Печень анатомия экзамен

Печень,
развитие (внешнее и внутреннее строение),
топография, функции. Проекция печени
на поверхность тела, границы печени по
Курлову. Структурно-функциональная
единица печени. Печеночные протоки.
Общий желчный проток. Желчный пузырь:
строение, топография, функции.
Рентгеноанатомия. Возрастные особенности.

Печень
(hepar)
расположена в верхнем отделе брюшной
полости располагаясь под диафрагмой.
Большая ее часть занимает правое
подреберье и надчревную область, меньшая
расположена в левом подреберье. Печень
имеет клиновидную форму, красно-бурый
цвет и мягкую консистенцию.

Функции:
обезвреживание чужеродных веществ,
обеспечение организма глюкозой и другими
источниками энергии (жирные кислоты,
аминокислоты), депо гликогена, регуляция
УВ обмена, депо некоторых витаминов,
кроветворная (только у плода), синтез
холестерина, липидов, фосфолипидов,
липопротеидов, желчных кислот, билирубина,
регуляция липидного обмена, продукция
и секреция желчи, депо крови в случае
острой кровопотери, синтез гормонов и
ферментов.

В
ней различают:
верхнюю или диафрагмальную поверхность,
нижнюю или висцеральную, острый нижний
край (отделяет спереди верхнюю и нижнюю
поверхности), и слегка выпуклую заднюю
часть диафрагмальной поверхности. На
нижнем крае имеется вырезка круглой
связки и правее вырезка желчного пузыря.

Форма
и размеры печени непостоянны. У взрослых
длина печени в среднем достигает 25—30
см, ширина — 15—20 см и высота — 9—14 см.
Масса в среднем 1500г.

Диафрагмальная
поверхность (facies
diafragmatica)
выпуклая и гладкая, соответствует по
форме куполу диафрагмы. От диафрагмальной
поверхности кверху, к диафрагме, идет
брюшинная
серповидная (поддерживающая) связка
(lig. falciforme hepatis),
которая делит печень на две неравные
доли: большую — правую и меньшую —
левую. Сзади листки связки расходятся
вправо и влево и переходят в венечную
связку печени (lig.coronarium),
которая
представляет собой дупликатуру брюшины,
идущую от верхней и задней стенок
брюшной полости к заднему краю печени.
Правый и левый края связки расширяются,
приобретают форму треугольника и
образуют правую
и левую треугольные связки (lig.triangulare
dextrum
et
sinistrum).
На
диафрагмальной поверхности левой доли
печени имеется сердечное
вдавление (impression
cardiaca),
образованное прилеганием сердца к
диафрагме, а через нее и к печени.

На
диафрагмальной поверхности печени
различают верхнюю
часть,
обращенную к сухожильному центру
диафрагмы, переднюю
часть,
обращенную кпереди, к реберной части
диафрагмы и к ПБС (левая доля), правую
часть,
направленную вправо к боковой брюшной
стенке, заднюю
часть,
обращенную к спине.

Висцеральная
поверхность (facies visceralis)
плоская и несколько вогнутая. На
висцеральной поверхности расположено
три борозды, делящие эту поверхность
на четыре доли: правую (lobus hepatis dexter),
левую (lobus hepatis sinister), квадратную (lobus
quadratus), и хвостатую (lobus caudatus). Две борозды
имеют сагиттальное направление и тянутся
по нижней поверхности печени почти
параллельно от переднего к заднему
краю, посередине этого расстояния их
соединяет в виде перекладины третья,
поперечная борозда.

Левая
сагиттальная борозда находится на
уровне серповидной связки печени,
отделяя правую долю печени от левой. В
переднем своем отделе борозда образует
щель
круглой
связки (fissure
lig.teretis),
в которой располагается круглая
связка печени (lig. teres hepatis)-заросшая
пупочная вена.
В заднем отделе – щель
венозной связки (fissura lig. venosi), в
которой находится венозная
связка (lig. venosum)-заросший
венозный проток, который у плода соединял
пупочную вену с нижней полой веной.

Правая
сагиттальная борозда в отличие от левой
несплошная — ее прерывает хвостатый
отросток, который соединяет хвостатую
долю с правой долей печени. В переднем
отделе правой сагиттальной борозды
образуется ямка
желчного пузыря (fossa
vesicae
felleae),
в
которой располагается желчный пузырь;
это борозда спереди шире, по направлению
кзади она суживается и соединяется с
поперечной бороздой печени. В заднем
отделе правой сагиттальной борозды
образуется борозда
нижней полой вены (sulcus v. cavae).
Нижняя полая вена плотно фиксирована
к паренхиме печени соединительнотканными
волокнами, а также печеночными венами,
которые, выйдя из печени, сразу же
открываются в просвет нижней полой
вены. Нижняя полая вена, выйдя из борозды
печени, сразу же направляется в грудную
полость через отверстие полой вены
диафрагмы.

Поперечная
борозда или ворота
печени (porta
hepatis)
соединяет
правую и левую сагиттальные борозды. В
ворота печени входит воротная вена,
собственная печеночная артерия, нервы
и выходит общий печеночный проток и
лимфатические сосуды. Все эти сосуды и
нервы расположены в толще
печеночно-двенадцатиперстной и
печеночно-желудочной связки.

Висцеральная
поверхность правой доли печени имеет
вдавления, соответственно органам
прилегающим к ней: ободочно-кишечное
вдавление, почечное вдавление,
двенадцатиперстнокишечное вдавление,
надпочечниковое вдавление. На висцеральной
поверхности выделяют доли: квадратную
и хвостатую. Иногда к нижней поверхности
правой доли прилежат также слепая кишка
и червеобразный отросток или петли
тонких кишок.

Квадратная
доля печени (lobus
qudratus)
ограничена справа ямкой желчного пузыря,
слева – щелью круглой связки, спереди
– нижним краем, сзади – воротами печени.
На середине квадратной доли имеется
двенадцатиперстнокишечное вдавление.

Хвостатая
доля печени (lobus
caudatus)
расположена кзади от ворот печени,
ограничена спереди поперечной бороздой,
справа – бороздой полой вены, слева –
щелью венозной связки, сзади – задней
поверхностью печени. От хвостатой доли
отходят хвостатый
отросток –
между воротами печени и бороздой нижней
полой вены и сосочковый
отросток
– упирается в ворота рядом со щелью
венозной связки. Хвостатая доля
соприкасается с малым сальником, телом
поджелудочной железы и задней поверхностью
желудка.

Левая
доля печени
на своей нижней поверхности имеет
выпуклость – сальниковый
бугор (tuber
omentalis),
который обращен к малому сальнику. Также
выделяют вдавления: пищеводное вдавление
в результате прилегания брюшной части
пищевода, желудочное вдавление.

Задняя
часть диафрагмальной поверхности
представлена не покрытым брюшиной
участком – внебрюшинное
поле.
Задняя часть вогнутая, в результате
прилегания к позвоночному столбу.

Между
диафрагмой и верхней поверхностью
правой доли печени имеется щелевидное
пространство— печеночная
сумка.

Границы
печени по Курлову:

1.по
правой срединно-ключичной линии 9
±1см

2.по
передней срединной линии 9 ±1см

3.по
левой реберной дуге 7 ±1см

Верхнюю
границу абсолютной тупости печени по
методу Курлова определяют только по
правой срединно-ключичной линии, условно
считают, что верхняя граница печени по
передней срединной линии располагается
на том же уровне (в норме 7 ребро). Нижняя
граница печени по правой срединно-ключичной
линии в норме расположена на уровне
реберной дуги, по передней срединной
линии – на границе верхней и средней
трети расстояния от пупка до мечевидного
отростка и по левой реберной дуге – на
уровне левой парастернальной линии.

Печень
на большом протяжении прикрыта грудной
клеткой. В связи с дыхательными движениями
диафрагмы отмечаются колебательные
смещения границ печени вверх и вниз на
2-3 см.

Печень
расположена мезоперитонеально. Верхняя
поверхность ее полностью покрыта
брюшиной; на нижней поверхности брюшинный
покров отсутствует только в области
расположения борозд; задняя поверхность
лишена брюшинного покрова на значительном
протяжении. Внебрюшинная часть печени
на задней поверхности сверху ограничена
венечной связкой, а снизу – переходом
брюшины с печени на правую почку, правый
надпочечник, нижнюю полую вену и
диафрагму. Брюшина, покрывающая печень,
переходит на соседние органы и в местах
перехода образует связки. Все связки,
кроме печеночно-почечной, представляют
собой удвоенные листки брюшины.

Связки
печени:

1.Венечная
связка (lig.coronarium)
направлена от нижней поверхности
диафрагмы к выпуклой поверхности печени
и располагается на границе перехода
верхней поверхности печени в заднюю.
Длина связки 5-20 см. Справа и слева она
переходит в треугольные связки. Венечная
связка в основном распространяется на
правую долю печени и только незначительно
заходит на левую.

2.Серповидная
связка (lig.falciforme)
натянута между диафрагмой и выпуклой
поверхностью печени. Она имеет косое
направление: в заднем отделе располагается
соответственно срединной линии тела,
а на уровне переднего края печени
отклоняется на 4—9 см вправо от нее.

В
свободном переднем крае серповидной
связки проходит круглая связка печени,
которая направляется от пупка к левой
ветви воротной вены и залегает в передней
части левой продольной борозды. В период
внутриутробного развития плода в ней
располагается пупочная вена, принимающая
артериальную кровь от плаценты. После
рождения эта вена постепенно запустевает
и превращается в плотный соединительнотканный
тяж.

3.
Левая треугольная связка (lig. triangulare
sinistrum)
натянута между нижней поверхностью
диафрагмы и выпуклой поверхностью левой
доли печени. Эта связка располагается
на 3—4 см кпереди от брюшного отдела
пищевода; справа она переходит в венечную
связку печени, а слева заканчивается
свободным краем.

4.Правая
треугольная связка (lig. triangulare dextrum)
располагается справа между диафрагмой
и правой долей печени. Она менее развита,
чем левая треугольная связка, и иногда
совершенно отсутствует.

5.Печеночно-почечная
связка (lig. hepatorenale)
образуется
у места перехода брюшины с нижней
поверхности правой доли печени на правую
почку. В медиальной части этой связки
проходит нижняя полая вена.

6.Печеночно-желудочная
связка (lig. hepatogastricum)
располагается между воротами печени и
задней частью левой продольной борозды
сверху и малой кривизной желудка снизу.

7.Печеночно-двенадцатиперстная
связка (lig. hepatoduodenale)
натянута
между воротами печени и верхней частью
двенадцатиперстной кишки. Слева она
переходит в печеночно-желудочную связку,
а справа заканчивается свободным краем.
В связке располагаются желчные протоки,
печеночная артерия и воротная вена,
лимфатические сосуды и лимфатические
узлы, а также нервные сплетения.

Фиксация
печени осуществляется за счет сращения
ее задней поверхности с диафрагмой и
нижней полой веной, поддерживающего
связочного аппарата и внутрибрюшного
давления.

Строение
печени:
снаружи печень покрыта серозной оболочкой
(висцеральная брюшина). Под брюшиной
расположена плотная фиброзная оболочка
(глиссонова капсула). Со стороны ворот
печени фиброзная оболочка проникает в
вещество печени и делит орган на доли,
доли на сегменты, а сегменты на дольки.
В ворота печени входят воротная вена
(собирает кровь из непарных органов
брюшной полости), печеночная артерия.
В печени эти сосуды делятся на долевые,
далее на сегментарные, субсегментарные,
междольковые, вокругдольковые.
Междольковые артерии и вены расположены
вблизи с междольковым желчным протоком
и образуют т.н.печеночную
триаду.
От вокругдольковых артерий и вен
начинаются капилляры, которые сливаются
на периферии дольки и образуют синусоидный
гемокапилляр.
Синусоидные гемокапилляры в дольках
идут от периферии ц центру радиально и
в центре дольки сливаясь образуют
центральную
вену.
Центральные вены впадают в поддольковые
вены, которые сливаются друг с другом
образуют сегментарные и долевые
печеночные вены, впадающие в нижнюю
полую вену.

Структурно-функциональной
единицей печени является долька
печени.
В паренхиме печени человека около
500тыс.печеночных долек. Печеночная
долька имеет форму многогранной призмы,
по центру которой проходит центральная
вена, от которой радиально расходятся
как лучи печеночные
балки (пластины),
в виде сдвоенных радиально направленных
рядов печеночных клеток – гепатоцитов.
Между печеночными балками также радиально
расположены синусоидные капилляры, они
несут кровь от периферии дольки к ее
центру,т.е.центральной вене. Внутри
каждой балки между 2 рядами гепатоцитов
имеется желчный проточек (каналец),
который является началом внутрипеченочных
желчевыводящих путей, которые в дальнейшем
служат продолжением внепеченочных
желчевыводящих путей. В центре дольки
возле центральной вены, желчные проточки
замкнуты, а на периферии они впадают в
желчные междольковые проточки, далее
в междольковые желчные протоки и в
результате формируют правый печеночный
желчный проток, который выводит желчь
из правой доли, и левый печеночны проток,
выводящий желчь из левой доли печени.
После выхода из печени эти протоки дают
начало внепеченочным желчевыводящим
путям. В воротах печени эти два протока
сливаются и образуют общий печеночный
проток.

На
основании общих принципов ветвления
внутрипеченочных желчных протоков,
печеночных артерий и портальных вен в
печени выделяют 5 секторов и 8 сегментов.

Сегмент
печени
– пирамидальный участок печеночной
паренхимы, окружающий т.н.печеночную
триаду: ветвь воротной вены 2-го порядка,
сопутствующая ей ветвь печеночной
артерии и соответствующая ветвь
печеночного протока.

Сегменты
печени принято нумеровать против хода
часовой стрелки вокруг ворот печени,
начиная с хвостатой доли печени.

Сегменты,
группируясь, входят в более крупные
самостоятельные участки печени –
секторы.

Левый
дорсальный сектор
соответствует С1 включает хвостатую
долю и виден только на висцеральной
поверхности и задней части печени.

Левый
парамедианный сектор
занимает переднюю часть левой доли
печени (С3) и ее квадратную долю (С4).

Левый
латеральный сектор
соответствует С2 и занимает задний
участок левой доли печени.

Правый
парамедианный сектор
представляет собой печеночную паренхиму,
граничащую с левой долей печени, сектор
включает С5 и С8.

Правый
латеральный сектор
соответствует самой латеральной части
правой доли, включает С7 и С6.

Желчный
пузырь (vesica
fellea)
располагается в ямке желчного пузыря
на висцеральной поверхности печени,
является резервуаром для накопления
желчи. Форма чаще грушевидная, длина
5-13см, объем 40-60мл желчи. Желчный пузырь
имеет темно-зеленую окраску и относительно
тонкую стенку. .

Различают:
дно
желчного пузыря (fundus),
которое выходит из-под нижнего края
печени на уровне VIII-IX
ребер; шейку
желчного пузыря (collum)
– более узкий конец, который направлен
к воротам печени и от которой отходит
пузырный проток, сообщающий пузырь с
общим желчным протоком; тело
желчного пузыря (corpus)
– расположенное между дном и шейкой. В
месте перехода тела в шейку образуется
изгиб.

Верхняя
поверхность пузыря фиксирована
соединительнотканными волокнами к
печени, нижняя покрыта брюшиной. Чаще
всего пузырь лежит мезоперитонеально,
иногда может быть покрыт брюшиной со
всех сторон и иметь брыжейку между
печенью и пузырем.

Тело,
шейка низу и с боков прилежит к верхней
части 12-РК. Дно пузыря и частично тело
прикрыто ПОК. Дно пузыря может прилежать
к ПБС в случае, когда оно выступает
из-под переднего края печени.

Оболочки:

1.серозная
– брюшина, переходящая с печени, если
нет брюшины – адвентиция;

2.мышечная
– круговой слой гладких мышц, среди
которых также имеются продольные и
косые волокна. Сильнее мышечный слой
выражен в области шейки, где он переходит
в мышечный слой пузырного протока.

3.СО
– тонкая, имеет подслизистую основу.
СО образует многочисленные мелкие
складки, в области шейки они становятся
спиральными складками и переходят в
пузырный проток. В области шейки имеются
железы.

Кровоснабжение:
из пузырной артерии (), которая чаще
всего отходит от правой ветви печеночной
артерии. На границе между шейкой и телом
артерия делится на переднюю и заднюю
ветви, которые подходят к дну пузыря.

Артерии
желчных путей (схема): 1 — собственная
печеночная артерия; 2 — гастродуоденальная
артерия; 3 — панкреатодуоденальная
артерия; 4 — верхняя брыжеечная артерия;
5
— пузырная артерия.

Отток
венозной крови осуществляется по
пузырной вене, которая сопровождает
одноименную артерию и впадает в воротную
вену или в ее правую ветвь.

Иннервация:
ветви печеночного сплетения.

Желчные
протоки:

1
—- ductus hepaticus sinister; 2 — ductus hepaticus dexter; 3 —
ductus hepaticus communis; 4 — ductus cysticus; 5 — ductus
choledochus; 6 — ductus pancreaticus; 7 — duodenum; 8 — collum
vesicae felleae; 9 — corpus vesicae felleae; 10 — fundus vesicae
felleae.

К
внепеченочным желчным протокам относятся:
правый и левый печеночный, общий
печеночный, пузырный и общий желчный.
В воротах печени из паренхимы ее выходят
правый
и левый печеночные протоки (ductus hepaticus
dexter et sinister).
Левый печеночный проток в паренхиме
печени образуется при слиянии передних
и задних ветвей. Передние ветви собирают
желчь из квадратной доли и из переднего
отдела левой доли, а задние — из хвостатой
доли и из заднего отдела левой доли.
Правый печеночный проток также образуется
из передних и задних ветвей, которые
собирают желчь из соответствующих
отделов правой доли печени.

Общий
печеночный проток (ductus hepaticus communis),
образуется путем слияния правого и
левого печеночных протоков. Длина общего
печеночного протока колеблется от 1,5
до 4 см, диаметр — от 0,5 до 1 см. В составе
печеночно-двенадцатиперстной связки
проток спускается вниз, где соединяясь
с пузырным протоком образует общий
желчный проток.

Позади
общего печеночного протока располагается
правая ветвь печеночной артерии; в
редких случаях она проходит кпереди от
протока.

Пузырный
проток (ductus cysticus),
имеет длину 1—5 см, диаметр 0,3—0,5 см. Он
проходит в свободном крае
печеночно-двенадцатиперстной связки
и сливается с общим печеночным протоком
(обычно под острым углом), образуя общий
желчный проток. Мышечная оболочка
пузырного протока развита слабо, СО
образует спиральную складку.

Общий
желчный проток (ductus choledochus),
имеет длину 5—8 см, диаметр — 0,6—1 см.
Располагается между листками
печеночно-двенадцатиперстной связки,
справа от общей печеночной артерии и
кпереди от воротной вены. По своему
направлению является продолжением
общего печеночного протока.

В
нем
различают
четыре
части:
pars supraduodenalis, pars retroduodenalis, pars pancreatica, pars
intramuralis 

1.Первая
часть протока располагается выше 12-ПК,
в свободном крае печеночно-двенадцатиперстной
связки. Вблизи двенадцатиперстной кишки
слева от протока проходит
желудочно-двенадцатиперстная артерия.

2.Вторая
часть протока проходит забрюшинно,
позади верхней части двенадцатиперстной
кишки. Спереди эту часть протока
перекрещивает верхняя задняя
поджелудочно-двенадцатиперстная
артерия, затем она огибает проток снаружи
и переходит на заднюю поверхность его.

3.Третья
часть протока чаще всего лежит в толще
головки поджелудочной железы, реже в
борозде между головкой железы и нисходящей
частью двенадцатиперстной кишки.

4.Четвертая
часть протока проходит в стенке
нисходящего отдела двенадцатиперстной
кишки. На слизистой оболочке
двенадцатиперстной кишки этой части
протока соответствует продольная
складка.

Общий
желчный проток открывается, как правило,
совместно с протоком поджелудочной
железы на большом
сосочке двенадцатиперстной кишки
(papilla duodeni major).
В области сосочка устья протоков окружены
мышцей – сфинктер
печеночно-поджелудочной ампулы.
Перед слиянием с протоком поджелудочной
железы общий желчный проток в своей
стенке имеет сфинктер
общего желчного протока,
перекрывающий поступление желчи из
печени и желчного пузыря в просвет
12-ПК.

Общий
желчный проток и проток поджелудочной
железы чаще всего сливаются и образуют
ампулу длиной 0,5—1 см. В редких случаях
протоки открываются в двенадцатиперстную
кишку раздельно.

Стенка
общего желчного протока имеет выраженную
мышечную оболочку, в СО имеются несколько
складок, в подслизистой расположены
желчные железы.

Внепеченочные
желчные протоки расположены в дупликатуре
печеночно-двенадцатиперстной связки
вместе с общей печеночной артерией, ее
ветвями и воротной веной. У правого края
связки расположен общий желчный проток,
слева от него – общая печеночная артерия,
а глубже этих образований и между ними
– воротная вена; кроме того между
листками связки залегаюи лимфатические
сосуды, нервы. Деление собственной
печеночной артерии на правую и левую
печеночные артерии происходит на
середине длины связки, причем правая
печеночная артерия направляется вверх
и ложится под общий печеночный проток,
в месте их пересечения от правой
печеночной артерии отходит пузырная
артерия, которая направлена вверх в
область угла, образованного впадением
пузырного протока в общий печеночный.
Далее пузырная артерия проходит по
стенке желчного пузыря.

Кровоснабжение:
пузырная артерия.

Иннервация:
печеночное
сплетение (симпатические ветви, ветви
блуждающего нерва, диафрагмальные
ветви).

Лекция для врачей «Основы ультразвуковой анатомии печени». Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Технические требования к проведению УЗИ печени
  • «Мягкая» линейная настройка TGC-бегунков (сверху вниз, слева направо)
  • Четкая визуализация диафрагмы
  • Четкая визуализация просвета внутрипеченочных сосудов 
  • Выведение края печени (правая доля, левая доля)

• Обязательные параметры визуальной и количественной оценки при эхографии печени
  • Размеры
  • Форма 
  • Эхогенность 
  • Эхоструктура
• Эхогенность печени
• Градиент эхогенности органов брюшной полости (эхографическая норма)
  • Паренхима печени ≥ корковое вещество почки > мозговое вещество почки 
  • Паренхима печени < паренхима селезенки 
  • Паренхима печени ≤ паренхима поджелудочной железы
  • Паренхима поджелудочной железы < почечный синус и ретроперитонеальная клетчатка
• Эхогенность паренхимы печени в сравнении с прилежащими органами (I)
  • Паренхима печени (1) ≥ корковое вещество почки (2)
  • Корковое вещество почки (2) > пирамиды мозгового вещества (3) 
  • Почечный синус (4) = Ретроперитонеальная клетчатка (5)

• Эхогенность паренхимы печени в сравнении с прилежащими органами (II)
  • Паренхима печени (1) < паренхима селезенки (2)

• Эхогенность паренхимы печени в сравнении с прилежащими органами (III)
  • Паренхима печени (1) ≤ паренхима поджелудочной железы (2) Паренхима поджелудочной железы (2) < ретроперитонеальная клетчатка (3)
• Градиент эхогенности органов брюшной полости (II)

• Эхоструктура печени
• Сосудистый рисунок
  • Эхографически сосудистый рисунок в паренхиме печени представлен двумя типами сосудов:
    • ветвями воротной вены (1) 
    • печеночными венами и их притоками (2)
  • Печеночная артерия и желчные протоки лоцируются в норме только в воротах!
    Выявление в паренхиме артериальных сосудов и желчных протоков является патологическим признаком их дилатации!

• Воротная вена и ее ветви
  • Эхогенные «яркие» стенки (являются маркером степени эхогенности паренхимы печени) 
  • Основные ветви воротной вены ориентированы горизонтально
  • Гепатопетальный кровоток (при ЦДК ориентирован в направлении датчика, при ИД — выше изолинии)

• Воротная вена и ее ветви (II). Факторы, обусловливающие эхогенность стенок воротной вены и ее ветвей

• Печеночные вены
  • Феномен «отсутствия стенок»
  • Увеличение диаметра по направлению к НПВ
  • Разграничивают сегменты
  • Гепатофугальный кровоток
  • Преимущественно вертикальная ориентация 
  • Конфигурация «зонтика»

• Исключения из правил. Угол-зависимый феномен

• Конфигурация «зонтика»
  • Поперечные сканы печени: анатомические ориентиры

• Ligamentum teres hepatis
  • Разделяет правую и левую доли
    Представляет собой облитерированную пупочную вену
  • Присоединяется к пупочному сегменту левой ветви воротной вены (1) 
  • Может реканализироваться при портальной гипертензии 
  • Следует дифференцировать от образования или кальцината

• Ligamentum venosum
  • Представляет собой облитерированный венозный проток плода (ductus venosus) 
  • Располагается в fissura ligamenti venosi (задняя часть левой продольной борозды) 
  • Отделяет левую долю от хвостатой доли 
  • У взрослых реканализироваться не может

• Типы эхоструктуры
• Типы эхоструктуры паренхимы печени
  • Нормальный
  • Центрилобулярный 
  • Фиброзно-жировой

• Центрилобулярный тип эхоструктуры паренхимы печени
  • Снижение эхогенности паренхимы
  • Симптом «звездного неба» (Подчеркнутая визуализация стенок мелких ветвей воротной вены (повышение эхогенности стенок + увеличение количества визуализируемых мелких ветвей V. portae) 
    • Острый гепатит 
    • Острая правожелудочковая недостаточность 
    • Лейкемиялимфома 
    • Токсический шок — 2% в норме (молодые худые пациенты, подростки)

• Фиброзно-жировой тип эхоструктуры паренхимы печени
  • Повышение эхогенности паренхимы 
  • Снижениеисчезновение визуализации стенок мелких ветвей воротной вены
  • Дорзальное ослабление звукового сигнала
    • Жировая инфильтрация, хронический гепатит, цирроз, острый алкогольный гепатит

• Типы эхоструктуры паренхимы печени
  • Снижение эхогенности паренхимы 
  • Симптом «звездного неба» (Подчеркнутая визуализация стенок мелких ветвей воротной вены (повышение эхогенности стенок + увеличение количества визуализируемых мелких ветвей v. portae)
    • Острый гепатит 
    • Острая правожелудочковая недостаточность 
    • Лейкемиялимфома
    • Токсический шок — 2% в норме (молодые худые пациенты, подростки)
  • Повышение эхогенности паренхимы 
    • Снижениеисчезновение визуализации стенок мелких ветвей воротной вены 
    • Дорзальное ослабление эхосигнала
      • Жировая инфильтрация, хронический гепатит, цирроз, острый алкогольный гепатит

• Фиброзно-жировой тип эхоструктуры паренхимы печени

• Жировая инфильтрация печени
  • Дорзальное ослабление эхосигнала
  • Увеличение размеров печени 
  • Тенденция к диффузной однородности

• Цирроз печени
  • Фиброзно-жировой тип с неоднородной эхоструктурой
    (симптом «изъеденности молью») 
  • Отсутствие эффекта дорзального ослабления эхосигнала
  • Микро- или макронодулярная поверхность 
  • Уменьшение размеров правой доли 
  • Увеличение размеров хвостатой доли (отношение Правая доляхвостатая доля >0,73 — 99% специфичности для цирроза

• Цирроз печени
  • Обусловливает > 90% всех случаев портальной гипертензии
  • Нарушение эхоструктуры паренхимы печени:
    • фиброз 
    • узлы регенерации 
    • вовлеченность сосудистого русла
    • асцит

Дополнительный материал

Строение печени и желчевыводящих путей

Развитие печени и желчных путей в эмбриональном периоде

Развитие печени начинается на 3-й неделе внутриутробного развития с закладки полого отростка эндодермы, отходящего от двенадцатиперстной кишки. Закладка печени «отпочковывается» от желчных компонентов. Печеночная часть содержит бипотентные клетки-предшественники, которые в дальнейшем дифференцируются в гепатоциты либо клетки билиарного эпителия. Последние образуют пластинчатые структуры — ранние пластины желчных протоков, которые благодаря интенсивной пролиферации клеток быстро растут и внедряются в прилегающую ткань мезодермы (формирующуюся мезенхимальную часть брыжейки кишечника). Здесь они встречаются с капиллярным сплетением, берущим начало от пупочной вены и формирующим синусоиды. Эпителиальные клетки располагаются рядами, образуя печеночные балки. Между балками из мезенхимы закладываются кровеносные сосуды и первые форменные элементы крови. Между клетками сохраняются щели, из которых впоследствии образуются желчные канальцы. Образование желчи начинается на 12-й неделе. Клетки Купфера дифференцируются из моноцитов периферической крови, а звездчатые клетки печени (ЗК) — из субмезотелиальных клеток.

Анатомия печени и желчных путей

Печень — самый крупный внутренний орган, ее масса составляет 1,2-1,5 кг. Она покрыта соединительнотканной (глиссоновой) капсулой. Печень проецируется в правом верхнем квадранте живота и снаружи защищена реберной дугой. Верхняя граница органа соответствует V ребру (уровню сосков). При дыхании печень движется содружественно с диафрагмой, к которой она фиксирована. В печени выделяют две доли — правую и левую. Правая доля большего размера, на ее задней поверхности выделяется небольшая хвостатая доля, на нижней поверхности — небольшая квадратная доля. Правая и левая доли спереди разделены серповидной связкой (ligamentum falciforme), сзади — венозной связкой (ligamentum venosum), а книзу переходят в круглую связку печени (igamentum teres), представляющую собой заросший венозный проток. Между правой и левой долями проходит средняя печеночная вена. В печени выделяют восемь сегментов в соответствии с разветвлениями правой, левой и средней печеночных вен.

Правый и левый печеночный желчные протоки сливаются в области ворот печени, образуя общий печеночный проток. Желчный пузырь располагается выше поперечно-ободочной кишки. Тело желчного пузыря суживается, переходя в шейку и затем в пузырный проток. При слиянии пузырного протока с общим печеночным образуется общий желчный проток — холедох. Общий желчный проток располагается кпереди от воротной вены и кзади от проксимальной части двенадцатиперстной кишки. В нисходящей части двенадцатиперстной кишки холедох соединяется с главным панкреатическим протоком, образуя общую фатерову ампулу. Скопления продольных и круговых мышечных волокон, окружающих терминальную часть общего желчного протока, проходящую в толще стенки двенадцатиперстной кишки, образуют сфинктер Одди. Этот сфинктерный механизм регулирует выделение желчи в просвет. В просвете двенадцатиперстной кишки выход из ампулы, окруженный сфинктерными волокнами, определяется как выпуклость и носит название большого (фатерова) сосочка.

Кровоснабжение и лимфоотток

Печень получает двойное кровоснабжение — из воротной вены и печеночной артерии. Примерно 25% крови поступает по печеночной артерии, отходящей от чревного ствола. Доля притекающей по воротной вене крови составляет 75%; в печень поступает венозная кровь из всего желудочно-кишечного тракта и селезенки. Оба приносящих сосуда входят в печень в области ворот (porta hepatis). Здесь воротная вена и печеночная артерия разделяются на правую и левую ветви, которые кровоснабжают соответствующие доли, сегменты, дольки; в области портальных трактов эти сосуды переходят в синусоиды. После прохождения через синусоиды кровь поступает в центральные вены, которые, сливаясь, образуют притоки правой и левой печеночных вен, впадающих в нижнюю полую вену. Хвостатая доля получает отдельное кровоснабжение из портальной вены и печеночной артерии, а выносящие печеночные вены непосредственно впадают в нижнюю полую вену.

Кровоснабжение желчного пузыря происходит из пузырной артерии, венозный отток идет в пузырную вену. Желчные протоки получают кровоснабжение, главным образом, из задней дуоденальной и правой печеночной артерий.

Лимфоотток от ткани печени происходит в портальные тракты, затем протоки сливаются в более крупные сосуды, образующие печеночные лимфатические протоки.

Микроскопическое строение печени

Паренхима печени состоит из микроскопических структурных единиц — долек (ацинусов), имеющих форму шестиугольника. Печеночный ацинус является не только структурной, но и функциональной единицей. В центре дольки располагаются центральные венулы, в области полюсов — портальные тракты с триадой сосудов. В соответствии с этим в печеночном ацинусе выделяют три зоны:

• зону 1 — перипортальную. Кровь здесь наиболее обогащена кислородом и при этом наиболее подвержена повреждениям от токсинов, поступающих в печень с кровью. Клетки зоны 1 выполняют большинство метаболических функций;

• зону 2 — промежуточную;

• зону 3 — центральную, расположенную ближе всего к центральной вене. Клетки в этой зоне подвержены ишемическому повреждению. 

Гепатоциты располагаются в виде балок, расположенных радиально по отношению к центральной вене. Кровеносные капилляры — синусоиды — расположены между рядами гепатоцитов и характеризуются наличием фенестрированного эндотелия. Между гепатоцитами и эндотелиальными клетками синусоидов расположено перисинусоидальное пространство Диссе, в котором находятся клетки Купфера и ЗК печени. Клетки Купфера представляют собой специализированные печеночные макрофаги и проявляют высокую фагоцитарную способность. ЗК печени содержат запасы витамина А и в ответ на повреждение продуцируют коллаген. На поверхности гепатоцитов, обращенной в просвет синусоидов, имеются микроворсинки, которые увеличивают площадь поверхности для повышения эффективности транспорта кислорода, питательных веществ и др. Желчные канальцы представляют собой пространство между двумя рядами гепатоцитов, ограниченное межклеточными плотными контактами (zonulae occludentes). Желчные канальцы переходят в промежуточные канальцы Геринга (холангиолы), которые сливаются в портальных трактах с образованием мелких междольковых желчных протоков.

Аномалии строения

Доля Риделя — аномалия, характеризуемая языковидным удлинением (выростом) правой доли печени. Вырост при дыхании может опускаться далеко вниз, до правой подвздошной ямки. Доля Риделя — достаточно распространенная аномалия, у женщин встречается чаще и, как правило, не сопровождается патологическими проявлениями.

Анатомия печени. Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов

УЗИ диагностика. Сегменты печени на фантоме. Анатомия печени (профессор В. А. Изранов)