Пропедевтика внутренних болезней кемгма экзамен

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия»

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЭКЗАМЕНУ

ПО ПРОПЕДЕВТИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

для студентов, обучающихся по специальностям

060101 «Лечебное дело»

060103 «Педиатрия»

060105 «Медико-профилактическое дело»

Кемерово 2015

Методические рекомендации для подготовки к экзамену по пропедевтике внутренних болезней для студентов, обучающихся по специальностям 060101 «Лечебное дело», 060103 «Педиатрия», 060105 «Медико-профилактическое дело» разработаны к.м.н., доцентом кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО КемГМА МЗ РФ  Протасовой Т.В.

Методические рекомендации рассмотрены и одобрены на заседании кафедры протокол № ____ от «___»_____________2015 г.

Заведующий кафедрой:   ____________________________        Т.А. Раскина

Методические рекомендации рассмотрены и одобрены на заседании ФМК

протокол  № ___  __________2015 г.

Председатель  ФМК  ______________д.м.н., проф. Н.В. Фомина

Согласовано:

Декан лечебного факультета

«___»___________2015 г. _________________д.м.н., проф. С. В. Калентьева

ВВЕДЕНИЕ

Подготовка к экзаменационной сессии и сдача экзаменов является ответственейшим периодом в работе студента.

Основное в подготовке к сессии – это повторение всего материала  предмета, по которому необходимо сдавать экзамен. Только тот успевает, кто умеет хорошо повторять материал, который был прослушан на лекциях, законспектирован и закреплен на практических и самостоятельных занятиях. Такое повторение предполагает обобщение, углубление, а в ряде случаев и расширение усвоенных за семестр знаний.

Если студент плохо работал в семестре, пропускал лекции либо слушал их невнимательно и не конспектировал, не изучал рекомендованную литературу, то в процессе подготовки к сессии ему придется не повторять уже знакомое, а заново в короткий срок изучать весь материал, который его товарищи усвоили серьезно, основательно и поэтапно в течение семестра. Для такого студента подготовка к экзаменам будет трудным, а иногда и непосильным делом.

При подготовке к экзаменам необходимо помнить:

1. Готовиться к сессии надо с первых дней семестра: не пропускать лекций, работать над закреплением лекционного материала, выполнять все практические и лабораторные работы.

2. Приступать к повторению и обобщению материала необходимо задолго до сессии (примерно за месяц).

3. В случае какой-либо неясности следует получить у преподавателя необходимые разъяснения на консультациях, проводимых по графику в течение семестра и перед экзаменами.

4. Готовиться к экзамену рекомендуется каждый день в одном и том же помещении и на одном и том же рабочем месте, т.к. в этом случае устанавливается ассоциативная взаимосвязь между окружающей обстановкой и процессом переработки информации. Это дает возможность в дальнейшем на экзамене воспроизводить все мельчайшие детали этой обстановки (что сделать довольно легко), а через установившиеся ассоциативные связи – саму информацию, которую требовалось запомнить непосредственно для экзамена. Возможны и другие искусственные приемы для запоминания, которых великое множество и которые должны быть в арсенале у каждого студента. Но одно из важных условий укрепления памяти – это ее постоянная тренировка. Хотя мысль о том, что повторение – мать учения, не оригинальна, нельзя лишний раз не сказать, что именно это упражнение – самое действенное и результативное.

5. Начинать повторение следует с чтения конспектов. Прочитав внимательно материал по предмету, приступить к тщательному повторению по темам и разделам. На этом этапе повторения следует использовать учебник и рекомендованную преподавателем дополнительную литературу. Нельзя ограничиваться при повторении только конспектами, ибо в них все записано весьма кратко, сжато, только самое основное. Вузовские же дисциплины надо усвоить достаточно широко с учетом всей программы курса. Это можно сделать только с помощью учебника и дополнительной литературы.

6. Повторяя материал по темам, надо добиваться его отчетливого усвоения. Рекомендуется при повторении использовать такие приемы овладения знаниями:

а) про себя или вслух рассказывать материал;

б) ставить самому себе различные вопросы (как можно чаще) и отвечать на них (применять самоконтроль);

в) делать дополнительные записи, схемы, помогающие обобщить материал, синтезировать его;

г) рассказывать повторенный и усвоенный материал своим товарищам, отвечать на их вопросы и критически оценивать изложенное;

д) повторяя и обобщая, записывать в блокнот все непонятное, всякие сомнения, вновь возникающие вопросы и обязательно выяснить их на консультациях.

Повторение, в основном, надо закончить за день до экзамена, чтобы повторенный и закрепленный материал «отстоялся» в сознании и памяти. В этом случае останется некоторый резерв времени на доработку каких-либо упущений, а ответы на экзамене будут спокойнее, увереннее, без лишнего напряжения. Если студент приходит на экзамен, не прочитав целиком даже свой конспект, и продолжает «учить» у дверей аудитории, где его товарищи уже сдают экзамен, то он демонстрирует худший вид школярства, равнодушие к занятиям и безответственность.

В дни подготовки к экзаменам избегайте чрезмерной перегрузки умственной работой, придерживайтесь гигиенического режима, чередуйте труд и отдых.

Краткие паузы для отдыха устраивайте через 50-55 минут интенсивной работы. После 2-3 часов занятий сделай перерыв на 30-40 минут. В это время можно сделать гимнастику, выполнить хозяйственно-бытовые дела, проветрить помещение, выпить стакан сока, молока или чая.

После перерыва надо сосредоточенно позаниматься еще 2-2,5 часа.

Сразу после обеда (1-1,5 часа) заниматься не рекомендуется (труд малопроизводителен). Лучше сделать прогулку, выполнить какую-либо работу, не связанную с подготовкой к экзамену, либо поспать (если есть потребность — это самый лучший вариант). Затем надо опять напряженно позаниматься 2,5-3 часа и 1-2 часа после ужина.

Не засиживайтесь за полночь. Сохраняйте в комнате общежития тишину, чистоту и порядок. Во время своего отдыха не мешайте готовиться товарищам. Хорошо, если в комнате создана деловая обстановка, где все одновременно работают или отдыхают.

Старайтесь весь объем работы распределять равномерно по дням, отведенным для подготовки к экзамену, и контролировать каждый день выполнения работы, старайтесь немного перевыполнить план. Тогда у вас всегда будет резерв времени.

В день, предшествующий экзамену, занимайтесь не более чем до 19 часов. Лучше до сна в этот день погулять где-нибудь в тихом месте (парк, лес), собраться с мыслями, но ни в коем случае не отвлекайтесь на посторонние дела. Утром обязательно позавтракайте.

После сдачи экзамена остаток дня посвятите отдыху, сходите на стадион или в кино.

Ни в коем случае не употребляйте спиртные напитки: даже в малых количествах они снизят твою работоспособность на несколько дней.

В период подготовки к экзаменам рекомендуется прием возбуждающих напитков (крепкий чай, кофе), но ни в коем случае нельзя применять различные фармакологические вещества (транквилизаторы, психостимуляторы, энергетики и пр.).

Не отчаивайтесь, если на экзамене получили не ту оценку, на которую рассчитывали. Несмотря на то, что экзамен в какой-то степени «лотерея», оценка, как правило, соответствует тому уровню знаний, который вы показали на экзамене.

Основой для определения оценки на экзамене служит уровень усвоения студентом материала, предусмотренного учебной программой дисциплины (критерии оценок – в Приложении 1).

ЭКЗАМЕН ПО ПРОПЕДЕВТИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Курс пропедевтики внутренних болезней изучается студентами на лечебном и медико-профилактическом факультетах в течение пятого и шестого семестра, на педиатрическом факультете – в течение четвертого и пятого семестров, на стоматологическом факультете – в течение четвертого семестра. По окончании курса на лечебном, педиатрическом и медико-профилактическом факультетах по названной дисциплине предусмотрен экзамен.

Экзамен проводится по экзаменационным билетам.

В каждом билете для лечебного  и медико-профилактического факультетов формулируются два теоретических вопроса (1 — синдром, 2 – симптоматика одного из распространенных заболеваний внутренних органов, протекающее в типичной форме, — представленная в виде ситуационной задачи), а также предлагается расшифровка одной ЭКГ и одного варианта лабораторных данных.

Для студентов педиатрического факультета в каждом билете формулируется один теоретический вопрос по семиотике заболеваний внутренних органов и одна ситуационная задача, а также предлагается расшифровка одной ЭКГ и одного варианта лабораторных данных.

Вопросы к экзамену для различных факультетов приводятся в данных методических указаниях (Приложения 2, 3, 4). Экзаменационные задачи аналогичны тем задачам, которые решались на практических занятиях (пример задачи представлен в Приложении 5).

Экзамены проводятся на базе ОКГВВ в экзаменационной аудитории (конференц-зале). Сменная обувь и халаты обязательны.

ПРОЦЕДУРА ПРОВЕДЕНИЯ ЭКЗАМЕНА

1. Организация экзамена

1. Организация и проведение экзамена осуществляется в соответствии с Положением об организации учебного процесса (СМК-ОС-03-ПД-00.02-2013), Положением о системе контроля качества обучения (СМК-ОС-03-ПД-00.02-2013).
2. Экзамен проводится в экзаменационной комнате на базе ОКГВВ (конференц-зал) в соответствии с утвержденным расписанием. Состав экзаменаторов утверждается на кафедральном совещании и фиксируется в протоколе кафедрального совещания.
3. Студенты допускаются к сдаче экзаменов при наличии допуска, поставленного в зачётной книжке, заверенного подписью декана (зам. декана) факультета.
4. При явке на экзамен студент обязан иметь при себе зачетную книжку, которою он предъявляет секретарю.
5. Студент оглашает номер своего билета секретарю, получает листы ЭКГ, лабораторные данные и листы бумаги для подготовки плана и тезисов ответа. На подготовку к экзамену, который проводится в устной форме, студенту дается 45 минут.
6. Секретарь вызывает студентов к экзаменаторам по мере завершения их работы с предыдущим студентом, при этом зачетная книжка студента остается у секретаря до окончания экзамена.
7. Очередность студентов к экзаменаторам определяется получением экзаменационного задания. Возможность досрочного ответа согласовывается с зав.кафедрой (учебным доцентом) при отсутствии возражений у студентов, получивших билет раньше.
8. После завершения ответа экзаменатор может задать студенту уточняющие и дополнительные вопросы. В случае наличия у студента пропусков лекций, экзаменатор может задать вопросы по пропущенным темам.
9. Студент имеет право отказаться от ответа с получением оценки «неудовлетворительно».
10. В случае несогласия студента с выставленной ему оценкой, по его письменному заявлению, заведующий кафедрой создает комиссию из 3-х утверждённых членов экзаменационной комиссии, которая принимает экзамен повторно в этот же день.
11. По окончании экзамена экзаменаторы заполняют экзаменационные ведомости и зачетные книжки студентов. Успеваемость студентов определяется оценками «отлично», «хорошо», «удовлетворительно», «неудовлетворительно». Положительные оценки заносятся в экзаменационную ведомость и зачетную книжку. Неудовлетворительная оценка заносится только в ведомость, в зачётную книжку не проставляется.
12.  Неявка на экзамен отмечается в экзаменационной ведомости словами «не явился» и заверяется подписью экзаменатора. Неявка на экзамен в назначенное время без уважительной причины засчитывается студенту как неудовлетворительная оценка.
13. По окончании экзамена комплект билетов, ЭКГ и лабораторных данных возвращаются на кафедру, полностью заполненная экзаменационная ведомость передается в деканат.
14. Зачетные книжки возвращаются студентам после подтверждения библиотекой отсутствия задолженности (по данной дисциплине).
15. Зачетные книжки студентов, получивших «неудовлетворительно», возвращаются им секретарем сразу после получения оценки.
16. Пересдача экзамена с неудовлетворительной оценкой осуществляется студентом по направлению деканата в рамках экзаменационной сессии до начала следующего семестра.
17. Пересдача экзамена с положительной оценкой возможна по заявлению студента и разрешению проректора по учебной работе.
18. Присутствие на экзамене посторонних лиц без разрешения ректора (проректора по учебной работе или декана факультета) не допускается.

2. Порядок проведения экзамена

1. На подготовку к ответу студенту предоставляется 45 мин. с момента получения им билета и раздаточного материала.
2. Экзамен проводится в устной форме (записи приветствуются).
3. При подготовке к ответу студенту запрещается обсуждать полученные задания с окружающими, пользоваться любыми информационными ресурсами (шпаргалки, записи, электронные устройства, наушники и т.д.). При нарушении студентом данного требования к нему последовательно применяются дисциплинарные санкции: предупреждение, удаление с экзамена с выставлением в ведомость оценки «неудовлетворительно».
4. Запрещается выносить из аудитории любые материалы, связанные с проводимым экзаменом.
5. Исправления и помарки в билетах, бланках лабораторных данных и ЭКГ не допускаются.
6. Порядок ответа на вопросы билета – на усмотрение студента. При ответе студент имеет право на свободное изложение материала в рамках вопросов билета. Дополнительные вопросы могут быть заданы после завершения студентом ответа на вопрос билета.
7. При формировании заключения по ЭКГ студент обязан назвать критерии диагностики, обосновать заключение. При ответе рекомендуется сохранять последовательность протокола расшифровки ЭКГ (ритм, ЧСС, положение электрической оси (угол альфа), электрокардиографические синдромы).
8. При интерпретации анализов студент обязан назвать критерии диагностики, обосновать заключение.
9. Студенту предоставляется пересдача неудовлетворительной оценки до трёх раз. В третьем случае пересдача экзамена возможна только в письменной форме и комиссией в составе трёх утверждённых членов комиссии, назначенных заведующим кафедрой. Комиссия выносит окончательное решение по оценке знаний студента.

К вышесказанному можно лишь добавить, что преподаватель на экзамене ставит в качестве цели только оценить работу студента в течение всего периода изучения предмета, а не «завалить» его. Хорошо подготовленному студенту можно лишь невольно занизить оценку не более, чем на 1 балл, но поставить «неудовлетворительно» — невозможно.

Помните старое шутливое выражение: «На экзамене у студента нет большего врага, чем сам студент».

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

ВЫПИСКА

ИЗ «ПОЛОЖЕНИЯ О СИСТЕМЕ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА ОБУЧЕНИЯ»

СМК-ОС-03-ПД-00.02-013 (30.05.2013):

10. КРИТЕРИИ ОЦЕНОК ЗНАНИЙ И УМЕНИЙ СТУДЕНТОВ

10.1. Оценка «отлично» выставляется, если студент владеет знаниями предмета в полном объеме учебной программы, достаточно глубоко осмысливает категории и проблемы дисциплины, самостоятельно и в логической последовательности излагает изученный материал, умеет выделять при этом самое существенное, свободно оперирует понятиями и фактами, четко формулирует ответы на поставленные опросы, свободно читает результаты анализов и других исследований, решает логические ситуационные задачи, показывая при этом определенный уровень клинического мышления и знакомство с основной учебной литературой по дисциплине.

10.2 Оценка «хорошо» выставляется, если студент владеет знаниями предмета почти в полном объеме с требованиями учебной программы, излагает материал без серьезных пробелов и ошибок, логично и правильно отвечает на поставленные вопросы, умеет решать ситуационные задачи, показывая способность и знания постановки диагноза и других лечебных и диагностических мероприятий, а также знакомство с учебной литературой.

10.3 Оценка «удовлетворительно» выставляется, если студент владеет основным объемом знаний по дисциплине, но проявляет затруднения как уровне самостоятельного мышления, так и при ответах на вопросы, ситуационные задачи, но недостаточно ориентируются вопросах клинической методологии и не владеет основными принципами деонтологии, обнаруживает проблемы в знакомстве учебной литературой.

10.4 Оценка «неудовлетворительно» ставится, если студент не владеет основным минимумом знаний по предмету, не способен мыслить клинически, не может ответить на поставленные вопросы и не умеет решать ситуационные задачи даже с помощью наводящих вопросов, не ориентируется вопросах методологии, не знает деонтологических принципов, плохо знаком с учебной литературой.

13. ИТОГОВЫЙ КОНТРОЛЬ

13.4 Студенты допускаются к сдаче экзаменов при наличии допуска, поставленного в зачетной книжке, заверенного подписью декана (зам. декана) факультета. Студентам, занимающимся по цикловому расписанию, допуск проставляется перед началом последнего цикла.

13.9 В случае несогласия студента с выставленной ему оценкой, по его письменному заявлению, заведующий кафедрой создает комиссию из 3-х человек, которая принимает экзамен повторно в этот же день. В исключительных случаях, по заявлению студента и кафедры, ректор (проректор по учебной работе) вправе разрешить студенту пересдачу экзамена с уже полученной положительной оценкой.

13.10 Пересдача экзамена с неудовлетворительной оценкой осуществляется студентом в рамках экзаменационной сессии по направлению деканата.

14. ПОРЯДОК ЛИКВИДАЦИИ АКАДЕМИЧЕСКОЙ ЗАДОЛЖЕННОСТИ ПО ИТОГАМ ЭКЗАМЕНАЦИОННОЙ СЕССИИ

14.1  Имеющим академическую задолженность считается студент, не сдавший в установленные сроки хотя бы один экзамен или зачет, или не имеющий «зачтено» хотя бы по одной дисциплине учебного плана по результатам семестра.

14.2  Академическая задолженность должна быть ликвидирована студентом до начала нового семестра.

14.3 Студенту, имеющему задолженность по уважительным причинам, сроки сессии могут быть продлены по приказу ректора (проректора по учебной работе).

14.4 Студенту предоставляется пересдача неудовлетворительной оценки по каждой форме задолженности до трех раз. В третьем случае пересдача экзамена возможна только в письменной форме, экзамен принимается комиссией в составе трех человек. Комиссия выносит окончательное решение по оценке знаний студента и его профессиональной пригодности.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Примерный перечень вопросов к экзамену и структура билета по пропедевтике внутренних болезней для студентов

ЛЕЧЕБНОГО факультета

I. Основные клинические синдромы

Кафедра пропедевтики внутренних болезней Института клинической медицины имени Н.В.Склифосовского   Экзамен по дисциплине «пропедевтика внутренних болезней» для специальности «лечебное дело»       Общая информация  

НАЧАЛО ЭКЗАМЕНА В 8.30

Место проведения: клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им.В.Х.Василенко. ул. Погодинская  д.1. стр. 1

Этап экзамена	Начало экзамена	Продолжительность	Необходимое оборудование	Вид заданий	Место проведения
Устный экзамен	8.30	Время на подготовку: 30 мин (время указано примерно)	·     Зачетка, наличие допуска к сессии или допуска к экзамену ·     белый медицинский халат ручка синего цвета Дополнительно: ·     стетоскоп, ·     сантиметр, ·     дермограф, ·     ЭКГ линейка (по желанию)	Билет с  практическими навыками и пакет с заданиями* (см. пример)	Кафедра пропедевтики 9 этаж

*в пакет с заданиями входят:

1. Клиническая задача

2. ЭКГ

3. Клинический (общий) анализ крови

4. Общий анализ мочи

5. Копрогамма или анализ мокроты

                  Пример экзаменационного билета и заданий к нему   Экзаменационный билет № 14  

1. Методический расспрос больного. Схеме проведения. Значение для диагностики

2. Методика определения нижней границы легких. Значение для диагностики

3. Выслушивание основных и дополнительных тонов сердца. Диагностическое значение полученных результатов.

4. Методика перкуссии и пальпации селезенки. Диагностическое значение полученных результатов.

5. Пальпация щитовидной железы.

  Набор заданий к билету № 14   Задача № 14   Больная Д, 64 лет обратилась с жалобами на давящую боль за грудиной и в области сердца, возникающую после психоэмоциональной и физической нагрузки, иррадиирущую в левую руку, лопатку, сопровождающуюся чувством страха смерти, купирующуюся в покое или при приеме нитроглицерина через две мин. Из анамнеза заболевания известно, что в течение 20 лет отмечает повышение АД (максимальные цифры 180 и 110 мм рт.ст., адаптирован1 к 130 и 80 мм рт.ст). Последние два года после психоэмоциональных и физических перегрузок возникает давящая боль за грудиной, купируется приемом нитроглицерина через 2-5 мин. Из анамнеза известно, что больная курит в течение 40 лет по 12-15 сигарет в день. При осмотре: повышенного питания. На веках ксантелазмы. Перкуторно границы сердца смещены влево и вниз. Тоны сердца у верхушки ослаблены, акцент II тона над аортой. АД 180 и 100 мм рт.ст., ЧСС-78уд. в мин.   Вопросы: 1. Проявления каких синдромов и заболеваний можно отметить у больной? 2. Какие факторы риска развития ИБС имеются в данном конкретном случае?

Ответы (приводятся очень краткие примерные ответы):

1. Признаки стенокардии (ишемическая болезнь сердца) и синдрома артериальной гипертензии.

2. Артериальная гипертензия, курение, ожирение.

       
ЭКГ № 14     План ответа по ЭКГ (приводится краткий примерный вариант ответа)  

Необходимые пункты для заполнения	Ответы
Ритм:	Неправильный
Водитель ритма:	Множественные эктопические очаги в предсердиях
Частота сокращений:	Минимальная:  46 в мин Максимальная: 120 в мин Средняя: 66 в мин
ЭОС:	Угол α»1000 Отклонение ЭОС вправо
Зубец Р: продолжительность, амплитуда	Отсутствует, волны фибрилляции f
Интервал PQ:	Отсутствует
Продолжительность QRS:	0,12 сек. (увеличена)
Экстрасистолы:	Не зарегистрированы
Заключение:	Фибрилляция предсердий, нормосистолическая форма. Замедление внутрижелудочковой проводимости. Отклонение ЭОС вправо

Клинический (общий) анализ крови №14  

Гемоглобин	110 г/л
Эритроциты	3,5 х 1012 /л
Цветовой показатель	0,94
Ретикулоциты	0
Тромбоциты	90 х 109 /л
Лейкоциты	27,0 х 109 /л
Бласты	Нет
Нейтрофилы: промиелоциты	Нет
миелоциты	Нет
метамиелоциты	Нет
палочкоядерные	0,5
сегментоядерные	15
Эозинофилы	0,1
Базофилы	0,1
Лимфоциты	84
Моноциты	0,5
Плазматические клетки	0
Скорость оседания эритроцитов	25 мм/час
Особенности морфологии	Элементы лейколиза (тени Боткина-Гумпрехта) 15: 100

Заключение (приводится краткий примерный вариант ответа):

Двухростковая цитопения: нормохромная арегенератоная анемия и тромбоцитопения. Лейкоцитоз. Относительный и абсолютный лимфоцитоз, элементы лейколиза (тени Боткина-Гумпрехта). Относительная гранулоцитопения (нейтропения, эозинопения).  Представленный анализ крови наиболее характерен для хронического лимфолейкоза. Для подтверждения диагноза необходимо провести дополнительное исследование.   Общий анализ мочи №14  

Количество	150 мл
Цвет	Интенсивный оранжевый
Реакция	Кислая
Относительная плотность	1024
Белок	Следы
Глюкоза	Нет
Билирубин	Нет
Уробилиноиды	Значительно выше нормы
Клетки плоского эпителия	Единичные в препарате
Клетки переходного эпителия	Единичные в препарате
Клетки эпителия канальцев	Не найдены
Эритроциты	0-1 в п/зр
Лейкоциты	0-2 в п/зр
Цилиндры гиалиновые	0-1 в п/зр
Цилиндры зернистые	Нет
Цилиндры восковые	Нет
Соли	Оксалаты
Слизь	Незначительно количество
Бактерии	Незначительно количество

 

Заключение (приводится краткий примерный вариант ответа):

Изменение цвета мочи на интенсивно оранжевые за счет повышенного содержания уробилиноидов наиболее характерно для гемолитической желтухи. Для подтверждения диагноза необходимы клинические данные, данные биохимического анализа крови и анализа кала.      Копрограмма №14  

Цвет	Чёрный
Форма	Неоформленный
Конситстенция	Жидкая
Реакция (на лакмус)	Щелочная
Реакция на кровь	Резко положительная
Реакция на стеркобилин	Положительная
Слизь	–
Кровь, гной, остатки пищи	–
Мышечные волокна сохранившие исчерченность / потерявшие исчерченность	+ / +-
Соединительная ткань	–
Нейтральный жир	–
Жирные кислоты	+
Мыла	+ +
Крахмал	+  (внутриклеточный)
Клетчатка перевариваемая / не перевариваемая	+ / +-
Иодофильная флора	–
Лейкоциты	–
Эритроциты	–
Яйца глист	–
Простейшие	–

 

Заключение (приводится краткий примерный вариант ответа):

Мелена: цвет стула черный, консистенция жидкая, положительная реакция на скрытую кровь.  Желудочно-кишечное кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

          Анализ мокроты №14    

Количество	180 мл
Характер	Гнойный
Консистенция	Жидкая
Запах	Зловонный
Цвет	Зеленоватый
Лейкоциты	70-80 в поле зрения с распадом
Эритроциты	Единичные
Макрофаги	Скопления
Клетки сердечных пороков	Нет
Эпителий	Единичный
Спирали Куршмана	Не найдены
Кристаллы Шарко-Лейдена	Не найдены
Эозинофилы	Не найдены
Эластические волокна	Не найдены
Атипичные клетки	Не найдены
Бактериоскопия	Бациллы Коха не найдены
Другие микроорганизмы	Обильная кокковая флора

Заключение (приводится краткий примерный вариант ответа):

Мокрота «полным ртом»: количество 180 мл. Гнойный характер мокроты, большое количество лейкоцитов и макрофагов свидетельствует об активном гнойно-воспалительном процессе, при этом эластические волокна, характерные для распада легочной ткани, отсутствуют. Вероятная причина – обострение бронхоэктатической болезни. 

Представьте: первое практическое занятие в клинике. Предмет с загадочным названием «пропедевтика». Вы немного опоздали на семинар. Влетаете в палату и видите какое-то непонятное действо: доктор прикладывает фонендоскоп к груди пациента, а тот шепчет «чашка чая, чашка чая». Что происходит и, главное, зачем? Поверьте, происходящее перед вами не лишено смысла. Вы только что стали свидетелем одного из приемов физикального обследования, а их — множество. Из искусства осмотра, сбора жалоб и логики построения первичного диагноза и слагается пропедевтика.

Пропедевтика внутренних болезней — ключевая дисциплина для третьекурсника. Она закладывает фундамент клинического мышления.

Мы постарались подобрать для вас необходимый набор материалов и советов: интернет-ресурсы с аудио- и видеозаписями по физикальному обследованию, подборки книг с подробным объяснением клинических симптомов и синдромов и полезные лайфхаки. Поехали.

Мы полагаем, что вы всегда опрятно одеты, а сияние вашего халата можно рассмотреть из космоса, но все же повторим ряд базовых правил.

Приготовьте для похода к больным свежий и выглаженный белый халат

От вашего внешнего вида и, в первую очередь, опрятности зависит, проникнется ли больной к вам доверием. Коротко подстригите ногти — длинные ногти могут оцарапать кожу пациента или причинить ему боль при пальпации. Не используйте резкий парфюм — не все пациенты нормально воспринимают интенсивные запахи.

Приобретите фонендоскоп

Фонендоскоп — ваши вторые уши, поэтому отнеситесь к его выбору серьезно. Если вы планируете связать карьеру с терапией, можно задуматься о базовом Littmann Lightweight II S.E. В случае, если фонендоскоп вам нужен только для университетских занятий, будет достаточно какого-либо представителя Little Doctor, CS Medica, Microlife, B.Well. Учтите, что фонендоскоп для вас должен стать чем-то сродни зубной щетки, крайне нежелательно его одалживать.

Г. А. Захарьин утверждал, что «правильно собранный анамнез — это половина диагноза».

Анамнез базируется на беседе с пациентом. Из разрозненных показаний необходимо вычленить главное и связать в логичную историю настоящего заболевания.

Чтобы не упустить что-то важное, поначалу пользуйтесь определенными схемами опроса. Для закрепления навыка можно даже прибегать к помощи шаблона, пока основные пункты не будут всплывать в памяти автоматически. Вы просто распечатываете схему сбора анамнеза и в процессе опроса пациента заполняете пустые строки, оставленные для ваших записей.

Самый простой пример — «Опросный лист для первичных пациентов» (настоящий шаблон включает в себя также раздел «физикальное обследование»). Можете модифицировать этот шаблон в зависимости от ваших нужд.

Опрос по такой схеме кажется избыточным, изобилующим ненужными уточнениями. Но помните, что зачастую мелкая деталь может кардинально изменить предполагаемый диагноз.

Показателен следующий случай, рассказанный начинающим доктором:

«Ну зачем опрашивать пациента по всему этому перечню? Если понятно, что у больного пневмония, зачем мне задавать вопросы про стул или боли за грудиной?

Чего греха таить, раньше я и сама так считала, пока со мной не произошел один показательный случай. Позвонила знакомая из другого города, жаловалась на высокую лихорадку, першение в горле, боли в мышцах.

Казалось бы, диагноз очевиден! Январь, минус 30 °C за окном, вечно кашляющие люди в офисе и общественном транспорте — грипп. Но спустя 5 дней у больной появились боли в животе и пожелтела кожа.

И тут-то выясняется, что в самом начале заболевания пациентка заметила, что у нее потемнела моча, но по телефону она об этом сообщить постеснялась! Диагноз: гриппоподобная форма гепатита А».

Для тех, кто ценит компактность, отличным помощником станет методичка, подобная этой — Пропедевтический алгоритм системного обследования больного и оформления учебной истории болезни в терапевтической клинике. В данном пособии отражены все необходимые нюансы сбора анамнеза, последовательность и техника проведения обследования.

Существует известное высказывание: «Частые болезни встречаются часто, редкие — редко». То есть только после того, как вы станете уверенно ориентироваться в распространенных нозологиях, можно переходить к изучению более экзотичных заболеваний.

В качестве источника примеров редких состояний и симптомов можно рекомендовать книги из серии «Пропедевтика внутренних болезней» В. Т. Ивашкина и О. М. Драпкиной. Книги наглядные, легко читаются и содержат много полезных советов.

• Ивашкин, Драпкина: Пропедевтика внутренних болезней. Кардиология. Учебное пособие
• Ивашкин, Драпкина: Пропедевтика внутренних болезней. Пульмонология. Учебное пособие
• Ивашкин, Драпкина: Пропедевтика внутренних болезней. Гастроэнтерология. Учебное пособие
• Ивашкин, Драпкина: Пропедевтика внутренних болезней. Нефрология. Учебное пособие

Если во время осмотра пациента вы выявили какое-либо отклонение — объясните самому себе механизм его возникновения. Постарайтесь в уме подружить патофизиологию и пропедевтику. Например, вы обнаружили у больного такой симптом, как пальцы в форме барабанных палочек.

Чем это может быть обусловлено? Обратимся к патфизу. «Отшнуровка» тромбоцитов от мегакариоцитов происходит в легочном русле. При патологии, затрагивающей легочное русло, нарушается процесс «отделения» тромбоцитов от мегакариоцитов; мегакариоциты циркулируют в крови и «застревают» в микроциркуляторном русле дистальных отделов конечностей, при этом вырабатывая фактор роста тромбоцитов, что вызывает пролиферацию миоцитов и фибробластов и проявляется утолщением дистальных фаланг пальцев.

Вот какой тонкий механизм. Благодаря такому подходу в дальнейшем вы будете гораздо лучше понимать терапию и другие клинические дисциплины на старших курсах.

Рекомендуемые учебники:

• Для начала вполне подойдет учебник «Основы семиотики заболеваний внутренних органов» А. В. Струтынского, где помимо полезных сведений об основных заболеваниях и их анамнестической диагностике существуют разделы, где симптомы объясняются с точки зрения патофизиологии.
• «Mechanisms of Clinical Signs» Mark Dennis, William Talbot Bowen, Lucy Cho — англоязычный шедевр. В нем очень понятно объяснены патофизиологические механизмы тех или иных симптомов, и как бонус — красочные иллюстрации и схемы. Кстати, объяснение механизма формирования пальцев в форме «барабанных палочек» взято именно из этой книги.

Для начала потренируйтесь в выполнении пальпации и перкуссии на родственниках, знакомых, друзьях, а если повезет — и на манекенах, чтобы отработать правильную технику перкуссии, а после ищите больных с плевральными выпотами, эмфиземами, гепатитами, чтобы прочувствовать разницу между нормой и патологией. Также значимым подспорьем послужат видеоуроки в интернете, как русскоязычные, так и англоязычные.

Пример такого видеоканала — MyPathology, Meduniver.

Когда вы «слушаете» пациента, в первую очередь важна осмысленность этого действия, важно понимать механизм того или иного звукового феномена. Разберитесь в теории, чтобы увязать услышанный звук с определенной патологией. Кстати, с этой задачей неплохо справятся те же «Основы семиотики».

Теперь главное — непосредственно искусство аускультации. Вряд ли вам так повезет, что за время учебы вы найдете пациентов со всеми существующими на этом свете пороками сердца и сможете не спеша их выслушать. А умение аускультировать — это такой же навык, как письмо, рисование или бег, и его развитие возможно только при интенсивной практике. Что же делать?

Тренировать навык аускультирования помогают следующие интернет-ресурсы:

• Сайт «EasyAuscultation» — самый удобный, отлично подходит новичкам. Все звуковые записи структурированы в зависимости от темы. После каждого тематического блока даются задания для самоконтроля. «Используйте» мышку вместо стетоскопа — прикладывайте к грудной клетке виртуального пациента (желательно надеть наушники) и тренируйтесь. Обратите внимание: помимо аускультации легких и сердца есть возможность выслушивать сонные и бедренные артерии!
• Ресурс по аускультации сердца и легких, идеально подходит для самостоятельных тренировок. Звук сопровождается графическим отображением шума, что очень удобно для тех, кто лучше воспринимает информацию визуально.
• Следующий ресурс специализируется на аускультации сердца. Выслушивайте тоны и шумы, параллельно сопоставляя их с ЭКГ и графиками пульсовых волн.
• Плейлисты на ютуб-канале Medzcool, посвященные аускультации легких и сердца. Надевайте наушники и просматривайте минутные ролики. Контент отличается очень качественной записью звука.
• Подкасты по аускультации сердца от Медача (Часть 1; Часть 2) .

После такой мощной школы аускультации вам станет существенно легче интерпретировать, что за «мурмур» вы услышали у пациента.

Закончить это небольшое руководство хотелось бы высказыванием талантливого советского терапевта Евгения Михайловича Тареева: «Известен только один путь формирования врача: больной — книга, книга — больной». Постарайтесь за время обучения осмотреть и расспросить как можно больше пациентов, применить свои знания на практике. Дорогу осилит идущий.

Если вам понравилось объяснение про «барабанные палочки», загляните в группу, где автор выкладывает интересные медицинские факты и мнемоники для лучшего запоминания.