится приложение
Приложение — это определение, выраженное существительным, согласованным с определяемым словом в падеже: город (какой?) Сочи, птица (какая?) колибри, сайт (какой?) «РешуЕГЭ»
По общему правилу сказуемое согласуется с подлежащим, и наличие при последнем приложения в форме другого рода или числа не влияет на согласование
Например: Завод, эта грандиозная махина, казалось, тоже быЛ кораблем неслыханных размеров Ошибочным будет предложение Завод, эта грандиозная махина, казалось, тоже былА кораблём неслыханных размеров.
Если при подлежащем есть приложение, то, прежде всего, необходимо выяснить, какое из слов является подлежащим, а какое – приложением, а после этого ставить сказуемое в том или ином роде.
Таблица 1. Приложение и подлежащие написаны раздельно. При сочетании родового наименования и видового или видового и индивидуального подлежащим считается слово, обозначающее более широкое понятие, и сказуемое согласуется с ним. Приведём примеры:
Приложение —имя нарицательное:
цветок роза изумительно пах; дерево дуб разрослось; суп харчо сварен
Приложение — имя собственное
река Днепр разлилась; газета «Московский комсомолец» вышла; собака Барбос залаяла
Исключение: фамилии людей. В парах инженер Светлова сообщила, доктор наук Званцева вышла, завуч Марина Сергеевна отметила имена собственные являются подлежащим.
Таблица 2. Подлежащим является сложное существительное, образует термины, в которых одна часть по функции напоминает приложение. В этих случаях ведущим (определяемым) словом является то слово, которое выражает более широкое понятие или конкретно обозначает предмет.
Сказуемое согласуется с первым словом, оба слова изменяются
кресло-кровать стоялО в углу; завод-лаборатория выполниЛ заказ; счет-фактура выписаН своевременно; театр-студия воспитаЛ немало актеров; внимание привлекалА таблица-плакат; песня-романс сталА весьма популярной
Сказуемое согласуется со вторым словом, первое слово не изменяется:
кафе-столовая открыта (столовая- более широкое понятие); автомат-закусочная открыта (в этом сочетании носителем конкретного значения выступает часть закусочная); плащ-палатка лежала (палатка в виде плаща, а не плащ в виде палатки); «Роман-газета» вышла большим тиражом (газета более широкое название).
Рассмотрим предложения с ошибками:
ПРИМЕР 1 Торт-мороженое разрезано на равные части.
Сложное существительное «торт-мороженое» по главному, более общему слову «торт» мужского рода, поэтому: Торт-мороженое разрезаН на равные части
ПРИМЕР 2 Повесть «Дети подземелья» написаны В.Г. Короленко..
Условное наименование является приложением, поэтому согласовывать сказуемое нужно со словом «повесть»: Повесть «Дети подземелья» написанА В.Г. Короленко.
ПРИМЕР 3 Крохотная собачка, совсем щенок, вдруг громко залаял..
Подлежащим является слово «собачка», оно женского рода, поэтому: Крохотная собачка, совсем щенок, вдруг громко залаяла.
ПРИМЕР 4 Вчера прочитал первую лекцию молодой преподаватель Петрова. .
Подлежащим является фамилия «Петрова», оно женского рода, поэтому: Вчера прочиталА первую лекцию молодой преподаватель Петрова.
НАВЕРХ
А) В предложении однородные подлежащие и одно сказуемое
Если сказуемое относится к нескольким подлежащим, не соединённым союзами или связанным посредством соединительного союза, то применяются следующие формы координации:
• Сказуемое, стоящее после однородных подлежащих, обычно ставится во множественном числе:
Промышленность и сельское хозяйство в России неуклонно развиваются.
• Сказуемое, предшествующее однородным подлежащим, обычно согласуется с ближайшим из них:
В деревне послышался топот и крики
• Если между подлежащими стоят разделительные или противительные союзы, то сказуемое ставится в единственном числе.
Пережитый страх или мгновенный испуг уже через минуту кажется и смешным, и странным, и непонятным. Не ты, но судьба виновата.
Рассмотрим предложения с ошибками:
ПРИМЕР 1 Увлечение спортом и жёсткий распорядок дня сделал своё дело..
Два подлежащих, сказуемое стоит после ряда однородных членов, поэтому должно стоять во множественном числе: Увлечение спортом и жёсткий распорядок дня сделалИ своё дело.
ПРИМЕР 2 Не разум, а страх вдруг овладели мной..
Два подлежащих, с союзом а, сказуемое поэтому должно стоять в единственном числе: Не разум, а страх вдруг овладеЛ мной.
ПРИМЕР 3 Вдали раздавалИсь привычный шум и громкие голоса. .
Два подлежащих, сказуемое стоит перед рядом однородных членов, поэтому должно стоять в единственном числе: Вдали раздавалСЯ привычный шум и громкие голоса.
НАВЕРХ
Б) Сочетание в подлежащем существительного в именительном падеже с существительным в творительном падеже (с предлогом с) типа «брат с сестрой»
Постановка сказуемого во множественное или единственное число зависит от того, какое значение придаётся словосочетанию: совместного действия или раздельного.
При сочетании в подлежащем существительного в именительном падеже с существительным в творительном падеже (с предлогом с) типа «брат с сестрой» сказуемое ставится:
• во множественном числе, если оба названных предмета (лица) выступают как равноправные производители действия (оба являются подлежащими);
Паша с Петей долго ждали возвращения матери и сильно волновались.
• в единственном числе, если второй предмет (лицо) сопутствует основному производителю действия (является дополнением):
Мать с ребёнком пошла в амбулаторию. Николай с младшей сестрой пришёл позже всех.
Только в единственном числе при наличии слов ВМЕСТЕ, СОВМЕСТНО:
Отец вместе с матерью уехал за город.
Только в единственном числе при подлежащем, выраженном местоимением Я, ТЫ
я с другом приду; ты с мамой поссорился
Рассмотрим предложения с ошибками:
ПРИМЕР 1 Брат вместе с друзьями отправились на пляж..
При слове «вместе» сказуемое не может стоять во множественном числе: Брат вместе с друзьями отправиЛся на пляж.
ПРИМЕР 2 Я с Русланом придём сегодня на занятие..
При подлежащем я (+кто-то ещё ) сказуемое не может стоять во множественном числе: Я с Русланом придУ сегодня на занятие. Или: Мы с Русланом придём сегодня на занятие.
ПРИМЕР 3 Ты с сестрой будете жить в этой комнате..
При подлежащем ты (+ кто-то ещё) сказуемое не может стоять во множественном числе: Ты с сестрой будеШЬ жить в этой комнате.Или: Вы с сестрой будете жить в этой комнате.
НАВЕРХ
Глава 9. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ФАКТОРЫ РИСКА, ПРОФИЛАКТИКА
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) продолжают оставаться наиболее актуальной проблемой здравоохранения большинства стран мира, в том числе России, несмотря на существенный прогресс последних десятилетий в сфере диагностики и лечения кардиоваскулярной патологии. Экспертами Всемирной Организации здравоохранения (ВОЗ) прогнозируется дальнейший рост сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности как в развитых, так и развивающихся странах, обусловленный старением населения и особенностями образа жизни (ОЖ).
ССЗ – ведущая причина смерти населения РФ (вклад в общую смертность составляет 57 %). Согласно данным официальной статистики около 40 % людей в России умирают в активном трудоспособном возрасте (25–64года). Смертность мужчин трудоспособного возраста от ишемической болезни сердца (ИБС) в России выше, чем во Франции, более чем в 10раз, от мозгового инсульта (МИ) – в 6раз.
ССЗ – наиболее частая причина госпитализаций и потерь трудоспособности населения РФ
Структура смертности от ССЗ в РФ неоднородна: она варьирует в зависимости от региона и места проживания (в сельской местности смертность выше). Разброс в показателях смертности между субъектами РФ, возможно, обусловленразным социально-экономическим уровнем и доступностью ресурсов здравоохранения. Известно, что распространенность ССЗ и смертность от них выше у лиц, имеющих низкий социально-экономический статус (низкий уровень образования и дохода). Это связано с большей распространенностью факторов риска (ФР) – курения, нездорового питания, избыточного потребления алкоголя, а также недостаточной доступностью квалифицированной медицинской помощи. Женщины в России живут существенно дольше мужчин (разрыв составляет 12,5лет). Избыточная преждевременная смертность приводит к низкой ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ) населения России. Показатели ОПЖ в России ниже, чем в странах Европейского союза, на 10–14лет.
Проведение активной кардиоваскулярной профилактики в ежедневной клинической практике – важнейшее условие снижения смертности в стране, что обусловлено следующими причинами:
1.ССЗ, обусловленные атеросклерозом, начинаютразвиваться задолго до появления первых клинических симптомов. Больные часто умирают внезапно, не получив надлежащей медицинской помощи.
2.Развитие ССЗ тесно связано с особенностями образа жизни (ОЖ) и факторами риска (ФР) – курением, нездоровым питанием, недостаточной физической активностью (ФА), избыточной массой тела (МТ), артериальной гипертонией (АГ), психосоциальными факторами (ПСФ) и рядом других.
3.Модификация ФР приводит к снижению заболеваемости и смертности от ССЗ.
4.Существующие методы лечения ССЗ (медикаментозные, эндоваскулярные и хирургические) не приводят к полному излечению. Риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у этих пациентов остается высоким.
ВПроекте Федерального Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», принятого в первом чтении Государственной Думой Российской Федерации (РФ), профилактика определяется как «комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья населения, включающих формирование здорового образа жизни (ЗОЖ), предупреждение возникновения, распространения и раннее выявление заболеваний, причин и условий их возникновения и развития, а также на устранение отрицательного воздействия на здоровье факторов внутренней и внешней среды на популяционном, групповом и индивидуальном уровнях».
Профилактика признана на сегодняшний день приоритетным элементом медицинской помощи.
Концепция ФР ССЗ как научная основа и ключевой элемент стратегии профилактики
Развитие ССЗ тесно ассоциировано с особенностями ОЖ и связанных с ним ФР, которые, взаимодействуя с генетическими особенностями, способны ускорятьразвитие заболеваний.
Наибольший вклад в преждевременную смертность населения РФ вносят: АГ (35,5 %), гиперхолестеринемия (23 %), курение (17,1 %), недостаточное потребление овощей и фруктов (12,9 %), избыточная МТ (12,5 %), избыточное потребление алкоголя (11,9 %) и гиподинамия (9 %). Результаты крупномасштабных международных исследований (в частности, исследования INTERHEART) показали, что во всем мире, независимо от региона проживания, 9факторов оказывают определяющее влияние на рискразвития инфаркта миокарда (ИМ). Это 6ФР (повышающих рискразвития инфаркта миокарда – ИМ): дислипидемия, курение, АГ, абдоминальное ожирение (АО), психосоциальные факторы (стресс, социальная изоляция, депрессия), сахарный диабет (СД), – и 3фактора антириска (понижающих риск): употребление в достаточном количестве овощей и фруктов, регулярное употребление очень малых доз алкоголя и регулярная ФА. Распространенность основных ФР в России достаточно высока: курят 59,8 % взрослых мужчин и 9,1 % женщин, имеют АГ – 39,9 и 41,1 %, гиперхолестеринемию – 56,9 и 55,0 %, ожирение – 11,8 и 26,5 % (соответственно).
Принимая во внимание многофакторную этиологию ССЗ, тесную сопряженность ФР друг с другом и взаимопотенцирующее действие, их влияние на здоровье стали рассматривать не дихотомически, а суммарно. Была сформулирована общепризнанная на сегодняшний день концепция суммарного кардиоваскулярного риска.
Основная задача профилактических мероприятий – выявление ФР, оценка степени суммарного кардиоваскулярного риска и его снижение у лиц с повышенным риском и пациентов ССЗ (за счет модификации всех имеющихся ФР), а также оздоровление ОЖ с целью сохранения низкого риска у лиц с низкой вероятностьюразвития заболевания.
К числу сердечно-сосудистых (кардиоваскулярных) заболеваний, тесно связанных и обусловленных атеросклерозом, относятся:
●АГ;
●ИБС и ее осложнения (острый коронарный синдром (ОКС), ИМ);
●ЦВБ и их осложнения мозговые инсулты (МИ);
●поражения аорты (аневризмы стенки аорты);
●поражения периферических артерий;
●сердечная недостаточность (СН).
Эпидемиологические исследования показали, что нарушения спектра липидов плазмы крови, с повышением уровней ХС-ЛНП и ТГ (ХС-ЛОНП) и снижением ХС-ЛВП – дислипидемии или дислипопротеидемии (ДЛП), входят в число трех наиболее мощных ФР ССЗ. Вто же время накопленные к настоящему времени результаты многоцентровых рандомизированных плацебо контролируемых исследований по немедикаментозной (оздоровление ОЖ) и медикаментозной (восновном с применением статинов) коррекции указанных выше ДЛП, проведенных в целях как первичной, так и вторичной профилактики ССЗ, показали возможность снижения частоты клинических осложнений ССЗ, смертности от них и общей смертности до 12–42 %.
Установлено, что атерогенными являются следующие ДЛП:
●гиперхолестеринемия или повышенный уровень ОХС, преимущественно за счет повышенного уровня ХС-ЛНП;
●сочетание гиперхолестеринемии с гипертриглицеридемией – комбинированная гиперлипидемия.
Факторы риска ССЗ
Артериальная гипертония (АГ) – важнейший ФР ССЗ, главным образом, определяющий высокую смертность в нашей стране. Величина АД рассматривается как один из элементов системы стратификации общего (суммарного) сердечно-сосудистого риска, является определяющей, в силу своей высокой прогностической значимости и наиболее регулируемой переменной.
Повышению АД способствует ряд факторов, тесно связанных с ОЖ: неправильное питание, курение, недостаток ФА, психоэмоциональное перенапряжение. АГразвивается в 6раз чаще у лиц, питающихся нерационально, злоупотребляющих жирной и соленой пищей, алкоголем, имеющих избыточную МТ.
Существуют два способа борьбы с высоким АД – немедикаментозный (коррекция ОЖ) и лекарственная терапия.
Курение. По данным Всемирной Организации Здравоохранения 23 % смертей от ИБС обусловлено курением, сокращая продолжительность жизни курильщиков в возрасте 35–69лет, в среднем на 20лет. Внезапная смерть среди лиц, выкуривающих в течение дня пачку сигарет и больше, наблюдается в 5раз чаще, чем среди некурящих. Курильщики не только подвергают риску свою жизнь, но и жизнь окружающих (пассивное курение увеличивает риск ИБС на 25–30 %). Вдыхание сигаретного дыма негативно воздействует на факторы свёртывания, функции тромбоцитов и другие показатели, вовлечённые в процесс атеротромбоза. Кроме того, курение может непосредственно воздействовать на функционирование эндотелиальных клеток, снижая их способность продуцировать или выделять простациклин и, таким образом, изменять агрегацию тромбоцитов и сосудистый тонус. Уже через 6 недель соблюдения здорового образа жизни наступаютразительные перемены в здоровье, а среди бросивших курить риск возникновения ИБС значительно снижается и через 5лет становится таким же, как и у тех, кто никогда не курил.
Стратегия борьбы с курением сведена к следующим пунктам: необходимо систематически выявлять курильщиков при каждом удобном случае, следует определять степень привыкания и готовность человека к прекращению курения, всегда необходимо советовать – категорически отказаться от курения, необходимо способствовать прекращению курения, давая советы по изменению стиля жизни, никотинзаместительной терапии, его приверженности к назначенному лечению.
Сахарный диабет. При диабете ССЗ встречаются в 2–5раз чаще, чем у лиц без данной патологии. При этом высок рискразвития таких состояний, как ишемическая болезнь сердца (ИБС), инфаркт миокарда (ИМ), артериальная гипертензия (АГ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). Так, 69 % больных СД имеют дислипидемию, 80 % – АГ, 50–75 % – диастолическую дисфункцию, 12–22 % – хроническую сердечную недостаточность (ХСН).
Для выявления лиц с высоким риском СД необходиморазделить их на три категории:
1)общая популяция;
2)лица с предполагаемыми нарушениями (ожирение, артериальная гипертензия (АГ) или СД в семейном анамнезе);
3)пациенты с распространенными ССЗ.
Свысоким уровнем доказательности и огромным количеством исследований в рекомендациях Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации СД (European Society of Cardiology – EASC and the European Association for the study of diabetes – EASD) представлены следующие факты: присутствует взаимосвязь между гипергликемией и ССЗ. Висследовании DECODE было выявлено, что повышение уровня гликемии более 8ммоль/л увеличивает рискразвития сердечно-сосудистой патологии в 2раза. При этом максимальный уровень смертности был отмечен в группе повышенного уровня глюкозы в крови через 2ч после еды (>11,1ммоль/л). Вто время как снижение этого показателя всего лишь на 2ммоль/л уменьшало риск смертельного исхода при СД на 20–30 %. Аналогичное 12-летнее исследование, включавшее 95783человека, выявило, что повышение уровня гликемии до 7,8 % сопровождалось ростом риска ССЗ в 1,58раза.
Избыточная масса тела. Избыточная масса тела, особенно ожирение, повышает рискразвития ИБС и других заболеваний, связанных с атеросклерозом. Для определения наличия центрального ожирения можно судить по окружности талии и отношению окружности талии к окружности бедер. Риск ССЗ повышается у мужчин с окружностью талии больше 94см и особенно увеличивается при окружности больше 102см, у женщин – соответственно при окружности талии больше 80см и больше 88см. Отношение окружности талии к окружности бедер у мужчин больше 1,0 и у женщин больше 0,85 является более точным показателем центрального типа ожирения.
Наиболее распространенными причинами избыточного веса являются семейные факторы (они, отчасти, могут быть генетически обусловлены, но чаще отражают общие пищевые привычки), переедание, диету с высоким содержанием жиров и углеводов, а также недостаточная физическая активность. Избыточный вес ассоциируется с повышением общей и сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в связи с повышенным АД, общего холестерина, сниженным «защитным» холестерином и повышенной вероятностью СД. Похудание рекомендуется больным с ожирением (ИМТ≥30кг/м2) и повышенным весом (ИМТ≥25 кг/м2, но<30кг/м2). Мужчинам с окружностью талии 94–102см и женщинам – 80–88см рекомендуется контролировать вес, мужчинам с окружностью талии свыше 102см и женщинам – свыше 88см рекомендуется снижение веса. Контроль калорийности пищи и регулярные физические упражнения – краеугольный камень удержания нормального веса. Похоже, что физическая активность улучшает метаболизм центрального жира еще до снижения веса.
Метаболический синдром (МС). МС характеризуется увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и инсулинорезистентностью, которые вызываютразвитие нарушений углеводного, липидного и пуринового обменов, а также АГ. Распространенность МС в популяции составляет 20–40 %. Данный симптомокомплекс чаще встречается у лиц среднего и старшего возраста. МС ассоциируется с субклиническим поражением органов-мишеней, что проявляется в снижении фильтрационной функции почек, микроальбуминурии, повышении жесткости артерий, гипертрофии миокарда левого желудочка (ЛЖ), диастолической дисфункции, увеличенииразмеров полости ЛЖ, утолщении стенок сонных артерий. Наличие у пациента МС позволяет отнести его к группе высокого рискаразвития атеросклероза, ССО, а также СД II типа: риск ССО, ИБС, СД II типа составляет соответственно 34, 29, 62 % у мужчин и 16, 8, 47 % у женщин. Улиц с МС также выше сердечно-сосудистая смертность.
Критерии МС
Основной признак: центральный тип ожирения (ОТ>94см у мужчин и >80см у женщин).
Дополнительные критерии: АГ (АД>140/90ммрт.ст); повышение уровня ТГ (>1,7ммоль/л); снижение уровня ХС-ЛВП (<1,0ммоль/л у мужчин,<1,2ммоль/л у женщин); повышение уровня ХС-ЛНП (>3,0ммоль/л); гипергликемия натощак (глюкоза в плазме крови натощак>6,1 ммоль/л); (глюкоза в плазме крови через 2часа после нагрузки глюкозой в пределах от>7,8 до<11,1ммоль/л).
Наличие у пациента с основным признаком МС (центральным типом ожирения) любых двух дополнительных критериев служит основанием для диагностики МС.
Злоупотребление алкоголем. Зависимость между употреблением алкоголя и смертностью от ИБС имеет U-образный характер: у непьющих и особенно у много пьющих риск выше, чем у пьющих умеренно (до 30г в день в пересчете на «чистый» этанол для мужчин и вдвое меньше для женщин, что соответствует приблизительно 70г водки, 250мл сухого вина или 2маленьким банкам пива). Более высокие дозы опасны. Несмотря на то, что умеренные дозы алкоголя благоприятно влияют на рискразвития ИБС, другие эффекты алкоголя (повышение АД, рискразвития инсульта и внезапной смерти, цирроз печени, влияние на психосоциальный статус) не позволяют рекомендовать его для профилактики ИБС. Кроме того, следует учитывать и высокую калорийность алкоголя, особенно людям с избыточной массой тела. При «сгорании» 1г этанола образуется 7ккал, т.е. почти вдвое больше, чем при «сгорании» белков и углеводов.
Физическая активность (ФА). Улюдей с низкой физической активностью ССЗразвиваются в 1,5–2,4 (в среднем в 1,9)раза чаще, чем у людей, ведущих физически активный образ жизни. Ходьба в быстром темпе в течение получаса в день может снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний приблизительно на 18 % и инсульта на 11 %. Бег, по крайней мере, в течение часа каждую неделю может снижать риск ССЗ на 42 %.
Высокая физическая активность способствует снижению веса или предотвращает возникновение избыточной массы тела и ожирения, она ассоциирована с более низкими уровнями ЛПНП и триглицеридов (ТГ) и более высокими уровнями ЛПВП, а также с более низкими цифрами АД и большей чувствительностью к инсулину.
Для профилактики ССЗ и укрепления здоровья наиболее подходят физические упражнения, предусматривающие регулярные ритмические сокращения больших групп мышц: быстрая ходьба, бег трусцой, езда на велосипеде, плавание, ходьба на лыжах и др. Частота занятий физическими упражнениями должна быть не реже 4–5раз в неделю, продолжительность занятий 30–40мин, включая периодразминки и остывания. При определении интенсивности физических упражнений, допустимой для конкретного пациента, исходят из максимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС) после физической нагрузки – она должна быть равнаразнице числа 220 и возраста пациента в годах. Для лиц с сидячим образом жизни без симптомов ИБС рекомендуется выбирать такую интенсивность физических упражнений, при которой ЧСС составляет 60–75 % от максимальной. Рекомендации для лиц, страдающих ИБС, должны основываться на данных клинического обследования и результатах теста с физической нагрузкой.
Психосоциальные факторы. Научный поиск последних 50лет убедительно показал, что некоторые психосоциальные факторы являются независимыми ФРразвития ССЗ, неблагоприятных исходов и смерти от ССЗ. Кчислу таких факторов относятся: стресс острый и хронический (на работе и всемейной жизни), низкая социальная поддержка (социальная изоляция), низкий социально-экономический статус, негативные эмоциональные состояния, в том числе тревожные и депрессивные. Перечисленные психосоциальные факторы, в числе9 других ФР, определяют заболеваемость ИМ по данным крупнейшего международного исследования последнихлет INTERHEART, проведенного в 52странах мира с участием более 29000пациентов. Психосоциальные факторы в значительной мере отягощают клиническое течение ССЗ, существенно снижают приверженность больных к лечению и выполнению немедикаментозных рекомендаций по коррекции ОЖ, ухудшают качество жизни больных, увеличивают риск инвалидизации и расходы системы здравоохранения. Следует отметить, что психосоциальные факторы тесно ассоциированы друг с другом. Так, у лиц с низким социально-экономическим статусом чаще отмечаются стрессыразличной силы, которые потенцируют низкая социальная поддержка и негативные эмоциональные состояния.
Существует патогенетическое обоснование влияния психологического стресса на возникновение сердечно-сосудистых, прежде всего коронарных событий. Адренергическая стимуляция, возникающая при психологическом стрессе, может увеличить потребность миокарда в кислороде и усилить ишемию миокарда. Кроме того, при психологическом стрессе возникает вазоконстрикция, особенно в атеросклеротически измененных артериях, что ведет к уменьшению доставки кислорода к миокарду. Катехоламины также способствуют тромбообразованию за счет усиления коагуляции, что может играть роль в формировании тромба, возникновении атеротромбоза или дестабилизации имеющихся атеросклеротических бляшек.
Маркеры воспаления и гемостатические факторы. Внастоящее время активно изучается роль маркеров воспаления и гемостатических факторов в развитии атеросклероза. Эти маркеры связаны с различными биологическими системами, такими как регуляция активности тромбоцитов, коагуляция, фибринолиз, эндотелиальная функция и воспалительный ответ. Помимо потенциальной значимости перечисленных маркеров в качестве предикторов ССЗ, была установлена тесная связь маркеров воспаления с ожирением и СД.
Воспаление – одно из основных патологических изменений, наблюдающихся при атеросклерозе артерий, включая наиболее ранние стадии, которые обусловливают формирование атеросклеротической бляшки; кроме того, оно лежит в основе изменений, способствующих повреждению бляшки и образованию тромба. Вэпидемиологических и морфологических исследованиях последних двух десятилетий были получены убедительные доказательства того, что уровень С- реактивного белка (СРБ) в плазме крови является признаком вялотекущего воспалительного процесса и неблагоприятным прогностическим фактором как у больных с острым коронарным синдромом, так и у здоровых лиц, не имеющих клинических проявлений ССЗ. Установлено, что маркеры активного воспаления тесно ассоциируются с развитием фатального и нефатального ИМ. СРБ является высокочувствительным, но неспецифичным маркером воспаления и повреждения. Любое повреждение тканей, как вызванное травмой, так и связанное с воспалением, приводит к повышению уровня СРБ в плазме крови.
Генетические факторы. Генетическая информация может быть поделена на три категории: семейный анамнез, фенотип и генотип. Все три типа информации важны для выявления пациентов, находящихся в группе высокого риска ИБС, которым могут быть показаны соответствующие вмешательства.
Огромное значение семейного анамнеза как ФР ИБС установлено в большом числе исследований. Рискразвития ИБС повышается в 1,5–1,7ра-за в случае ранней манифестации ИБС или ССЗ у родственников первой степени родства (у мужчин<55лет и у женщин<65лет). Отягощенная наследственность по ИБС является классическим независимым ФР. Риск ИБС тем выше, чем ближе степень родства. Он максимален при наличии отягощенного анамнеза у родственников первой степени родства (родители, дети, родные братья и сестры), и понижается у родственников второй степени родства (бабушки и дедушки, тети и дяди) и третьей степени родства (двоюродные братья и сестры). Риск ИБС повышается по мере увеличения количества больных ИБС в семье и при более раннем возрасте манифестации ИБС у родственников. Уближайших родственников больных с раннимразвитием ИБС необходимо проводить скрининг ФР. Членам семей, в которых зарегистрировано несколько случаев ИБС, следует рекомендовать модификацию ОЖ и назначить при необходимости медикаментозную терапию для коррекции ФР.
Частота сердечных сокращений. Отношение к тахикардии как к предиктору ССЗ изменилось в конце 90-хгодов XXвека, когда результаты эпидемиологических исследований показали, что повышение ЧСС более 80–85ударов в минуту в состоянии покоя ассоциируется с увеличением риска смерти от всех причин и от ССЗ. Можно предположить, что механический стресс артериальной стенки возрастает параллельно росту ЧСС и способствуетразвитию атеросклероза. Возможно, гемодинамические стрессы нарушают межклеточные контакты, увеличивая тем самым проницаемость эндотелиальных клеток и проникновение атерогенных частиц в tunica intima.
Оценка риска ССЗ
Известно, что модификация ФР приносит, прежде всего, пользу лицам с высоким исходным риском. Тем не менее, на популяционном уровне большинство смертей приходится на группы с низким и невысоким кардиоваскулярным риском, так как они гораздо более многочисленны (так называемый парадокс Роуза). Следовательно, наряду с профилактическими вмешательствами в группах высокого риска необходимы мероприятия по коррекции ФР ССЗ в общей популяции.
Оценка общего (суммарного) кардиоваскулярного риска имеет ключевое значение для выбора профилактической стратегии и конкретных вмешательств у пациентов, которые, как правило, имеют сочетание нескольких ФР.
Оценка суммарного риска
Суммарный кардиоваскулярный (сердечно-сосудистый) риск – это вероятностьразвития связанного с атеросклерозом кардиоваскулярного события в течение определенного периода времени. Его следует рассчитывать обязательно, так как легко ошибиться, если исходить из уровней отдельных ФР. Так, из таблицы видно, что у пациента с уровнем общего ХС 8ммоль/л без других ФР суммарный риск может быть в 10раз ниже, чем у курящего и имеющего повышенное АД пациента с уровнем ОХС 5ммоль/л, и, напротив, суммарный риск может быть высоким при, казалось бы, незначительно повышенных уровнях нескольких ФР.
Эффект влиянияразных комбинаций ФР на величину суммарного кардиоваскулярного риска (на основании шкалы SCORE)
|
Пол |
Возраст, годы |
ОХС, ммоль/л |
САД, мм рт.ст. |
Курение |
Риск SCORE (%) |
|
Женщины |
60 |
8 |
120 |
Нет |
2 |
|
Женщины |
60 |
7 |
140 |
Да |
5 |
|
Мужчины |
60 |
6 |
160 |
Нет |
8 |
|
Мужчины |
60 |
5 |
180 |
Да |
21 |
Примечание. ОХС – общий холестерин; САД – систолическое АД.
Методика оценки суммарного риска:
1.Существуют категории пациентов, у которых оценка суммарного риска очень проста.
Все пациенты с:
●диагностированными ССЗ атеросклеротического генеза;
●СД II и Iтипа при наличии микроальбуминурии;
●очень высокими уровнями отдельных ФР;
●ХБП.
имеют ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ и ВЫСОКИЙ кардиоваскулярный риск и нуждаются в активных мероприятиях по снижению уровней всех ФР.
Степени кардиоваскулярного риска
|
ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК |
|
Доказанный атеросклероз любой локализации (коронарография, МСКТ и др., перенесенные ИМ, ТЛБА, АКШ, МИ, периферический атеросклероз) |
|
СД II и Iтипа с поражением органов-мишеней (микроальбуминурией) |
|
ХБП (СКФ<60мл/мин/1,73м2) |
|
Риск SCORE>10 % |
|
ВЫСОКИЙ РИСК |
|
Значительно повышенные уровни отдельных ФР, например гипертония высокой степени тяжести или семейная дислипидемия |
|
Риск SCORE>5 % и <10 % |
|
УМЕРЕННЫЙ РИСК |
|
Риск SCORE>1 % и <5 % |
|
НИЗКИЙ РИСК |
|
Риск SCORE<1 % |
Примечания: МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография; ИМ – инфаркт миокарда; ТЛБА – транслюминальная баллонная ангиопластика; АКШ – аортокоронарное шунтирование; МИ – мозговой инсульт; СКФ – скорость клубочковой фильтрации; ХБП – хроническая болезнь почек.
2.Во всех остальных случаях суммарный кардиоваскулярный риск следует оценивать с помощью специальных калькуляторов риска (в странах Европейского региона, в том числе и вРоссии, это шкала риска SCORE).
С2003года в Европе рекомендуется пользоваться системой оценки риска SCORE,разработанной на основании результатов когортных исследований, проведенных в 12европейских странах, включая Россию. ВРоссии следует пользоваться шкалой SCORE для стран с высоким риском ССЗ. Шкала SCORE является надежным инструментом скрининга для выявления лиц с повышенным рискомразвития ССО.
Шкала риска SCORE оценивает риск любых фатальных осложнений атеросклероза, будь то смерть от ИБС, МИ илиразрыва аневризмы аорты, а не только риск смерти от ИБС, как многие другие калькуляторы риска. Шкала SCORE оценивает риск всех фатальных кардиоваскулярных осложнений.
Шкала риска SCORE оценивает риск именно смерти от ССЗ, а не риск любых осложнений (включая фатальные и нефатальные).
Анализ данных когортных исследований, послуживших основанием для создания шкалы SCORE, показывает, что риск фатальных+нефатальных событий у мужчин примерно в 3раза выше, чем риск только фатальных событий. То есть 5 % риск фатальных событий по шкале SCORE соответствует 15 % риску фатальных+нефатальных событий. Этот коэффициент пересчета риска несколько выше у женщин (он равен4) и ниже у пожилых лиц.
Известно, что в молодом возрасте абсолютный риск смерти от ССЗ в течение ближайших 10лет очень низок, даже при наличии множественных ФР, что может дезориентировать как врачей, так и пациентов. Вэтой связи в дополнение к шкале SCORE, которая измеряет абсолютный риск, создана шкала относительного риска, которая демонстрирует, что у молодых лиц коррекция ФР позволяет:
1)существенно снизить относительный риск;
2)снизить неизбежное повышение абсолютного риска с возрастом.
Эта шкала измеряет относительный, а не абсолютный риск.
Технология использования шкал SCORE
1.РФ относится к странам с высоким риском ССЗ. Используйте версию шкал для стран высокого риска ССЗ.
2.Выберите столбец, соответствующий полу и статусу курения пациента.
3.Цифра в ячейке соответствует 10-летнему суммарному риску смерти от ССЗ. Риск менее 1 % считается низким, в пределах>1 до 5 % – повышенным, в пределах>5 до 10 % – высоким,>10 % – очень высоким.
4.Если Вы имеете дело с молодым пациентом с низким суммарным риском, воспользуйтесь дополнительно шкалой относительного риска. Шкала относительного риска не экстраполируется на возраст и пол пациента, в остальном технология ее использования аналогична таковой для основной шкалы SCORE: найдите ячейку, соответствующую статусу курения, уровням ОХС и САД.
Шкала SCORE: 10-летний риск смерти от ССЗ в популяциях с высоким риском, рассчитанный на основании возраста, пола, курения, САД и ОХС.Чтобы перевести риск фатальных событий в риск фатальных+нефатальных кардиоваскулярных событий, нужно риск по SCORE умножить на 3 у мужчин и на 4 у женщин (несколько ниже у пожилых лиц). Шкала не предназначена для лиц с доказанными ССЗ атеросклеротического генеза, СД II и Iтипа, ХБП и лиц с очень высокими уровнями отдельных ФР, у них суммарный риск автоматически считается ОЧЕНЬ ВЫСОКИМ и ВЫСОКИМ и требует интенсивной коррекции.
|
с и с т о л и ч е с к о е А Д м м р т. с т. |
ЖЕНЩИНЫ |
возраст |
МУЖЧИНЫ |
||||||||||||||||||||
|
некурящие |
курящие |
Некурящие |
курящие |
||||||||||||||||||||
|
180 |
7 |
8 |
9 |
10 |
12 |
13 |
15 |
17 |
19 |
22 |
65 |
14 |
16 |
19 |
22 |
26 |
26 |
30 |
35 |
41 |
47 |
||
|
160 |
5 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
12 |
13 |
16 |
9 |
11 |
13 |
15 |
16 |
18 |
21 |
25 |
29 |
34 |
|||
|
140 |
3 |
3 |
4 |
5 |
6 |
6 |
7 |
8 |
9 |
11 |
6 |
8 |
9 |
10 |
13 |
13 |
15 |
17 |
20 |
24 |
|||
|
120 |
2 |
2 |
3 |
3 |
4 |
4 |
5 |
5 |
6 |
7 |
4 |
5 |
6 |
7 |
9 |
9 |
10 |
12 |
14 |
17 |
|||
|
180 |
4 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
13 |
60 |
9 |
11 |
13 |
15 |
18 |
18 |
21 |
24 |
28 |
33 |
||
|
160 |
3 |
3 |
3 |
4 |
5 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
6 |
7 |
9 |
10 |
12 |
12 |
14 |
17 |
20 |
24 |
|||
|
140 |
2 |
2 |
2 |
3 |
3 |
3 |
4 |
5 |
5 |
6 |
4 |
5 |
6 |
7 |
9 |
8 |
10 |
12 |
14 |
17 |
|||
|
120 |
1 |
1 |
2 |
2 |
2 |
2 |
3 |
3 |
4 |
4 |
3 |
3 |
4 |
5 |
6 |
6 |
7 |
8 |
10 |
12 |
|||
|
180 |
2 |
2 |
3 |
3 |
4 |
4 |
5 |
5 |
6 |
7 |
55 |
6 |
7 |
8 |
10 |
12 |
12 |
13 |
16 |
19 |
22 |
||
|
160 |
1 |
2 |
2 |
2 |
3 |
3 |
3 |
4 |
4 |
5 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
8 |
9 |
11 |
13 |
16 |
|||
|
140 |
1 |
1 |
1 |
1 |
2 |
2 |
2 |
2 |
3 |
3 |
3 |
3 |
4 |
5 |
6 |
5 |
6 |
8 |
9 |
11 |
|||
|
120 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
3 |
3 |
4 |
4 |
4 |
5 |
6 |
8 |
|||
|
180 |
1 |
1 |
1 |
2 |
2 |
2 |
2 |
3 |
3 |
4 |
50 |
4 |
4 |
5 |
6 |
7 |
7 |
8 |
10 |
12 |
14 |
||
|
160 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
2 |
2 |
2 |
3 |
2 |
3 |
3 |
4 |
5 |
5 |
6 |
7 |
8 |
10 |
|||
|
140 |
0 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
2 |
2 |
2 |
2 |
3 |
3 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|||
|
120 |
0 |
0 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
2 |
2 |
2 |
2 |
3 |
3 |
4 |
5 |
|||
|
180 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
1 |
1 |
40 |
1 |
1 |
1 |
2 |
2 |
2 |
2 |
3 |
3 |
4 |
||
|
160 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
2 |
2 |
2 |
3 |
|||
|
140 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
2 |
2 |
|||
|
120 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|||
|
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
||||
|
холестерин (ммоль/л) |
150 |
200 |
250 |
300 |
|||||||||||||||||||
|
мг/дл |
|
SCORE |
|||||||
|
<1 % |
1 % |
2 % |
3–4 % |
5–9 % |
10–14 % |
15 % и выше |
Шкала относительного риска
|
Некурящие |
Курящие |
||||||||||
|
С и с т о л и ч е с к о е |
АД (мм рт. ст.) |
3 |
3 |
4 |
5 |
6 |
6 |
7 |
8 |
10 |
12 |
|
2 |
3 |
3 |
4 |
4 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
||
|
1 |
2 |
2 |
2 |
3 |
3 |
3 |
4 |
5 |
6 |
||
|
1 |
1 |
1 |
2 |
2 |
2 |
2 |
3 |
3 |
4 |
||
|
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
||
|
Общий ХС (ммоль/л) |
Оценка риска с помощью SCORE – что еще следует иметь в виду:
Шкалы SCORE не заменяют знаний и клинического опыта врача. Так, многие пожилые люди, особенно мужчины, имеют повышенный уровень риска по SCORE в силу возраста и пола. Это не должно вести к избыточной фармакотерапии. Влюбом возрасте у женщин риск ниже, чем у мужчин. Это не должно вводить в заблуждение, так как в конечном итоге от ССЗ умирает больше женщин, чем мужчин. Риск у женщин начинает повышаться примерно на 10лет позже.
Шкала SCORE не используется у пациентов с доказанными ССЗ атеросклеротического генеза (ИБС, ЦВБ, аневризма аорты, атеросклероз периферических артерий), сахарным диабетом I и IIтипа с поражением органов мишеней, хроническими болезнями почек, у лиц с очень высокими уровнями отдельных ФР, лиц в возрасте старше 65лет (данные группы лиц имеют очень высокий СС риск) и граждан в возрасте до 40лет, так как вне зависимости от наличия ФР (за исключением очень высоких уровней отдельных ФР) у них по шкале определяется низкий риск ССЗ.
Суммарный СС риск может быть выше, чем по шкале SCORE и шкале относительного риска, у лиц:
●с избыточной массой тела или ожирением, особенно с абдоминальным ожирением у молодых, с низкой физической активностью (сидячей работой);
●социально обездоленных;
●с сахарным диабетом: шкалу SCORE следует использовать только у пациентов с сахарным диабетом 1типа без поражения органов-мишеней (риск возрастает с увеличением концентрации сахара в крови);
●с низким уровнем ХС ЛПВП, с повышенным содержанием триглицеридов, особенно в сочетании с семейной гиперхолестеринемией;
●с доказанным атеросклеротическим поражением сонных артерий, но без клинических проявлений недостаточности мозгового кровообращения;
●с умеренной и тяжелой хронической болезнью почек [скорость клубочковой фильтрации (СКФ)<60mL/min/1,73м2 ];
●с семейным анамнезом раннегоразвития ССЗ у ближайших родственников.
Оценка суммарного кардиоваскулярного риска является ключевым положением, так как уровнем суммарного риска определяется выбор профилактической стратегии и конкретных вмешательств.
Профилактика ССЗ в учреждениях первичной медико-санитарной помощи на индивидуальном и групповом уровнях должна быть системной и проводиться в постоянном режиме при всех обращениях за медицинской помощью по любому поводу, а не только во время проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров. При этом большое значение придается участковым (цеховым) врачам-терапевтам, врачам общей практики (семейным), фельдшерам, т.к. именно они имеют наиболее частые контакты с населением и вбольшинстве случаев хорошо информированы о социальном окружении своих пациентов и особенностях прикрепленного для медицинского наблюдения населения или трудовых коллективов.
Необходимо, чтобы все пациенты, знали уровни своих ФР и величину СС риска, поэтому, желательно уточнять уровни ФР и величину СС риска у всех лиц, обратившихся впервые в текущем году по любому поводу за медицинской помощью и взависимости от конкретного состояния проводить поддерживающие краткие профилактические консультирования, что, несомненно способствует закреплению не только знаний пациентов о факторах риска, но и мотивации к снижению повышенных уровней и выполнению рекомендованных врачебных назначений.
Приоритетные группы пациентов для профилактики ССЗ
С практической и экономической точек зрения целесообразно выделить приоритетные группы пациентов, на которых в первую очередь должны концентрироваться усилия.
Приоритетные группы пациентов для кардиоваскулярной профилактики:
1.Пациенты с уже диагностированными ССЗ атеросклеротического генеза.
2.Пациенты, у которых в настоящее время отсутствуют симптомы ССЗ, но имеется высокий риск ихразвития. Возможные варианты:
2.1.Имеются множественные ФР, дающие высокий суммарный кардиоваскулярный риск (риск смерти от сердечно-сосудистых причин в течение 10лет>5 % по шкале SCORE);
2.2.СД II и Iтипа при наличии микроальбуминурии;
2.3.Очень высокий уровень одного ФР, особенно в сочетании с поражением органов-мишеней;
2.4.Хроническая болезнь почек (ХБП).
3.Близкие родственники пациентов с преждевременнымразвитием атеросклеротических заболеваний (в возрасте<45 у мужчин и <55лет у женщин) и лиц с очень высоким риском.
Основные цели и стратегия кардиоваскулярной профилактики в клинической практике:
1.Помочь лицам с низким риском ССЗ продлить это состояние на долгие годы и помочь лицам с высоким суммарным риском ССЗ уменьшить его.
2.Лицам с низким (<1 % по шкале SCORE) и умеренным (>1 % и <5 % по шкале SCORE) кардиоваскулярным риском рекомендуется достичь характеристик, которые позволяют людям оставаться здоровыми:
●не курить;
●соблюдать принципы здорового питания;
●физическая активность: 30мин умеренной физической нагрузки в день;
●индекс массы тела<25кг/м2 и отсутствие центрального ожирения;
●АД<140/90ммрт.ст.;
●ОХС<5 ммоль/л (<190 мг/дл);
●ХС-ЛНП<3 ммоль/л (<115 мг/дл);
●глюкоза в крови<6 ммоль/л (<110мг/дл).
3.Улиц с ВЫСОКИМ кардиоваскулярным риском (5–10 % по шкале SCORE или значительно повышенными уровнями отдельных ФР, например, семейной гиперхолестеринемией или АГ высокой степени тяжести) достичь более жесткого контроля следующих ФР:
●не курить;
●соблюдать принципы здорового питания;
●физическая активность: 30мин умеренной физической нагрузки в день;
●индекс массы тела<25кг/м2 и отсутствие центрального ожирения;
●АД<130/80мм рт.ст., при отсутствии противопоказаний;
●ОХС<4,5 ммоль/л (<175мг/дл), предпочтительнее<4 ммоль/л (<155мг/дл), при отсутствии противопоказаний;
●ХС-ЛНП<2,5 ммоль/л (<100 мг/дл);
●уровень глюкозы в крови натощак<6,0 ммоль/л (<100мг/дл) и HbA1с<6,5 %, при отсутствии противопоказаний.
4.Улиц с ОЧЕНЬ ВЫСОКИМ кардиоваскулярным риском (у больных с установленным диагнозом атеросклероза любой локализации; СД II и I типа с микроальбуминурией; хронической болезнью почек; суммарным риском>10 % по шкале SCORE) достичь максимально жесткого контроля следующих ФР:
●не курить,
●соблюдать принципы здорового питания,
●физическая активность: 30 мин умеренной физической нагрузки в день,
●ииндекс массы тела<25 кг/м2 и отсутствие центрального ожирения,
●АД<130/80мм рт.ст., при отсутствии противопоказаний,
●ХС-ЛНП<1,8ммоль/л (<70мг/дл) и/или снижение на 50 % от исходного уровня при невозможности достижения целевого уровня,
●уровень глюкозы в крови натощак<6,0ммоль/л (<100 мг/дл) и HbA1с<6,5 %, при отсутствии противопоказаний.
5.Проводить лекарственную терапию, улучшающую прогноз, у больных с установленным диагнозом ССЗ атеросклеротического генеза и других категорий пациентов с ОЧЕНЬ ВЫСОКИМ и ВЫСОКИМ кардиоваскулярным риском.
Достижение целевых уровней ФР является крайне важным у лиц с уже имеющимися ССЗ, особенно у пациентов с осложнениями ССЗ – перенесенным ИМ, МИ, пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Уних отказ от курения, соблюдение принципов здорового питания, увеличение ФА, достижение надлежащей МТ, целевых уровней АД и липидов являются показателями эффективности вторичной профилактики.
Принципы коррекции поведенческих факторов риска
Контроль поведенческих ФР должен начинаться как можно раньше (с детского и подросткового возраста) и должен продолжаться в последующем, особенно у группы лиц высокого рискаразвития ССЗ и пациентов с ССЗ. Вэтой связи важнейшая роль в выявлении и контроле за поведенческими ФР принадлежит врачам, работающим в системе первичной медико-санитарной помощи – участковым врачам, врачам общей практики, семейным врачам, врачам центров здоровья. Исследования свидетельствуют, что пациенты считают врачей надежным источником информации о своем здоровье и хотят получить от них квалифицированную помощь в отказе от вредных привычек и стереотипов поведения.
Изменить сложившиеся годами стереотипы поведения пациента – сложная задача. Для того, чтобы ее решить необходимо придерживаться следующих принципов профилактического консультирования:
1.Установить хороший контакт с пациентом и добиться согласия на сотрудничество. Пациент должен осознать, что усилий только врача и других медработников недостаточно для достижения контроля над его заболеванием.
2.Выяснить мнение пациента о причинах его заболевания. Оно может кардинально отличаться от мнения врача. Необходимо расспросить об отношении пациента к болезни (внутренняя картина болезни), связанных с ней переживаниях и страхах.
3.Выявить имеющиеся у пациента ФР и оценить суммарный кардиоваскулярный риск.
4.Убедительноразъяснить пациенту связь того или иного ФР (и особенно их сочетания) с развитием ССЗ и их осложнений. Аргументами должны служить не расхожие формулы, вызывающие у пациентараздражение (такие как «никотин – это яд»), а современные научные данные, которые могут быть представлены на понятном пациенту языке. Если пациент не понимает связь между ОЖ и своим заболеванием, добиться изменения ОЖ будет крайне трудно.
5.Выяснить готовность пациента к изменению ОЖ в желательном направлении.
6.Составить поэтапный план модификации ОЖ. Например, 1шаг – отказ от курения (2месяца), 2шаг – снижение веса до надлежащего (6месяцев) и т.д. Поэтапная реализация плана облегчает достижение цели – оздоровление ОЖ в целом. При составлении плана модификации ОЖ необходимо ставить реалистичные задачи. Например, физически неактивным пациентам борьбу с гиподинамией можно начать с расширения двигательного режима в быту (отказ от пользования лифтом и пр.).
7.Если коррекция одного из ФР невозможна по каким-либо причинам, в том числе субъективным, например, пациенту не удается отказаться от курения, необходимо уделить большее внимание контролю других ФР.
8.Необходимо регулярно контролировать процесс модификации ОЖ пациента в ходе последующих визитов к врачу.
9.У пациентов с низкой степенью готовности к изменению ОЖ или неоднократными неудавшимися попытками контроля отдельных ФР (например, курения или употребления алкоголя) целесообразно использовать мультидисциплинарный подход – привлекать к консультированию психологов, психотерапевтов, диетологов и др.
10.Лицам с высоким суммарным кардиоваскулярным риском и пациентам с ССЗ рекомендуется проведение группового профилактического консультирования в Школах (например, Школе для больных АГ, Школе для больных СД, Школе для больных ИБС и др). Вмногочисленных отечественных и зарубежных исследованиях установлено, что обучение в Школах обеспечивает эффективную модификацию ФР, улучшение психологического состояния и качества жизни пациентов, а также повышает приверженность к медикаментозному лечению и реабилитации.
Эффективность любых профилактических мероприятий повышается при вовлечении в них семьи пациента. Показано, что члены семьи, особенно супруги, имеют сходные поведенческие привычки. Наличие семейного анамнеза АГ, СД, как правило, бывает тесно связано с поведенческими традициями семьи, в частности, в отношении питания, ФА и пр.
Влияние изменения образа жизни на уровень липидов (адаптировано из Европейских рекомендаций 2012г.)
|
Выраженность эффекта |
|
|
Изменение образа жизни для снижения уровня ОХС и ХС-ЛНП |
|
|
Снижение потребления насыщенных жиров с пищей |
+++ |
|
Снижение количества трас-жиров |
+++ |
|
Увеличение в рационе продуктов, богатых пищевыми волокнами |
++ |
|
Снижение количества холестерина, поступающего с пищей |
++ |
|
Прием продуктов, обогащенных фитостерилами |
+++ |
|
Снижение избыточной массы тела |
+ |
|
Повышение уровня регулярной физической активности |
+ |
|
Изменение образа жизни для снижения уровня ТГ |
|
|
Снижение избыточной массы тела |
+++ |
|
Ограничение алкоголя |
+++ |
|
Снижение потребления моно-и дисахаридов |
+++ |
|
Увеличение уровня регулярной физической активности |
++ |
|
Снижение общего количества углеводов, поступающих с пищей |
++ |
|
Использование добавок, содержащих n-3 полиненасыщенные жирные кислоты |
++ |
|
Замена насыщенных жиров моно- и полиненасыщенными жирами |
+ |
|
Изменение образа жизни для повышения уровня ХС ЛВП |
|
|
Снижение потребления транс-жиров |
+++ |
|
Повышение уровня регулярной физической активности |
+++ |
|
Снижение избыточной массы тела |
++ |
|
Снижение количества углеводов, поступающих с пищей, и замена их на ненасыщенные жиры |
++ |
|
Умеренное потребление алкоголя |
++ |
|
Выбор продуктов из числа углеводов, содержащих большое количество пищевых волокон и обладающих низким гликемическим индексом |
+ |
|
Прекращение курения |
+ |
|
Снижение потребления моно- и дисахаридов |
+ |
Примечания:
+++ – общее соглашение об эффективности влияния на уровень липидов;
++ – менее выраженное влияние на уровень липидов; имеющиеся свидетельства/мнения специалистов указывают на эффективность мероприятий;
+ – противоречивые сведения; эффективность менее достоверно установлена;
– – мероприятия не эффективны или есть противоречия относительно их безопасности.
Особенности сердечно-сосудистой профилактики у женщин
Существует точка зрения, что женщины, в силу своих гендерных особенностей, относительно защищены от ССЗ и что эта проблема для них менее актуальна, чем для мужчин. На самом деле, это не так. Данные медицинской статистики свидетельствует, что от кардиоваскулярной патологии умирает больше женщин, чем мужчин, в том числе в нашей стране (у нас значительный процент мужчин умирает от внешних причин). Риск ССЗ начинает повышаться у женщин примерно на 10лет позже, и умирают от ССЗ женщины в более пожилом возрасте, чем мужчины. Женщины несколько чаще мужчин умирают от ИБС, а от МИ умирают значительно чаще. Уженщин хуже показатели выживаемости после острого коронарного синдрома (ОКС), в частности уровень смертности женщин от первого ИМ выше, чем у мужчин. Уженщин вышелетальность и хуже качество жизни после операций реваскуляризации миокарда, особенно аорто-коронарного шунтирования (АКШ). Отмечающееся в последние годы в Западных странах снижение смертности от ССЗ в большей степени затрагивает мужчин, чем женщин. Более того, с учетом старения популяции заболеваемость ССЗ у женщин фактически увеличилась, особенно в старших возрастных группах. Уженщин до наступления менопаузы рискразвития ССЗ действительно ниже, чем у мужчин, что наглядно демонстрирует шкала SCORE. Гормоны, регулирующие менструальный цикл, в первую очередь эстрогены, очевидно, защищают женщин репродуктивного периода (кроме тех, кто страдает СД) от ИБС и ЦВБ. Но после наступления менопаузы кардиоваскулярный риск резко увеличивается и уже мало отличается от такового у мужчин аналогичного возраста.
В целом, эпидемиология ССЗ и кардиоваскулярных ФР у женщин подчиняется тем же законам, что и у мужчин, однако следует иметь в виду и некоторые особенности:
–применение оральных контрацептивов еще больше увеличивает риск ССЗ у курящих женщин;
–уровень общего ХС у женщин достигает максимума в возрасте около 60лет, т.е. примерно на 10лет позже, чем у мужчин;
–СД у женщин значительно в большей степени увеличивает риск смерти от ССЗ, чем у мужчин;
–всреднем и пожилом возрасте у женщин чаще встречается ожирение, кроме того у пожилых женщин чаще отмечается изолированная систолическая гипертония;
–перенесенные женщиной отклонения от нормального течения беременности (преэкламсия, отслойка или инфаркты плаценты) являются маркерами повышенного риска ССЗ в дальнейшем.
Следует отметить, что женщины находятся в менее выигрышном положении по сравнению с мужчинами практически на всех этапах кардиоваскулярного континуума. Начать с того, что доказательная база эффективностиразличного рода профилактических вмешательств, в первую очередь фармакотерапии, для женской популяции значительно скромнее, чем для мужчин. Это объясняется тем, что во многих клинических исследованиях принимало участие относительно малое число женщин. Вряде исследований показано, что эффективность терапии может зависеть от пола. Необходимо учитывать меньшую настороженность, как медицинских работников, так и самих женщин в отношении ССЗ. Женщины склонны игнорировать боли и другие признаки заболеваний сердца, откладывать посещения врача, обследования и лечения, в результате медицинская помощь может оказаться запоздалой. Все это приводит к тому, что нередко качество оказания профилактической помощи женщинам уступает таковому у мужчин.
В соответствии с современными рекомендациями необходимо уделять пристальное внимание профилактике ССЗ у женщин. На практике следует обращать внимание на следующие важные аспекты:
1.Врачи должны оценивать суммарный риск ССЗ у женщин. Умолодых женщин следует пользоваться таблицами относительного риска SCORE, поскольку низкий абсолютный риск может маскировать высокий относительный риск, который с возрастом превратится в абсолютный. Коррекция ФР поможет этого избежать, причем в этой возрастной группе предпочтительна модификация ОЖ, а не фармакотерапия.
2.Принципы оценки риска и тактика ведения у мужчин и женщин неразличаются, однако в женской популяции следует обращать особое внимание на возраст (риск выше после 50–55лет), курение, избыточную МТ, прием оральных контрацептивов и состояние углеводного обмена.
3.Гормональная заместительная терапия в постменопаузе не всегда приводит к снижению риска ССЗ и должна назначаться в ранние сроки от начала менопаузы.
4.Беременным или планирующим беременность женщинам не должны назначаться такие классы кардиопротективных препаратов, как ингибиторы АПФ и БРА.
Кардиоваскулярная профилактика у детей и подростков
Известно, что истоки многих болезней лежат в детском и подростковом возрасте и их профилактика проще и эффективнее всего осуществляется в этот период. Это в полной мере относится к ССЗ.
Атеросклероз – заболевание с очень ранним началом. Первые признаки атеросклероза – липидные пятна и полоски (ранние предвестники – атеросклеротические бляшки – АСБ) появляются в аорте в раннем детстве, до 10лет, липидные пятна в коронарных артериях возникают позже, в подростковом возрасте, а настоящие АСБ начинают формироваться уже к 13–19годам. Вэтой связи, очевидно, что профилактику атеросклероза нужно начинать как можно раньше и особенно активно проводить ее в подростковом возрасте, когда формируются поведенческие привычки, определяющие ОЖ взрослого человека. Исследование PDAY показало, что у подростков 15лет, умерших от травм, несчастных случаев и др., выраженность атеросклеротического поражения сосудов была тесно взаимосвязана с неблагоприятным профилем традиционных ФР. Удетей могут выявляться те же классические ФР ССЗ, что и у взрослых – АГ, курение, гиподинамия, наследственная отягощенность по преждевременномуразвитию ССЗ у ближайших родственников, избыточная МТ и ожирение, дислипидемии, нарушения углеводного обмена; более того, во всем мире их распространенность растет. ОЖ значительной части населения изменился таким образом, что у детей подвижные игры на свежем воздухе вытесняются долгими часами, проведенными перед телевизором и компьютером, да еще и всочетании популярными «нездоровыми» продуктами – чипсами, фастфудом, сладкими напитками и пр. Подсчитано, что еще пятьдесятлет назад дети тратили в сутки на 600 ккал больше, чем их теперешние сверстники. Как следствие, среди детей и подростков растет распространенность ожирения, что привело к увеличению заболеваемости СД II типа, который ранее крайне редко встречался в педиатрической практике. Кроме того, существуют еще и специфические ФР ССЗ, выявляемые главным образом у детей, такие как перенесенная болезнь Кавасаки или внутриутробная задержка роста плода.
Кардиоваскулярная профилактика у детей, как и у взрослых, основана на стратификации риска.
Рекомендован скрининг детей в отношении следующих ФР:
Отягощенный семейный анамнез. Следует оценивать наличие основных ФР и преждевременноеразвитие ССЗ у родителей, бабушек и дедушек ребенка (эти сведения должны регулярно обновляться).
Избыточная МТ и ожирение. Рост, МТ и ИМТ должны оцениваться при каждом осмотре.
Артериальная гипертензия. Начиная с 3-хлет АД должно измеряться при каждом осмотре.
Нерациональное питание и недостаточная ФА. Соответствующие вопросы должны задаваться при каждом осмотре.
Курение. При каждом осмотре следует оценивать статус курения родителей и проживающих с ребенком членов семьи; начиная с 9–10лет, этот вопрос следует задавать самому ребенку.
Начиная с 2-летнего возраста, следует определять уровни липидов крови натощак у детей и подростков, когда:
–родители, бабушки или дедушки ребенка имеют (или имели) какие-то признаки ИБС, поражения сосудов мозга, периферических сосудов в возрасте до 55лет;
–когда у одного из родителей в молодом возрасте (до 50–55лет) когда-либо обнаруживался повышенный ОХС (>240мг/дл или 5,2ммоль/л);
–когда у ребенка имеются другие ФР ССЗ – АГ, ожирение, СД.
–ХС-ЛВП у детей должен быть больше 0,9ммоль/л (35мг/дл), ТГ– менее 1,7ммоль/л (150мг/ дл).
Характеристика уровней ОХС у детей и подростков:
Желательный (приемлемый) – менее 170мг/дл (4,4ммоль/л)
Пограничный – 170–199мг/дл (4,4–5,15ммоль/л)
Высокий – 200мг/дл (5,2ммоль/л) и более
В общей популяции детей и подростков должна проводиться первичная профилактика, направленная главным образом на оздоровление ОЖ как ребенка, так и всех членов его семьи. Дети и их родители должны получать в доступной для них форме информацию о ЗОЖ, имеющихся у них ФР и их возможных последствиях.
Очень важно на всех уровнях, включая государственный, обеспечить ежедневную доступность для детского населения здорового питания (в детских садах, школах, во время организованного отдыха).
Для профилактики ССЗ важны следующие параметры рациона:
●соответствие энергетической ценности рациона энерготратам с учетом специфических потребностей растущего организма. При необходимости снижения МТ вносятся соответствующие коррективы;
●достаточное потребление фруктов, овощей, злаков, молочных продуктов, рыбы, птицы, нежирного мяса, бобовых;
●потребление жиров не ограничивается до достижения ребенком 2-летнего возраста. По достижении 2-хлет потребление насыщенных жиров должно быть менее 10 % энергетической ценности рациона, холестерина – менее 300мг в сутки; также следует ограничивать потребление трансизомеров жирных кислот;
●потребление соли менее 6г в сутки;
●ограничение потребления сахара и сладостей;
●характер питания ребенка определяется, прежде всего, семьей. Пищевые предпочтения родителей влияют и даже определяют питание детей. Поэтому важно заложить здоровые семейные привычки питания – например, привычки к потреблению большого количества овощей и фруктов, недосаливанию пищи, использованию растительного масла, каш из цельных злаков, продуктов из обезжиренного молока.
Как и питание, ФА ребенка должна оцениваться при каждом осмотре по следующим основным параметрам:
●дети и подростки должны, по меньшей мере, 60минут в день заниматься ФА умеренной или высокой интенсивности;
●ФА должна бытьразвлечением для ребенка;
●подростки могут наряду с динамической активностью заниматься и резистивными тренировками умеренной интенсивности (10–15повторений);
●время, когда ребенок физически бездействует, должно ограничиваться (например, не более 2часов просмотра телепередач в день).
Еще одним важным аспектом первичной профилактики ССЗ является защита детей от курения, как активного (что в большей степени актуально для подростков), так и пассивного. Последнее требует как мер по ограничению курения в местах, где бывают дети, так и активного выявления курящих среди членов семьи при каждом осмотре ребенка.
При выявлении у ребенка ФР ССЗ общим принципом является начало их коррекции с немедикаментозных мероприятий – нормализации МТ, повышения ФА, гиполипидемической диеты, снижения потребления соли и т.д.
Медикаментозное лечение начинается только при неэффективности изменения ОЖ или наличии маркеров высокого риска – признаков поражения органов-мишеней для назначения АГП, четких указаний на преждевременноеразвитие ССЗ в семейном анамнезе или наличия множественных дополнительных ФР для начала медикаментозной гиполипидемической терапии (препаратами выбора у детей являются статины и секвестранты желчных кислот).
При этом следует помнить о наличии групп детей с очень высоким риском, у которых активные вмешательства следует начинать сразу, одновременно с оздоровлением ОЖ. Кним относятся пациенты с семейными гиперлипидемиями (особенно гомозиготной формой), СД 1 и 2типов, ХПН, хроническими воспалительными заболеваниями, дети, перенесшие болезнь Кавасаки.
Таким образом, детская популяция является наиболее удачной мишенью для ранней профилактики ССЗ. Алгоритмы проведения первичной профилактики у детей и подростков во многом аналогичны таковым у взрослых и также основаны на стратификации индивидуального риска, но должны учитывать физиологические особенности детского возраста.
ПРИМЕРНЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Укажите один верный вариант ответа
1.При высоком содержании холестерина ЛПНП рискразвития ИБС:
а)выше
б)ниже
в)отсутствует
г)данный показатель не имеет значения
2.Рекомендованный оптимальный уровень общего холестерина и ЛПНП у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска:
а)<4,5<2,5ммоль/л
б)<5,5<3.5ммоль/л
в)<5,0<3.0ммоль/л
г)<3,5<1,5ммоль/л
3.Рискразвития атеросклероза существенно увеличивается при наличии таких факторов как:
а)мужской пол
б)дислипидемия
в)сахарный диабет
г)повышенная масса тела
д)все ответы правильные
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА
Мужчина 55лет, испытывает на работе частые психо-эмоциональные стрессы, из-за чего постоянно беспокоит чувство тревоги, склонен к депрессии.
Уматери пациента были эпизоды повышенного АД, больна СД2типа. Отец страдает ИБС. Курит до 12сигарет в день. Алкоголь практически не употребляет.
Объективно: состояние удовлетворительное. Рост 174см, масса тела 95кг. Кожные покровы обычного цвета, влажные. Отеков нет. Влегких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные АД – 130/70ммрт.ст., ЧСС – 72уд./мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательных с обеих сторон.
Результаты обследования
Биохимический анализ крови: ОХС – 5,8ммоль/л, ЛПНП – 2,6ммоль/л.
Общий анализ мочи: рН – 5,0, белок, сахар, ацетон – нет. Лейкоциты – ед. в преп., эритроциты – нет. Слизь, бактерии – небольшое количество.
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС – 72уд./мин.
ЗАДАНИЕ
1.Проведите оценку факторов рискаразвития заболеваний сердечно-сосудистой системы у пациента.
2.Влияние психоэмоционального стресса на риск ССЗ.
3.Тактика ведения пациента.
Автор: Чигрина Екатерина Дмитриевна
Место работы/учебы (аффилиация): МБОУ г.Шахты «Лицей №3», Ростовская область, 10 класс
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смерти во всем мире: ни по какой другой причине ежегодно не умирает столько людей, сколько от ССЗ. По оценкам, в 2008 году от ССЗ умерло 17,3 миллиона человек, что составило 30% всех случаев смерти в мире. Из этого числа 7,3 миллиона человек умерло от ишемической болезни сердца и 6,2 миллиона человек в результате инсульта. Эта проблема в разной степени затрагивает страны с низким и средним уровнем дохода. Более 80% случаев смерти от ССЗ происходит в этих странах, почти в равной мере среди мужчин и женщин. К 2030 году около 23,6 миллионов человек умрет от ССЗ, главным образом, от болезней сердца и инсульта, которые, по прогнозам, останутся единственными основными причинами смерти.
Я считаю, что данная тема актуальна на сегодняшний день, как никакая другая. Мы знаем, что от заболеваний сердечно-сосудистой системы во всем мире умирает огромное количество людей. Поэтому, чем больше учащихся будут знать о причинах возникновения этих заболеваний и их предупреждении, тем меньше смертности будет в нашем обществе. Ведь именно в подростковом возрасте начинают употреблять алкогольные и энергетические напитки, баловаться табачными изделиями.
Новизна данного проекта заключается в том, что в настоящее время эти заболевания поражают все более молодых людей, если раньше ими страдали люди старше 50 лет, то теперь от этих заболеваний погибают и школьники.
Цель: выявить категории людей склонных к заболеваниям сердечно-сосудистой системы.
Задачи:
- Выяснить причины ССЗ.
- Изучить теоретический материал по проблеме ССЗ.
- Провести опрос
- Проанализировать полученные результаты.
- Выявить количество людей с риском ССЗ.
- Сделать вывод по результатам работы.
Гипотеза: думаю, что можно снизить риск заболевания ССЗ если проходить психологические тренинги, ограничить себя в употребление энергетических или алкогольных напитков, давать организму физические нагрузки и правильно питаться.
Объект исследования: люди разных возрастных категорий (до 20 лет , 20-29 лет, 30-39 лет , 40-49 лет, 50-59 лет , 60 лет и старше).
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) сердечно-сосудистые заболевания (CCЗ) являются одной из ведущих причин смертности среди населения развитых стран мира. В эту группу входит много заболеваний и на долю трех из них – ишемической болезни сердца (ИБС), включая инфаркт миокарда, артериальной гипертонии (АГ) и цереброваскулярных болезней (ЦВБ – группа заболеваний головного мозга, обусловленных патологическими изменениями церебральных сосудов с нарушением мозгового кровообращения), включая инсульт – приходится порядка 80% летальных исходов.
В настоящее время специалистами уже определены главные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, которые представляют индивидуальные особенности, оказывающие влияние на вероятность развития в будущем заболевания у конкретного человека. Согласно исследованиям ВОЗ, значительно повышают риск внезапной смерти три основных фактора: гипертония, гиперхолестеринемия и курение. Кроме того, основными факторами риска возникновения болезней сердца и инсульта (более 80% случаев) считаются нездоровое и несбалансированное питание, физическая инертность и употребление табака.
Существует также множество основополагающих причин, оказывающих непосредственное влияние на формирование хронических болезней — глобализация, урбанизация, старение населения, а также нищета и стресс.
Следует отметить, что следствием неправильного питания и физической инертности является повышение кровяного давления, рост уровня глюкозы в крови, повышенное количество жиров в крови, избыточный вес и ожирение. Все это объединяют одним общим термином «промежуточные факторы риска».
Немного о главных провоцирующих факторах риска развития сердечно-сосудистых заболеваний
Список тех условий, которые могут стать предрасполагающим фактором к формированию сердечно-сосудистых патологи, достаточно обширен. Среди основных следует отметить следующие:
• гиподинамия;
• увеличение массы тела;
• потребление большого количества поваренной соли;
• повышенный уровень холестерина в крови;
• возраст более 45 лет;
• мужской пол;
• наследственная предрасположенность;
• курение;
• сахарный диабет.
Данные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний общеизвестны. Каждый из них обладает своим негативным воздействием, способным привести к формированию патологии. В случае наличия сразу нескольких подобных условий вероятность появления недугов повышается.
Гиподинамия
Любые органы и ткани для полноценного функционирования должны находиться в хорошем тонусе. Для этого требуется периодическое повышение нагрузки на них. Для сосудов и сердца — это также актуально. Если человек слишком мало двигается, не занимается физкультурой, ведёт «сидячий» или «лежачий» образ жизни, это приводит к постепенному ухудшению работоспособности организма. На фоне гиподинамии у пациента могут появляться и другие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. К ним можно отнести лишний вес, а также сахарный диабет. При гиподинамии сосуды теряют свой тонус. В результате они оказываются неспособными справляться с повышенными объёмами переносимой крови. Это приводит к повышению артериального давления, что, в свою очередь, вызывает перенапряжение миокарда и возможные повреждения самих сосудов.
Увеличение массы тела
Все факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний способны привести к развитию данной патологии, однако чаще прочих причиной их формирования является избыточная масса тела человека. Лишний вес плох тем, что он оказывает постоянную дополнительную нагрузку на сердечно-сосудистую систему. Кроме этого, излишнее количество жировой ткани откладывается не только под кожей, но также и вокруг внутренних органов, в том числе и сердца. Если этот процесс достигает слишком большой выраженности, то подобная «сумка» из соединительной ткани способна препятствовать нормальным сокращениям. В результате возникают проблемы уже непосредственно с кровообращением.
Излишнее количество поваренной соли
Уже давно известно, что многие факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний связаны с гастрономическими пристрастиями человека. При этом чаще прочих в качестве продуктов, которые следует ограничить в своём рационе практически каждому, называют именно поваренную соль. Основой её неблагоприятного воздействия на организм является тот факт, что соль содержит ионы натрия. Данный минерал способен задерживать молекулы воды в полости сосудов. В результате растет объём циркулирующей кров, и у пациента может повышаться уровень артериального давления, что неблагоприятно воздействует на стенки сосудов и миокард. Ограничить гастрономические факторы риска заболеваний сердечно-сосудистой системы можно только при помощи диеты.
Увеличение концентрации холестерина в крови
Ещё одним серьёзным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний является повышенное содержание холестерина в крови. Дело в том, что при увеличении данного показателя более чем 5,2 ммоль/л такое соединение способно откладываться на стенках. В результате со временем формируется атеросклеротическая бляшка. Постепенно увеличиваясь в размерах, она будет сужать просвет кровеносного сосуда. Особенно опасным подобное образование становится в тех случаях, когда поражает те сосуды, которые снабжают кровью само сердце. В результате развивается ишемическая болезнь этого важнейшего органа, а иногда и инфаркт.
Возраст более 45 лет
Не все факторы риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы могут контролироваться человеком и корректироваться путем изменения образа жизни. Некоторые из них, такие как возраст старше 45 лет, рано или поздно настигают пациента. Такой фактор риска обусловлен тем, что к данному периоду жизни сердечно-сосудистая система уже начинает постепенно изнашиваться. Те компенсаторные возможности организма, которые ранее защищали сердце и сосуды, начинают истощаться. В результате значительно повышается риск развития всевозможных патологий данных структур.
Мужской пол
Ещё одним неконтролируемым фактором является гендерная принадлежность человека. Мужчины значительно чаще подвержены развитию сердечно-сосудистых заболеваний по той причине, что у них практически отсутствуют женские половые гормоны – эстрогены. Эти активные вещества оказывают защитное влияние на сосуды и само сердце. В постклимактерический период у женщин значительно повышается риск формирования патологии кардиологического профиля.
Наследственность
Обзор факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний будет неполон, если не затрагивать вопросы наследственной предрасположенности к патологии данного типа. Для того чтобы определить, насколько высока вероятность появления недугов кардиологического профиля, следует проанализировать уровень заболеваемости ими среди ближайших родственников. Если патология сердечно-сосудистой системы наблюдается практически у каждого близкого человека, то необходимо пройти электрокардиографию, УЗИ сердца и направиться на приём к опытному кардиологу.
Курение
Основные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний включают немало тех пунктов, которые представляют собой те или иные вредные привычки. Курение способствует временному сужению сосудов. В итоге уменьшается их пропускная способность. Если после курения человек начинает выполнять активные действия, которые требуют увеличенного поступления к сердцу кислорода и питательных веществ, это достигается только путём усиления кровотока. В результате возникает диссонанс между потребностями и возможностями сосудов. Без дополнительного количества кислорода и питательных веществ сердце страдает, что сопровождается болями. Рекомендуется как можно раньше отказаться от этой пагубной привычки, иначе патология сердца и сосудов получит необратимый характер.
Сахарный диабет
Данное заболевание чревато большим количеством неприятных осложнений. Одним из них является неминуемое губительное воздействие повышенного содержания глюкозы в крови на состояние сосудов. Они достаточно быстро повреждаются. Особенно сильно страдают те из них, которые обладают относительно небольшим диаметром (к примеру, почечная вена). При поражении таких сосудов страдает и функционирование тех органов, которые снабжаются кислородом и питательными веществами благодаря им.
Способы ограничения влияния вредных факторов
Естественно, невозможно изменить возраст, пол и наследственность. Но неблагоприятного воздействия других факторов риска можно избежать посредством коррекции образа жизни. Пациенту следует отказаться от вредных привычек, в особенности от курения и злоупотребления алкоголем. В данном случае замена табака электронной сигаретой не поможет, так как последняя также содержит никотин, порой даже в большем количестве, нежели обычные сигареты. Крайне важным моментом в исключении основных факторов риска является изменение гастрономического поведения человека. Ему следует отказаться от переедания, употреблять в пищу меньше различных приправ, включающих в свой состав большое количество поваренной соли. Кроме этого, не стоит злоупотреблять слишком жирными продуктами. Речь идёт о тех из них, которые имеют животное происхождение. Именно такие продукты питания способны достаточно сильно повышать уровень холестерина в крови. Безусловно, не стоит пренебрегать физическими упражнениями. Утренняя гимнастика, периодические походы в спортивный зал и прогулки пешком по вечерам помогут избежать гиподинамии. При соблюдении всех этих правил, несомненно, уменьшится риск развития опасных заболеваний, в том числе и тех из них, которые поражают сердце и сосуды.
Таким образом, роль профилактических мероприятий и соблюдение рекомендаций специалистов по ведению правильного образа жизни играют огромную роль в предотвращении риска возникновения нарушений сердечно-сосудистой системы. И если придерживаться этих правил, то человеку удастся сохранить свои сосуды и сердце молодыми на протяжении максимально возможного срока.
Следует обратить внимание при профилактике риска возникновения сердечно-сосудистой системы и на новый продукт, который вышел на российский рынок в 2018 году – БАД к пище «КардиоОрганик®» Омега-3, разработанная российской компанией «Инитиум-Фарм», содержащая в своем составе природные терпеноиды. Терпеносодержащий продукт выпускается в виде масляного раствора для перорального применения в мягких желатиновых капсулах, как дополнительный источник ПНЖК Омега-3 растительного происхождения, витамина Е.
При экспериментальном изучении терпенов пихты сибирской при пероральном введении животным с моделированными признаками атеросклероза и метаболического синдрома было установлено, вещества входящие в состав капсулы способствуют снижению содержания в крови общих липидов, холестерина и глюкозы. Дальнейшие целенаправленные модельные экспериментальные исследования показали, что использование терпеносодержащих продуктов ведет к снижению уровня триглицеридов и липопротеидов низкой плотности, оказывают желчегонное действие, стимулирует выделение с желчью холестерина и желчных кислот, уменьшают степень поражения интимы аорты и ее атерокальциноз, предотвращает развитие инфаркта миокарда. При метаболическом синдроме снижают артериальное давление, уровень глюкозы в крови, триглицеридов и литогенные свойства желчи*.
Витатерпен марки «КардиоОрганик®» Омега-3 не является лекарственным средством, но в качестве биологически активной добавки к пище его можно применять в профилактических в целях для предупреждения возникновения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Подробно с рекомендациями и схемой применения витатерпена марки «КариоОрганик®» Омега-3 можно познакомится на сайте производителя в разделе «КардиоОрганик».
Данная информация является исключительно ознакомительным материалом и не может служить заменой очной консультации врача. Перед применением необходимо ознакомится с инструкцией и/или проконсультироваться со специалистом.
* Лацерус Л.А., Пинигин А.Ф., Пинигина Н.М., Маганова Ф.И., Макаров В.Г. Терпеноидное средство для профилактики и лечения атеросклероза и коррекции метаболического синдрома // WO 2013/176564 А1 от 28.11.2013; РСТ/RU2012/00042
Что такое сердечно-сосудистые заболевания? Список заболеваний, статистика и рекомендации по профилактике ССЗ
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) – это группа органических и функциональных патологий кровеносной системы (сердца, артерий, вен). Нарушения со стороны сердца можно заподозрить по болям и ощущению тяжести за грудиной, одышке, неровному сердечному ритму, учащённому сердцебиению. При поражении сосудов головы и шеи могут наблюдаться головные боли, шум в ушах обмороки. Заболевания периферических сосудов сопровождаются болями в ногах, отёками, хромотой. Большинство ССЗ крайне опасны для жизни, при появлении их симптомов следует немедленно обратиться к кардиологу или терапевту – он направит к нужному специалисту.
Эпидемиология
Сердечно-сосудистые (кардиоваскулярные) заболевания – серьёзная проблема здравоохранения во всём мире по причине широкой распространённости и высокого уровня смертности. В мире около трети всех смертей происходит от болезней системы кровообращения (85% из них – по причине инфаркта или инсульта), более 75% приходится на страны с низким и средним уровнем экономического развития. В России заболеваемость ССЗ составляет более 19% в структуре всех болезней, смертность – 50%. Эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) прогнозируют дальнейший рост заболеваемости и смертности от ССЗ.
Болезням сосудов и сердца более подвержены лица пенсионного возраста, однако за последние десятилетия эти заболевания существенно «помолодели». Так, ишемическая болезнь сердца нередко впервые диагностируется у тридцатилетних, а с сорока лет становится причиной преждевременной смерти. Статистика заболеваемости свидетельствует, что у мужчин заболеваемость и смертность от кардиоваскулярных патологий в 1,5 раза выше, чем у женщин.
Классификация ССЗ
К наиболее распространённым, социально значимым ССЗ относятся:
-
Гипертоническая болезнь – стойкое повышение артериального давления.
-
Атеросклероз – перекрытие артериального просвета холестериновыми бляшками. Поражение коронарных сосудов приводит к ишемической болезни сердца, артерий головы и шеи – к ишемии (недостатку кровоснабжения) головного мозга, крупных артерий ног – к ишемии конечности.
-
Ишемическая болезнь сердца – нарушение кровоснабжения миокарда, обусловленное обструкцией (сужением просвета) коронарных артерий. Острая форма заболевания – инфаркт миокарда.
-
Сердечные аритмии – нарушения сердечного ритма и проводимости.
-
Воспалительные заболевания сердца – поражения аутоиммунного или инфекционного характера, затрагивающие околосердечную сумку, мышечный слой или внутреннюю соединительнотканную выстилку сердца — перикардиты, миокардиты, эндокардиты соответственно. Чаще всего регистрируется ревмокардит.
-
Цереброваскулярные патологии – болезни сосудов головного мозга. Острой формой нарушения кровообращения в магистральных сосудах головы и шеи является ишемический инсульт (инфаркт мозга). При нарушении целостности или несостоятельности сосудистой стенки развивается геморрагический инсульт (кровоизлияние в мозг).
-
Облитерирующий тромбангиит – прогрессирующее закрытие мелких артерий ног (сначала вследствие спазма, затем – присоединившегося тромбоза), сопровождающееся ишемией конечности.
-
Венозные тромбозы и тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) – полное или частичное закрытие кровяным сгустком просвета вен или магистральной артерии, отвечающей за кровоснабжение лёгких.
Существенно реже встречаются:
-
врождённые и приобретённые пороки сердца;
-
опухоли сердца;
-
системные васкулиты;
-
тромбоэмболии артерий большого круга кровообращения (периферических, брыжеечной и других).
Причины развития ССЗ
Поражения сердца и сосудов относятся к мультифакторным патологиям – возникают на фоне нескольких предрасполагающих условий. Основная причина подавляющего большинства сердечных и цереброваскулярных патологий – повышение в крови уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Увеличение их концентрации приводит к избытку холестерина, формирующего бляшки на стенках сосудов, сужающего их просвет.
Немаловажную роль в развитии ССЗ играет наследственная предрасположенность – в группе риска лица, ближайшие родственники (братья, сёстры, родители) которых имеют соответствующее заболевание. Вероятность развития сердечно-сосудистых патологий повышает сахарный диабет, болезни почек и щитовидной железы, инфекции (чаще всего стрептококковые – ангина, скарлатина, рожистое воспаление, импетиго). У женщин пусковым фактором становятся состояния, сопровождающиеся гормональной перестройкой: чаще – климакс, реже – беременность.
К ведущим факторам риска относятся особенности образа жизни и их неблагоприятные последствия:
-
Гиподинамия. Малоподвижный образ жизни негативно влияет на состояние сосудистых стенок и миокарда, повышает риск тромбозов, способствует возникновению лишнего веса, сахарного диабета.
-
Погрешности диеты. Повышенное потребление соли повышает риск гипертонической болезни, избыток сладкого в рационе влечёт сахарный диабет, ожирение, повышает уровень ЛПНП. Злоупотребление животными жирами способствует развитию атеросклероза. Недостаток белков, микроэлементов (калия, магния, железа, меди, цинка, селена), большинства витаминов негативно влияет на состояние сосудов и сердца, функцию миокарда.
-
Психоэмоциональный стресс. Острый стресс сопровождается выбросом адреналина, повышающего нагрузку на сердце, что может привести к инфаркту миокарда. Хронический стресс сопровождается повышенным уровнем кортизола, замедляющего выработку гормона роста. Дефицит этого гормона у взрослых опосредованно провоцирует развитие ССЗ.
-
Избыточная масса тела – как правило, следствие воздействия перечисленных выше факторов. Ожирение является благоприятным условием возникновения тромбоэмболий, способствует повышению уровня ЛПНП, создаёт дополнительную нагрузку для сердца и сосудов.
-
Вредные привычки. Каждый эпизод злоупотребления спиртным влечёт снижение сократительной функции миокарда, нарушает кровообращение. Табакокурение приводит к повышению артериального давления, провоцирует тромбообразование, формирование атеросклеротических бляшек, увеличивает риск аритмии.
Часто одно первично возникшее ССЗ влечёт развитие другого. Так, атеросклероз и артериальная гипертония являются основными причинами ишемической болезни сердца, ревмокардит нередко приводит к приобретённым порокам, аритмии сердца, а нарушения сердечного ритма – к тромбоэмболии артерий, снабжающих кровью конечности и внутренние органы.
Симптомы сердечно-сосудистых заболеваний
Болезни сердца и сосудов на начальных стадиях зачастую протекают бессимптомно и могут манифестировать остро – проявлениями инфаркта или инсульта. Дебюту (или обострению хронической патологии) часто предшествует нервное потрясение, переутомление, физические нагрузки, переедание. Большинство сердечных патологий сопровождается сердечной недостаточностью.
Симптомы заболеваний сердца:
-
Острая сердечная недостаточность – холодный пот, резкий упадок сил, выраженное удушье, кашель с выделением пены (признак отёка лёгких), синюшность кожных покровов (цианоз)
-
Хроническая сердечная недостаточность — быстрая утомляемость, плохая переносимость физических нагрузок, одышка, удушье, сухой кашель (иногда кровохарканье), , скудное мочеиспускание, отёки, асцит.
-
Инфаркт миокарда – острая боль в груди, отдающая в левое плечо, верхнюю часть спины, шею, подбородок (иногда интенсивная боль в животе); одышка, сильная слабость, холодный пот; ощущение беспокойства, страха смерти.
-
Ревмокардит – повышенная потливость, лихорадка, признаки сердечной недостаточности.
-
Сердечная аритмия – сердцебиение, ощущение «замирания» сердца, головокружение, обморок, проявления сердечной недостаточности.
Признаки сосудистых патологий:
-
Артериальная гипертония – тяжесть, боль, пульсация в области затылка; вялость, головокружение, шум в ушах, тошнота; ощущение «мушек» перед глазами.
-
Инсульт — может начинаться постепенно, с ослабления мышечного тонуса, онемения отдельных зон лица, конечностей. Затем вялость и потеря чувствительности усиливаются до пареза, области поражения расширяются. Могут развиваться нарушения слуха, зрения, речи, координации движений. Общемозговые симптомы – тошнота, рвота, спутанность сознания, кома.
-
Хроническое нарушение мозгового кровообращения – приступы (транзиторные ишемические атаки) сопровождаются более выраженными признаками артериальной гипертензии, преходящими нарушениями речи, слуха, зрения, памяти, шаткостью походки, обмороками. Симптоматика исчезает в течение суток.
-
Патологии периферических артерий, сопровождающиеся ишемией (тромбоэмболия, облитерирующий тромбангиит и атеросклероз) – острая, нестерпимая боль, преходящая хромота, сухость кожи, изменение её оттенка (сначала бледный, по мере прогрессирования — багровый), появление плохо заживающих язв.
-
Тромбоз глубоких вен – ощущение распирающей боли в пораженной конечности, отёк, синюшность кожи, видимая сосудистая сетка.
-
ТЭЛА – может сочетать признаки сердечной недостаточности, инсульта. Другие симптомы – повышение температуры, боль в правом подреберье, кожные высыпания.
ССЗ в острой форме требуют экстренной медицинской помощи, интенсивной терапии. При подозрении на эти патологии следует немедленно вызвать скорую помощь.
Осложнения ССЗ
По данным ВОЗ, кардиоваскулярные патологии являются основной причиной смерти, часто приводят к инвалидности. Летальный исход нередок при обширных инфарктах и инсультах, массивной ТЭЛА, сердечной недостаточности, осложнённой отёком лёгких, кардиогенным шоком. Перенесённый инсульт может повлечь широкий спектр неврологических расстройств, хроническое нарушение мозгового кровообращения – к прогрессирующим когнитивным нарушениям. Периферические артериальные патологии опасны развитием гангрены с последующей ампутацией конечности (нередко в молодом возрасте). ССЗ пагубно влияют на состояние репродуктивной сферы: у мужчин нередко регистрируется импотенция, у женщин – бесплодие и бездетность.
Диагностика
Диагноз патологии сердца или сосудов устанавливается на основании результатов клинического осмотра, опроса пациента, ряда инструментальных и лабораторных исследований. Основные инструментальные методы, применяющиеся в диагностике ССЗ:
-
Электрокардиография (ЭКГ) – электрофизиологический метод, используется в диагностике аритмий, инфаркта миокарда. Разновидность – холтеровское мониторирование, позволяющее снимать показания в течение суток с помощью портативного прибора.
-
Эхокардиография (ЭхоКГ) – ультразвуковой метод исследования сердца, выявляет как функциональные расстройства, так и структурные нарушения (опухоли, вегетации, пороки, воспаления). Назначается и при подозрении на ТЭЛА.
-
МРТ, КТ (магнитно-резонансная, компьютерная томография) головного мозга – применяется в диагностике инсультов.
-
УЗДС и УЗДГ (ультразвуковое дуплексное сканирование и допплерография) сосудов – используется в диагностике хронического нарушения мозгового кровообращения, болезней периферических сосудов.
Лабораторные анализы включают:
-
В диагностике воспалительных заболеваний сердца – биохимическое исследование белкового спектра, общий анализ крови, бактериальный посев крови.
-
В диагностике атеросклероза – биохимический тест уровня холестерина, ЛПНП, триглицеридов.
-
При подозрении на любое ССЗ – коагулограмма.
Современное оборудование позволяет провести диагностику без инвазивных процедур.
Лечение
В зависимости от вида патологии лечение проводится под руководством кардиолога, невролога, сосудистого хирурга, нейрохирурга, кардиохирурга, флеболога, ревматолога. Неотложные состояния требуют помощи реаниматолога. Существуют консервативные и хирургические методы лечения ССЗ.
К консервативным методам относится:
-
медикаментозная терапия – лекарства назначают в зависимости от диагноза;
-
плазмаферез, аутогемотрансфузия – в терапии ревмокардита;
-
тромболизис – растворение тромба при артериальных эмболиях;
-
физиотерапия – в лечении хронических расстройств мозгового кровообращения, облитерирующего тромбангиита.
Хирургические методы лечения ССЗ:
-
тромбэмболэктомия – хирургическое удаление тромба при неэффективности или противопоказаниях к тромболизису;
-
тромбэктомия – при тромбозе глубоких вен;
-
стентирование периферических сосудов и коронарных артерий – при атеросклерозе,
-
протезирование сердечных клапанов – при эндокардите;
-
стереотаксическая аспирация гематомы – при геморрагическом инсульте.
Сегодня редко выполняются открытые хирургические вмешательства, предпочтение отдаётся сосудистой хирургии – это способствует скорейшему восстановлению больного, минимизации послеоперационных осложнений. Тем не менее после лечения тяжёлых ССЗ пациенты чаще всего нуждаются в длительной реабилитации.
Профилактика
Первичная профилактика болезни заключается в её предупреждении, вторичная направлена на предотвращение осложнений, обострений рецидивов при уже имеющейся патологии. Первичная профилактика кардиоваскулярных болезней в первую очередь зависит от пациента и заключается в пересмотре образа жизни – чтобы оставаться здоровым, нужно обеспечить сбалансированное питание, отказаться от вредных привычек, избавиться от лишнего веса, больше двигаться.
Рекомендации врачей при ССЗ в рамках вторичной профилактики:
-
здоровый образ жизни;
-
лечение сопутствующих заболеваний – контроль уровня глюкозы в крови при сахарном диабете, нормализация концентрации гормонов щитовидной железы при расстройствах её функции;
-
поддержание нормального артериального давления;
-
пожизненный приём аспирина (для снижения вязкости крови и предупреждения тромбоэмболических осложнений), статинов (для профилактики атеросклероза).