Ответы на вопросы экзамен хирургическая стоматология

Подборка по базе: кейс задачи.docx, Формирование умений решать текстовые задачи; применять математич, _ 2 курс Методические рекомендации по подготовке и защите курсов, 5 задачи.docx, 3коллок задачи пат физ.docx, Образец 1 решения задачи.docx, Логистический менеджмент и задачи оптимизации которые он решает , ПР 5 Задачи MDK.01.03.docx, Контрольная работа Задачи просмотр попытки.pdf, ТРАВМАТОЛОГИЯ задачи.doc

Задачи для курсового экзамена по хирургической стоматологии, ВЧЛХ, ЛФК, реабилитологии у студентов 4 курса Института стоматологии
ЗАДАЧА № 1

Больная, 30 лет, обратилась с жалобами на затрудненное открывание рта, боли при глотании, а так же боли в области нижней челюсти справа, иррадиирующие в ухо. Наличие увеличенных лимфоузлов в правой подчелюстной области. Местно: рот открывается на 2,0 см. В подчелюстной области справа пальпируются увеличенные, болезненные лимфоузлы. Жевательная поверхность 2/3 коронковой части 48 покрыта гиперемированной, отечной слизистой оболочкой, пальпация которой болезненна, из под капюшона отмечается гнойное отделяемое.

ВОПРОС:

1)Поставьте диагноз.

2)Какие дополнительные методы обследование необходимо провести?

3)Какова тактика врача в данной ситуации?

Ответ: гнойный перикоронит. Перикоронит и позадимолярный периостит диагно­стируют на основании характерной клинической картины и рент­генологических данных. На рентгенограмме нижней челюсти в бо­ковой проекции видны положение нижнего зуба мудрости, состояние его периодонта и окружающей кости, отношение к ветви и каналу нижней челюсти. Позадимолярный периостит в отличие от перикоронита сопровождается образованием воспалительного инфильтрата в позадимолярной области. При хроническом процессе характерна резорбция кости чаще в виде широкой щели у шейки зуба и по ходу корня, нередко в виде полулуния.

Прежде всего необходимо ликвидировать острые воспалительные явления. При катаральной форме перикоронита может оказаться эффективной только обработка пространства под капюшоном анти­септическими растворами из шприца с затупленной иглой. При гнойном перикороните проводят перикоронаротомию – рассечение капюшона, прикрывающего коронку зуба или его дистальную часть. Под рассеченный капюшон вводят небольшую тонкую полоску йодо­формной марли.

При перикороните и позадимолярном периостите хороший ле­чебный эффект дает однократная или двукратная новокаиновая или тримекаиновая блокада по типу проводниковой и инфильтрационной анестезии (целесообразна инфильтрация тканей, окружающих зуб мудрости с добавлением антибиотиков, фурацилина, протеолитиче-ских ферментов). Показан прием внутрь сульфаниламидных пре­паратов, противовоспалительных и антигистаминных средств. При позадимолярном периостите проводят курс антибиотикотерапии. На­значают тепловые процедуры в виде ванночек для рта, полосканий, ингаляций; физические методы лечения – УВЧ, микроволновую терапию по 5–7 процедур, излучение гелий-неонового лазера. При воспалительной припухлости околочелюстных мягких тканей, лим­фадените показаны наружные мазевые повязки, светолечение лам­пой соллюкс.

ЗАДАЧА № 2.

Больная, 30 лет, обратилась с жалобами на затрудненное открывание рта, боли в области 38. Отмечает, что такие обострения повторяются в течение года третий раз. Местно: рот открывается на 2,5 см, слизистая оболочка над 38 отечна, гиперемирована, дистальная часть жевательной поверхности зуба покрыта слизистой оболочкой. Зуб смещен в сторону преддверия рта.

ВОПРОС:

1)Поставьте диагноз.

2)Определите показания и противопоказания к удалению 38.

3)Техника удаления 3 8.

Ответ: то же, что и в №1. Удаление третьего большого коренного зуба. Этот зуб также имеет передний и задний корни. Они могут срастаться в один корень конусовидной формы. Часто корни значительно искривлены и за­гнуты назад. В некоторых случаях этот зуб имеет три и более расходящихся или сросшихся корня. С наружной стороны альвеола имеет очень толстый компактный слой кости (за счет косой линии), с внутренней – тонкий.

Аномалии зуба (размеров, формы, прорезывания), особенности строения кости создают нередко большие трудности при его удале­нии. Удаляя 38 зуб, врач становится справа и впереди больного, поворачивает его голову к себе, II паль­цем левой руки он отодвигает щеку, III пальцем – язык, I пальцем поддерживает нижнюю челюсть за подбородок. Удаление производят клювовидными щипцами или щипцами, изогнутыми по плоскости, имеющими на конце щечек треугольные выступы.

Вывихивают зуб плавными движениями, смещая его вначале в язычную, затем в щечную сторону. Иногда удалить зуб щипцами не удается, тогда применяют элеваторы. Извлекают зуб из лунки вверх и в сторону щеки,

Удаление прямым элеватором. При удалении третьего нижнего большого коренного зуба щечку элеватора вводят со щечной стороны, так же как и штыковидный элеватор, в межзубной промежуток между вторым и третьим зубами. Желобок щечки элеватора должен быть обращен к удаляемому зубу. Вводя элеватор в глубь межзубного промежутка и делая им неболь­шие вращательные движения, вывихивают зуб.
ЗАДАЧА №3.

Больная, 48 лет, обратилась с жалобами на наличие разрушенного 27, заложенность носа, тяжесть при наклоне головы в области верхнечелюстной пазухи слева. Местно: имеется разрушенная коронковая часть 27. При рентгенологическом исследовании 27 определяется разрежение костной ткани с четкими контурами у верхушки дистального щечного корня. Под инфильтрационной анестезией удалены корни 27, при ревизии лунки отмечается обильное гнойное отделяемое.

ВОПРОС:

Поставьте диагноз.

1)Какие симптомы прободения верхнечелюстной пазухи? Как установить клинически наличия перфорации?

2)Тактика врача в данном случае.

Ответ: хронический периодонтит. прободение верхнечелюстной пазухи

Из лунки удален­ного зуба выделяется кровь с пузырьками воздуха. Во время выдоха через нос, зажатый пальцами, воздух со свистом выходит из лунки. Хирургическая ложка беспрепятственно погружается на большую глубину. В отдельных случаях наблюдается кровотечение из соот­ветствующей половины носа. При наличии гнойного процесса в пазухе из лунки зуба выделяется гной.

Тактика: Снять воспаление медикаментозным лечением и промыванием пазухи через лунку с последующей пластикой свища
ЗАДАЧА № 4.

Больной, 48 лет, во время удаления корней 26, обнаружено сообщение с верхнечелюстной пазухой слева. Местно: корни 26 удалены, лунка без признаков воспаления, отделяемого из верхнечелюстной пазухи нет.

ВОПРОС:

1)Поставьте диагноз.

2)Определите тактику врача в данной ситуации.

3)Возможно ли закрытие перфорации верхнечелюстной пазухи сразу после удаления, и каким способом?

Ответ: прободение верхнечелюстной пазухи

провести пластику оро-антрального сообщения слизисто-надкостничным лоскутом с переходной складки или неба.

Нельзя. При отсутствии в ней вос­палительного процесса следует добиться образования в лунке кровяного сгустка. Для предохранения его от механического повреж­дения и инфицирования лунку прикрывают йодоформной турундой.
ЗАДАЧА №5.

Больная, 63 лет, в тяжелом состоянии поступила в клинику с жалобами на резкие постоянно ноющие боли в области правой половины головы, невозможность глотания, открывание рта, общую слабость, озноб, повышение температуры тела до 40°С. Из анамнеза выявлено, что два дня назад в поликлинике по месту жительства производилось удаление 18,17 по поводу обострения хронического периодонтита. Несмотря на удаление, боли в области верхней челюсти усиливались, распространялись на всю правую половину головы, прогрессировало ограничение открывания рта, нарастали боли при глотании. Объективно: кожные покровы бледные, лицо покрыто холодным потом, на вопросы врача отвечает вяло. Температура тела при поступлении 41,2°С. Определяется отек мягких тканей в височной и околоушно-жевательных областях справа (симптом «песочных часов»), а так же отек верхнего и нижнего век правого глаза. Кожа правой височной области в цвете не изменена, однако при пальпации в толще височной мышцы определяется резко болезненный, плотный, с нечеткими контурами воспалительный инфильтрат. Флюктуации не определяется. Открывание рта невозможно, отмечаются лишь незначительные резко болезненные боковые движение нижней челюсти. В полости рта слизистая оболочка переходной складки с вестибулярной стороны на уровне 16 и отсутствующих 18, 17 гиперемирована, отечна. При пальпации по направлению к бугру верхней челюсти определяется резко болезненный воспалительный инфильтрат. Так же наблюдается отек слизистой оболочки мягкого неба и верхних отделов боковой стенки глотки справа.

ВОПРОС:

1)Поставьте диагноз.

2)Составьте план лечения.

3)Укажите локализацию и направление разрезов, которые необходимо провести для адекватного вскрытия воспалительного очага.

4)Укажите особенности данного оперативного вмешательства.

Ответ со сборника ГЭЗ:

1. Флегмона подвисочной, крылонебной ямок справа. Обострение хронического периодонтита 8. План лечения: удаление 8, вскрытие гнойных очагов и их дренирование. В данном случае целесообразно применение активного дренирования раневого диализа. Проведение массивного местного и общего противовоспалительного, антибактериального, дезинтоксикационного и симптоматического лечения.

2, 3, 4. Для вскрытия флегмоны подвисочной и крылонебной ямок используют сочетание внутриротового (по переходной складке на уровне моляров) и внеротового (по переднему краю височной мышцы) разрезов. Из этих разрезов проникают и вскрывают гнойные очаги в подвисочной, крылонебной ямках, производят ревизию височной области. В контрапертуру вводятся сквозные дренажи. Для вскрытия флегмоны орбиты производится вскрытие верхнечелюстной пазухи с соответствующей стороны традиционным способом. Гнойный очаг вскрывается путем трепанации верхне-задней стенки пазухи. Эвакуация гнойного отделяемого осуществляется через соустье с нижним носовым ходом.

Наличие отека обоих век левого глаза связано с тем, что воспалительный отек распространился по периневральной клетчатке правого зрительного нерва, через перекрест правого и левого зрительных нервов и затем по периневральной клетчатке левого зрительного нерва в полость левой глазницы, на ее клетчатку.

Необходима консультация Офтальмолога, невропатолога.

Подвисочная ямка располагается у основания черепа и отгра­ничивается от находящейся выше и кнаружи от нее височной области подвисочным гребнем. Ее границы: верхняя – височная поверхность большого крыла клиновидной кости, внутренняя – латеральная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости и крыловидно-глоточная часть мышечной оболочки глотки; пере­дняя – бугор верхней челюсти; наружная – ветвь нижней че­люсти.

Флегмона подвисочной и крыловидно-небной ямок может также осложняться распространением инфекции на клетчатку глазницы, вены лица, последующим развитием тромбоза синусов твердой моз­говой оболочки.
ЗАДАЧА № 6.

Больной, 46 лет, обратился с жалобами на умеренные ноющие боли в области верхней челюсти слева, иррадиирующие в левую затылочную область, висок. Так же беспокоят боли при глотании, отмечает ограничение открывание рта. Повышение температуры тела до 37,5°С. Из анамнеза выявлено, что неделю назад заболел 27. Беспокоили постоянные ноющие боли, усиливающиеся при накусывании. Больной к врачу не обращался, самостоятельно применял теплые содовые полоскания. В течении 4-х дней боли в зубе прошли, однако накануне обращения к врачу появились боли при глотании и открывании рта. Обратился к ЛОР-врачу, после осмотра, которого патологии ЛОР-органов не выявлено, направлен на консультацию к стоматологу. Объективно: определяется единичный, увеличенный, болезненный лимфатический узел в поднижнечелюстной области слева. Незначительный отек мягких тканей над скуловой дугой слева. Открывание рта 1,0-1,5 см, резко болезненное в области верхней челюсти, в задних ее отделах слева. При внутриротовом осмотре: коронковая часть 27 частично разрушена, перкуссия слабо болезненна, отмечается подвижность II степени. Переходная складка с вестибулярной стороны на уровне 26 27 28 отечна, гиперемирована, пальпация альвеолярного отростка безболезненна. При пальпации за бугром верхней челюсти слева определяется резко болезненный воспалительный инфильтрат. При рентгенологическом исследовании 27 отмечаются участки разрежения костной ткани в области корней и бифуркации с нечеткими контурами, глубокие костные карманы.

ВОПРОС:

1)Поставьте диагноз, составте план лечения.

2)Опешите методику оперативного вмешательства.

3)Укажите, с чем связаны такие клинические симптомы, как ограничение открывание рта и болезненность при глотании.

Ответ со сборника ГЭЗ:

1. Диагноз: абсцесс подвисочной ямки. План лечения: удаление 7, вскрытие абсцесса, проведение антибактериального и противовоспалительного лече-ния.
2. Под местной инфильтрационной или туберальной анестезией с премедикацией производится разрез слизистой оболочки переходной складки с вестибулярной стороны на уровне 5678. Затем тупым путем, используя изогнутый по плоскости кровоостанавливающий зажим (типа Бильрот), очень осторожно, чтобы не вызвать кровотечения из крыловидного венозного сплетения нужно проникнуть в подвисочную ямку. Для этого, ориентируясь на бугор верхней челюсти, инструмент проводится кзади, кверху и кнутри. После вскрытия абсцесса, в рану вводится резиновый выпускник. Местно: больному назначаются теплые ротовые ванночки с гипертоническими растворами. Дренажи в после-дующем не меняются, а лишь подтягиваются до момента прекращения гноетечения.
3. Ограничение открывания рта и болезненность при глотании связаны с тем, что воспалительный процесс локализуется в области медиальной и латеральной крыловидных мышц, принимающих участие в движениях нижней челюсти, а также в области верхних отделов боковой стенки глотки.

ЗАДАЧА №7.

Больной, 42 лет, поступил в клинику с жалобами на наличие резко болезненной, разлитой припухлости в подподбородочной и поднижнечелюстных областях, затрудненное, резко болезненное открывание рта, болезненность при разговоре, глотании, движении языком, затрудненное дыхание, резко выраженную общую слабость, недомогание, озноб. Заболевание началось 2 дня назад, после переохлаждения: появилась незначительная припухлость и болезненность в правой поднижнечелюстной области. Симптомы быстро нарастали. В анамнезе: аллергическая реакция на анестетики и большинство антибиотиков. Объективно: положение больного вынужденное: сидит, подавшись вперед и немного опустив голову. Рот полуоткрыт, вытекает слюна. Температура тела 39,4°С. Несколько заторможен, речь невнятная. Определяется обширный, резко болезненный инфильтрат без четких границ, занимающий две поднижнечелюстные и подподбородочную области. Кожа над инфильтратом гиперемирована, блестит, в складку не собирается. Дыхание хриплое. Открывание рта до 2,0 см, резко болезненное. При внутриротовом осмотре язык приподнят, отечен, движения его ограничены, резко болезненны. Имеется большое количество серого зловонного налета. Слизистая оболочка подъязычной области и челюстно-язычных желобков гиперемирована, отечна, болезненна, выбухает в виде валиков над уровнем альвеолярного отростка. Коронки 47 46 34 35 36 разрушены.

ВОПРОС:

1)Поставьте диагноз, обоснуйте его.

2)Укажите возможные причины возникновения заболевания.

3)Составьте план обследования и лечения.

4)Укажите вид обезболивания, под которым планируется проведение оперативного вмешательства.

Ответ: флегмона дна полости рта, возможно ангина Людвига

Флегмона дна полости рта может развивать­ся вследствие распространения инфекции в одних случаях из подъ­язычной или обеих этих областей, в других – из поднижнечелюстного, подподбородочного треугольников, корня языка.

Границы дна полости рта: верхняя – слизистая оболочка полости рта; нижняя – кожа правой и левой поднижнечелюстных и под­подбородочного треугольников; задняя – корень языка и мышцы, прикрепляющиеся к шиловидному отростку; передненаружная – внутренняя поверхность тела нижней челюсти. Дно полости рта имеет два этажа: верхний, расположенный над челюстно-подъязыч-ной мышцей, и нижний, находящийся под ней.

При хирургическом вмешательстве (под общим наркозом) широко вскрывают наружны­ми разрезами пораженные клетчаточные пространства: поднижне-челюстные, подподбородочный треугольники, подъязычные области, промежуток между подбородочно-язычными мышцами языка, а так­же вовлеченные в процесс окологлоточные и крыловидно-нижнече­люстные пространства.

Целесообразно проведение воротникового или дугообразного раз­реза ниже края нижней челюсти и широкое вскрытие всех пора­женных областей путем рассечения челюстно-подъязычной мышцы. При вскрытии отмечаются характерные изменения в тканях: рас­положенная здесь клетчатка имеет серо-зеленый, темно-бурый до черного цвет; гноя нет, из тканей выделяется мутная кровянистая или коричневато-серая зловонная жидкость, иногда с пузырьками газа. Клетчатка, мышцы некротизированы, представляют собой се­роватую зловонную массу

После операции благоприятное течение заболевания характеризу­ется снижением температуры тела, улучшением общего состояния больного. Из операционных ран начинает выделяться гной, отторга­ются омертвевшие ткани, если они не были удалены при операции, и постепенно появляются грануляции. Дальнейшее заживление ран про­текает обычно без осложнений. В других случаях – при гнилостно-некротической флегмоне воспалительные явления склонны к прогрес-сированию. Чаще развиваются медиастиниты, но может быть восхо­дящее распространение инфекции. Воспалительное заболевание мо­жет осложняться сепсисом, при котором опасны для жизни больных септический шок и острая дыхательная недостаточность.
ЗАДАЧА №8.

Больной, 34 лет, поступил с жалобами на наличие резко болезненной припухлости в обеих поднижнечелюстных и подподбородочных областях, общую слабость, недомогание, повышение температуры тела. Беспокоит так же затруднение и болезненность при разговоре, жевании, глотании. Открывание рта ограничено, резко болезненно. Заболевание началось неделю назад, когда появились постоянные ноющие боли в 47, усиливающиеся при накусывании. Боли нарастали, появилась незначительная, болезненная разлитая припухлость в правой поднижнечелюстной области. Два дня назад обратился в районную поликлинику, где был удален 47 по поводу обострения хронического периодонтита. Несмотря на удаление зуба припухлость увеличилась, боли и симптомы нарушения функции нарастали. После повторного обращения к стоматологу направлен в стоматологический стационар. Объективно: больной бледен, пульс учащен, температура тела 38,5°С. В обеих поднижнечелюстных и подподбородочной областях определяется обширный болезненный с нечеткими границами инфильтрат, , больше выраженный справа. Кожа над ним гиперемирована, не собирается в складку в правой поднижнечелюстной области и ограниченно собирается в складку в подподбородочной и левой поднижнечелюстной областях. Открывание рта 1,5-2,0 см, резко болезненное. Движение языка, особенно его выведение наружу резко болезненно. Слизистая оболочка обоих челюстно-язычных желобков и подъязычной области отечна, справа гиперемирована, несколько инфильтрирована и болезненна. Лунка удаленного 47 заполнена организующимся кровяным сгустком, покрытым фибринозным налетом. На ортопантомограмме в области лунки 47 патологических изменений, инородных тел не определяется. В области тела нижней челюсти, ближе к ее краю на уровне 43 определяется участок уплотнения костной ткани большой интенсивности с четкими контурами правильной овальной формы.

ВОПРОС:

1)Поставьте диагноз и проведите его обоснование.

2)Укажите на признаки, не характерные для данного заболевания. С чем они могут быть связаны?

3)Опешите методику оперативного лечения.

Ответ: (?) Диффузный остеомиелит нижней челюсти, периостит, флегмона поднижнечелюстной и подбородочной области

Скачай экзамен 4 курс ответы хирургическая стоматология и еще Экзамены в формате PDF Стоматология только на Docsity! Экзаменационный ̆билет No 1 1. 1. Анафилактический шок: этиология, патогенез, клиническая картина, дифференциальная диагностика, лечебные и организационные мероприятия. Анафилактический шок — это иммунная реакция немедленного типа, развивающаяся при повторном введении в организм аллергена и сопровождающаяся повреждением собственных тканей. Этиология: предшествующая сенсибилизация организма веществом, способным вызывать образование специфических антител, которые при последующем контакте с антигеном приводят к высвобождению биологически активных субстанций, формирующих клиническую симптоматику аллергии, в том числе и шока. Патогенез: в этом процессе можно выделить три стадии: •первая стадия— иммунологическая. Она охватывает все изменения в иммунной системе, возникающие с момента поступления аллергена в организм; образование антител и сенсибилизированных лимфоцитов и соединение их с повторно поступившим или персистирующим в организме аллергеном; •вторая стадия— патохимическая, или стадия образования медиаторов. Стимулом к возникновению последних является соединение аллергена с антителами или сенсибилизированными лимфоцитами в конце иммунологической стадии; •третья стадия — патофизиологическая, или стадия клинических проявлений. Она характеризуется патогенным действием образовавшихся медиаторов на клетки, органы и ткани организма. В основе патогенеза анафилактического шока лежит реагиновый механизм.. Реагины относятся главным образом к IgE, а также к иммуноглобулинам класса G/IgG. К медиаторам анафилактических реакций относят гистамин, серотонин, гепарин, простагландины, лейкотриены, кинины и т.д. Под влиянием медиаторов повышается проницаемость сосудов и усиливается хемотаксис нейтрофильных и эозинофильных гранулоцитов, что приводит к развитию различных воспалительных реакций. Увеличение проницаемости сосудов способствует выходу в ткани жидкости из микроциркуляторного русла и развитию отека. Также развивается сердечно- сосудистый коллапс, который сочетается с вазодилатацией. В результате воздействия медиаторов как на крупные, так и на мелкие бронхи развивается стойкий бронхоспазм, отмечаются набухание и гиперсекреция слизистой оболочки трахеобронхиального дерева. Тяжелый бронхоспазм может перейти в астматическое состояние с развитием острого легочного сердца. Клиническая картина. Типичная форма. Страх смерти, тошнота, иногда рвота, кашель. Больные жалуются на резкую слабость, ощущение покалывания и зуда кожи лица, рук, головы; ощущение прилива крови к голове, лицу, чувство тяжести за грудиной или сдавления грудной клетки; появление болей в области сердца, затруднение дыхания или невозможность сделать вдох, головокружение или головная боль резкой интенсивности. Объективно: гиперемия кожных покровов или бледность и цианоз, различные экзантемы, отек век или лица, обильная потливость, двигательное беспокойство, непроизвольное выделение мочи, кала и газов. Зрачки расширяются и не реагируют на свет. Пульс частый, нитевидный на периферических сосудах, тахикардия, аритмия. АД снижается быстро, в тяжелых случаях диастолическое давление не определяется. Появляется одышка, затрудненное дыхание. В последующем развивается клиническая картина отека легких. Гемодинамический вариант. сильные боли в области сердца, слабость пульса или его исчезновение, нарушения ритма сердца, значительное снижение АД, глухость тонов сердца. Наблюдается бледность или генерализованная «пылающая» гиперемия, мраморность кожных покровов. Признаки декомпенсации внешнего дыхания и ЦНС выражены значительно меньше. Асфиксический вариант. В клинической картине преобладает острая дыхательная недостаточность, которая может быть обусловлена отеком слизистой оболочки гортани с частичным или полным закрытием ее просвета, бронхоспазмом разной степени вплоть до полной непроходимости бронхиол, интерстициальным или альвеолярным отеком легкого. У всех больных существенно нарушается газообмен. В начальном периоде или при легком благоприятном течении этого варианта шока признаков декомпенсации гемодинамики и функции ЦНС обычно не бывает, но они могут присоединиться вторично при затяжном течении шока. Церебральный вариант. Преимущественные изменения ЦНС с симптомами психомоторного возбуждения страха, нарушения сознания, судорог, дыхательной аритмии. В тяжелых случаях возникают симптомы набухания и отека головного мозга, эпилептический статус с последующей остановкой дыхания и сердца. Возможно возникновение симптомов, характерных для нарушения мозгового кровообращения (внезапная потеря сознания, судороги, ригидность мышц затылка, симптом Кернига). Абдоминальный вариант. Характерно появление симптомов острого живота: резкие боли в эпигастральной области, признаки раздражения брюшины. Также возможно неглубокое расстройство сознания при незначительном снижении АД, отсутствии выраженного бронхоспазма и дыхательной недостаточности. Судорожные симптомы наблюдаются редко. Лечение анафилактического шока Прекратить введение лекарства, вызвавшего анафилактический шок. Уложить пациента, горизонтально с приподнятыми нижними конечностями. Если больной без сознания, выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка и асфиксии. Если есть съемные зубные протезы, их необходимо убрать. Ингаляция увлажненного кислорода. Венепункция – лучше 2 вены периферические. • Ввести адреналин 0.1% от 0,5 мл до 1 мл, разведенный в 5 мл физиологического раствора, подкожно или внутривенно. При развитии угрожающей жизни реакции и снижении АД адреналин вводят внутримышечно, медленно, либо в корень языка, но наиболее целесообразно интратрахеально. Прокол трахеи производится несколько ниже щитовидного хряща через коническую связку. Обколоть место введения аллергена 0,1% раствором адреналина, разведенным в 5-10 мл физиологического раствора. • Если АД не повышается, через 10-15 мин. Ввести глюкозы, физиологического раствора по 400 мл, поликглюкина, желатиноля – 400 мл. • Преднизолон 3-5 мгкг массы тела больного вв или дексаметазон 20-24 мг всего. • Раствор димедрола 1-2% взрослым — 1,0 мг/кг, детям — 0,5 мг/кг массы тела вв или супрастин 2% 2-4 мл, а при отсутствии этих препаратов – пипольфен 2,5% 1-2 мл в/в. следов до 0,33 г/л и лейкоциты — 10—20 в поле зрения. На рентгенограмме изменений в кости челюсти нет. Дифференциальная диагностика. Следует дифференцировать от острого периодонтита (процесс внутри лунки, а периостит — на поверхности альвеолярного отростка, коллатеральный отек ограничивается десной), абсцессов ряда локализаций, флегмон (в отличие от периостита — пальпируется плотная ограниченная или разлитая инфильтрация), лимфаденитов, острых сиаладенитов (в глубине отечных тканей пальпируется плотная болезненная железа, и выделяется гнойный секрет из ее протоков), острого остеомиелита челюсти (отсутствие костных поражений при периостите в виде образования секвестров и микроскопических изменений структуры кости.) Лечение. Комплексное = хирургическое + лекарственное  острый серозный периостит — удаление причинного зуба.  острый гнойный периостит челюсти — неотложное оперативное вмешательство — вскрытие гнойного поднадкостничного очага и создание оттока экссудата (ПХОР) Оперативное вмешательство выполняют под местным обезболиванием — проводниковой или инфильтрационной анестезией. Иногда операцию проводят под наркозом. Если поднадкостничный гнойник расположен в области преддверия рта, то разрез лучше проводить клювовидным скальпелем параллельно переходной складке через весь инфильтрированный участок; рассекают слизистую оболочку, подслизистую ткань и надкостницу до кости соответственно 3—5 зубам. Чтобы предупредить слипание краев раны и обеспечить отток гноя, в рану рыхло вводят узкую полоску тонкой (перчаточной) резины. При локализации гнойника под надкостницей в области бугра верхней челюсти разрез следует выполнять по переходной складке в области моляров верхней челюсти, но для вскрытия воспалительного очага распатором или желобоватым зондом следует пройти из раны по кости в направлении бугра верхней челюсти (назад и внутрь). Таким же способом вскрывают гнойный очаг при периостите верхней челюсти, пройдя вверх зондом в сторону КЛЫКОВОЙ ЯМКИ. Воспалительный очаг при периостите с язычной поверхности нижней челюсти рекомендуется вскрывать разрезом слизистой оболочки альвеолярной части до кости, в месте наибольшего выбухания инфильтрата. Желобоватым зондом про­ходят по поверхности кости вниз и, отодвигая надкостницу, дают отток гною. При небном абсцессе разрез проводят в области наибольшего выбухания тканей, немного отступя от основания альвеолярного отростка, или у сред­ней линии неба, параллельно ей. Затем в операци­онную рану вводят широкую полоску из тонкой (перчаточной) резины, что позволяет избежать слипания краев раны и создает условия для хоро­шего оттока гноя. Лучшие результаты дает иссече­ние из стенки гнойника небольшого участка сли­зистой оболочки треугольной формы, что обеспе­чивает более свободный отток гноя. После вскрытия гнойного очага целесообразно дать больному прополоскать рот слабым раств­ром перманганата калия или 1—2 % раствором гидрокарбоната натрия, а также промыть рану раствором этакридина лактата, грамицидина, хлоргексидина. Хороший эффект дают орошение полости абсцесса раствором димексида с оксациллином в 50 мл дистиллированной воды и аппликации на рану 40 % линимента димексида в течение 15 мин. Экзаменационный ̆билет No 2 1. Приступ бронхиальной астмы на хирургическом амбулаторном приеме: причины, способствующие возникновению, клиническая картина, неотложная помощь, профилактика. Причины возникновения. Данные неотложные состояния могут возникнуть при психоэмоциональном перенапряжении, под влиянием рефлекторного воздействия. Клиническая картина. Внезапное или быстро нарастающее удушье, начинающееся с мучительного кашля без выделения мокроты. Больной принимает вынужденное положение —сидя, чаще согнувшись вперед. Дыхание сопровождается свистящими и жужжащими хрипами, слышимыми на расстоянии, грудная клетка находится как бы в положении максимального вдоха, поскольку резко затруднен выдох (экспираторный тип удушья). Лечение. Использование индивидуальных аэрозольных ингаляторов (астмопента, беротека, беродуала), а при их отсутствии: • внутривенно эуфиллин 2,4-10,0 мл с 10-20 мл физ.раствора; • ингаляция кислорода через носовой катетер или через маску; • прием внутрь 1 таблетки эуфиллина (0,15) для закрепления достигнутого эффекта; • прием внутри муколитика — бромгексин 2 таблетки. • При отсутствии эуфиллина: внутримышечно адреналин 0,1% 0,5-1.,0 и атропин 0,1%-1,0 в одном шприце. • При затянувшемся тяжелом приступе удушья — вызов бригады скорой помощи. Доприбытия машины скорой помощи внутривенно эуфиллин 2,4%-ЮД преднизилон 90-120 мг в 10,0 физ.раствора (в одном шприце). Профилактика. Перед посещением стоматолога желателен прием седативных средств. Стоматологические манипуляции следует проводить на фоне соответствующих лекарственных средств. 2. Одонтогенный остеомиелит челюстей: принципы планирования лечения с учетом стадии заболевания, прогноза и возможных осложнений. Одонтогенный остеомиелит – это инфекционно-воспалительный процесс, распространяющийся за пределы пародонта зуба, явившегося местом локализации входных ворот для инфекции, захватывающий костные структуры пародонта нескольких зубов и другие анатомические части челюсти, а также околочелюстные мягкие ткани. В основе лечения больных одонтогенным остеомиелитом в острой фазе лежат принципы: 1) непосредственное воздействие на возбудителя заболевания; 2) повышение резистентности организма к инфекционному началу; 3) лечение местного очага. Основной вид терапии в начальной стадии острого одонтогенного остеомиелита — удаление «причинного». При сопутствующем околочелюстном абсцессе или околочелюстной флегмоне производят вскрытие гнойного очага в мягких тканях в комплексе с антибиотиками и сульфаниламидными препаратами. В острой фазе предпочтительно лечение антибиотиками, обладающими тропизмом к костной ткани (линкомицин, клиндамицин, гарамицин, морфоциклин, фузи-дин и др.). Антибиотикотерапию проводят длительно до стойкой нормализации температуры тела больного, после чего ее продолжают еще 7-10 дней. Каждые 5-7 дней необходимо определять чувствительность высеваемой из очага воспаления микрофлоры к антибиотикам. С целью нейтрализации бактериальных токсинов назначают пассивную иммунизацию. Уменьшение общей интоксикации, улучшения реологических свойств крови, коррекция нарушения водно-солевого и белкового баланса, нормализация микроциркуляции достигаются с помощью назначения антикоагулянтов прямого действия (гепарин), внутривенное введение гемодеза, реонолиглюкина, 5% раствора глюкозы, раствора Рингера-Локка, обильного питья. Для денсенсибилизации организма и понижения проницаемости сосудистой стенки применяют 10% раствор хлорида кальция, противогистаминные препараты (димерол, супрастин). С целью противовоспалительной терапии назначают анаболические гормоны. Повышение неспецифических факторов защиты достигается витаминотерапией (А, группа В, С) В подострой фазе то же + физиотерапия (УФ-облучение, поле УВЧ, СВЧ). Одновременно осуществляется дренирование гнойной полости, предупреждающее развитие обострения. В хронической фазе то же в случаях обострения. + Производят секвестрэктомию. При ограниченных остеомиелитах верхней челюсти и альвеолярного отростка нижней челюсти секвестрэктомию обычно производят со сгороны полости рта. Секвестрэктомия на нижней челюсти требует внеротового подхода. Во всех, случаях доступ к очагу поражения должен быть достаточным для визуального обследования секвестральной полости и полного удаления некротических тканей. Под надежным обезболиванием рассекают и отслаивают мягкие ткани. Кость трепанируют в пределах секвестрапытой полости и грануляции удаляют при выскабливании секвестральной полости ложкой до здоровых слоев кости. Таким же образом выскабливают свищевые ходы. При длительно протекающих процессах свищи иссекают:. Полость может быть заполнена гемостатической губкой с сухим антибиотиком. Рану зашивают с оставлением выпускника. При секвестрэктомии мелкоочаговых форм хронического остеомиелита нижней челюсти придерживаются щадящей тактики. Из полости ложкой выскабливают грануляции, мелкие секвестры и размягченную кость. Расположенные между остеомиелитическими очагами значительные участки костной ткани сохраняют. Тонкие перегородки, как правило, удаляют. Секвестрэктомии на нижней челюсти по показаниям должно предшествовать шинирование. Осложнения • Абсцессы и флегмоны отдаленных от остеомиелитического очага областей лица и шеи; • гайморит; • тромбоз пещеристого и поперечного синуса твердой мозговой оболочки; • менингоэнцефалит, • медиастенит; • сепсис; • артрит височно- нижнечелюстного сустава; патологические переломы. Принципы планирования лечения 2) Гипотонический раствор 0,45% NaCl — в течение 8-10 часов вводится 4-6 лифов внутривенно капельно. 3) Поддержание уровня калия в крови в пределах 4.0-5.0 ммоль/л (по данным ЭКГ) 4) Небольшие дозы гепарина (5-10 тыс. ЕД 2 раза в сутки) — для предотвращения ДВС-синдром Профилактика Из анамнеза выяснить о принятии препаратов инсулина. Провести консультацию с эндокринологом о премедикации и о возможности приема пациента в условиях поликлиники. Гипогликемическая кома Причины: избыток инсулина в организме по отношению к поступлению углеводов извне (с пищей) или из эндогенных источников (продукция глюкозы печенью), а также при ускоренной утилизации углеводов (мышечная работа). Провоцирующие факторы: передозировка инсулина, препаратов сульфонилмочевины или глинидов, длительная физическая нагрузка, ранний послеродовой период, надпочечниковая или гипофизарная недостаточность, ограничение питания для снижения массы тела, Беременность (первый триместр) и кормление грудью. Признаки. Головная боль, чувство голода, тремор, быстрая потеря сознания, кожа влажная, тонус мышц повышен, запаха ацетона изо рта нет. Тактика В период предвестников дать съесть кусочек сахара, варенья или меда. В коме — 40% глюкозу 20-40 мл в/в струйно. Преднизолон в/м 3-6 мг. Профилактика Тщательно собрать анамнез. Провести консультацию с эндокринологом о премедикации и месте лечения. 2. Острый одонтогенный верхнечелюстной синусит: этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, возможные осложнения, их профилактика и лечение. Этиология: осложнение острого остеомиелита, абсцесса или флегмоны в подглазничной области, глазнице, на тв.небе, в области альвеолярного отростка, гранулирующие и гранулематозные периодонтиты. Гайморит — воспаление слизистой оболочки гайморовой .пазухи. Этиология, патогенез Одонтогенные гаймориты вызываются гноеродной инфекцией. Наиболее часто возбудителями заболевания являются золотистый и эпидермальный стафилококк, стрептококк, кишечная палочка и другие микроорганизмы. Причины: осложнение острого остеомиелита, абсцесса или флегмоны в подглазничной области, глазнице, на тв.небе, в области альвеолярного отростка. Развитию одонтогенного гайморита способствуют анатомические особенности взаимоотношения дна гайморовой пазухи и верхушек корней зубов. Верхушки корней могут находиться очень близко от ее дна. Наиболее часто развитию одонтогенного гайморита предшествуют хронические гранулирующие и гранулематозные периодонтиты; капсула гранулемы может соприкасаться со слизистой оболочкой гайморовой пазухи, и распространение инфекционно-воспалительного процесса происходит по протяжению. Переход воспалительного процесса из одонтогенных очагов на слизистую оболочку гайморовой пазухи может осуществляться по лимфатическим путям, вдоль нервных ветвей через верхнее зубное сплетение, интимно связанное со слизистой оболочкой гайморовой пазухи, и через сосудистые анастомозы. Воспаление верхнечелюстной пазухи может возникать при механическом проталкивании в пазуху распада корневого канала, корневых игл и пульпэкстракторов. Удаление зуба, неосторожное выскабливание околокорневой гранулемы или какое-либо оперативное вмешательство может привести к нарушению целостности слизистой оболочки пазухи. Образуется сообщение полости рта с верхнечелюстной пазухой. Определенное этиологическое значение имеют воспалительные явления вокруг непрорезавшихся зубов верхней челюсти, повреждение стенок гайморовой пазухи и внедрение в нее инородных тел. Клиническая картина Одностороннее поражение пазух, затруднение носового дыхания – слизистые или гнойные выделения из носа. Боли в средней зоне лица, области верхней челюсти, носит сжимающий, опоясывающий характер иногда отмечается иррадиация в зубы ВЧ. Рентгенологические – тотальное затенение, либо наличие жидкости в пазухе. Диагностика Диагноз ставится на основании клинического, риноскопического и рентгенологического исследований. Если этих данных недостаточно для установления диагноза, прибегают к пробному проколу верхнечелюстной пазухи обычно через нижний носовой ход с последующим ее промыванием. Цитологическое исследование ее содержимого дает возможность установить окончательный диагноз. Лечение. Медикаментозное. Сосудосуживающие ср-ва (галазолин, нифтизин, ксилометазолин) по 2-3 капли на слизистую оболочку носа 3-4 раза в день. При стойком отеке – преднизолон 30 мг 1 раз (утром) в течение 1-2 дней. АБ-терапия одновременно с лечением основного заболевания. Предпочтительнее – цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим 6-8г 1 раз в/в 10 дней) При доминировании анаэробной флоры –ингибитор-защищенный пенициллины (амоксиклав) табл.625мг 3 р/день. Хирургическое. х жа и облегчить выход из него жидкости при промывании.

определяют под нижней носовой раковиной на глубине около 2—3 см

от края грушевилного синуса, отступя 8 мм от переднего края раковины, за выхо;
протока носослёзного канала. Иг; к т
лу удерживают всей кистью правой руки таким об-
разом, чтобы головка упиралась в ладонь, а указательный палец находился на игле.

. Толовку иглы опускают максимально вниз, чтобы конец иглы (в полости носа) под-
нялся к куполу нижнего носового хода. Иглу вводят в направление к латеральному
углу глаза, при этом остриё направлено к пазухе, а скос — к раковине (это уменьша-
ет возможность скольжения иглы под слизистой оболочкой вдоль кости) (рис. 141).
Прокол производят путём вращения иглы на угол 15—30° при прочной фиксации её
в месте прокола. При наличии тонкой костной стенки прокол производят надавли-
ванием, применяя умеренную силу. При этом ощущается проваливание в полость.

Для получения содержимого пазухи нужно в первую очередь произвести отсасывание
шприцем. Полученная при этом жидкость должна быть направлена на бактериологичес-
кое исследование для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

Промывание пазухи производится раствором антисептика дробно с постоянным Е
смаркиванием». При этом голова пациента наклоняется вперёл, а руками он урн»
лоток для сбора промывной жидкости. При необходимости прокол И давле-
зершён введением катетера. Наличие катетера в пазухе ликвидирут отВ ‘создает допол-
ние при блокировании естественного соустья, увеличивает т. г установке катетера
Нительный путь для эвакуации секрета из пораженной пазухи.

ют иглу ‘из пазухи. По про
затем аккурат Ка ко же скуловой области

” на
сначала через иглу ввОлЯТ мы >. атетер фик сируют
воднику в полость пазухи ввол! тете!
лейкопластырем. ух 7 дней.

Оптимальные сроки дренирова: ах р
ю стенку пазухи в мягкие

г ии пункционной иглы через Е и я
Е г сео области и нагнетании ро а у
бек. Появление припухлости щеки или жал! требуют едленного
хнюю стенку верхнечелюст-

‘крашения вдувания. и.
Г р У попадает в клетчатку орбиты и ин-

ичению подвижн.
икает при проколе задней стен-

тематомы и абсцесса крылонёбной ямки.

фильтрация глазных мыши приводи
3. Повреждение содержимого крылонё
ки, что может привести к возникновению

,
2) специфическим поражением лимфатического аппарата при туберкулезе, актиномикозе, сифилисе; 3) дермоидными кистами и кистами, развивающимися из элементов жаберных щелей и глоточных карманов; 4) незлокачественными опухолями (невриномы, фибромы, смешанные опухоли и т.д.); 5) первичными злокачественными опухолями лимфатических узлов (лимфогранулематоз, лимфо- и ретикулосаркома); 6) регионарными метастазами злокачественных опухолей челюстно-лицевой области, ЛОР- органов, щитовидной железы и отдаленными метастазами опухолей любой другой локализации. Лечение следует начинать с устранения инфекционно-воспалительного очага в челюсти — удаления «причинного» зуба или резекции верхушки его корня с удалением гранулемы. При наличии свища под местной анестезией проводят хирургический кюретаж с удалением грануляционной ткани на всем протяжении свищевого хода. При абсцедировании — прово10 дят операцию, хирургическую обработку гнойного очага: разрезом кожи по краю зоны флюктуации опорожняют абсцесс и тщательно удаляют (выскабливают) грануляционную ткань как в области дна гнойной раны, так и в области истонченных краев кожи, расположенных над гнойной раной. Края раны сближают импровизорными швами, истонченную кожу при этом не удаляют, так как в последующем она восстанавливает свой первоначальный вид. Если после выскабливания грануляций возникает значительный дефект в глубоких тканях, в образовавшуюся полость вводят йодоформную марлевую турунду, которую затем постепенно подтягивают при перевязках. Так можно избежать развития деформации в виде западения тканей на месте удаленной одонтогенной подкожной гранулемы. Прогноз при лимфаденитах благоприятный. При распространении аденофлегмоны на шею возникает опасность вовлечения в воспалительный процесс сосудисто-нервного пучка с последующим переходом на средостение и развитием медиастинита. Профилактика предусматривает обязательную и своевременную санацию полости рта, ЛОР- органов, повышение противоинфекционной резистентности организма больного. Экзаменационный билет No 4 1. Перикоронит: причины развития, клиника, выбор тактики лечения с учетом стадии заболевания и положения зуба в челюсти. Возможные осложнения. Перикоронит – это воспаление мягких тканей, окружающих коронку зуба при его неполном или затрудненном прорезывании, чаще развивается в области нижнего третьего моляра. По клиническому течению воспалительного процесса различают острый и хронический перикоронит. Острый перикоронит может быть катаральным и гнойным. Катаральная форма острого перикоронита: Общее состояние Удовлетворительное, температура тела нормальная Жалобы Боль при жевании в области прорезывающегося нижнего третьего моляра Внешний осмотр Отека околочелюстных тканей нет. Открывание рта свободное, в полном объеме Пальпация Могут определяться увеличенные и болезненные лимфатические узлы в поднижнечелюстной области. Осмотр рта Нависающий край десны гиперемирован, отечен. Видны только один или несколько бугров зуба. В некоторых случаях вся коронка зуба находится под «капюшоном», из-под которого выделяется серозный экссудат, пальпация десны над «капюшоном» болезненная. Рентгенограмма На рентгенограмме боковой проекции нижней челюсти патологические изменения отсутствуют. Можно судить о положении зуба в окружающих тканях. Исход Протекает благоприятно и при своевременном лечении быстро купируется. Гнойная форма острого перикоронита: Общее состояние Общее состояние больного ухудшается, температура тела повышается до 37, 5—38, 0°С. Жалобы Сильная постоянная боль за вторым моляром, усиливающаяся при жевании, иррадирующая в ухо, висок. Появляется боль при глотании. Внешний осмотр Открывание рта затрудненное, ограниченное, болезненное (воспалительная контрактура легкой степени до 3-4 см). Различают три степени воспалительной контрактуры. При первой степени открывание рта слабо ограничено и возможно в пределах 3—4 см между режущими поверхностями верхних и нижних центральных зубов; при второй — отмечается ограничение открывания рта в пределах 1—1, 5 см; при третьей — рот открывается менее чем на 1 см. Пальпация Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, подвижны, болезненны при пальпации. Осмотр рта Слизистая оболочка вокруг нижнего третьего моляра и непосредственно «капюшона» гиперемирована, отечна. Гиперемия и отек слизистой оболочки распространяются на небно-язычные дужки, щеки, мягкое небо. Пальпация «капюшона» болезненна, из-под него выделяется гнойный экссудат. Рентгенограмма На нижней челюсти в боковой проекции может наблюдаться зона деструкции костной ткани с нечетким контуром в области зачатка или корней нижнего третьего моляра. Исход При своевременном лечении благоприятный. При распространении гнойной инфекции возможны осложнения от язвенного гингивита до околочелюстных флегмон. Хронический перикоронит характеризуется повторными воспалительными изменениями слизистой оболочки вокруг непрорезавшегося нижнего третьего моляра. Общее состояние Общее состояние удовлетворительное. Жалобы Затрудненное жевание на стороне поражения, болезненность «капюшона» над нижним третьим моляром, неприятный запах изо рта. Внешний осмотр Десна над «капюшоном» изъязвлена, имеются рубцовые изменения, может выделяться экссудат. Открывание рта затрудненное, ограниченное, болезненное. Пальпация Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, подвижны, болезненны при пальпации. Осмотр рта Слизистая оболочка вокруг «капюшона» гиперемирована, отечна, болезненная при пальпации. Рентгенограмма Очаг разрежения имеет четкую полулунную форму. Деструкция кости от коронки зуба распространяется вдоль корня. Исход При своевременном лечении — благоприятный. При распространении гнойной инфекции возможны осложнения от язвенного гингивита до околочелюстных флегмон. ЛЕЧЕНИЕ: Под проводниковой и инфильтрационной анестезий (в некоторых случаях достаточно инфильтрационной анестезии) вскрывают очаг воспаления линейным разрезом до зуба в месте наибольшего выбухания инфильтрата длиною 1, 5 см. Зажимом «москит» разводят края раны, промывают раствором антисептиков и вводят йодоформную турунду. Послеоперационный уход:  антибиотики (у ослабленных больных с низкой реактивностью организма, при тяжелом течении заболевания);  нестероидные противовоспалительные препараты;  антигистаминные препараты;  антисептические ротовые ванночки;  в день хирургического вмешательства воздержаться на 2-3 часа от приема пищи, избегать перегрева организма и воспаленной области, ограничить физические нагрузки;  соблюдать гигиену рта. Иссечение капюшона целесообразно проводить в отсутствие острых воспалительных явлений. При острых воспалительных явлениях в области нижнего третьего моляра лечение заключается в создании максимального оттока гноя из-под капюшона путем промывания промежутка между нависающей слизистой оболочкой и коронкой зуба антисептическими растворами. Иссечение капюшона производят через 2-3 дня после стихания острых явлений. Зуб сохраняют при правильном расположении в кости и прорезывание его после лечебных мероприятий не вызывает сомнений. Основные этапы иссечения капюшона: 1. Медикаментозная обработка операционного поля антисептическим раствором. 2. Обезболивание (как правило, это местная анестезия). 3. Иссечение П-образного участка слизистой оболочки, покрывающей коронку нижнего третьего моляра. 4. Гемостаз. 5. Послеоперационный уход:  воздержаться от приема пищи в течение 2-3 часов после операции;  не принимать горячую ванну, не посещать сауну в день операции, избегать перегревания организма;  ограничить физические нагрузки;  не прикладывать согревающие компрессы;  воздержаться от приема алкоголя и курения;  ротовые ванночки с антисептическим раствором 3 раза в день по 3-5 минут;  медикаментозное лечение: через трое суток для ускорения заживления можно использовать кератопластические препараты; Развитие гнойного лимфаденита сопровождается появлением постоянной пульсирующей боли. В связи с явлениями периаденита утрачиваются четкие контуры и правильные очертания лимфатического узла, н становится неподвижным. При поражении поверхностно расположенных лимфатических узлов, кожа над ними напряжена, малоподвижна, гиперемирована, определяется флюктуация. Общее состояние страдает в большей мере, чем при серозном лимфадените. Диагностика Для постановки диагноза используются данные клиники. Наличие очага одонтогенной инфекции также может, указывать на лимфаденит. Особую ценность для уточнения диагноза представляет пункционная биопсия, позволяющая установить морфологическую сущность процесса. Дифференциальная диагностика Лимфаденит необходимо дифференцировать со следующими патологическими процессами: 1) Неодонтогенными лимфаденитами, при которых входными воро тами инфекции являются инфекционно-воспалительные поражения кожи, слизистой оболочки полости рта, глотки, миндалин. 2) специфическим поражением лимфатического аппарата при туберкулезе, актиномикозе, сифилисе; 3) дермоидными кистами и кистами, развивающимися из элементов жаберных щелей и глоточных карманов; 4) незлокачественными опухолями (невриномы, фибромы, смешанные опухоли и т.д.); 5) первичными злокачественными опухолями лимфатических узлов (лимфогранулематоз, лимфо- и ретикулосаркома); 6) регионарными метастазами злокачественных опухолей челюстно-лицевой области, ЛОР- органов, щитовидной железы и отдаленными метастазами опухолей любой другой локализации. Лечение следует начинать с устранения инфекционно-воспалительного очага в челюсти — удаления «причинного» зуба или резекции верхушки его корня с удалением гранулемы. При наличии свища под местной анестезией проводят хирургический кюретаж с удалением грануляционной ткани на всем протяжении свищевого хода. При абсцедировании — прово10 дят операцию, хирургическую обработку гнойного очага: разрезом кожи по краю зоны флюктуации опорожняют абсцесс и тщательно удаляют (выскабливают) грануляционную ткань как в области дна гнойной раны, так и в области истонченных краев кожи, расположенных над гнойной раной. Края раны сближают импровизорными швами, истонченную кожу при этом не удаляют, так как в последующем она восстанавливает свой первоначальный вид. Если после выскабливания грануляций возникает значительный дефект в глубоких тканях, в образовавшуюся полость вводят йодоформную марлевую турунду, которую затем постепенно подтягивают при перевязках. Так можно избежать развития деформации в виде западения тканей на месте удаленной одонтогенной подкожной гранулемы. Прогноз при лимфаденитах благоприятный. При распространении аденофлегмоны на шею возникает опасность вовлечения в воспалительный процесс сосудисто-нервного пучка с последующим переходом на средостение и развитием медиастинита. Профилактика предусматривает обязательную и своевременную санацию полости рта, ЛОР- органов, повышение противоинфекционной резистентности организма больного. Экзаменационный билет № 5 1. Обморок, коллапс, гипертонический криз на амбулаторном стоматологическом приеме: причины возникновения, клиническая картина, профилактика, неотложная помощь. 1. Обморок — осложнение, которое может развиться на любом этапе местной анестезии. Острая аноксия ГМ. Обморок характеризуется появлением головокружения, звоном в ушах, тошнотой, зевотой. Кожные покровы бледные, влажные. Зрачки расширены, АД понижено, пульс слабый. Потеря сознания с выключение мышечного тонуса. Оказание помощи: горизонтальное положение, приток свежего воздуха, нашатырный спирт. Лицо протирать полотенцем, смоченным в холодной воде. ЕСЛИ НЕ ПОМОГЛО, ТО: кордиамин, кофеин, эфедрин внутримышечно в терапевтических дозах. Профилактика: создание спокойной обстановки в отделениях, снятие п-э напряжения (премедикация), вкол иглы на глубоком вдохе, ослабить воротник одежды. 2. Коллапс — остро развивающаяся сосудистая недостаточность. Сознание сохранено, вялость, головокружение. Кожа бледная, холодная, влажная. Пульс нитевидный, плохого наполнения. АД низкое, дыхание поверхностное. Оказание помощи: горизонтальное положение, в/в 60 мл 40% р-ра глюкозы с 2-5 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты, 2-3 мл кордиамина, 1-2 мл 10% р-ра кофеина. Терапия на фоне ингаляций кислорода. 3. Гипертонический криз — это внезапное обострение гипертонической болезни или симптоматической гипертонии с резким и стойким повышением АД. Проявляется резкой головной болью, тошнотой, иногда рвотой, больной возбуждён, жалуется на чувство жара и дрожь во всём теле, могут появляться участки гиперемии на коже. Отмечается сердцебиение, боли в области сердца, пульс учащён, повышается в основном систолическое давление. Оказание помощи: в/м диабазол 1% — 4 мл + папаверин 1% — 2 мл Профилактика: ограничить или исключить применение адреналина. 2. Флегмона подвисочной области: топографическая анатомия, пути проникновения инфекции, клиника, диагностика, лечение. Границы: верхняя- подвисочный гребень основной кости, нижняя – щечно- глоточная фасция, передняя – бугор верхней челюсти и скуловая кость, задняя – шило- видный отросток с прикрепляющимися к нему мыщцами, внутренняя – наружная пластинка крыловидного отростка основной кости, наружная – внутренняя поверхность ветви нижней челюсти Пути проникновения инфекции: очаги одонтогенной инфекции в области 18, 17, 27, 28, инфицирование во время проведения туберальной анестезии, вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из крыловидно-нижнечелюстного пространства, из височной, щечной, околоушно-жевательной областей. Клиника: 1. Жалобы на боль в глубине бокового отдела го- ловы с широкой зоной иррадиации в височную область, глаз, зубы верхней челюсти. 2. Проявление: В полости рта сглаженность заднего отдела свода преддверия полости рта, гиперемия слизистой оболочки. Пальпируется болезненный инфильтрат за бугром верхней челюсти. Открывание рта умеренно ограниченно. Диагностика: С флегмонами подглазничной и скуловой областей, нижнего отдела височной области, глазницы. Лечение: Разрез слизистой оболочки со стороны верхнего свода преддверия полости рта длиной 2‒3 см, отступив кнаружи на 0,5 см позади скулоальвеолярного гребня, сочетая с разрезом через кожу соответственно переднему краю височной мышцы. 1. Хирургическое лечение (первичная или вторичная хирургическая обработка гнойного очага с удалением причинного зуба) с адекватным дренированием. 2. Антибактериальное лечение. 3. Дезинтоксикационное лечение. 4. Десенсибилизация. 5. Мероприятия, направленные на восстановление гомеостаза основ- ных функциональных систем организма. 6. Иммунокоррегирующая терапия (по показаниям). 7. Общеукрепляющее и стимулирующее лечение, включающее воз- действие физическими факторами и методами лечебной физкультуры. ‒ первая фаза — фаза воспаления, подразделяется на два периода — период сосудистых изменений и период очищения раны от некротических тканей; ‒ вторая фаза — фаза регенерации, образования и созревания грану- ляционной ткани; ‒ третья фаза — фаза организации рубца и эпителизации. 1. Подготовка операционного поля. 2. Обезболивание. 3. Удаление причинного зуба (при одонтогенных абсцессах и флег- монах). 4. Создание оперативного доступа (проведение разрезов) с ревизией очага гнойного воспаления и обеспечение адекватного оттока экссудата. 5. Антисептическая обработка очага гнойного воспаления. 6. Дренирование гнойной раны. 7. Наложение асептической повязки (при наружных разрезах). 3. Фурункулы и карбункулы: причины, способствующие возникновению, клиническая картина, профилактика. Возможные осложнения, связанные с генерализацией инфекции Фурункул — острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула, сальной железы и окружающей соединительной ткани. Карбункул — в нескольких волосяных фолликулах и сальных железах. Переходит на мимические, реже на жевательные мышцы. Возможно развитие флебита и тромбофлебита. Причины: Источник инфекции- стрептококки и стафилакокки (золотистый и белый), воспаление волосяного фолликула и прилежащей железы, нарушение ОВ (сахарный диабет, авитаминоз), тяжелые сопутствующие заболевания, не соблюдение правил гигиены. Клиника фурункула: Выраженная интоксикация ( температура тела 37.5-38) Папула (боль+покалывание) Гнойный болезненный инфильтрат (через 1-2 суток) Кожа над инфильтратом белого или красно-бурого цвета) Прорыв пустулы и выделение гнойных масс После опорожнения воспалительные явления идут на убыль Локализация: в области верхней или нижней губы — часто Воспаление Этиология. Возбудители актиномикоза — лучистые грибы. Патогенез. Актиномикоз возникает в результате аутоинфекции, когда лучистые грибы проникают в ткани челюстно-лицевой области из полости рта (через капюшон над зубом мудрости, десневой карман, гангренозный зуб, разрывы слизистой, через поврежденную кожу, разрезы в полости рта), и формируется специфическая актиномикозная гранулема. Клинические формы актиномикоза лица, шеи, челюстей и полости рта (классификация Т. Г. Робустовой): 1) кожная; 2) подкожная; 3) подслизистая; 4) слизистая; 5) одонтогенная актиномикозная гранулема; 6) подкожно-межмышечная (глубокая); 7) актиномикоз лимфатических узлов; актиномикоз периоста челюсти; 9) актиномикоз челюстей 10) актиномикоз полости рта — языка, миндалин, слюнных желез, верхнечелюстной пазухи Лечение должно быть комплексным и включать: 1) хирургические методы лечения с местным воздействием на раневой процесс; 2) воздействие на специфический иммунитет; 3) повышение общей реактивности организма; 4) воздействие на сопутствующую гнойную инфекцию; 5) противовоспалительную, десенсибилизирующую, симпто-матическую терапию, лечение общих сопутствующих заболеваний; 6) физические методы лечения и ЛФК. Хирургическое лечение актиномикоза заключается: · в удалении зубов, явившихся входными воротами актиномикозной инфекции; · в хирургической обработке актиномикозных очагов в мягких и костных тканях, удалении участков избыточно новообразованной кости и лимфатических узлов. ТУБЕРКУЛЕЗ. Этиология. Возбудитель — микобактерия туберкулеза. Патогенез. Источником распространения инфекции чаще является больной туберкулезом человек, реже заболевание развивается зооалиментарным путем через молоко от больных коров. В развитии туберкулеза большое значение имеют иммунитет и устойчивость организма человека к этой инфекции. Первичное поражение лимфатических узлов челюстно-лицевой области возникает при попадании туберкулезной инфекции через зубы, миндалины, слизистую оболочку полости рта и носа, кожу лица при их воспалении или повреждении. Вторичное туберкулезное поражение челюстно-лицевой области возникает при активном туберкулезном процессе, когда первичный аффект находится в легком, кишечнике, костях, а также при генерализованных формах этого патологического процесса. Клиническая картина. В челюстно-лицевой области выделяют поражение кожи, слизистых оболочек, подслизистой основы, подкожной клетчатки, слюнных желез, челюстей. Первичное туберкулезное поражение формируется в области кожи, слизистой оболочки полости рта, лимфатических узлов. Первичное поражение туберкулезом лимфатических узлов характеризуется появлением единичных или спаянных в пакет лимфатических узлов. Вторичный туберкулез кожи — скрофулодерма, или колликвационный туберкулез, наблюдается преимущественно у детей и локализуется в коже, подкожный жировой клетчатке. Туберкулезный процесс формируется в непосредственной близости от туберкулезного очага в челюстях или околочелюстных лимфатических узлах, реже — при распространении инфекции от более отдаленных туберкулезных очагов, например при костно-суставном специфическом процессе. Вторичный туберкулезный лимфаденит развивается при туберкулезном процессе в других органах: легких, кишечнике, костях и др. Протекает хронически и сопровождается субфебрильной температурой, общей слабостью, потерей аппетита. У некоторых больных процесс может иметь острое начало, с резким повышением температуры тела, отдельными симптомами интоксикации. Клинически отмечается увеличение лимфатических узлов. Поражение туберкулезом слюнных желез встречается при генерализованной туберкулезной инфекции. Распространяется в слюнную железу гематогенно, лимфогенно или реже контактным путем. Процесс чаще локализуется в околоушной слюнной железе, реже — в поднижнечелюстной. Клинически заболевание характеризуется образованием в одной из долей или во всей железе плотных, безболезненных или слабо болезненных узлов. Туберкулез челюстей возникает вторично в результате распространения туберкулезных микобактерий гематогенно или лимфогенно из других органов, главным образом из органов дыхания и пищеварения (интраканаликулярный путь), а также вследствие контактного перехода со слизистой оболочки полости рта. Лечение в специализированном фтизиатрическом лечебном учреждении. Общее лечение должно дополняться местными мероприятиями: гигиеническим содержанием и санацией полости рта, туалетом язв. Оперативные вмешательства проводят строго по показаниям, а именно при клиническом эффекте противотуберкулезного лечения и отграничении местного процесса в полости рта, в костной ткани. Вскрывают внутрикостные очаги, выскабливают из них грануляции, удаляют секвестры, иссекают свищи и ушивают язвы или освежают их края для заживления тканей вторичным натяжением под тампоном йодоформной марли. Зубы с пораженным туберкулезом периодонтом обязательно удаляют. После клинического выздоровления при полной эффективности основного курса лечения и местных лечебных мероприятий больной должен оставаться под наблюдением на протяжении 2 лет. Сифилис— хроническое инфекционное венерическое заболевание, поражающее все органы и ткани, в том числе челюстно-лицевую область. Этиология. Возбудитель сифилиса — бледная трепонема (спирохета), в организме человека развивается как факультативный анаэроб и чаще всего локализуется в лимфатической системе. Патогенез. Заражение сифилисом происходит половым путем. Бледная трепонема попадает на слизистую оболочку или кожу, чаще при нарушении их целости. Заражение может также возникнуть внеполовым путем (бытовой сифилис) и внутриутробно от больной сифилисом матери (врожденный сифилис). Клиническая картина. Болезнь имеет несколько периодов: · инкубационный, · первичный, · вторичный, · третичный. Инкубационный период (от заражения до появления первого клинического симптома – твердого шанкра) длится в среднем 20-40 дней. Возможно как укорочение его (15-7 дней), так и удлинение (3-5 мес.). Проявления сифилиса в челюстно-лицевой области наблюдаются в первичном, вторичном и третичном периодах болезни. Отдельные изменения отмечаются при врожденном сифилисе. Лечение сифилиса проводится в специализированном венерологическом стационаре или диспансере. Одновременно с общим лечением сифилиса полости рта и челюстей проводится местная терапия (промывание сифилитических элементов, изъязвлений, свищевых ходов различными антисептическими растворами, чаще всего 2% раствором хлорамина). Каждые 3 дня избыточные грануляции прижигают 10% раствором хромовой кислоты. При поражении сифилисом костной ткани челюстей целесообразны периодическое исследование электровозбудимости пульпы зубов, по показаниям — трепанация зубов с погибшей пульпой и лечение по принципам терапии хронических периодонтитов. При развитии специфического периодонтита, несмотря на значительную подвижность зубов, их не следует удалять. По показаниям проводится лечение зубов с пломбированием каналов, а после проведенного специфического лечения они достаточно хорошо укрепляются. При присоединении вторичной гноеродной инфекции показано общее и местное применение лекарственных препаратов, воздействующих на микробную флору. Активное хирургическое лечение при поражении надкостницы челюстей при сифилисе не показано даже в случае образования секвестров. Их удаляют после специфического лечения на фоне затихания и отграничения процесса. Границы: Верхняя — нижний край глазницы, нижняя — альвеолярный отросток верхней челщети, внутренняя — край грушевидного отверстия,.наружная — скуло-челюстной шов. Основные источники и пути инфицирования : очаги одонтогенной инфекции в области 15, 14, 13, 12, 22, 23, 24, 25 зубов, инфекционно-воспалительные поражения, инфицированные раны кожи подглазничной области, по протяжению (из щечной области, бокового отдела носа) Клиника: жалобы: сильная, пульсирующая боль в подглазничной области, иррадиирующая в глаз, зубы верхней челюсти. Местные признаки: резко выраженная асимметрия лица за счет инфильтрации тканей подглазничной области, отека век. Носогубная складка сглажена. Кожа над инфильтратом гиперемирована, напряжена. Пальпация болезненна, может определяться флюктуация. Переходная складка свода преддверия рта сглажена, слизистая оболочка гиперемирована Лечение: 1. Абсцесс: разрез слизистой оболочки по верхнему своду преддверия поло- сти рта соответственно передней поверхности тела верхней челю- сти 2. Флегмона: разрез слизистой оболочки по верхнему своду преддверия поло- сти рта от второго резца до вто- рого малого коренного или пер- вого большого коренного зуба соответственно передней поверхности тела верхней челю- сти 3. Хронический одонтогенный остеомиелит челюстей: патогенез, классификация, клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, возможные осложнения, их профилактика. Хронический одонтогенный остеомиелит челюстей — заболевание, представляющее гнойно- некротическое, инфекционное поражение челюстных костей, развивающееся на фоне снижения иммунной реактивности, повышения вирулентности условно патогенной, одонтогенной микрофлоры, нарушения микроциркуляции с нейрогуморальной регуляцией и повышения сенсибилизации организма. Развивается множественный тромбоз сосудов костномозгового вещества с многочисленными участками кровоизлияний. При этом образуются мелкие и крупные очаги гнойной инфильтрации костного мозга с расплавлением тромбов, очаги остеонекроза различной выраженности. Классификация: В клиническом течении остеомиелита челюстей выделяют 4 стадии: острую (до 14 сут), подострую (с 15 до 30 сут), хроническую (с 30 сут до нескольких лет) и обострение хронического остеомиелита. По распространённости процесса различают ограниченный (локализация в пределах пародонта 2-3-х зубов), очаговый (локализация включает альвеолярный отросток, тело челюсти на протяжении 3-4-х зубов, ветвь челюсти на протяжении 2-3 см) и диффузный (с поражением половины или всей челюсти) остеомиелит. По клинико-рентгенологической картине в хроническом остеомиелите различают форму с преобладанием продуктивно-гиперпластических процессов и форму с преобладанием деструктивных процессов, причём эта форма тоже может развиваться в двух формах: рарефицирующей и секвестрирующей. Клиника: изменения конфигурации лица за счёт деформации, припухлости соответственно месту локализации воспалительного инфильтрата. Кожа над ним не изменена либо может быть незначительно гиперемирована, синюшна, иногда спаяна с подлежащими тканями, пальпация этой области слабоболезненная. В ряде случаев имеются наружные устья свищевых ходов. Кожа в области устьев гиперемированная, мацерированная, из них выбухают грануляции, периодически выделяется гной. При задержке гнойного отделяемого происходит обострение воспалительных явлений, могут образовываться абсцессы и флегмоны в окружающих мягких тканях, что сопровождается ухудшением общего состояния больного, появлением боли, повышением температуры тела, соответствующими изменениями показателей крови. После самопроизвольного или оперативного опорожнения гнойного очага воспалительные явления купируются и исчезают. Диагностика: Особое место в диагностике хронического одонтогенного остеомиелита челюстей принадлежит рентгенологическому исследованию. Первые рентгенпозитивные изменения в кости появляются на 10-14-е, а иногда и на 21-е сут от начала развития заболевания. Наблюдается диффузное или очаговое поражение кости с последующим её диффузным некрозом или формированием секвестра. По величине секвестры бывают от очень мелких, так называемые милиарные (с просяное зерно), до очень крупных (ветвь, угол или тело челюсти). Секвестрация их проходит с формированием секвестральной сумки, что рентгенологически выявляется в виде полосы просветления, окаймляющей участок некротизированной костной ткани (секвестр). По основанию нижней челюсти и в области ветви нередко можно выявить выраженные периостальные наслоения. После самостоятельного отхождения секвестров или операции секвестрэктомии остеомиелитический процесс завершается. Диф. диагностика: • Острый или обострившийся хронический верхнечелюстной синусит, при котором бывают нарушение носового дыхания, гнойные выделения из носа и характерная рентгенологическая картина. • Челюстные кисты, костные опухоли и дисплазия. Диагностике помогает выявление причинного фактора, наличие воспалительных явлений и периостальная реакция, определяемая рентгенологически, характерный рентгенологический рисунок кости, результаты патоморфологического исследования. Осложнения: • Абсцессы и флегмоны отдаленных от остеомиелитического очага областей лица и шеи; • гайморит; • тромбоз пещеристого и поперечного синуса твердой мозговой оболочки; • менингоэнцефалит, • медиастенит; • сепсис; • артрит височно-нижпечелюстного сустава; • патологические переломы. Принципы планирования лечения: 1. Дренирование инфекционного очага в челюсти путем удаления при чинного зуба если он не представляет функциональной ценности. Если зуб однокоренной, то дренируется очаг через корневой канал. 2. Дренирование очага путем рассечения мягких тканей. При этом надо помнить, что надкостница — это источник экстраоссалыюго кровоснабже ния, поэтому рассечение надкостницы должно быть линейно и дренаж надо ставить в предлах слизистой, а не вводить поднадкостнично. 3. Нормализовать реакцию организма, то есть сделать ее оптимальной чтобы процесс был локализован и ликвидирован. Для этого применяются иммуномодуляторы, они проводят иммунокоррекцию. Это препарат тимуса �• тимоген, это полипептид, дозировка но 100 мкг 3-5 дней. Второй препарат не тимуезависимый, это адаптогеи — дибазол, дозировка 1/4 таблетки по 0.02, то есть 0.005 2 раза в день, 10 дней. Это препарат, который оказывает адаптирующее действие к любой черезвычайной ситуации. Интерфероногены тоже используют для нормализации реакции орга низма. 4. Физические методы воздействия: УВЧ, ирригации. 5. Болевые ощущения снимаются аскофеном Профилактика остеомиелита челюсти: Профилактика остеомиелита челюсти заключается в лечении кариеса и его осложнений как источников инфекции, своевременном обращении к врачу-стоматологу, периодическом посещении стоматолога с целью профосмотра, укреплении общего здоровья пациента. Экзаменационный билет № 8 1. Операция удаления зуба: показания и противопоказания, подготовка больного, особенности проведения операции на верхней и нижней челюстях. Профилактика вирусной инфекции (гепатита В, ВИЧ-инфекции). Показания Абсолютные: не поддающийся консервативной терапии гнойный воспалительный процесс в периапикальных тканях, при котором имеется опасность развития острого остеомиелита челюсти, абсцесса или флегмоны, верхнечелюстного синусита, лимфаденита и др. Относительные: невозможность консервативной терапии из-за значительного разрушения коронки зуба или непроходимости каналов; • перфорация инструментом корня зуба; • безуспешность консервативных лечебных мероприятий по поводу периодонтита у многокорневых зубов; • зубы, располагающиеся в щели перелома челюсти; • зубы, вовлеченные в воспалительный процесс при специфических заболеваниях (сифилис, актиномикоз, туберкулёз); • причинные зубы, вызвавшие воспалительный процесс в верхнечелюстном синусе; • зубы III-IV степени подвижности при пародонтите; • сверхкомплектные зубы в случае затруднения прорезывания; • при наличии травмы слизистой оболочки зубом; • ретенированные и дистопированные зубы при наличии в области их патологических процессов (костная деструкция, киста и др.); Пути проникновения инфекции: очаги одонтогенной инфекции в области 18, 17, 16, 26, 27, 28 зубов. Вторичные поражения в результате распространения инфекции из щечной области, подвисочной ямки, околоушной слюнной железы, а также лимфогенным путем. Клиника Жалобы: боль в околоушно- жевательной области умеренной интенсивности, усиливающаяся при открывании рта и жевании. Местные признаки: припухлость мягких тканей околоушно- жевательной области. Кожные покровы физиологической окраски. Глубокая пальпация вызывает боль. Открывание рта ограничено. Возможно выделение мутной слюны или гноя из протока околоушной слюнной железы. Диф. диагностика: С флегмонами щечной, височной, подвисочной областей. Лечение: Разрез кожи в поднижнечелюстной или позадичелюстной области (окаймляющий разрез кожи размером 5‒6 см несколько ниже угла нижней челюсти) 3. Тромбофлебит лицевых вен. Причины, патогенез. Клиника, диагностика, пути распространения инфекции. Лечение. Тромбофлебит вен лица – это острое воспаление вен и окружающих тканей с тромбозом (протекает крайне тяжело, с трудом поддается лечению и может явиться причиной летального исхода). Причины: 1) снижении реактивности организма пациента; 2) замедлении кровотока; 3) повреждении стенки; 4) изменении состава крови и повышения её свёртывания (эндофлебите) при переходе воспалительного процесса из клетчатки на наружную стенку вены (перифлебите). Патогенез В патогенезе тромбофлебита имеют значение следующие факторы: • микробная аллергия и аутоаллергия в результате распада тканей при гнойной некротической инфекции в челюстно-лицевой области; • воспалительное и травматическое повреждение эндотелия вен, особенно в сенсибилированном организме, которое предрасполагает к внутрисосудистому свёртыванию крови с переходом в тромбоз на участке повреждения вены; • весьма агрессивный экзотоксин стафилококка, способствующий снижению неспецифической и повышению аллергической реактивности организма; • наличие густой сети лимфатических и венозных сосудов лица с многочисленными анастомозами; • связь вен лица и полости носа с венами глазницы, крылонебной ямки, пещеристым синусом; • выраженные нарушения внутрисосудистого свертывания крови. Одно из ведущих мест в патогенезе тромбофлебита занимают нарушения в системе гемостаза, проходящее три фазы: в первой — образуется кровяной и тканевой тромбопластин; во второй – под влиянием тромбопластина протромбин крови переходит в тромбин; в третьей – под влиянием тромбина фибриноген крови превращается в фибрин-мономер, а последний в фибрин-полимер. Клиника 1) резкий отек и инфильтрация тканей по ходу угловой и лицевой вен, болезненные инфильтраты в виде стяжек; 2)в участке инфильтрации отмечается резкая болезненность и преобладает синюшный оттенок; 3) отек распространяется за пределы инфильтрата (рис. 5); 4) движения глазных яблок сохранены; 5) выраженную интоксикацию организма пациента: • высокая температура до 39-40°С, • ознобы, • бледность кожных покровов, • пот, • значительные изменения крови, характерные для воспалительного процесса (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, СОЭ достигает 60 мм/час), • в анализе мочи отмечаются изменения свойственные токсическому нефриту. Клиническая симптоматика у больных с тромбофлебитом вен лица напоминает течение рожистого воспаления. Кожные покровы у них имеют лиловый оттенок, который обусловлен просвечиванием через кожу тромбированных вен. Пальпаторно удается определить уплотнение, тянущееся по ходу вен в виде «тяжей». Припухлость и гиперемия не имеют резких границ, как и при рожистом воспалении, а плотный инфильтрат постепенно переходит в неизмененные ткани. При тромбофлебите лицевых вен веки могут быть плотно инфильтрированы, а при роже наблюдается только отёк век без инфильтрации. Диагностика Коагулограмма с признаками гиперкоагуляции, кровь из вены для микробиологического исследования Лечение Лечение должно быть направлено на: борьбу с инфекцией; борьбу с интоксикацией; борьбу с расширением границ воспаления; борьбу с нарушениями гемостаза. Патогенетическое лечение тромбофлебитов челюстно-лицевой области должно включать следующие основные позиции: 1) госпитализация больных и помещение их палату или отделение интенсивной терапии; 2) из очага воспаления берут экссудат (для выявления чувствительности патогенной микрофлоры к антибиотикам) и кровь из вены (для определения показателей коагулограммы и бактериемии); 3)катетеризация v. subclavia, когда в воспалительный процесс одновременно вовлечено более двух глубоких анатомических областей или имеется тромбоз кавернозного синуса, катетер обязательно должен быть установлен в наружной сонной артерии на уровне позвонков С2- С3 или в общей сонной артерии; 4) выполняют раннее рассечение гнойно-воспалительного инфильтрата, которое создает декомпрессию мягких тканей и предупреждает генерализацию инфекции; 5) для снижения интоксикации организма больному проводится дезинтоксикационная терапия: вводят гемодез, раствор глюкозы, реополиглюкин, реоглюман; 6) для восстановления кислотно-щелочного равновесия назначают 4% раствор бикарбоната натрия; 7) внутривенно или внутриартериально вводят антибиотики широкого спектра действия из «группы резерва»; с целью предотвращения внутрисосудистого свертывания крови вводят внутривенно гепарин (под контролем свертывающей системы крови) в дозе 5000 ЕД через каждые 4-6 часов, а по достижению мягкой гипокоагуляции переходят на внутримышечное введение препарата в тех же дозах и с теми же интервалами; 9) назначают неспецифическую гипосенсибилизирующую терапию. Экзаменационный билет No 10 1. Местные осложнения после операции удаления зуба. Луночковые боли: причины возникновения, клиника, диагностика, профилактика и лечение. К осложнениям местного характера относят: 1. Перелом коронки зуба или его корня. 2. Вывих и перелом соседних зубов. 3. Смещение зубов в толщу мягких тканей. 4. Отламывание небольших участков костной ткани. 5. Отламывание заднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти, иногда с бугром верхней челюсти и с участком дна гайморовой пазухи. 6. Перелом нижней челюсти. 7. Нарушение целостности дна гайморовой полости. 8. Попадание корня в гайморову пазуху. 9. Вывих нижней челюсти. 10. Разрыв слизистой оболочки. Перелом коронки зуба или его корня. Чаще всего операция удаления зуба осложняется переломом его коронки или корня, что может быть связано как со значительным разрушением зуба патологическим процессом, так и с особенностями строения корня и окружающей костной ткани. Однако, определенные нарушения техники оперативного вмешательства немалой мерой влияют на частоту этого осложнения: играют роль резкие движения при вывихе зуба, неверный выбор щипцов или несоблюдение последовательности в применении приемов удаления зуба, и тому подобное. Вывих и перелом соседних зубов, которые были опорой для элеватора, можно объяснить в большинстве случаев также нарушениями техники операции. В зависимости от вида травмы, нанесенной соседнему зубу, проводится его лечение (изготовление вкладок, пломб, коронок, штифтового зуба, удаление, реплантация зуба (предварительно следует ретроградно запломбировать канал корня), закрепление зуба шиной). Для профилактики подобных осложнений нельзя использовать в качестве опоры для элеватора одиночные зубы. Во время вывиха зуба элеватором большой или указательный палец следует наложить на жевательную поверхность зуба, который удаляется и соседнего с ним опорного зуба. Смещение зубов в толщу мягких тканей наблюдаются в случаях резких движений элеватором во время вывиха нижнего зуба мудрости, а также при атипичном удалении корней нижних моляров. Эти зубы или корни смещаются в толщу мягких тканей внутренней поверхности нижней челюсти, что приводит к воспалительным осложнениям и нуждается в повторном хирургическом вмешательстве. Отламывание небольших участков костной ткани. Обычно при удалении зуба, стенки лунки в силу определенной эластичности костной ткани немного раздвигаются. Однако патологические процессы в периодонте иногда приводят к замещению его в отдельных участках костью, в результате чего корень зуба плотно спаивается на некотором протяжении с участком стенки альвеолы. Этим обстоятельством, а также необходимостью глубокого продвижения щечек щипцов и наложения их на края лунки объясняется отламывание небольших участков костной ткани. Отломанные кусочки, будучи припаянные к зубу, по большей части удаляются вместе с им. Когда же подвижные участки альвеолярной стенки не удаляются вместе с корнем, их следует удалить, осторожно отделив от мягких тканей. Скусывают и имеющиеся вокруг костные выступы. Отламывание заднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти, иногда с бугром верхней челюсти и с участком дна гайморовой пазухи. В результате глубокого наложения щипцов на альвеолярный отросток в участке верхнего зуба мудрости, особенно при неправильном его положении, а также при вывихе этого зуба элеватором Леклюза приходилось наблюдать это осложнение. Оно сопровождается значительным кровотечением. Поскольку рассчитывать на приживление отломанного фрагмента не приходится, его следует удалить, а рану ушить. В дальнейшем не исключена возможность возникновения воспалительного процесса в гайморовой полости, а также образование на месте удаленного участка кости свищевого хода, ведущего из полости рта в верхнечелюстную пазуху. Перелом нижней челюсти при удалении зуба. Такие случаи описаны при вывихивании элеватором Леклюза неправильно размещенного зуба мудрости. Возникновение переломов нижней челюсти во время операции удаления зуба имеет место также при патологических процессах, которые истончают или разрушают кость: радикулярных или фолликулярных кистах, фиброзной остеодистрофии, доброкачественных и злокачественных опухолях, хронических остеомиелитах и др. 2. Хронический периодонтит: этиология, патогенез, классификация по клинико- рентгенологическим формам, связь с общей патологией. Показания к удалению зубов и сберегательным хирургическим операциям. 1) Фиброзной периодонтит Характеризуется бессимптомным течением.. Жалобы на боль при жевании появляются лишь в случаях обострения воспалительного процесса. На рентгенограмме определяется расширение линии нериодонта, главным образом, в верхушечном отделе корня, причем линия эта имеет неровные очертания, что связано с отложением на корне, избыточных количеств цемента. 2) Гранулирующий периодонтит Десна в области верхушки корня зуба, разрушенного кариозным процессом, гиперемирована, отечна. Перкуссия зуба в вертикальном направлении вызывает незначительную болезненность. Для гранулирующего периодонтита характерно образование свищевого хода в области преддверия рта или кожи лица. Локализация свища обычно соответствует расположению пораженного зуба. Выделения из свищевых ходов чаще всего скудные, се розно-гнойные или кровянисто-гнойные. В ряде случаев из устья свищевого хода выбухают грануляции. Рентгенологически определяется очаг деструкции костной ткани с неровными краями, без четких границ, прилегающий к верхушке корня. 3) Гранулематозный периодонтит. В области альвеолярного отростка соответственно локализации вер хушки корня пораженного зуба появляется ограниченное выбухание костной ткани. На ренгенограмме в периапикальных тканях определяется не большой очаг деструкции костной ткани с ровными границами, нередко ограниченный узкой зоной остеосклероза. В случаях нарушения целостно сти капсулы гранулемы возникает обострение заболевания. Связь с общей патологией В тканях периодонта при хроническом периодонтите имеется постоянный источник инфекции. Это приводят к тому, что возникает постоянное напряжение иммунной системы организма и Клиника, диагностика Ведущим симптомом является боль. Она носит постоянный мучитель ный характер, часто иррадиирует в ухо, по ходу ветвей тройничного нерва, лишает больного сна, делает его нетрудоспособным. Обычно боль появляется не сразу, а спустя 2-3 суток после удаления зуба. Слизистая оболочка вокруг лунки удаленного зуба гиперемирована, раневые края отечны. Лунка заполнена грязно-серым рыхлым распадающимся кровяным сгустком, от которого исходит гнилостный зловонный запах. В других случаях, при полном разрушении кровяного сгустка лунка оказывается пустой, а стенки ее покрыты серым налетом. Часто наблюдается увеличение регионарных лимфатических узлов, может быть повышение температуры тела до 37,5-37,8°С, нейтрофильный лейкоцитоз. Лечение Под местной анестезией хирургической ложкой осторожно, не травмируя стенок лунки, удаляют из нее участки распада и остатки кровяного сгустка. После этого 3% раствором перекиси водорода или фурацилином (1:5000), промывают альвеолу. В рану рыхло вводят полоску йодоформной марли. В лунку можно засыпать порошкообразный антибиотик с добавл нием анестезина, прикрыв рану стерильным рыхлым тампоном. Внутрь назначают антиневралгические средства (амидопирин, анальгин). Применяют для лечения и физиотерапевтические процедуры: воздействие электрическим нолем УВЧ и СВЧ, диадинамическим током, ультразвуком, местное ультрафиолетовое облучение. Хорошие результаты при лечении альвеолитов дает лазеротерапия. Профилактика Удаление зуба с минимальной травмой окружающих тканей, строгое соблюдение правил асептики. В случае сложного удаления зуба целесообразно ввести в лунки антибиотики и сблизить швами края десны над ней 2. Ретенция и дистопия зубов: этиология, патогенез, классификация, клиническая картина, диагностика, возможные осложнения, лечение. Показания к удалению ретенированных и дистопированных зубов, комплексное лечение. 1. Дистопия, или аномалии положения зуба, связана с неправильным положением зубного зачатка в результате нарушения эмбрионально го развития, либо с патологией прорезывания зубов, обусловленной ге нетическими и экзогенными факторами. 2, Задержка своевременного прорезывания зубов — ретенция — может быть обусловлена: а) дистопией зубного зачатка в результате нарушения эмбрионального развития, доброкачественной опухоли, одонтогенной кисты. б) филогенетически обусловленным уменьшением размеров челюсти при сохранении числа зубов и их размеров. в) нарушением роста челюсти в онтогенезе в связи с эндокринными на рушениями, перенесенным рахитом, авитаминозом, повреждением зоны роста челюстей в результате травмы, воспалительного процесса. г) повреждением зубных фолликулов при травме и одонтогенных вос палительных процессах в области молочных зубов. д) преждевременным удалением молочных зубов, а также чрезмерной задержкой их в лунке. е) аномалией формы, размеров и положения соседних зубов Клиника 1. Дистопия. Различают следующие виды дистопии: а) продольная ось зуба, расположенные в пределах альвеолярной дуги, отклонена в ту или иную сторону. б) зуб расположен в пределах альвеолярного отростка челюсти, но вне зубной дуги. в) зуб расположен вне альвеолярного отростка челюсти (в области ветви или тела нижней челюсти, ее небного отростка) и часто обращен корон кой в сторону гайморовой пазухи, в полость носа. Дистопия зубного зачатка нередко является причиной задержки прорезывания сформировавшегося зуба. Прорезавшийся же дистопированный зуб может нарушать форму прикуса, вызывать постоянную травму мягких тканей или быть причиной косметического изъяна. 2. Ретенция При ретенции зубов какие-либо жалобы в большинстве случаев отсутствуют. Нередко ретенцию зуба выявляют случайно при осмотре полости рта по другому поводу. При этом обнаруживают отсутствие того или иного зуба, хотя пациент утверждает, что ранее этот зуб не удаляли. Чаще всего это оказываются верхние клыки, нижние третьи моляры, верхние и ни нижние премоляры. Могут наблюдаться ретенция и сверхкомплектность зубов. Иногда на месте отсутствующего постоянного зуба располагается задержавшийся молочный зуб. Ретенированный зуб может оставаться полностью погруженным в че люсть, может быть прикрыт только десной либо наблюдается прорезывание части его коронки. При пальпации нередко удается определить деформацию альвеолярной части челюсти, небного отростка в виде плотного выпячивания. Рентгенологическое обследование позволяет уточнить положение рете- нированного зуба, состояние окружающей костной ткани, отношение ретенированного зуба к соседним зубам. Диагностика Осуществляется на основании клинико-рентгенологических данных. Возможные осложнения 1. Дистопия: » нарушение формы прикуса; • постоянная травма и мягких тканей; • косметический изъян. 2. Ретенция: • Формирование фолликулярной кисты; • Симптоматическая невралгия тройничного нерва, обусловленная давлением ретенированого зуба на нервный стволик. • Воспапение десны, покрывающей коронку ретенированного зуба. • Патологический перелом нижней челюсти в связи с ослаблением ее механической прочности. « Смещение корней соседних зубов благодаря давлению ретенированного зуба. Показания к удалению 1. Удаляют ретенированные зубы, прорезывание которых осложни лось присоединением инфекционно-воспалительного процесса, развити ем фолликулярной кисты, симптоматической невралгии тройничного нерва. 2. Если зуб вызывает постоянную травму мягких тканей. , 3. По эстетическим показаниям подлежат удалению неправильно расположенные зубы, которые недуг к деформации зубного ряда и орга нов лица (губы). 3. Сепсис. Клиника, диагностика, лечение. Септический шок. Сепсис — – «опасная для жизни дисфункция внутренних органов, вызванная нарушением регуляции ответа организма на инфекцию», септический шок – «разновидность сепсиса, при которой отмечаются особенно выраженные циркуляторные, клеточные и метаболические расстройства, сопровождающиеся увеличением риска летального исхода по сравнению с обычным сепсисом». Патогномоничных для сепсиса симптомов нет. Клиническими критериями сепсиса, как частного варианта ССВО, являются следующие: — температура тела больше 38 С или меньше 36 С — тахикардия (более 90 ударов в минуту) — частота дыхания более 20 в минуту или артериальная гипокапния менее 32 мм. рт. ст — лейкоцитоз более 12·109/л или лейкопения менее 4·109/л. При наиболее часто встречающейся острой форме сепсиса наблюдается следующая клиническая картина: Головная боль, раздражительность, бессонница, помрачение или даже потеря сознания. Температура тела держится на высоком уровне и значительно колеблется утром и вечером, особенно при наличии метастазов. Характерны ознобы и повышенная потливость. Отмечается истощение больного, снижение массы тела. На коже может появляться геморрагическая сыпь. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается тахикардия, несоответствующая повышению температуры тела, снижение артериального и венозного давления, уменьшение наполнения пульса. Возможны трофические и сосудистые расстройства – пролежни, отеки, тромбофлебиты, тромбозы, лимфангиты. Со стороны дыхательной системы – одышка, при аускультации влажные хрипы. Наблюдается ухудшение функции печени нередко с развитием желтухи и явлениями гепатита, увеличение селезенки. Страдает функция почек со снижением относительной плотности мочи, альбуминурией, пиурией, микрогематурией, цилиндрурией. Отмечается олигурия (анурия). Нарушается пищеварение, отсутствует аппетит, язык сухой, обложенный, могут быть упорные септические поносы, тошнота и рвота. Со стороны крови выявляются следующие изменения: анемия, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, ускоренная СОЭ, диспротеинемия, гипербиллирубинемия, увеличение в крови содержания мочевины, креатинина. Комплексная диагностика сепсиса сегодня включает в себя не только клинические проявления, кровь на стерильность, определение различных показателей крови, кислотно-основного состояния, водно-электролитного обмена, но и гемодинамические параметры, газовый состав крови, показатели активности воспалительного процесса и нарушений иммунитета. Лечение Септических больных необходимо лечить в отделениях интенсивной терапии, предпочтительно специализирующихся на оказании помощи пациентам с тяжелой гнойной инфекцией. Лечение сепсиса – одна из труднейших задач, его можно разделить на местное и общее. Местное лечение – хирургия септического очага, при этом следует отметить необходимость радикальной хирургической обработки и адекватного дренирования. Общее лечение должно быть своевременным и многокомпонентным. дренируют гайморову пазуху полихлорвиниловой трубкой в течении 1-2 недель. Дренажную трубку вводят после пункции пазухи. Через трубку вводят растворы антибиотиков, антисептические’растворы, ферменты. При неэффективности консервативных методов применяют оператив ное вмешательство на верхнечелюстной пазухе по Колдуэллу-Люку. При этой операции удаляют патологические ткани из верхнечелюстной пазухи и делают широкое соустье ее с нижним носовым ходом. Эту операцию прово дят под проводниковым обезболиванием и аппликационной анестезией в области нижнего носового хода. Производят разрез в-предверии рта от клы ка до второго моляра. Отслаивают слизисто-падкостничный лоскут и обнажают переднюю по верхность тела верхней челюсти. Формируют костное окно в пазуху и уда ляют патологические ткани: утолщенную и измененную слизистую оболоч ку, полипы, грануляции, инородные тела. В носовой стенке верхнечелюстной пазухи делают отверстие размером 1,5 х 1,5 см, формируют соустье с полостью носа. Со стороны носа желобоватым зондом выпячивают слизистую оболочку носа в просвет пазухи и рассекают ее скальпелем по краям костного отвер стия так, чтобы образовался П- образный лоскут. Лоскут заворачивают в полость и укладывают на дно пазухи. Тампонируют пазуху при удалении обширных участков слизистой обо лочки. Слизисто-надкостничпый лоскут в предверии укладывают в исходное положение и.рану ушивают кетгутом 2. Флегмона крыловидно-челюстного пространства: топографическая анатомия, пути проникновения инфекции, клиника, диагностика, лечение. 3. Рожа: классификация, особенности клинической картины в ЧЛО, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. Рожа – острое антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое гемолитическими стрептококками, характеризующееся лихорадкой, интоксикацией, наличием местного очага серозно-геморрагического поражения кожи со склонностью к рецидивирующему течению -гемолитический стрептококк группы А. Эпидемиология: при экзогенном варианте заражения источник – больные любым стрептококковым заболеванием (ангина, фарингит, скарлатина, стрептодермия и др.) или здоровые носители стрептококка, пути передачи – воздушно-капельный, контактный; при аутоинфекции возбудитель попадает в очаг поражения из эндогенных очагов стрептококковой инфекции. линика рожи: — инкубационный период от нескольких часов до 5 сут — острое начало заболевания с доминированием симптомов общей интоксикации (лихорадка до 39-40 °С ремиттирующего типа, озноб, общая слабость, головная боль, боли в пояснице, мышцах и суставах, нередко тошнота и рвота, у некоторых – судороги, явления менингизма), особенно выраженной в первые дни болезни — через 12-24 ч с момента заболевания возникают местные проявления: боль, гиперемия и отек пораженного участка кожи; местный процесс чаще располагается на нижних конечностях, реже – на лице и верхних конечностях, в зависимости от его характера выделяют клинические формы рожи: а) эритематозная – пораженный участок кожи характеризуется возвышающейся над кожей эритемой равномерно яркой окраски, с четкими границами, тенденцией к периферическому распространению, краями неправильной формы (в виде зазубрин, «языков пламени»), отеком и болезненностью; в последующем на месте эритемы может появиться шелушение кожи б) эритематозно-буллезная — начинается как эритематозная, однако спустя 1-3 сут с момента заболевания на месте эритемы происходит отслойка эпидермиса и образуются различных размеров пузыри, заполненные серозным содержимым; в дальнейшем пузыри лопаются, а на их месте образуются коричневого цвета корки, после отторжения которых видна молодая нежная кожа; в отдельных случаях на месте пузырей появляются эрозии, способные трансформироваться в трофические язвы. в) эритематозно-геморрагическая — протекает с теми же симптомами, что и эритематозная, однако на фоне эритемы появляются кровоизлияния в пораженные участки кожи. г) буллезно-геморрагическая — имеет практически те же проявления, что и эритематозно- буллезная форма заболевания, но образующиеся на месте эритемы пузыри заполнены не серозным, а геморрагическим экссудатом Воспалительные изменения кожи при эритематозной форме рожи сохраняются 5-8 сут, а при других формах – 10-15 сут и более. — характерны умеренное увеличение и резкая болезненность регионарных по отношению к пораженному участку кожи л.у. (регионарный лимфаденит), гиперемия, уплотнение и болезненность лимфатических сосудов между очагом воспаления и пораженными л.у. (регионарный лимфангит) Осложнения рожи (у 5-10% больных при тяжелой форме заболевания): флегмоны, абсцессы (флегмонозная и абсцедирующая рожа), некроз тканей пораженного участка (гангренозная рожа), тромбофлебиты, хроническое нарушение лимфотока и лимфостаз (с развитием при повторных заболеваниях слоновости), инфекционно-токсическая энцефалопатия и инфекционно-токсический шок, вторичные пневмонии, сепсис Диагностика рожи: 1) клинико-анамнестические данные (острое начало болезни, характерный вид очага поражения, наличие заболеваний рожей в анамнезе, выявление предрасполагающих факторов) 2) изменения в ОАК: лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, повышением СОЭ Дифференциальный диагноз рожи проводится с: 1) с флегмоной, абсцессом – при флегмоне очаг поражения нечетко отграничен от здоровых тканей, наибольшая болезненность в центре очага, интоксикация появляется позже местных изменений, при абсцессе определяется флюктуация 2) с тромбофлебитом – болезненность и гиперемия кожи распространяются по ходу сосудистого пучка, часто пальпируются плотные болезненные тяжи по ходу вен 3) с узловатой эритемой – характерны отграниченные множественные малоболезненные элементы, расположенные симметрично на разгибательной поверхности голеней, бедер, предплечий, нет лимфаденита 4) с дерматитом, экземой – не характерны интоксикация и лихорадка, есть зуд, мокнутие, инфильтрация и шелушение кожи  невозможность лечения одного или нескольких вестибулярных корней;  непроходимость корневого канала корня с гранулемой;  перфорация дна полости зуба;  перфорация корня зуба. Противопоказания.  наличие у пациента тяжелых заболеваний (диабет, заболевания крови, сердечнососудистой системы);  пожилой возраст пациента;  значительная резорбция костной ткани у всех корней;  наличие сросшихся корней, не подлежащих разъединению;  наличие непроходимых каналов в корнях, подлежащих сохранению. Методика. проводят двумя способами: простым и сложным. Но в обоих случаях перед операциями проводят пломбировку всех каналов корней, которые подлежат сохранению. В первом варианте после введения анестезии делается сепарация коронки, то есть распиливание коронки до места разделения ее на корни (области бифуркации), после чего происходит удаление корня. Второй — лоскутный метод. Отслаивается слизисто-надкостничный лоскут и удаляется поврежденный корень с помощью бормашины. То место, где после удаленного корня образовалась лунка, заполняется особым остеопатическим материалом и накладываются швы. По истечению восстановительного периода прооперированный зуб сохраняет все свои функции и может использоваться как здоровый для ортопедической конструкции. Ампутация корня зуба направлена на удаление только пораженной корневой части зуба до области бифуркации. В отличие от геминсекции, коронковая часть и физиологическая функция зуба полностью сохраняется. Поэтому такой зуб может быть пригодным для установки мостовидного протеза. Показания и противопоказания к операции такие же, как и у гиминсекции. Методика: та же. отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, пораженный корень отсекают и удаляют, образовавшуюся лунку заполняют остеопластическим материалом, лоскут возвращают на место и ушивают. Хирургическое удлинение коронковой части зуба.  Гингивэктомия (ГЭ) и гингивопластика (ГП) Показания 1. Увеличение (разрастание) десны из-за медикаментозного или гормонального воздействия. 2. Идиопатический фиброз. 3. Карманы в зонах с ограниченным доступом. 4. Необходимость коррекции десны во время лоскутной операции. 5. Необходимость удлинения коронок при нормальном прикреплении десневого края (низкая «линия улыб­ки»). Противопоказания 1. Отсутствие или слишком малый объем прикреплен­ной десны. 2. Внутрикостные карманы. 3. Утолщение края альвеолярной кости (экзостозы).  Лоскутная операция с частичной остеотомией.  Лоскутная операция с остеотомией по периметру зуба. Остеотомия показана в случаях, когда биологическая ширина не достигает 2—3 мм, необходимых для успешного протезирования. Другой вариант — слишком короткие коронки опорных зубов, препятствующие полноценной ретенции протеза. Такие дефекты появляются в результате кариеса, переломов, стираемости из-за парафункций и т.д. Завершают список показаний эстетические проблемы, в том числе асимметрия зубов и высокая линия улыбки. Целью операции является полное обнажение клинических коронок зубов. Помимо гингивотомии, также необходимо обнажение костной ткани для определения биологической ширины (расстояния между краем альвео­лярной кости и эмалево-цементным соеди­нением). Оно должно составлять 2—3 мм. Биологическая ширина оказывает влияние на состояние здоровья десны.  Откидывают полнослоиный лоскут с надкостницей.  Лоскут контурируют и при необходи­мости истончают.  Лоскут может быть уложен на место или смещен апикально. Горизонтальный раз­рез делают, сохраняя высоту межзубного со­сочка. Поэтому с лоскутом приподнимается лишь тонкая лабиальная часть сосочка. С небной поверхности лоскут не мобилизуют.  Если не резецировать кость, десна может нарасти до изначального уровня.  Лоскут фиксируют межзубными швами (5,0).  В течение первых 2 нед. после операции следует избегать механического раздражения операционного поля. Швы снимают на 4—5-й день.  Назначают полоскание полос­ти рта раствором хлоргексидина дважды в день. 3. Осложнения острых одонтогенных воспалительных заболеваний ЧЛО, связанных с генерализацией инфекции и распространением на жизненно-важные органы (средостение, головной мозг и его оболочки): классификация, клиника, диагностика. Медиастенит – гнойное воспаление клетчатки средостения. Менингоэнцефалит – гнойное воспаление ГМ и его оболочек Тромбоз пещеристого синуса – гнойное воспаление пещеристого синуса ТМО Экзаменационный билет No 14 1. Острый и хронический периодонтит в фазе обострения: этиология, патогенез, причины обострения воспалительного процесса, клиническая картина, дифференциальная диагностика, лечение. Патогенез: для развития заболевания требуются 3 фактора 1. наличие грибка ̔ : 2. снижение иммунной защиты организма 3. травма или обострение хронических очагов инфекции На месте проникновения возбудителя образуется инфильтрат, он плотный и малоболезнеиный. Процесс распространяется контактным путем по клетчатке (подкожной, межфасциальной, межмышечной). Когда инфильтра том поражается стенка вены, то с током крови процесс может распространиться в отдаленные органы. Процесс чаще всего развивается в аэробных условиях,, но может и в анаэробных. Т.е. возможен переход возбудителя из аэроба в анаэроб. Те микроорганизмы, которые перешли в анаэробную форму лизируются. Поче му это происходит не установлено, но факт лизиса анаэробных микроорганизмов способствует получению вакцины актинолизата. Такая вакцина про изводится только в нашей стране, за границей не производится. Формы актиномикоза 1. Кожная — инфильтрат разминается в коже, красновато-синюшного цвета, без четких границ. Эта форма очень редкая. 2. Кожно-мышечная, поражается кожа и подкожно-жировая клетчатка, межфасциальная и межмышечная клетчатка. При поражении межмышечной клетчатки у человека развивается контрактура жеватель ных мышц, сама мышца не поражается. 3. Костно-мышечная — это кожно-мышечная форма с поражением кости. При кожно-мышечной форме развивается инфильтрат, который имеет краснофиолетовую окраску. Инфильтрат существует длительно, до не скольких недель. При обострении процесса может присоединиться вторич ная инфекция, тогда повышается температура тела, ускоряется СОЭ, увели чивается количество лейкоцитов. Диагностика актиномикоза Диагностика сложная, т.к. заболевание длительное и в начале приме няют противовоспалительные препараты и истинная картина актиномикоза стирается. Существует несколько приемов диагностики: 1. Анамнез больного: длительно протекающий процесс, не под дающийся противовоспалительному лечению. 2. Очаг должен быть обязательно с синюшным оттенком. 3. Производится биопсия на границе этого синюшного участка со здоровой кожей. 4. Микроскопическое исследование содержимого инфильтрата, но берут его из закрытых очагов. Ждут когда созреет второй или тре тий очаг, делают анестезию и производят разрез, берут содержимое ин фильтрата. При актиномикозе инфильтрат жидкий, его мало, в нем на ходятся крупинки белого или желтого цвета. Это — друзы актиномицета. Нужно взять друзу, поместить на предметное стекло, капнуть едким ка лием (К/ЮН) 5-10%, чтобы растворить муцин, в который заключены друзы. Можно использовать 2-5% раствор уксусной кислоты. Ничем не окрашивают и смотрят в микроскоп, где можно увидеть лучистые грибы, по периферии могут быть видны колбочки — это споры. Чем более выражен процесс, тем больше колбочек. Клиника: длительность течения процесса, несколько очагов в разных стадиях развития. Осложнения актиномикоза 1. Часто на фоне актиномикоза развивается злокачественная опу холь, она протекает атипично. 2. Может развиваться амилоидоз почек, надпочечников, страдает печень и селезенка. В моче обнаруживается белок — это грозный сим птом амилоидоза почек при актиномикозе. Лечение актиномикоза 1. Обязательное вскрытие закрытых очагов инфекции, промыра-ние фурациллином (0.5 раствор), перекисью водорода. 2. Проводят антибактериальную терапию,, лучше предварительно определить чувствительность к антибиотикам. Делается мазок, посев. Если из микробиологической лаборатории пришлют заключение о том, что посев стерильный, то только по этому можно ставить диагноз акти номикоза. Если очаг вскрылся и присоединилась микрофлора, чаще стафилококковая, то проводится определения чувствительности к анти биотикам и антибактериальная терапия в течении 7-10 дней для снятия фона, на котором развился актиномикоз. 3. Санирование полости рта. Удаляются хронические очаги ин фекции, они не лечатся, т.к. лечение активизирует актиномикоз. Кари озные полости лечатся, снимаются зубные камни, т.к. под ними созда ются хорошие условия для развития мицелия. 4. Вводится вакцина — актинолизат. Его изготовил коллектив, под руководством профессора Сукеева в институте медицинской паразито логии и практической медицины. Актинолизат выпускается в ампулах по 3 ml. Изготавливается из мицелиев, выселенных от человека. Он вводится: 1). внутрикожно, 6 инъекций по 0.5 ml, 2 инъекции в неде лю, в плечо, внугримышечно по 3 ml, 2 раза в неделю в количестве двадцати инъекций. Через месяц курс повторяют, если надо, то прово дят третий курс. 5. Больному обязательно дают 3% раствор KJ, т.к. он губительно действует на актиномицет, принимают по столовой ложке 3 раза в день, в течении 1-1.5 месяцев. У больного может развиться йодизм, который проявляется в треморе верхних конечностей, слезотечении и вазомо торном рините. Надо прекратить прем KJ на 2-3 недели, а потом начать снова. 6. Производится физиотерапевтическое лечение — электрофорез KJ в зону поражения, 10-12 сеансов. 7. Гипербарическая оксигенация, 3 атм. в час. Это действует на группу анаэробов. 8. Витамины С, В], Bi2- От человека к человеку актиномикоз не передается. Больные не за разны для окружающих 3. Медиастинит. Пути распространения инфекции. Особенности клиники и диагностики одонтогенного медиастинита. Лечение. Медиастенит – гнойное воспаление клетчатки средостения.

Шпоры по Хирургической стоматологии 4 курс

IIIIIIIIIIIIII

11.Туберальная Иглу располагают под углом 45° к гребню альвеолярного отростка, скосом иглы к кости.
При полуоткрытом рте больного вкол иглы производят на уровне коронки 2 моляра в
слизистую оболочку, отступя от переходной складки на 0,5 см кнаружи. Иглу продвигают вверх, назад и внутрь на глубину 2,5 см и вводят 2 мл анестетика.

1,2,3 моляры,
надкостница альвеолярного отростка и слизистая оболочка в области этих зубов с
вестибулярной стороны. 7-10 минут

18.Инфраорбитальная Анатомические ориентиры подглазничного отверстия:

1) 
на 0,5-0,75 см ниже костного желобка, соответствующего месту соединения скулового отростка верхней челюсти
со скуловой костью;

2) 
на 0,5-0,75 см ниже точки пересечения нижнего края глазницы с вертикальной линией, проведенной через
середину второго моляра;

3) 
на 0,5-0,75 см ниже места пересечения нижнего края глазницы с вертикальной линией, проведенной через зрачок
глаза, смотрящего вперед.

Внутриротовой метод. Вкол иглы производят на 0,5 см кпереди от переходной складки на уровне промежутка, между центральным и боковым резцом. Иглу
продвигают кзади, вверх и кнаружи. В области подглазничного отверстия выпускают
0,5-1,0 мл анестетика.

Внеротовой метод. Отступя от проекции отверстия на кожу на 1,0 см вниз и кнутри делают вкол иглы. Продвигают иглу вверх кзади и кнаружи по направлению к подглазничному
отверстию. В области подглазничного отверстия выпускают 0,5-1,0 мл

Резцы, клыки и
премоляры, костная ткань альвеолярного отростка, слизистая оболочка
альвеолярного отростка с вестибулярной стороны, кожа подглазничной области,
нижнего века, крыла носа, кожа и слизистая оболочка верхней губы 3-5 минут

12.Нёбная Небное отверстие располагается на пересечении линии, проведенной
параллельно границы твердого и мягкого неба через середину коронки 3 моляра от
десневого края до средней линии верхней челюсти, и линии, проведенной через
середину первой и перпендикулярно к ней.

Вкол иглы производят
на 1,0 см кпереди и кнутри от проекции небного отверстия на слизистую оболочку.
Иглу продвигают вверх, кзади и кнаружи до соприкосновения с костью и вводят 0,5
мл анестетика.

оболочка твердого
неба, альвеолярного отростка с небной стороны в области от 3 моляра до середины
клыка. 3-5 минут

19.Резцовая Вкол иглы производят между центральными
резцами, на 7-8 мм кзади от десневого края (позади десневого сосочка).
Продвигают иглу до контакта с костью и вводят 0,3-0,5 мл анестетика.

Слизистая оболочка и
надкостница альвеолярного отростка с небной стороны и твердого неба от середины
одного клыка до середины другого. 3-5 минут

Внутриносовой метод. Анестетик вводят у
основания перегородки носа с обеих сторон от нее. Можно выключить носонебный
нерв, смазав слизистую оболочку дна полости носа у перегородки носа с двух
сторон 1—2% раствором дикаина с адреналином. Внеротовой метод анестезии
носонебного нерва позволяет провести хо­рошее обезболивание в области
центральных резцов в тех случаях, когда двусторонняя инфраорбитальная анестезия
и выключение но­сонебного нерва внутриротовым методом полностью не снимают
болевую чувствительность. Это объясняется тем, что носонебный нерв отдает
анастомозы к переднему отделу зубного сплетения до входа в резцовый канал.
Кроме того, внеротовой метод применяют при невозможности выполнения анестезии
внутриротовым доступом.

Зона
обезболивания: слизистая оболочка и надкостница альвеолярного отростка верхней
челюсти с небной стороны и твердого неба в треугольном участке, вершина
которого обращена к средин­ному шву, основание — к фронтальным зубам, а стороны
его проходят через середину клыков. Иногда зона обезболивания рас­пространяется
до первого малого коренного зуба включительно или суживается до области
центральных резцов.

14.Мандибулярная  Внутриротовой пальпаторный способ.

1.  
Ощупывают передний край
ветви нижней челюсти на уровне дистального края коронки 3 моляра. Перемещая
палец кнутри, определяют височный гребешок. Палец фиксируют в позадимолярной
ямке.

3.  
Перемещают шприц на уровень
центральных резцов и продвигают иглу еще на 2,0 см, где вводят 2-3 мл анестетика (выключение нижнего альвеолярного нерва).

Внутриротовой
аподактильный способ.

Расположив
шприц на уровне премоляров противоположной стороны, делают вкол иглы в наружный
скат крыловидно-нижнечелюстной складки, на середине расстояния между
жевательными поверхностями коронок верхних и нижних моляров. Продвигают иглу
кнаружи и кзади на 1,5-2,0 см до контакта с костью и вводят 2-3 мл анестетика
(выключение нижнего альвеолярного и язычного нервов).

Внеротовой способ.

Производят вкол иглы в
область основания нижней челюсти, отступив на 1,5 см кпереди от угла нижней челюсти, продвигают иглу на 3,5-4 см параллельно заднему ее ветви, выпускают 2 мл анестетика.

все зубы
соответствующей половины; костная ткань альвеолярного отростка; десна с
вестибулярной и язычной сторон; слизистая оболочка подъязычной области;
передние ²/₃ языка; кожа и слизистая оболочка нижней
губы; кожа подбородка соответствующей стороны. 10-20 минут

 13.Торусальная

1.  
Шприц располагают на
молярах противоположной стороны. Вкол иглы делают в бороздку, образованную
латеральным скатом крыловидно-нижнечелюстной складки и щекой, на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхнего 3 моляра. Иглу продвигают до кости на 0,25-2 см и вводят 1,5-2 мл анестетика (выключение нижнего альвеолярного и щечного нервов).

2.  
Выводят иглу на несколько
миллиметров в обратном направлении и вводят 0,5-1,0 мл анестетика (выключение
язычного нерва).

все зубы
соответствующей половины; костная ткань альвеолярного отростка; десна с
вестибулярной и язычной сторон; слизистая оболочка подъязычной области;
передние ²/₃ языка; кожа и слизистая оболочка нижней
губы; кожа подбородка соответствующей стороны; слизистая оболочка и кожа щеки.
10-20 минут

17.В области подбородочного отв

Внеротовой способ.

1.  
Делают вкол иглы на 0,5 см выше и кзади от проекции подбородочного отверстия, которое расположено на 12-13 мм выше основания тела нижней челюсти в области 2 премоляра.

2.  
Продвигают иглу вниз,
внутрь и кпереди до соприкосновения с костью, вводят 0,5 мл анестетика.

3.  
Вводят иглу в подбородочное
отверстие, продвигают в канале на 3-5 мм и вводят 1-2 мл анестетика.

Внутриротовой
способ.

1.  
Отводят мягкие ткани щеки в
сторону. Делают вкол иглы на уровне середины коронки 1 моляра, отступив
несколько миллиметров кнаружи от переходной складки.

2.  
Продвигают иглу на 0,75-1,0 см вниз, кпереди и внутрь до подбородочного отверстия и вводят 0,5 мл анестетика.

мягкие ткани
подбородка и нижней губы; премоляры, клыки и резцы; костная ткань альвеолярной
части;

слизистая оболочка
альвеолярного отростка в пределах обезболиваемых зубов. 5 минут

21.Берше – Дубову

Производят вкол иглы
перпендикулярно к кожному покрову под нижний край скуловой дуги, отступив 2 см кпереди от козелка ушной раковины. Иглу продвигают через вырезку нижней челюсти на 1,0-1,5 см и вводят 1,5-2 мл анестетика, продвигают далее и вводят ещё 1,5-2 мл анест 

Расслабление
жевательных мышц. Все зубы с соответст стороны ткань альвеоляр отростка кожа и
слизист нижней губы кожа подбородка на соответст стороне. 8-10 минут

10,15.Стволовая у овального 2и3 ветви тройн нерва

проекция наружной пластинки крыловидного
отростка находится на середине предложенной им козелково-глазничной линии
(траго-ор-битальной), проведенной от козелка ушной раковины до середины
отвесной линии, которая соединяет наружный край глазницы с передненижним
участком скуловой кости.

Вкол иглы
производят в середине траго-орбитальной линии у нижнего края скуловой дуги.
Иглу продвигают внутрь в горизонтальной плоскости строго перпендикулярного
кожным по­кровам до упора в наружную пластинку крыловидного отростка. Отмечают
глубину погружения иглы (обычно 4—6 см) предвари­тельно насаженным на нее
кусочком стерильной резинки. Иглу извлекают несколько больше чем на половину,
поворачивают ее кпереди под углом 15—20° и вновь погружают в ткани на
отмеченную глубину. При этом игла достигает крыловидно-небной ямки, куда вводят
2—4 мл раствора анестетика. Через 10—15 мин наступает анестезия.

3. Адреналин — гормон мозгового слоя надпочечников.
Выпускается в виде 0,1% раствора адреналина гидрохлорида. Раствор нельзя нагревать.
Адреналин влияет на а — и /? адренорецепторы. Суживает сосуды
органов брюшной полости, кожи и слизистых оболочек,

повышает артериальное давление. Влияние адреналина на сердечную деятельность
носит сложный характер: усиливает и учащает сердечные сокращения, но,
рефлекторно возбуждая центр вагуса, вследствие повышения артериального давления
может замедлять сердечную деятельность и способствовать возникновению аритмий
сердца.

Адреналин расширяет мускулатуру бронхов, коронарные сосуды сердца,
повышает содержание сахара в крови. Его используют как местное сосудосуживающее
средство, добавляя к местным анестетикам для удлинения действия и уменьшения
всасываемости их.

Адреналин следует добавлять к раствору анестетика туберкулиновым

шприцем, дозируя его в миллилитрах. Рационально добавлять 1 мл адреналина
на 100 мл раствора анестетика, т. е. в соотношении 1:100 000. Кроме адреналина,
для пролонгирования действия местных анестетиков могут быть использованы 0,02%
раствор норадреналина в соотношении 1:50 000, фелипрессин (синтетический аналог
гормона задней доли гипофиза).

2.Дикаин,
Пиромекаин, Новокаин, Тримекаин, Лидокаин, Бупивакаин, Артикаин (ультракаин
Д-С, ультракаин Д-С форте) — местный

анестетик амидной группы, выпускается в цилиндрических ампулах

по 1,7 мл и во флаконах по 20 мл в виде 4% раствора. Менее

токсичен, чем лидокаин, и лишь в 1х/г раза превосходит таковую

новокаина. Однако обезболивающий эффект артикаина в 5 раз

выше, чем у новокаина. Анестетик обладает высокой степенью

связывания с белками и низкой жирорастворимостью, что является

адреналина в ультракаине Д-С обусловливает его безопасность у лиц с
сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также у беременных.
Обезболивание наступает через 1—3 мин после

введения в ткани. Продолжительность действия 45—75 мин. Противопоказан
при пароксизмальной тахикардии, тахиаритмии, глаукоме. Побочное действие крайне
редко.

7. Мандибулярная(все зубы
соответствующей половины;костная ткань альвеолярного отростка;десна с
вестибулярной и язычной сторон;слизистая оболочка подъязычной области;передние ²/₃языка;кожа
и слизистая оболочка нижней губы;кожа подбородка соответствующей стороны.),

Торусальная(все
зубы соответствующей половины;костная ткань альвеолярного отростка;десна с
вестибулярной и язычной сторон;слизистая оболочка подъязычной области;передние ²/₃
языка;кожа и слизистая оболочка нижней губы;кожа подбородка соответствующей
стороны;слизистая оболочка и кожа щеки.),

В области
подбородочного отверстия(мягкие ткани подбородка и нижней губы; премоляры,
клыки и резцы; костная ткань альвеолярной части;слизистая
оболочка альвеолярного отростка в пределах обезболиваемых зубов.),

Обезболивание в
области язычного нерва(слизистая оболочка подъязычной области;передние
²/₃ языка.),

Обезболивание в
области щечного нерва(Слизистая оболочка и кожа щеки),

По Берше(Расслабление
жевательных мышц),

16. Различают инъекционный (инфильтрационная, проводниковая)
и неинъекционный методы (химический, физический, физико-химический) местной
анестезии.

Неинъекционная местная анестезия позволяет получить только

поверхностное обезболивание тканей. Для этого используют лекарственные
средства (химический или аппликационный метод), воздействие низкой температурой
(замораживание), лучами лазера, электромагнитными волнами (физический метод),
введение в ткани анестетика с помощью электрофореза (физико-химический метод).

Инъекцией раствора анестетика проводят инфильтрационную и проводниковую
анестезию.

При инфильтрационной, аппликационной анестезии и обезболивании
охлаждением выключают периферические рецепторы, воспринимающие болевые
раздражения. При проводниковой анестезии блокируют нервный ствол (главный или
чаще его периферические ветви), проводящий болевые импульсы из зоны
оперативного вмешательства.

Показания и противопоказания к проведению местного
обезболивания. Любое
вмешательство в полости рта и на лице, со-

провождающееся болью, является показанием к проведению местного
обезболивания. Это операции на мягких тканях челюстно лицевой области, на
челюстях и зубах, органах полости рта.

Местное обезболивание показано у ослабленных больных, у стариков, у лиц
с дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточно-

стью, т. е. в тех случаях, когда и малые наркозы связаны с большим
риском.

Местная анестезия противопоказана при выполнении длительных и
травматических операций, при непереносимости местных анестетиков или повышенной
чувствительности к ним, при выраженной лабильности или неполноценности психики
больного. Нежелательно

применение местной анестезии при некоторых пластических операциях, когда
введенный обезболивающий раствор значительно изменяет соотношение и объем
тканей.