Провал на экзаменах мкб

Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра

https://med-tutorial.ru

О проекте «Медицинский справочник»

Очень надеемся, что наш справочник сможет принести Вам реальную помощь в борьбе с недугами и в укреплении Вашего здоровья на основе знаний, полученных на нашем сайте.

Все материалы на данном сайте взяты из открытых источников — имеют обратную ссылку на
материал в интернете или присланы посетителями сайта и предоставляются исключительно в
ознакомительных целях. Права на материалы принадлежат их владельцам. Администрация сайта
ответственности за содержание материала не несет. Модерация осуществляетвляется по
официальным заявлениям правообладателей, через форму обратной связи.

• Описание

Проблема отказа от школьного обучения в последние десятилетия приобрела особую актуальность для психиатров как в плане клинической оценки данного феномена, так и вытекающих из нее стратегий оказания помощи пациентам и формирования системы превентивных мероприятий.

Исследования последних лет показывают, что отказы от школьного обучения встречаются с частотой 1—5% в общей популяции [1] и до 7—28% у пациентов, обращающихся за помощью к психиатру [2—4]. По данным В.Ю. Андреюк и А.Б. Холмогоровой [5], распространенность уклонения от школьных занятий в общей популяции учащихся в возрасте 11—15 лет составляет 12,5%. Эта цифра, вероятно, намного выше, если учесть, что отказ школы может быть не изолированным феноменом, а выявляться лишь в сочетании с другими расстройствами и маскироваться другими психопатологическими и/или соматическими симптомами.

Несмотря на то что феномен отказа от посещения школы известен со времен, когда человечество начало систематическое обучение подрастающего поколения в условиях школы как институционального учреждения, проблема далека от окончательного решения. В современную эпоху первое клиническое описание отказа от обучения принадлежит E. Kretschmer [6]. В своей известной работе «Строение тела и характер» в качестве примера автор рассматривает пациента с шизоидным расстройством личности в состоянии психогенно спровоцированной декомпенсации, проявившейся отказом от сдачи экзамена и последующего продолжения учебы.

Длительная история исследования состояний, сопровождающихся отказом от учебной деятельности, не разрешила разногласий в их психопатологической оценке и терминологических обозначениях. I. Broadwin [7] и J. Partridge [8] говорили о феномене «манкирования школой». A. Johnson и соавт. [9] страх перед посещением школы, влекущий за собой отказ от учебы, был описан под названием «школьная фобия». Французские психиатры L. Michaux и D.-J. Dupre [10] обозначили данное нарушение как «реакцию отказа», подразумевая под ним избегающее поведение у ребенка или подростка с уклонением от определенного вида деятельности (в данном случае речь идет об учебе). Можно упомянуть также термины «школьные прогулы» [11], «школьный отказ» («school refusal») в понимании G. McShane и соавт. [2], M. Stein и соавт. [3], «невротический отказ от школы» [12] и др.

Не случайно еще в 1960 г. L. Hersov [13] указывал на клиническую гетерогенность, нозологическую и синдромологическую неоднородность состояний, объединенных отказом от учебы. В более поздних исследованиях говорится и об их патогенетическом разнообразии, в частности возможной «шизокарной» природе, если упоминать недавние отечественные работы [14].

Х. Ремшмидт [15] обозначает рассматриваемое состояние как «уклонение от школы» и выделяет три формы: школьную фобию, страх школы (проявление тревоги сепарации) и прогулы (поведенческие девиации). C. Gillberg [12] отказ от посещения школы относит к эмоциональным нарушениям и сводит к двум клиническим вариантам — невротическому отказу от посещения школы и школьной фобии. Высказываются также предложения расценивать отказ от школы в рамках поведенческих расстройств (регулярно повторяющийся или постоянно обнаруживающийся поведенческий паттерн, резко диссоциирующий с социальными нормами, правилами, принятыми для данного возраста, сообщества и/или ущемляющий права окружающих) в качестве симптома делинквентного поведения.

C. Kearney [16] и J. Wilkins [17] предлагают применять термин «отказ от школьного обучения», когда речь идет о проявлениях тревожных расстройств и снижении настроения, к «прогулам» же относить случаи, ассоциирующиеся с делинквентностью и оппозиционным поведением (протестные реакции, проявления характерологической патологии). M. Wimmer [18] отмечает, что указанные два варианта, а также термин «школьная фобия» часто используются как синонимы.

При такой неоднозначности взглядов на проблему неудивительно, что показатели частоты отказа от посещения школы колеблются в очень широком диапазоне даже в практически одновременно проведенных исследованиях, датированных как серединой ХХ века (от 0, 003% [19] до 62% [11]), так и последними десятилетиями.

Цель настоящего исследования — динамический клинико-психопатологический анализ феномена отказа от школьного обучения у наблюдающихся психиатром подростков.

Клинически и катамнестически обследовали 223 пациентов подросткового возраста. Это были 169 юношей и 54 девушки, которые обращались за лечебно-консультативной помощью в подростковый кабинет психоневрологического диспансера № 13 Москвы и подростковое консультативно-лечебно-реабилитационное отделение Городской клинической психиатрической больницы № 15 Москвы в 2008—2012 гг. На момент обследования во всех этих случаях у них имелись различные проявления отказа от школьного обучения.

Критериями исключения из исследования являлись злокачественные формы психических болезней, тяжелая соматоневрологическая патология, выраженная умственная отсталость, невозможность получения достоверных анамнестических сведений.

Психические расстройства, сопровождавшиеся отказом от обучения, были проявлением различных заболеваний, т. е. нозологически неоднородными (см. таблицу).

Наибольшая доля (26%) пришлась на пациентов с органическими непсихотическими расстройствами, однако объединенные в одну группу расстройства шизофренического спектра оказались еще более распространенными, составляя почти 42%. Третье место занимала аффективная патология — 16%, невротические нарушения были представлены заметно меньшим числом — 6,4%, личностная патология, не относящаяся к кругу шизофрении, — почти 5%. Формирующееся эмоционально неустойчивое расстройство личности (около 5%), численно равное иной личностной патологии, выделено специально: в контексте отказов от школьного обучения оно заслуживает отдельного обсуждения.

Остановимся на гендерных соотношениях в нашем исследовании. Соотношение юношей и девушек для всего обсуждаемого контингента в среднем составило 3:1, что свидетельствует о большей уязвимости мужского пола в целом в отношении развития психических нарушений в детско-подростковом возрасте. Однако этот показатель заметно различался при рассмотрении каждой нозологической категории в отдельности. Так, для больных с органическими непсихотическими расстройствами он составил 2,8:1, оказавшись сопоставимым с данными для всего контингента в целом, при аффективных нарушениях кратность несколько снижалась (2:1). Гендерные соотношения у пациентов с расстройствами шизофренического спектра обнаружили иные, но вполне прогнозируемые закономерности. Среди этих пациентов соотношение юношей и девушек составило 5:1. При шизоидном расстройстве личности этот показатель составил 3:1, соответствуя среднему для всего контингента, при прогредиентных формах шизофрении — 3,5:1, а при шизотипическом личностном расстройстве — 8,5:1. Полученные различия обусловлены клиническими закономерностями шизофренического процесса, дебютирующего в детско-подростковом возрасте преимущественно у лиц мужского пола и предпочтительностью проявлений у них на этапе созревания личностных свойств шизофренического спектра.

При расстройствах личности нешизофренического круга, проявляющихся отказом от школьного обучения, этот феномен наблюдается с сопоставимой частотой у лиц мужского и женского пола (1,2:1), при эмоционально неустойчивой личностной патологии отказы более предпочтительны для юношей (4,5:1). Невротические же нарушения занимают промежуточное положение между аффективным и резидуально-органическим психопатологическими кластерами — 2,5:1.

Прежде чем перейти к клиническим особенностям изучавшихся наблюдений, остановимся на комплексе предпосылок, предрасполагающих к отказу от школьного обучения, которые были установлены нами в ходе исследования.

Одним из них явилась дисфункция семейной системы. Она включала в себя прежде всего нарушение первичного социального контроля [20], заключавшегося в неумении/нежелании родителей формировать у ребенка адекватные представления о необходимости получения знаний и следить за выполнением предписанных ему обязанностей. Подростки были лишены адекватной семейной поддержки при решении возникавших у них сложных вопросов и нередко оказывались в заведомо неблагоприятном положении «вынужденной самостоятельности», к которой не были подготовлены. Атмосфера в семьях, в большинстве случаев формально социально благополучных, отличалась дисгармоничностью, эмоциональной нестабильностью, конфликтностью, нехваткой теплоты, психологического равновесия. Кроме того, позиции родителей отличались полярностью — либо чрезмерно завышенными требованиями к дисциплине и успеваемости школьника без учета реальных возможностей ребенка, либо пренебрежением к его учебным достижениям, поведению, окружению сверстников, отсутствием реальной помощи в случае возникновения трудностей.

Определенную роль играла и наследственность — у 1/3 родителей обнаружены регулярные алкогольные эксцессы, химические аддикции (зависимость от алкоголя, наркотических препаратов была диагностирована в 14 случаях). Кроме того, у 61 подростка родные официально наблюдались психиатрами, в 7 случаях — с диагнозом «шизофрения», еще в 8 — с диагнозом «расстройства личности». В 12 случаях у сибсов диагностировали нарушения психологического развития, в 5 — расстройства личности. В 29 наблюдениях у родных примерно с одинаковой частотой выявлялись аффективные (депрессии) и невротические (панические атаки, тревожно-фобические реакции) расстройства. Аномальные личностные черты, выявлявшиеся у родителей изученных больных, в большинстве случаев ограничивались уровнем акцентуаций, преимущественно истеро-демонстративного склада, чуть реже — шизоидного и мозаичного. Исключение составили пациенты с расстройствами возбудимого круга, у родственников которых значимо преобладали черты импульсивности, агрессивности, грубости, асоциальности и различные варианты зависимостей.

Обращали на себя внимание и характерологические свойства, предрасполагавшие к развитию отказов от школьного обучения. Они включали в себя разнообразные аномалии, как правило, не достигавшие уровня расстройств личности. К ним относились конституциональная пассивность, несамостоятельность, робость, мечтательность, сенситивность, предпочтение ригидных моделей поведения, реагирования, определявших сложность переключения с неприятных для себя обстоятельств, эмоций и обеспечивавших благоприятные условия для формирования расстройств адаптации. Нередко выявлялись полярные им особенности в виде импульсивности, повышенной возбудимости, агрессивности, игнорирования авторитетов, легкости нарушения социальных норм, ассоциировавшихся с оппозиционно-протестным поведением, расторможенностью влечений.

В числе факторов, предрасполагающих к отказу от учебы или манкированию ею, была психологическая незрелость (личностная и когнитивная), слабость собственной внутренней мотивации к учебной деятельности, требующей регулярных интеллектуальных и волевых усилий и не приносящей сиюминутного удовольствия, несформированность целеполагания, несложившаяся система жизненных ценностей, в которой познавательная активность и преодоление трудностей еще не заняли высокой позиции в рейтинге. К ним относилась также когнитивная несостоятельность вследствие органического дефицита, ретардации или диссоциации созревания мозговых структур, ответственных за формирование и реализацию предпосылок интеллекта, обеспечивающих успешность целенаправленной интеллектуальной деятельности.

Для более глубокого понимания проблем школьного обучения нельзя не остановиться и на представлении о деморализации [21]. Деморализация — это синдром экзистенциального неспецифического дистресса, угрожающего жизни или целостности существования индивидуума вследствие его неспособности к выработке оптимальных копинг-стратегий. Речь идет о сочетании тревоги, обиды, растерянности и врожденного/приобретенного личностью нарушения компетентности, неспособности решать возникающие в ходе жизни проблемы, предпочтение неконструктивных стратегий преодоления трудностей (отказ от решения проблем и попыток изменить сложившуюся ситуацию, недостаточно энергичная или непоследовательная деятельность). Схожие нарушения, выявленные у больных шизофренией, обозначают как «синдром социальной поломки» [22]. Такие больные, не дожидаясь неблагоприятного развития событий, которое они прогнозируют (провал на экзаменах, отчисление, наказание за проступок), не меняют оказавшийся неудачным поведенческий паттерн, а стремятся под любым предлогом покинуть макросоциум, где им предъявляются требования. В случае невозможности осуществить желаемое (не удается перестать посещать школу), они начинают обвинять окружающих в несправедливости, жестокости, злобе, придирках, плохом отношении, завышенном уровне требований.

Как показывает практика, отказ от посещения подростком школы является одной из частых причин обращения родителей к психиатру. По нашим данным, около 70% подростков с различной психической патологией в тот или иной период времени испытывают проблемы с посещаемостью учебных заведений. И хотя традиционно эти случаи относят к школьной фобии, на ее долю приходится лишь чуть более 30% отказов от обучения в школе, в основе которых могут лежать и другие психопатологические причины.

В целом психопатологические причины могут быть сведены к следующим расстройствам: школьная фобия в ее привычном понимании с избегающим поведением; реакция протеста при формирующемся расстройстве личности эксплозивно-возбудимого круга; расстройства настроения; шизофренический процесс; когнитивная несостоятельность. Рассмотрим каждую из перечисленных причин более подробно.

В классической форме школьная фобия наблюдалась у 71 (55 юношей и 16 девушек, гендерное соотношение 3,4:1) из 223 подростков с отказом от школьного обучения, что составило 31,8%. Она могла носить изолированный характер или же выступать в структуре полисоциофобий.

У 29 подростков (18 юношей, 11 девушек, гендерное соотношение 1,6:1) школьная фобия развилась по механизму реакции в ответ на объективно существовавшую и высокозначимую для подростка ситуацию, в которой он оказался в условиях школы и которая воспринималась им как болезненная, унизительная и опасная. Психотравмирующую роль играли негативные высказывания по поводу внешнего облика пациента (от простых насмешливых реплик до недвусмысленных словесных оскорблений), его умственных способностей, несправедливо заниженные оценки, «придирки» к качеству выполнения заданий, ответам на экзаменах. Кроме того, отказ от посещения занятий мог быть спровоцирован сменой школы, где подростки не смогли добиться социометрического статуса, соответствовавшего их запросам. Общим признаком, объединявшим все триггерные воздействия, был их публичный характер. Все пациенты воспринимали создавшуюся в школе ситуацию как тягостную, морально непереносимую. У них быстро формировался комплекс незаслуженно обиженного и притесняемого человека.

Длительная подверженность стрессу (конфликты с одноклассниками, педагогами, академическая неуспешность) провоцировала негативное отношение к школе с избегающим поведением. Появлялась отчетливая тенденция к пассивному уклонению от объектов и явлений, связанных с фобической фабулой. В ряде случаев подростки стремились не только не сталкиваться с самим источником фобических переживаний, но и избегать его даже в мыслях, давая несложные объяснения той опасности, которая подстерегала их в школьной среде.

Не были редкостью конверсионные симптомы, склонность постоянно возвращаться к тягостным для себя воспоминаниям, переживаниям и размышлениям на болезненную тему, сопровождавшиеся плаксивостью, раздражительностью, нередко — аффективными вспышками. У 2 девушек с выраженными истерическими свойствами личности перед выходом в школу или сразу по приходе туда появлялись разнообразные телесные сенсации — головные боли, «дурнота», тошнота, позывы на рвоту, неприятные ощущения в животе, учащенное мочеиспускание/стул, тахикардия.

Практически никогда реакция подростка не проходила окончательно до разрешения ситуации или выхода из среды, где она развилась. Даже длительный каникулярный период приносил лишь временное и частичное облегчение — пациенты «как каторги» ожидали возвращения в школу. Смена учебного заведения школы в подавляющем большинстве случаев оказывалась достаточной для полной редукции симптоматики, по крайней мере, на некоторое время.

Описываемый вариант школьной фобии оказался в прогностическом отношении наиболее благоприятным. После разрешения конфликта (окончание школы) фобические расстройства редуцировались безо всякого медикаментозного вмешательства. Большинство подростков успешно адаптировались в более взрослых учебных коллективах, что сопровождалось нивелированием социальной неуверенности, чувства «зажатости», повышением самооценки по мере обретения жизненного опыта и навыков социального общения. Таким образом, в этих случаях к отказу от посещения школы были причастны не только личностные свойства подростка (повышенная чувствительность к критическим замечаниям, наличие жестких представлений о социально одобряемом поведении, повышенный страх причинения вреда здоровью и т. д.), но и специфика школьной среды, являющейся хроническим психотравмирующим фактором для большинства обучающихся.

У 42 подростков (37 юношей, 5 девушек, гендерное соотношение 7,4:1) школьная фобия формировалась исподволь, причем первые ее признаки удавалось проследить уже в 12—14-летнем возрасте у лиц с выраженными сенситивно-шизоидными, шизотипическими, тревожно-мнительными характерологическими свойствами. Замкнутые, застенчивые, чрезмерно чувствительные к мнению окружающих, обидчивые, не умеющие проявлять свои чувства, неловкие в общении, они отличались неспособностью адекватно реагировать на поведение окружающих, воспринимать собственные недостатки, оценивать возможности. Такие пациенты излишне болезненно воспринимали объективно малозначимые эпизоды школьной жизни (неделикатное или сделанное на повышенных тонах замечание педагога, насмешливые реплики и шутки одноклассников, получение низкой оценки). Первоначально спровоцировавший развитие страха перед школой триггер мог постепенно утратить актуальность, но однажды сформировавшийся фобический симптомокомплекс не только не исчезал, но, напротив, усложнялся, утяжелялся, распространяясь на все более широкий круг объектов и ситуаций. Если в раннем пубертате речь шла о боязни получить замечание, плохую оценку, проявить свою некомпетентность на глазах класса, не суметь дать отпор, то с возрастом появлялся страх собственной несостоятельности, боязнь оказаться «не таким как все», быть «хуже других», «не состояться», приобрести «клеймо неудачника», попасть в ситуацию публичного унижения. При этом подростки были убеждены, что являются объектом постоянного повышенного внимания со стороны окружающих, и их недостатки будут замечены и подвергнуты осмеянию сверстниками (одноклассники или лица, принадлежащие к референтной группе). Могли иметь место сенситивные идеи отношения, впрочем, не достигавшие уровня бредовых построений. Уже само ожидание возможной неуспешности, неловкости, обнаруженной «при свидетелях», провоцировало развитие тревоги и страха. Особую мучительность вносили в состояние социофобические феномены, возникавшие в ответ на реальную, преувеличенную или мнимую (воображаемая) ситуацию публичного унижения. Попытки избежать тягостного столкновения с объектами страха варьировали в зависимости от фокуса фобии (уклонение от устных ответов на уроках, опоздания и прогулы занятий, отказ от публичных, включая школьные мероприятия, выступлений).

Описываемый вариант школьной фобии, тесно спаянный с личностными свойствами, отличался наибольшей стойкостью, протрагированным течением и требовал активного, терапевтического, в частности психотерапевтического, вмешательства. В отличие от описанных выше случаев склонность к фобиям, тревожным опасениям, исходившая из неуверенности в себе, заниженной самооценки, нередко в сочетании с другими социофобиями сохранялась на протяжении десятилетий. Только при благоприятной жизненной ситуации можно было ожидать определенной компенсации этих неудобных для адаптации в социуме личностных свойств.

При отказах, обусловленных проявлениями личностной патологии возбудимого круга и тем более ее декомпенсации, обращали на себя внимание грубые поведенческие девиации. Эти больные (11 наблюдений, 9 юношей, 2 девушки — 4,9%, гендерное соотношение 4,5:1) проявляли не просто безразличие к учебе, она, как и другие формы социально одобряемой активности, вызывала у них раздражение и скуку. Типичными для таких подростков были грубые протестные реакции, склонность к асоциальным и криминальным формам поведения (кражи, хулиганство, побеги из дома, употребление алкоголя), ранняя тяга к группированию с более старшими лицами, демонстративное пренебрежение принятыми для их возраста правилами. В школьном коллективе они с начала учебы выделялись своей вспыльчивостью, драчливостью, агрессивностью, злостью и грубостью в ответ на замечания, всегда обвиняя окружающих в несправедливости. Чаще всего триггерным механизмом, запускавшим отказ от посещения школы, у них оказывалась ситуация конфронтации (преимущественно объективно незначительная), разворачивавшаяся в школьной среде с участием одноклассников, более старших соучеников или педагогов. Подростки легко вступали в конфликты вплоть до агрессивных выпадов, пытаясь силой доказать свою правоту, утрачивая чувство меры и критическое восприятие ситуации.

Практически никогда реакция подростка не обходилась путем разрешения ситуации или выхода из среды, где она развилась. Смена учебного заведения в подавляющем большинстве случаев оказывалась лишь кратковременной отсрочкой до возникновения конфликта и в новом окружении.

Учитывая раннее появление подобных характерологических свойств, попытка отказа от продолжения учебы для этой группы больных прогнозируема. Именно они пополняли контингенты лиц, ведущих социально нерегламентированный образ жизни, учащихся закрытых учебных заведений, куда определялись по решению суда.

Как можно полагать, в основе таких реакций протеста лежали такие личностные свойства, как повышенная возбудимость, конфликтность, нежелание признавать авторитет взрослых и общепринятые нормы дисциплины, неумение адекватно несиловыми методами разрешать споры, недостаточная социальная компетентность, склонность к аффективным вспышкам.

Проблемы школьного обучения, обусловленные наличием аффективной патологии, обнаруживались почти в ¼ случаев — у 51 подростка (37 юношей, 14 девушек — 22,9%, гендерное соотношение 2,6:1). Этот вариант обнаруживался как при собственно аффективных расстройствах (36 наблюдений, 24 юноши, 12 девушек — 16,1%, гендерное соотношение 2:1), так и в структуре декомпенсаций расстройств личности, примыкающих к шизофреническому спектру и определявшихся в значительной степени нарушениями настроения (15 наблюдений, 13 юношей, 2 девушки — 6,7%, гендерное соотношение 6,5:1). Практически во всех этих случаях отказ от школьного обучения встречался при наличии апатических, астеноапатических или сложных депрессивных образований, включавших наряду с гипотимией и астенией тревожно-фобическую симптоматику. На этапе созревания личности аффективный синдром отличался характерным для депрессий легким регистром, дисгармоничностью депрессивной триады с минимальной выраженностью идеаторной и моторной заторможенности, а также витальных расстройств [23, 24]. Астенические проявления в картине таких состояний были представлены симптомами истощаемости (вялость, повышенная утомляемость, разбитость, чрезмерная обидчивость, плаксивость, раздражительность). Конгруэнтно по отношению к патологически сниженному аффекту усиливалась неуверенность в себе, чувство собственной неуспешности, неудачливости, внешней и внутренней непривлекательности. Описанные состояния сопровождались заметным снижением академической успеваемости и учебной дезадаптацией больных.

Чаще всего пациенты объясняли свое нежелание продолжать учебу «ленью», скукой, утратой интереса к учебе, собственным безволием, «бессилием», «утратой энергии». При этом отказ от выполнения школьных обязанностей формировался постепенно, практически никогда не вербализировался открыто. Преобладали жалобы на плохое самочувствие, вялость, усталость, физическое недомогание, невозможность сосредоточиться на учебе. Были характерны нарушения запоминания и удержания в памяти выученного материала, замедленное усвоение информации и переключения с одного предмета на другой, снижение эффективности при решении задач, выполнении ранее интересных и легко дававшихся творческих заданий.

Помимо этих, классических для подросткового возраста состояний, симптомы «манкирования» школой отмечались при гораздо менее распространенных аффективных нарушениях — маниях. Пациенты (3 юноши) демонстрировали не свойственные им ранее многоречивость, излишнюю легкость и поверхностность в отношении к любым возникавшим проблемам, стремились лишь к тому, что доставляло удовольствие. Они быстро переходили от некоторого благодушия к раздражительности, игнорировали правила вежливости, не соблюдали дистанцию в общении со взрослыми, были склонны ввязываться в конфликты, ссоры и драки с педагогами, одноклассниками, официальными лицами, даже в самых опасных ситуациях искренне сохраняя убежденность в своей безопасности и правоте. Когнитивные нарушения, помимо снижения концентрации внимания, анализа и синтеза информации, нередко включали искажения логических конструкций, особенно заметные при выполнении задач, требовавших привлечения абстрактного мышления в сочетании с длительным сосредоточением. Подростки не внимали никаким доводам в отношении их неправильного поведения (изъятие документов из школы, скандал с ее директором, грубость в отношении классного руководителя) и плохой успеваемости. Одни считали, что отлично знают любой предмет и сдадут его, если захотят, другие заявляли, что «аттестат и диплом можно купить, а работу найти и без знаний». Не ставя в известность взрослых, подростки переставали посещать занятия и настаивали на том, чтобы забрать документы из учебного заведения, не задумываясь о будущем.

Прямой или скрытый отказ от школьного обучения имел место и у подростков со стойким гипертимным фоном настроения (7 наблюдений, 6 юношей, 1 девушка, гендерное соотношение 6:1), который становился очевидным для окружающих спустя довольно длительное время после формирования. Приподнятый аффект проявлялся преимущественно переоценкой подростком собственных возможностей и жизненных перспектив, в том числе непониманием цели и ценности школьного обучения. Подъем витального тонуса сопровождался повышенным интересом ко всему новому, занимательному, яркому — общению, развлечениям и неудовлетворенностью «скучной, монотонной» школьной жизнью с ее каждодневной необходимостью «высиживать» неинтересные уроки, «втискиваться» в рамки кажущейся ненужной дисциплины. Подростки вертелись во время урока, отпускали неуместные шутки, отвлекали окружающих. Отсутствие интереса к учебе и невнимательность приводили к тому, что даже при потенциально высоких интеллектуальных возможностях их успеваемость падала, замечания педагогов и родителей представлялись малообоснованными, раздражали, что еще больше снижало мотивацию к продолжению школьного обучения, представлявшегося «тратой времени».

Соотношение юношей и девушек при аффективных расстройствах в целом составило 2:1, однако заметно разнилось в зависимости от полюса аффективных расстройств. Больные с депрессивными нарушениями были почти поровну представлены юношами и девушками (соответственно — 1,2:1), в то время как крайне малочисленные маниакальные состояния регистрировались лишь у юношей, при гипоманиях, также нечасто обнаруживавшихся в данном контингенте, этот показатель составил 6:1.

У больных вялотекущей шизофренией (16 наблюдений, 13 юношей, 3 девушки — 7,2%, гендерное соотношение 4,3:1) страх перед посещением школы чаще всего возникал вне связи с какой-либо внешней провокацией и практически никогда не наблюдался в виде изолированной фобии. Обычно он являлся частью сложного социофобического синдрома. Формировавшиеся опасения отличались вычурностью, нелепостью и были связаны с ситуацией обучения лишь в силу необходимости находиться в коллективе, поддерживать формальное общение со сверстниками, имитировать тягостную и непонятную социальную активность. При наличии пансоциофобии труднопереносимыми оказывались любые формы функционирования в обществе, включая поездки в транспорте, ответы по телефону, походы в магазины, кафе, выходы из дома, требовавшие хотя бы кратковременного контакта с людьми. Предъявляемые жалобы на страх перед посещением школы нередко маскировали боязнь потери контроля за собственными физиологическими актами (упускание кишечных газов, вомитация, эруктация, аэрофагия) или их отправлением в общественных местах (мочеиспускание, дефекация, реже прием пищи).

Дисморфоманические построения влекли за собой стремление изолировать себя в стенах дома из боязни показать свое мнимое уродство одноклассникам и педагогам, якобы способным жестоко высмеять или просто заметить его.

Мизофобические феномены («фобии экстракорпоральной угрозы», контаминации) объединяли боязнь загрязнения, заражения, когда источники угрозы виделись больным в любых «нестерильных», «грязных» поверхностях, с которыми они сталкивались вне дома (в том числе и в школьном здании). В 2 случаях посещение школы провоцировало развитие феноменов, родственных страху «морального загрязнения», когда физическое загрязнение ассоциировалось у больного с чем-то унизительным, нравственно неприемлемым. Пациенты старались в прямом смысле очистить себя от «тягостной, недоброжелательной атмосферы школы», совершая сложные санитарно-гигиенические и ритуальные действия. В этих случаях отказ от посещения школы формально мотивировался, помимо потенциальной опасности загрязнения/заражения, необходимостью осуществлять громоздкий, утомительный, сложный для выполнения, требующий большого количества времени и сил ритуал, нереальный для выполнения вне дома.

Отказ от продолжения школьного обучения наблюдался у подростков и в состоянии психотического/субпсихотического обострения (16 наблюдений, 12 юношей, 4 девушки — 7,2%, гендерное соотношение 3:1). Экстравагантное, нелепое, порою неожиданное для окружающих агрессивное поведение ассоциировалось с содержанием актуальной на тот момент галлюцинаторной/галлюцинаторно-бредовой симптоматики. Подростки давали невразумительные объяснения своим поступкам, в том числе нежеланию продолжать учебу, формулированные ими построения отличались особой, неповторимой логикой, присущей лишь данному больному. В зависимости от знака аффекта и конкретной симптоматики шизофренического эпизода пациенты позиционировали ненужность и даже вред обучения в школе. С их точки зрения, изучение «банальных, примитивных» школьных дисциплин препятствовало решению важнейших проблем мироустройства, благополучия человечества. «Потеря времени» в течение учебного дня и при подготовке домашних заданий отнимала силы, необходимые для реализации особых способностей и умений (чтение мыслей, целительство, разработка новых научных теорий или технических устройств). В случаях, когда состояние определялось идеями отношений или персекуторным бредом, формальным мотивом отказа от учебы могли служить опасения преследования, издевательств, угрозы жизни и здоровью, которым подросток, по его мнению, подвергался в школьном здании и по дороге к нему.

Мотивация к учебе у больных шизофренией была сохранной или высокой только при условии совпадения школьных требований с их собственной убежденностью в необходимости усвоения той или иной дисциплины, и, особенно, наличии сверхценного увлечения в данной области. Больные не считали нужным сосредоточиваться на неинтересующих аспектах учебной программы. За счет недостаточно адекватной оценки собственных возможностей и перспектив целеполагание, если и было развито, плохо соотносилось с реальной действительностью.

Этому способствовало особое направление «когнитивной оси» — дефицит ментализации, не позволяющий подросткам вникнуть в тонкие нюансы поведения и мотивы человеческих поступков, неумение воспринимать социально значимую информацию, низкий уровень волевой активности, склонность к пассивному созерцательству, редукция энергетического потенциала.

Формально-логический подход к освоению знаний с недостаточным уровнем избирательности, опорой на латентные, а не содержательные признаки, фиксацией иррелевантной информации с использованием малоэффективных стратегий организации внимания и структурирования учебного материала в сочетании с расплывчатостью мышления и отсутствием потребности быть понятыми приводили к академической неуспешности.

В этих случаях речь идет в первую очередь о подростках с резидуально-органическими непсихотическими расстройствами (58 наблюдений, 43 юноши, 15 девушек — 26%, гендерное соотношение 2,8:1), у которых субстратом отказа от продолжения учебы служили отставленные темпы формирования и созревания церебральных структур, отвечающих за своевременность, сбалансированность и качественные параметры когнитивных процессов, обеспечивающих усвоение знаний и умений

Многообразные когнитивные нарушения, прежде всего в виде истощаемости, низкой концентрации внимания, повышенной отвлекаемости, заметно снижали качество процесса научения. Имели место также нару

Рубрика: Международная классификация болезней МКБ-10

Быстрый переход по коду МКБ: введите код