Шпаргалки по госпитальной хирургии на экзамен

Ущемленн.
грыжи. самое опас. осложнение
наруж.грыж. Любая грыжа: грыж.ворота,
грыж.мешок из париеталь.брюшины,
грыж.содержимое — органы брюш.полости.
Органы чаще подвергаются сдавлению в
грыж. воротах, в одной из камер грыж.
мешка, из-за руб-цовых тяжей. Чаще —
тонк.к. и больш.сальник. По мех-му
возник.: эластич.ущемление (в момент
 внутрибрюш. давл.
при физ.нагруз, кашле, натуживании
наступает перерастя-жение грыж.ворот,
в грыж.мешок выходит больше содержимого
чем обычно, возвращение грыж.ворот в
прежнее состояние приводит к ущемлению
снаружи), каловое ущемление (обычно у
стариков, копится больш.кол-во
кишеч.содержимого в приводящ.петле
кишки в грыж.мешке, сдавливается
отвод.петля), смешанное (при каловом
ущемлении растет давление грыж.ворот
на содержимое кишки, т.е. присоед-ся
эластическое) Наруш.крово- и лимфообращ.,
транссудация в стенку кишки (грыж.вода),
прогрессированиегангрена,
перфорация. Клиника зависит от формы
ущемл, органа, времени. Резкие боли,
невправимость ранее вправлявшейся
грыжы, болез-ть при пальпации, уплотнение,
напряжение,»-» симп. кашлевого
толчка, тимпанит (если кишка) или
притупление (сальник, моч.пузырь,
грыж.вода). Присоед. пр-ки киш. непрох-ти.
При пост. остр. боли из-за сдавл-я сосудов
и нервов брыжейки возник. схваткообр.
боль из-за 
перистальтики, задержка стула и газов,
м.б. рвота. Если не лечиться, то флегмона.
Лечение: экстр. операция. Надо вскрыть
гр.мешок, не рассекая ущемл. кольцо.
Нельзя, чтобы ускользали органы. 1.
по-слой рассеч. до апоневроза и обнаж.
гр. мешка. 2. вскр. мешка, удал. воды. 3.
рассеч. ущемл. кольца. 4. опред. жизнесп-ти.
органов (к-ка д.б. розовая, пульс на
брыжейке, есть перистальтика). 5. резекция
мертвой петли (40 см привод., 10 см отвод.).
6. пластика грыж. ворот.

Флегмона
грыжи. так может ослож-ся ущемл.
грыжа. Комплексное лечение: общ. и мест.
АБ-терапию, операция: сред. лапаротомия,
резекция к-ки, налож. межкишеч. анастомоза,
грыжесечение, пластику гр. ворот не
делают, а производят хир. обработку раны
и дренаж.

Ретроградное
ущемление. (гр. Майдля) Чаще тонкая
к-ка, когда в гр. мешке есть 2 киш. петли,
а связ. петля — в бр. полости. Она и
ущемляется. Некроз раньше в киш. петле,
кото-рая выше ущемл. коль-ца. DS
до операции установить нельзя. Если во
премя опер. в гр. мешке 2 киш. петли, надо
после рассечения кольца вывести из Б.П.
связ. петлю и опред. ее жизнеспос-ть.
Иначе перитонит. Пристеночное.
(гр. Рихтера). Обычно в узком ущемл.
кольце, ущемляется только часть киш.
стенки, противоположная линии прикрепления
брыжейки. Чаще при бедренных и паховых
грыжах. Расстр-ва лимфо- и кровообращения,
некроз, перфорация. Трудно DS.
М. не быть с-мов киш. непрох-ти, нет явлений
шока. Бу-дет пост. боль, при пальпации
болез. плотн. образ-е, у полных трудно
пальпировать. Об-щее сост-е сначала
удовл., потом перитонит, флегмона. При
бедренной грыже она симу-лирует остр.
паховый лимфаденит, аденофлегмону,
тромбоз варикозного узла большой
подкожной ве-ны. DS во время
опера-ции, экстренная операция.

Тактика
при грыже. Больной с ущемл.
самопроизвольно вправившейся грыжей
д.б. гос-питализирован в х/о, тк м.б.
перитонит, внутрикиш. кровотечение (в
этих случаях больного надо срочно
оперировать). Если ослож. нет, то госпит.
для динамич. наблюдения и грыже-сечения
в плановом порядке.

Мнимое
вправление. При насильств. правлении
гр. мешок м.б. смещен в предбрюш. пр-во
вместе с содержимым, ущемленным в области
шейки мешка. При отрыве париет. брю-шины
в области шейки м.б. погружение ущемл.
петли к-ки вместе с ущемл. кольцом в БП
или предбрюш. пр-во. Быстро непрох-ть
к-ка и перитонит. Экстренная операция.
Лож. ущемл. (гр. Брока). У больных
с ОА и ОХ когда восп-ся эксудат 
в гр.мешок. Грыжа бо-лезненна, гиперемирована,
боль при прохождении перистальт. волны.
Экстр. операция.

Воспаление
грыжи. М.б. из-за инфицир. гр. мешка
изнутри при ущемлении к-ки, ОА, дивертикулите
подвздош. к-ки, восп. процесах на коже
(фурункул, ссадины, мацерация). При ОА в
грыже делают аппендектомию, в других
случаях удаляют источник инфицир-я.
Хронич. воспал. грыжи при tbc
брюшины DS во премя операции.
Лечение: грыжесечение, спец.
противо-tbc терапия, сначала
вылечить восп. на коже, потом грыжесечение.

Послеопер.
грыжи. Образуются в обл. послеопер.
рубца. Причины: расхожд. краев
сши-того апоневроза, оставление дефекта
в нем (тампон), нагноение раны, физ.
нагрузка после операции. Хир. лечение:
при  грыжах можно
закрыть дефект за счет местных тка-ней,
при больших — ауто- (лучше всего
фасц-апоневротический) и аллопластика
(от трупов — фасции, dura
mater, перикард, кожа, f.
lata. Синтетика — капрон
лавсан, полипропил. сет-ки). Показа-ния
к аллопластике: рецидивир. грыжа, первич.
грыжи при

дряблом
животе, гигантск. гр., послеопер. грыжи
с дефектом живота.

Внутренние
грыжи. при перемешении органов в
БП грыжи идут в карманы и отверстия
париет. брюшины или в груд. полость. В
эмбриогенезе при повороте

первичной
к-ки во-круг оси верх. брыж. артерии
образуется верх. дуод. углубление (карман
Трейтца).

Оно
может стать гр. воротами с образ. внутр.
ущемл. грыжи. Грыжи нижнего дуод.
углубления называют брыж. грыжами. Петли
тонк. к-ки отсюда проникают между
пластинами брыжей-ки ободоч. к-ки.
Грыжевыми воротами являются карманы
брюшины: у места впадения подвздошной
к-ки в слепую (recessus
ileocaecalis sup,
inf, rec.
retrocaecalis), в области бры-жейки
сигмы (rec intersigmoideus).
Пртичины образ-я гр. ворот: неушитые во
время опера-ции щели в брыжейках и больш.
сальнике. С-мы как при остр. киш. непрох-ти.
Надо опе-ративное лечение, тщательно
исследуют стенки грыжевых ворот, на
ощупь определяют пульсацию верх. и ниж.
бр. артерии, гр. ворота рассекают на
бессосудистых участках, киш петли
освобождают из мешка, мешок ушивают.

Редкие
виды грыж. Гр. меч. отростка.
Могут выпячиваться грыжи и предбрюш.
липома. DS: уплотнение в
обл. меч. отростка, Rg
меч.отростка. Леч: резекция proc.
xyph., сшивают влагалища
прямых м-ц живота. Боковая грыжа.
выходит ч-з дефект апоневроза м-ду
спи-гелевой линией (гр. м-ду мыш. и сухож.
частью m. transv.
abdominis) и наруж. краем
пря-мой м-цы живота. Грыжа проходит ч-з
апоневрозы попереч. и вн. косой м-цы
живота и ле-жит под апоневрозом наружной
косой м-цы в виде интерстициальной
грыжи. Часто ущем-ляется. Лечение
хирургическое. Поясничные. Выходят
ч-з верхний и нижний поясн. тре-угольники,
м.б. врожд. и приобретенн. Склонны к
ущемлению. Дифф. от абсцессов и опу-холей.
Леч: гр. ворота закрывают пояснич. фасцией
сверху и ягодичной снизу. Гр.
запира-тельного отверстия. выходят
вместе с СНП obturatorius под
m. pectineus и
появл. вверху на внутр. пов-ти бедра.
Леч: ляпаротомия, найти гр. ворота под
лобк. костью, ушивание, грыжесечение.
Промежностные. Передние — ч-з excavacio
vesicouterina выходит в больш.
пол. губу. Задние — ч-з excavacio
rectouterina выходят спереди
или позади anus’а. Опера-ция:
закрытие ворот трансперитонеальным
или промежностным доступом. Седалищные
грыжи. Выходят ч-з больш. или малое
седалищное отверстие. Грыжа выпячивается
под большой ягодичной мышцей. Боли
иррадиируют по ходу n.
ischiadicus. Леч. хирургическое

Аппендюк.
Класс: по Колесову: 1. аппендик.
колика. 2. простой апп.: поверх., катараль-ный.
3. деструктивный: флегмон., гангреноз.,
перфоратив. 4. осложненный апп: апп.
ин-фильтрат, абсцесс, гной. перитонит и
пр. Клиника: Кохер-Волкович (боль
смещ.), тошнота, 1 рвота, задержка стула,
t 37.2, отставание пр. половины
живота, с-м Воскресенского (ру-башка),
Щ-Б, Раздольский (перкуссия), Ровсинг
(гнать газы назад), Ситковский (поворот
на бок), Барт-Михельсон (при
пальп. на боку), Образцов (
ногу). Дифф от 1. перф. язвы желудка
(боли, живот-доска, на Rg
«серп»). 2. о.холецистит (пр. подреберье,
рвота желчью много раз). 3. б-нь Крона
(ревизия кишки), 4. о. киш. непрох-ть (при
инвангинации у детей. тут вздутие живота,
нет кала, тимпанит). 5. о. аднексит (пальц.
иссл. влагалища). 6. прер-вавшаяся внематка
(боль внизу живота, напр. стенки нет,
пункция дугласова пр-ва). 7. мкб Лечение:
косопеременн. разрез
Мак-Бурнея-Волковича-Дьяконова, лигируют
сосуды, у основания отсекают и культю
погружают кисетным швом, гемостаз, ушить
с дренажем.

Расположение
апп. ретроцекально. нерезкая
боль в правой подвзд. области, м.б. ирр.
в бедро. Тошнота, рвота, 
t,
нет напряж. м-ц живота, слабый Щ-Б, боль
в пояснич. облас-ти, с-м Образцова, с-м
Пастернацкого, часто + восп. мочеточника.
Ретроперитонеально. все то же, только
меньше. Тазовое. незначит. боли над
лобком, понос и тенезмы, если прилежит
к rectum, дизурия если к моч.
пузырю. Незначит. напряж. м-ц брюш. стенки.
На-до исследовать пальцем вагину и попу.
Подпечён. спутать с холециститом.
Левосторон-нее. при подвижной слепой
к-ке или обрат. распол. органов. Все
симптомы слева.

Особ-ти
у детей. Быстрое развитие деструкции,
частый перитонит из-за недоразвития
сальника, схваткообраз. боли, многокр.
рвота, понос, t до 40,
с-мы тяж. интоксикации. Надо дифф от
гастроэнтерита, шигеллеза. Старики.
стертое течение, слабые боли, норм. t
тела, нет напряж. м-ц, в крови небольшой
лейкоцитоз. Быстрая деструкция из-за
склеро-за сосудов аппендикса. Нередко
поступают с осложнениями (апп. инфильтрат).
Беремен-ные. В перв. половине,
как у всех. Во второй — смещ. к-ки, боли в
прав. подвздош. обл, прав. подреберье,
больные не обр. внимание на боли и рвоту,
напряжения м-ц за счет их 
растяжения нет. С-мы Воскр. и Щ-Б. Если
апп за маткой, то с-мов раздр. брюшины
нет.

Послеопер.
осложн. М.б. ранние (нагноение,
инфильтрат, лигатур. свищи, кровотечение
из раны или в БП) и поздние (абсцессы,
кишеч. свищи, непрох-

ть,
перитонит, несост. швов культи). М.б. со
стороны БП и со стороны раны.

Апп.
инфильтрат. конгломерат из восп.
петель кишок, сальника, спаявшейся
париет. брюшины внутри которого аппендикс.
3-5 день от начала б-ни. Боли тупые, t
37.2.
Объек-тивно напряжение слабое, в пр.

подвзд.
обл. неподвиж., плотное, с четкими
контурами образ-е. Лейкоцитоз, СОЭ,
если инфильтрат  и
появились тенезмы и дизурия, то он
спустился в малый таз. Абсцесс.
при нагноении инфильтрата. Состояние

резко
, t
гектическая, ознобы. 
болей в пр. подвзд. области, где пальп.
резко болезненное образ-е с четкими
контурами, увеличение инфильтрата,
размывание контуров. Щ-Б над зоной
абсцесса, флюктуация перед. бр. стенки,
лейкоцитоз, СОЭ, сдвиг влево. УЗИ. При
инф-те: холод, диета №4, постель, АБ. При
нормализации t и болей
— физо. Ч-з 2-3 мес для рецидива
аппендекто-мия. При абсцессе — вскрытие
и дренирование гнойника ч-з вне-брюшинн.
доступ по Пирогову.

Абсцесс
Дугласова пр-ва. боли над лобком,
понос и тенезмы, если прилежит к rectum,
дизурия если к моч. пузырю. Пункция зад.
свода вагины, лапароскопия.

Поддиафрагмальные
абсцессы. неясные боли в пузе, per
rectum ничего. Боли 
при дыхании, гектич. t,
межреберн. промежутки расширены, с-м
парадоксального дыхания, перкуторный
феномен Перлова, реактивный плеврит.
УЗИ, пункц. биопсия. Пилефлебит.

гнойное
воспаление ветвей воротной вены 
абсцессы печени и сепсис. В 3% случаев
при перфоративном аппендюке. Тяж.
состояние, выраженная интоксикация,
гектическая температура, гепатомегалия,
желтуха из-за токс. поражения печени,
летальность от
печён.-почеч. нед-ти.

Дифф.
пареза. послеопер. парез кишок —
динамич. киш. непрох-ть. Лечится
консерватив-но, нестойкие пр-ки на Rg,
взвесь бария проходит. Спаечная киш.
непр. — экстренная опе-рация, стойкие
призн. на Rg не меняются
длитель.время.

Парез
кишечника. Полн.прекращ.
перистальтики,тонуса
мыш.слоя, нет перисталь.вол-ны, застой
содержимого в кишках. Боль нечеткой
лока-ции и постоян, рвота многократ,
стой. задержка стула, живот равномерно
вздут, резисте-ть БС. Плохо, если по
причине тромбозов и эмболий
мезентериаль.сосудов, если возник
перитонит. Это тяжелые больные. На Rg
преобладание газов над жид-тью,
гориз.уровни и в тон. и в толс.к. Вводят
аминазин (угнетающее
влияние СНС на перистальтику), ч-з 50 мин.
прозерин (периста-льтику),
очист.клизма, эффективна электростимуляция
кишок, постоян.декопрессия
назо-гастраль.зондом 12п. и тон.к., коррекция
гомеостаза. Операция показана при
перитоните, тромбозе и эмболии, сочетании
механич. и паралитич.компонентов.

Хр.
панкреатит. Класс: первично-хр.
и хр.рецидивирующий (периодич.обострения
в виде остр.панкреатита), латентный (не
выражен болевой синд, есть внешнесекретор.
и астено-вегетатив.синд) и склерозир.формы
(все синд), по морфологии: хр.индуративный,
ложноопухолевый, ложнокистозный,
калькулезный. Этиопатогенез: ЖКБ,
алкоголизм, гастриты и язвы, наруш.белков.
и жир.обменов, остр. и хр.инфекц. б-ни,
эндогенная интокс, цитотоксич.действие
ядов (в т.ч. л/с — стероидных г-нов),
гиперпаратиреоз, травмы. Клиника:
боли в подреберье (м.б.опоясывающие),
рвота без облегчения (т.к. ги-перферментемия),
постоян.тошнота, усил.утром, наруш.
внутрисекр.(
клеток
синтез инсулинасах.диабет),
наруш. внешнесекр.(метеоризм, урчание,
стул обильный неоформленный, м.б.
пенистый, оставляет жирные следы,
чередуется с запором),
мезенхимально-восп.синд.(лихор,вес,
артралгии), астеновег.синд. На УЗИ:
неоднород, увелич.эхогенность, нечеткие
контуры. В крови лейко,
СОЭ, амилаза,
глюкозурия. В моче диастаза. Тест с
двойной нагрузкой (инсулина в норме
хватает на 2 порции пищи, а при ХрП — нет,
будет двугорбая сахарная кривая).
КТ-клево. Копрограмма: неперевар. пища,
стеаторея, амилурия, мыш.волокна. Лечение:
консервы. Диета, спазмолитики для
внутрипроток.давл.(папаверин, но-шпа),
Н₂-гистаминоблокаторы для
секреции (платифиллин). заместитель.терапия
(мезим, панкреатин), антифермент.ср-ва
только при уровне
ф-тов. Лечение др.органов. Показ.к
операции: вирсунголитиаз, стриктура
протока подж.ж-зы и гипертензия в его
дисталь.отделах, тяж.болев.формы без
успеха консервов. Во время операции
делают холангиографию, вирсунгографию,
пальпацию, интраоперац.УЗИ. Производят
трансдуоденаль.папиллосфинктеротомию
с вирсунго-пластикой, продоль.панкреатоеюностомию,
резекцию подж.ж-зы.

Кисты
подж. ж-зы. Класс:
1.врожд.(дизонтогенетич) кисты из-за
пороков развития, 2. приобретен.
(ретенционные — стриктура и закупорка
вывод.протоков, дегенерационные —
панкреонекроз, травма, опухоли,
пролиферационные — полостные
опухоли-цистаденомы, цистаденокарциномы,
паразитарные — эхинококк, цистицерк)
Клиника: кисты

небольш.
размеров не прояв-ся. Боли в верх/2 живота
(особенно если давит на чревное сплет),
диспепсич.явл, слабость,вес,
пальпируется опухолевид.образ-ие,
м.б.t.
Для DS рентген, КТ, УЗИ.
Дифф от опухоли, аневр. аорты, опухоли
и кисты печени и почек. Леч.: хирургич.
(резекция, экстирпация, дренирующие
операции, создание соустья м-ду кистой
и жел-ком или 12пк или выключенной по Ру
петлей тощей к-ки. Если киста нагнаивается,
то прово-дят марсупеализацию (наруж.
дренирование кисты путем подшивания
стенок к париет. брюшине и коже.

Опухоли
подж. ж-зы. Доброкач. инсуломы
(продуцируют инсулин, вызыв. гипогликемию),
гастреномы (продуцируют гастрин, HCl
в ж-кеязвы.
Метастазы в печень, брюшину). Ту-пые боли
в животе, диспепт. р-ва, запор или понос.
УЗИ, КТ, гист. исследование. Депрес-сия,
сонливость, внимание,
судороги. Гастреномы сочетаются с
аденоматозом, тогда клиника проявл.
синдромом Золлингера-Эллисона. Лечение:
удаление аденомы, резек-ция подж. ж-зы,
пост. лечение H2-блокаторами
(циметидин, ранитидин — желуд.
секре-цию). Рак подж. ж-зы. слабость,
утомляемость, тяжесть в животе, понос.
Позднее посто-янные боли в эпигастрии
и подреберье. М.б. опоясывающие. Похудание.
Если опухоль в головке, то будет желтуха
(билирубина в крови,
в кале стеркобилина,
в моче уробили-ногена),
снижение секреции. Для DS
— КТ, селективная ангиография, УЗИ.
Лечение: на ранней стадии — радик. операция
(удаляют подж. ж-зу, 12пк, антрум ж-ка,
дист. часть холе-доха, lien
и рег. л/у. Наложение холедохо-еюно и
гастро-еюно-анастомозы). При опухоли
головки — правосторонняя
гемипанкреатодуоденэктомия. При раке
хвоста — правосторонн. гемипанкреатэктомия.
На позд. стадиях — паллиатив. (билиодигестивные
операции)

ЖКБ.
Субстрат — конкремент желч. пузыря и
желч. путей, сост. из билирубина,
холестери-на и кальция. Теория
образования камней: 1. изм. хим св-в
желчи (б-ни наруш-я обмена в-в, жирн. еда,
гепатиты). 2. замедление оттока химически
измененной желчи (слаб. м-цы пузыря и
сфинк. Одди, инфекции 12пк, воспаления).
М.б. камненосительство, к пожил. возрасту
возник. осложнения: о.х., холангит,
мех. желтуха. Диагностика: УЗИ!!! (камень
в завис. от плотности — солевой — белый,
а билирубиновый — темнее. Опред. размеры
и мес-тонахождение камней), КТ,
ЯМР,пероральная холецистография (вечером
контраст per os,
утром видны камни, внутривенно контраст),
холецистохолангиография, ретроградная
пан-креатохолангиорентгенография,
чрезкожная чрезпеченочная холангиография,
контраст-ное использование желч. путей
под контролем УЗИ и ляпароскопии.

Холецистит.
Наиболее опасны мелк. камни. Чаще приступ
от жирн/жарен. пищи. Когда камень
застревает в шейке, давит на слизистую,
сдавливает венулы. Происх. пропотева-ние
плазмы, присоед. микрофлора из 12пк,
печени. Боль сначала схваткообразная,
а по-том тупая ноющая. Классиф:
катаральный (боль, тошнота, рвота,
удовлетворит. общ. сос-тояние, напряж.
м-ц нет, болезненность при глубокой
пальпации, «+» с-м Ортнера),
флег-монозный, гангренозный (тяж. общее
сост, тахи-, больной при дыхании щадит
живот, боль при пов. пальпации, напряж.
м-ц, «+» Щ-Б). Дифф. от ОА, о. панк, перф.
язвы, почеч. коли-ки. Диаг-ка: УЗИ
(пузырь, толст.
стенки, гной. контур, конкремент в шейке),
ЯМР, КТ, ля-паросокопия (стенки отчены,
гиперемированы, нити фибрина). Лечение:
показания к сроч. операции — флегм. и
гангр. ОХ, а так консервы (анальгетики,
спазмолитики, блокада по Дудкевичу
предбрюшинная (От меч. отростка вниз на
4 пальца больного вколоть 150-200 мл новокаина
— пойдет по кругл. связке печени), атропин
(блокада вагуса 
секреции печени и снятие спазма),
антигистаминные, АБ, диета. Если в теч.
48-72 часов сост. не ,
то операция). Холецистектомия: разрез
от меч. отростка до сред. подмыш. линии
правого подреберья. 2 способа: от шейки
и от дна. Выделить и пересечь пузырный
проток, пере-вязать артерию в треуг.Калё,
удалить пузырь,дренаж.Проф-ка — санация
камненосителей.

Показания
к хр. холециститу. Безуспешность
консервов, реальная возможность разви-тия
осложнений (холедохолитиаз, холангит,
рубцовые стриктуры, внутренние
билиодиге-стивные свищи, водянка желчного
пузыря), возм. развития рака ж.п. (у 5%
больных).

Обтурация
холедоха. (холедохолитиаз).Конкременты
обычно попадают из желч. пузыря. Причины
(коротк. и широк. пузырный проток,
пролежень в области шейки ж.п., свищ м-ду
ж.п. и холедохом). Долго без симптомов.
Возникает желчная гипертензия, тупые
боли в правом подреберье, желтуха.
Диаг-ка: трансиллюминация (в подпеченочно-12п
связку фонарик — видны темные пятна
конкрементов), интраоперационное УЗ
сканирование, Rg,
фиброхоледохоскопия. Лечение:
супрадуоденальная холедохотомия,
удаление конкреме-нтов зондом Фогарти,
затем холангиоскопия для выявления
неудаленных конкрементов, а завершить
глухим швом холедоха и дренированием.

Холагниты.
Остр. или хрон. бакт. воспаление внутри
и внепеченочных желч. путей. Воз-никает
при холедохолитиазе и др. б-нях, сопровожд.
мех. желтухой за счет холестаза и
имеющейся в желчи инфекции. Катараль.,
гнойн, остр. и хронич. При остром: t,
потряса-ющий озноб, тяжесть и туп. боли
в пр. подреберье, тошнота, рвота, м.б.
желтуха, мыш. защита, Щ-Б «-«. При
хронич. идет склероз стенок желч. путей
и обструкция протоков, про-является
безболевой обтурационной желтухой.
Консервы: стероид. г-ны, АБ, иммуно-депрессанты.
Операция: билиодигестивные анастомозы.
Прогноз неблагоприятный.

Водянка
желч. пузыря. Развивается при 
вирулентности микроб. флоры желчи и
окклюзии шейки ж.п. или пузыр. протока
конкрементом. В желч. пузыре всасывание
сост. частей желчи, бактерии погибают,
содержимое ж.п. бесцветное слизеподобное.
Можно пропальпировать дно безболезн.
увеличенного ж. п. При вирулентной
инф-ции стенки толще, а в просвете гной
— эмпиема желчного пузыря.

Желчные
свищи. возникают при длит. нахождении
камней в желчном пузыре, образуется
пролежень в его стенке и близлежащего
полого органа за счет перихолецистита.
Наиб. часто свищи м-ду пузырем и 12пк или
печен. изгибом толстой к-ки или желудком.
Клиника скудная, могут быть с-мы холангита.
При холецистохоледохеальном свище с-мы
холедо-холитиаза. Обзорн. Rg-графия
брюш. полости выявляет аэрохолию,
развивается холеци-стопанкреатит. DS
чаще во время операции.

Рак
желчного пузыря. очень распространен.
Часто сочетается с ЖКБ. Начинается в
области дна. Опухоль растет в виде
полипов в просвет пузыря или интрамурально
(скирр) Наиболее часто аденокарцинома
и фиброзный рак. На ранних стадиях симп.
нет, затем слабость, утомляемость,
анорексия, похудание, анемия, 
бугристая печень, асцит, жел-туха. УЗИ,
КТ, лапароскопия, прицельная биопсия
опухоли. Лечение: холецистектомия только
при раннем раке с резекцией прилежащего
участка печени. При неоперабельном раке
с обтурац. желтухой — паллиатив (наружное
дренирование желч. протоков или
внут-ренние билиодигестивные анастомозы).
Рак протоков: желтуха при обтурации
проствета протока, ахоличный стул,
слабость, похудание, анемия. УЗИ, чрезкож.
чрезпечёноч. хол-ангиография, ретроградная
панкреатохолангиорентгенография,ляпароскопия
с биопсией. Опухоль иссекают в пределах
здоровых тканей, пластика протока или
билиодигестивный анастомоз с кишкой.

Доброкач.
опухоль печени. Гемангиомы
(м.б. одиночные и множественные, обычно
вро-жденные. Тупые ноющие боли, м.б. симп.
сдавления вн. органов, порт. гипертензия
и об-турационн. желтуха. Небольшие
бессимптомно. Гепатомегалия, систол.
шум над геман-гиомой, КТ, ляпароскопия,
УЗИ. М.б. разрыв, некроз, малигнизация.
Надо динамич. наб-людение, при необходимости
— операция). Гепатома (из гепатоцитов
и холангиогепатома (из эпителия желч.
протоков). Редко, бессимптомно. М.б.
малигнизация и др. ослож. Наб-людение,
при необходимости — операция).

Селезенка.
Повреждения. открытые (блед. кожа,
тахи-, АД, Hb,
ОЦК,
с-мы раздраж. брюшины или с-мы гемоторакса.
Если кровь в поддиафр. пр-ве — Ванька-встанька.
Ляпа-роскопия, фракционная промывка
БП, УЗИ, КТ. Ушивание селезенки,
спленэктомия) и закрытые (при тупой
травме живота, при падении, при
мононуклеозе, ятрогенные. При одномоментном
разрыве есть дефект капсулы, с-мы
внутреннего крововотечения. При
двухмоментном разрыве — сначала
подкапсульная гематома, затем разрыв
капсулы). Инфаркт селезенки. причина
— тромбоз и эмболия сосудов. При бак
эндокардите, порт. гипертензии, бр. тифе.
Резкие интенсив. боли, лихорадка, тахи-,
рвота и парез кишок. Обычно самоизлечение
с рубцеванием.Реже — абсцесс. Кисты:
не- и паразитарные.. Пост.

тупые
боли с иррад. в левое плечо, с-мы сдавления
соседних органов, выбухание в ле-вом
подреберье. Диаг-ка: УЗИ, КТ,
ангиография, р-ция Касони. Лечение —
спленэктомия.

Гематол.
заболевания селезенки. 1. разрывы.
2. увеличенная селезенка (1. болезни
кро-ви (лейкозы, эритремия — б-нь Вакеза,
гемолитич. анемия, лимфогрануломатоз,
рети-кулоцитоз — б-нь Баше), порталь.
гипертензия, 2. инфекц. б-ни (малярия,
тубик, бруцелл.) и врожденные аномалии.

Эндемический
зоб. появляется там, где йода.
йода в о-ме (N
180-280 мкг/сут)выра-ботки
тиреоид. г-нов и секреции
ТТГкомпенсатор.
гиперплазия щитовидки. Есть еще
спорадический зоб — генетич. факторы
(йод не всас. в ЖКТ). Классиф: 1. по
степ. увеличе-ния (0 – не пальпируется
и не  на глаз, 1 –
пальпируется перешеек, 2 – пальпир. вся,
видна при глотании, 3 – толстая шея,
видна спереди, 4 – видна сзади, 5 –
огромная, чаще узловая). 2. по форме
(узловой, диффуз., смешанный). 3. по функции
(эутиреоидный — не нарушена, гипотиреоидный
— снижена). 4. автономн. тиреотокс. аденома
(узл. зоб + тирео-токсикоз). Клиника:
неловкость в шее, сух.кашель, при
загрудинн. расположении м.б. на-руш.
дыхания. При сдавлении симп. ствола —
синд. Бернара-Горнера (птоз, миоз и
эноф-тальм). Лечение: при небольш.
дифф. зобе — тиреоидин, левотироксин 1
год. При боль-шом при сдавлении сосудов
— резекция. При всех узловых — резекция
с гист. исследовани-ем (тк м.б. малигнизация).
После операции — долго тиреоидин и
левотироксин.

Тиреотоксикоз
(дифф. токс. зоб, Базедова б-нь)
генетически обусловленная аутоимм.
б-нь с диффуз. зобом, офтальмопатией и
Ат к щитовидке. Этиопатогенез: часто
сочетает-ся с носительством HLA-B8
Аг. Чаще у женщин от частых эндокринн.
перестроек. Б-нь провоцируется псих.
травмой, инф. б-нями, б-нями гипоталамо-гипофиз.
с-мы, ЧМТ, энце-фалиты. Генетич. дефект
T-супрессоров вызывает
пролиф. запрещенных клонов T-лим-фоцитов,
кот. запускают образование органоспецифич.
Ат, а они как TTГ вызывают
гор-монообразования
щитовидки. катаболизм
б-ков, копятся углеводы, распад жиров
для покрытия энерг.затрат, наруш.
водно-сол. обмена. Наруш. окислител.
фосфорелирование мыш.
слабость. Клиника: зоб, экзофтальм,
тахикардия, раздражит., бессонница,
потли-вость, быстр. усталость, дрожь в
кон-тях, наруш. менструаций, гневн.
взгляд, кожа тонкая теплая влажная, ПЖК
мало, АД, на ЭКГ
высокие R,P,T,
короткий P-Q,
м.б. одышка, жид. стул, ахилия, спастич.
сокращения ж-ка и кишок, токс. гепатит,
сухож. рефлексы,
стойкий красн. дермографизм, параличи,
субфебриль. t., с-м Шельвага
(редкое неполное мигание) с-м Мебиуса
(не фикс. взгляд на близких предметах),
с-м Грефе (м-ду радужкой и веком белая
полоса склеры), слезотечение, диплопия,
конъюнктивит. Классиф.: легкая форма
(слабые явл. невростении, пульс 80-100,
потеря массы до 10%), средняя (выраж. наруш.
ЦНС, трудоспос.,
пульс 100-120, масса 20%,
основн. обмен от +30% до +60%), тяжелая

(+
резкая мыш. слабость, дистрофия, мерцалка,
серд. нед-ть 2-3 степ.) Лечение: консервы
(антитиреоидные ср-ва — марказолил, -аб
— анаприлин, транки и седативные, при
тяж. форме — преднизолон 5-30мг/сут, лития
карбонат для стаб. мембран, плазмоферез,
плаз-мосорбция, I¹³¹,
но его нельзя при бер-ти, лактации и до
40 лет), хирургич. (при зобе сред. и тяж.
форме без эфф-та от консервов, больш.
зоб, сдавл. органы шеи. Нельзя при зобе
тяж. формы с декомпенс. вн. органов
(нед-ть кровотока 3 ст., анасарка, асцит),
тяжелые сопутств. б-ни (печень, почки).
Перед операцией 2 недели готовить. Потом
двусторонняя субтотальная резекция.
М.б. кровотечение, поврежд. возвратного
нерва. После операции — тиреотокс. криз
(нарастание клиники,
обезвож., кома, анурия. Надо мерказолил
длит. инфузией, симптом. терапия.,
глюкокорт., детоксикация), трахиомаляция
(от пост. давле-ния щитовидки), послеопер.
гипотиреоз, паратиреоид. недостат-ть.

Тиреоидиты.
Острый — редкое воспаление из-за
заноса гнойн. инф-ции (стафилл) из др.
органов в здоровую щитовидку. Если на
фоне зоба, то это струмит. Подострый
— гранулематозный зоб Де Кервена —
вирусная инф-ция, чаще у ж. Клиника:
t
39-40,
голов. боль, боль в
щитовидке, припухлость. Ослож. сепсис,
гной. медиастинит. Лечение: АБ,
вскры-тие абсцесса и дренаж.

Зоб
Хашимото. (хр. тиреоидит) аутоиммун.
природа. Чаще у ж 40-50 лет. Инфильтр. ж-зы
лимфоцитами, перерождение фолликулов
в соед. ткань. Клиника: медл. развитие,
гипотиреоз, иногда токс. зоб. Увеличена
с гладкой или узловой пов-тью,
безбо-лезненна, не спаяна с тканями,
подвижна. Л/у в норме, сдавления органов
шеи редко. Выявляют Ат, Т₃,Т₄,
ТТГ, пункционная
биопсия. Лечение: консервы (тиреоидин
0.1-0.3 г, левоотироксин 150-200 мкг, преднизолон
30-60 мг 2-4 мес), хирургич. (при подозрении
на малигнизацию или при сдавл. органов
— субтоталь. резекция, потом лечат
тиреоидином). Зоб Риделя. (фиброз.
тиреоидит). Разрастание соед. ткани в
ж-зе с замещением парен-химы и вовлечением
в процесс м-ц, с-дов, нервов. Этиология
не ясна. Клиника: диффуз. 
щитовидки, каменная, спаяна, л/у не ,
умеренн. пр-ки гипопаратиреоза, сдавление
орга-нов, Ат не .
Лечение: субтотальная резекция с
заместит. терапией после(тиреоидин).

Оглавление

Поиск

Добавить файл

Наверх

Шпора-книжка на экзамен
Шпора-книжка на экзамен, есть почти все вопросы, разделена на тома. В конце каждого тома — оглавление. Читайте и разберетесь.	Данные Размер 48.11 KB Скачиваний 1451 Создан 18.07.2010 18:18 Создал Winux Скачивание бесплатное для участников группы Учебно–медицинского цента. Вступите в группу, авторизуйтесь на сайте, через социальную сеть ВКонтакте и пользуйтесь материалами без ограничений. Внимание! Ваши группы должны быть видны всем пользователям. Проверьте настройки приватности, иначе мы не сможем убедиться, что вы вступили в нашу группу. Для всех остальных стоимость одной загрузки составляет 20 рублей.

После загрузки, пожалуйста, оцените ее, воспользовавшись шкалой из звезд выше. Этим вы поможете другим пользователям. Если вы останетесь недовольны качеством загрузки, напишите комментарий с подробным описанием проблемы. Это позволит администрации оперативно решить возникшую ситуацию. Если при этом файл был скачан за деньги, то они будут возвращены на ваш лицевой счет.

Ответы на популярные вопросы

Отзывы студентов

Добавляйте материалы
и зарабатывайте!

Продажи идут автоматически

Обучение Подробнее

1. Синдром обструкции дыхательных путей при доброкачественных и злокачественных опухолях легких.

Доброкачественные опухоли

1 из эпителия бронхов (аденомы, карциноид, папилломы, цилиндромы, полипы);

2 из мезодермальной ткани (фибромы, лейомиомы, хондромы, геман-гиомы, лимфангиомы);

3 из нейроэктодермальной ткани (нейриномы, нейрофибромы);

4 из эмбриональных зачатков (врожденные опухоли — гамартома, тера­тома).

Наиболее часто встречаются аденомы бронхов и гамартомы По локализации опухоли могут быть центральными и периферическими. Центральные опухоли исходят из крупных бронхов (главных, долевых, сегментарных). Они могут расти эн-добронхиально (в просвет бронха) или перибронхиально. Иногда наблюда­ется смешанный характер роста.

Периферические опухоли развиваются из стенок более мелких бронхов и окружающих их тканей. Различают субплевральные и глубокие внутрилегочные опухоли.

Клиническая картина и диагностика. Симптомы заболевания зависят от локализации и размеров опухоли, их гормональной активности.

В клиническом течении доброкачественных опухолей, как и при ряде других заболеваний, можно выделить: а) доклинический, бессимптомный период; б) период начальных клинических симптомов; в) период выражен­ных клинических симптомов, обусловленных осложнениями (абсцедирую-щая пневмония, ателектаз, бронхоэктазы, пневмофиброз, малигнизация и метастазирование).

Центральные эндобронхиальные опухоли (обычно аденомы) развиваются медленно. Вначале появляется преходящий частичный бронхостеноз, проте­кающий бессимптомно или сопровождающийся кашлем с выделением не­большого количества мокроты.

Когда опухоль, увеличиваясь в размерах, перекрывает большую часть просвета бронха, возникает вентильный стеноз, при котором просвет брон­ха частично открывается на вдохе и закрывается опухолью при выдохе. В ре­зультате возникает экспираторная эмфизема . При полной обтурации бронха развиваются ателектаз, застой отделямого слизистой оболочки бронха дистальнее сужения и воспалительный процесс в стенке бронха и легком.

При развитии инфекции в бронхиальном дереве периодически повыша­ется температура тела, появляется кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, одышка, что обычно расценивается как бронхопневмония. Такие клинические проявления характерны для второго периода болезни.

При физикальном исследовании выявляют укорочение перкуторного звука над областью ателектаза (пневмонии, абсцесса), ослабление или от­сутствие дыхательных шумов, голосового дрожания. Обычно прослушива­ются сухие и влажные хрипы. Температура тела в периоды обострения вос­палительного процесса повышена. Больные жалуются на слабость, похуда­ние, иногда кровохарканье. Работоспособность понижена или утрачена. Все указанные изменения, характерные для третьего периода болезни, резко снижают качество жизни пациентов.

При бронхоскопии обнаруживают опухоль с гладкой поверхностью, обтурирующую просвет бронха. Биопсия опухоли позволяет уточнить диагноз.

Центральные перибронхиальные опухоли растут медлен­но, полная обтурация бронха наступает редко. Симптомы заболевания раз­виваются также медленно. Характер опухоли оценивают только во время операции, которая чаще завершается резекцией доли или всего легкого.

Периферические опухоли часто развиваются бессимптомно и могут быть выявлены случайно при рентгенологическом исследовании. Опухоль больших размеров, достигая грудной стенки или диафрагмы, может вызывать боль в груди, затруднение дыхания. При локализации опухоли в медиальных отделах легкого возникает боль в области сердца. При сдавле-нии крупного бронха отмечается так называемая централизация перифери­ческой опухоли. Клиническая картина в этих случаях сходна с клинической картиной центральной опухоли.

При рентгенологическом исследовании выявляются характерные при­знаки периферической опухоли: округлая форма, ровные контуры тени. Наличие в опухоли известковых включений не является патогномоничным, так как они могут быть при туберкулезе, периферической карциноме, эхинококкозе. Ангиопульмонография, тонкоигольная биопсия по­зволяют дифференцировать доброкачественную опухоль от злокачест­венной.

При доброкачественной опухоли сосуды огибают опухоль в легком; при злокачественной опухоли видна «ампутация» сосудов, подходящих к ней. При бронхоскопии можно выявить косвенные признаки периферической опухоли: сме­щение бронхиальных ветвей, изменение угла их отхождения, иногда суже­ние просвета бронха за счет сдавления снаружи.

Окончательный диагноз может быть поставлен при пункционной био­псии, которую проводят под контролем компьютерной томографии или ультразвукового исследования.

Аденома развивается из

эпителия желез слизистой оболочки бронха. Как правило (80—90%), она локализуется в крупных бронхах, т. е. является цен­тральной опухолью. По микроскопическому строению различают несколько разновидностей аденом: карциноидного (карциноид), цилиндроматозного (цилиндрома), мукоэпидермоидного и смешанного типа, в которых наблю­дается сочетание клеток цилиндромы и карциноида.

Клиническая картина карциноидного синдрома непостоянна, проявляется периодическими

приступами жара в голове, шее и верхних конечностях, дерматозом, бронхоспазмом, поносом, психическими расстройствами. Рез­ко, внезапно повышается в крови содержание серотонина и его метаболита в моче — 5-оксииндолилуксусной кислоты. Частота и тяжесть приступов возрастают при малигнизации (в 5—10%) метастазы практи­чески во все отдаленные органы и ткани. В отличие от рака карциноид ха­рактеризуется замедленным ростом и более поздним метастазированием.

Гамартома — врожденная опухоль, плотную, не имеющую капсулы округлую опухоль с гладкой или слегка шероховатой поверхностью. Несмотря на отсутствие капсулы, она четко отграничена от окружающей ткани. Наиболее часто опухоли располагаются в передних сег­ментах в толще легочной ткани или субплеврально. Большие опухоли могут сдавливать не только окружающую легочную ткань, но и бронхи, сосуды, что проявляется соответствующими клиническими симптомами. Малигнизация гамартом практически не наблюдается.

Лечение.

Центральные — экономной резекции бронха (без легочной ткани). Если основание опухоли узкое, то ее можно удалить методом бронхотомии или экономной окончатой резек­ции части стенки бронха у основания опухоли. Образовавшееся отверстие в стенке бронха ушивают. При обширных опухолях, имеющих широкое основание, производят циркулярную резекцию бронха с наложением меж­бронхиального анастомоза. Если диагноз установлен поздно, когда в лег­ком дистальнее обтурации бронха произошли необратимые изменения (постстенотические абсцессы, бронхоэктазы, фиброз легочной ткани), производят циркулярную резекцию бронха вместе с пораженными одной-двумя долями легкого и наложением межбронхиального анастомоза с бронхом остающейся здоровой доли (долей) легкого. При необратимых изменениях во всем легком единственно возможной операцией остается В ранней стадии развития центральной, заведомо доброкачественной опухоли, расположенной на очень тонкой ножке, ее можно удалить через бронхоскоп. Однако такая операция сопряжена с опасностью кровотечения и недостаточной радикальностью удаления опухоли.

Периферические энуклеации, краевой или сегментарной резекции легкого, а при значительных лобэктомию.

Злокачественные опухолицентральные (прикорневые) эндобронхиальные (экзофитный и эндофитный) и перибронхиаль-ные (узловой, разветвленный).

Периферический рак имеет 4 формы: 1) внутридолевой узел; 2) субплев­ральный узел (в том числе рак верхушки легкого, или рак Панкоста); 3) по­лостная форма; 4) милиарная и диффузная формы. медиастинальный рак, характеризующийся быстрым мета-стазированием опухоли в лимфатические узлы средостения при наличии маленькой опухоли в легком.

В зависимости от гистологической структуры.1. Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак:а)высокодифференцированный,б)умереннодифференцированныйв)низкодифференцированный. 2Мелкоклеточный рак 3Аденокарцинома:а) высокодифференцированная (бронхиолоальвеолярная)б)железисто-солидная,в)низкодифференцированная.4.Крупноклеточный рак:а) светлоклеточный.

Диморфные (имеющие два вида опухолевых клеток) и триморфные пухоли.

2. Синдром обструкции дыхательных путей при хронических нагноительных заболеваниях легких и плевры.
Воспалительные заболевания легких

В процесс включаются пре­жде всего бронхиолы, альвеолярные ходы и сами альвеолы. «пневмония» острой инфекции, при которой деструкция легочной ткани наблюдается сравнительно редко, как осложне­ние основного процесса.

Воспалительные процессы сдеструкция всех эле­ментов легочной ткани — либо отграниченная (единичные или множест­венные абсцессы), либо не имеющая четких границ (гангрена легких). Деструкции: 1) пиогенные бактерии (золотистый ста­филококк, клебсиеллы, стрептококки группы А, бактероиды, фузобактерии, анаэробные стрептококки и др.); 2) микобактерии (туберкулез и др.); 3) гри­бы (аспергиллус, Histoplasma, Coccidioides); 4) паразиты (амебы, легочные двуустки).

Наиболее частыми формами инфекционной деструкции легких являются абсцессы (единичные и множественные), гангрена, туберкулезные каверны, грибковые и паразитарные абсцессы.

Развитию некроза способствуют: 1) нарушение брон­хиальной проходимости (сужение просвета мелких бронхов из-за отека сли­зистой оболочки); 2) тромбоз мелких сосудов с последующим нарушением микроциркуляции; 3) некротизируюшая смешанная анаэробная и аэробная инфекция.

Абсцесс легкого с пиогенной капсулой. Изоляция абсцесса свидетельствует о вы­раженной защитной реакции организма, в то время как отсутствие отграни­чения при распространенной гангрене легкого является результатом про­грессирующего некроза под влиянием неконтролируемой иммунной сис­темой продукции интерлейкинов и других медиаторов воспаления.

Этиология и патогенез. путями: 1) аспирационным (бронхолегочный); 2) гемато-генно-эмболическим; 3) лимфогенным; 4) травматическим.

А с п и р а ц и о н н ы й ( б р о н х о л е г о ч н ы й ) путь. бессозна­тельном состоянии больных, алкогольном опьянении, после наркоза. Ин­фицированный материал вызыв воспаление и отек слизистой оболочки, сужение или обтурацию просвета бронха. Развивается ателектаз и воспаление участ­ка легкого, расположенного дистальнее места обтурации. Как правило, абс­цессы в этих случаях локализуются в задних сегментах (II, VI), чаще в пра­вом легком.

Г е м а т ог е н н о — э м б о л и ч е с к и й путь. инфекции в легкие с током крови. Мелкие сосуды легкого при этом тромбируются, в результате чего развива­ется инфаркт легкого. Пораженный участок подвергается некрозу и гнойно­му расплавлению. чаще локализуются в нижних долях лег­кого.

Л и м ф о г е н н ы й путь. при ангине, медиастините, поддиафрагмальном абсцессе.

Т р а в м а т и ч е с к и й путь. при про­никающих ранениях и закрытой травме грудной клетки.

Клиническая картина и диагностика. При типично протекающем одиноч­ном абсцессе в клинической картине можно выделить два периода: до про­рыва и после прорыва абсцесса в бронх. До — симпто­мы характерны для тяжелого синдрома системной реакции на воспаление.

При физикальном исследо­вании выявляются отставание пораженной части грудной клетки при дыхании; болез­ненность при пальпации; укорочение перкуторного звука, хрипы. На рентгенограмме и компьютер­ной томограмме в этот период в пораженном легком выявля­ется более или менее гомоген­ное затемнение (воспалитель­ный инфильтрат).

Второй период начинается с прорыва гнойника в бронхи­альное дерево. Опорожнение полости абсцесса через круп­ный бронх сопровождается отхождением большого количе­ства неприятно пахнущего гноя и мокроты, иногда с примесью крови. Обильное выделение гноя со­провождается снижением температуры тела, улучшением общего состояния. При рентгенологическом исследовании после неполного опорожнения абсцесса выявляется полость с уровнем жидкости. Внешняя часть капсулы абсцесса имеет нечеткие контуры вследствие перифокального воспаления. По мере дальнейшего опорожнения абсцесса и стихания границы пиогенной капсулы становятся более четкими.

Гангрена легкогоКлиническая. При ган­грене легкого рано начинает отделяться большое количество зловонной, пенистой, трехслойной мокроты, имеющей гнойно-кровянистый харак­тер, свидетельствующий об анаэробном или смешанном виде инфекции. У больных появля­ется часто повторяющийся мучительный ка­шель. В гнойный процесс, как правило, вовлекается плевра, что приводит к развитию гнилостной эмпиемы или пиопневмоторакса.

При исследовании больного отмечают выраженную ДН — одышку, бледность кожных покровов, цианоз.

Рентгенологически в начале обширное затемнение, которое увеличивается с каждым днем. Осложнения в виде кровохарканья, кровотечения, пиопневмоторакса или эмпиемы плев­ры являются частыми спутниками, сопровождающими гангрену легкого. Инстр методы: РН и то­мография, КТ, бронхоскопия. Дифференциальный диагноз надо проводить с полостной формой рака легкого, каверной при открытом туберкулезе, нагноившейся эхинококковой кистой, которая по сути дела является абсцессом паразитарного происхож­дения, а также с различными видами ограниченных эмпием плевры.

Лечение. антибиотика­ми (цефалоспорины III поколения, макролиды, карбопенемы, фторхинолоны, метронидазол и др.) непосредственно в бронхиальное дерево в виде аэрозоля или через бронхоскоп в бронх,улучшение условий дрени­рования абсцесса, устранение белковых, водно-электролитных и метаболи­ческих нарушений, поддержание функций сердечно-сосудистой и дыхатель­ной системы, печени, почек, повышение сопротивляемости организма. Преп расширяющих бронхи и разжижающих слизистую мокроту. Постуральный дренаж, чтобы пре­дотвратить затекание гноя в здоровое легкое.

Хирургическое лечение показано при гангрене легкого (пневмон- или лобэктомия). Дренировать абсцесс можно, пунктируя его через грудную стенку, а также введя в полость абсцесса дре­наж с помощью троакара. Воспалительные заболевания плевры Острая эмпиема плевры

Почти у 90% больных эмпиема плевры возникает в связи с воспалительными про­цессами в легких (на фоне острой пневмонии 5%, абсцесса легкого 9— 11%, при гангрене легкого 80—95%), чреватую развитием сепсиса.

Классификация эмпиемА. Острые (до 8 нед).Б. Хронические (более 8 нед) I.По характеру экссудата: а) гнойные; б) гнилостные.II.По характеру микрофлоры: а) специфические (туберкулезные, грибковые, т. е. микотические); б) неспецифические (стафилококковые, диплококковые, анаэробные и др.); в) вы­званные смешанной микрофлорой.III.По распространенности процесса: а) свободные эмпиемы: тотальные (при рентгеноло­гическом исследовании легочной ткани не видно), субтотальные (определяется только верхуш­ка легкого); б) ограниченные (осумкованные вследствие образования шварт).IV.По локализации ограниченные эмпиемы разделяют на: а) пристеночные, б) базальные (между диафрагмой и поверхностью легкого), в) интерлобарные (в междолевой борозде), г) апи­кальные (над верхушкой легкого), д) парамедиастинальные (прилежащие к средостению), е) мно­гокамерные, когда гнойные скопления в плевральной полости расположены на разных уровнях и разделены между собой спайками V.По характеру патологического процесса, причиной: а) парапневмонические (сочетание эмпиемы с пневмонией); б) сочетанные с деструктивным про­цессом в легком (абсцесс, гангрена легкого); в) метапневмонические (нагноение абактериального парапневмонического плеврита или гидроторакса).VI.По характеру сообщения с внешней средой: а) закрытые, не сообщающиеся с внешней средой; б) открытые эмпиемы с плевроорганным, бронхоплевральным или плеврокожным свищом.

Клиническая. кашель с выделением мокроты, одышка, боли в груди, повышение температуры тела, признаки интоксикации орга­низма. (развитию сепсиса и полиорганной недостаточности).

Диагностика эмпиемы плевры основывается на данных анамнеза, физи-кального и инструментального исследования. При полипозиционном РН выявляют гомогенную тень, обусловленную экссудатом. О наличии воздуха свидетельствует горизонтальный уровень жидкости и скопление воздуха над ним.

Лечение. Независимо от этиологии и формы острой эмпиемы плевры при лечении необходимо обеспечить: 1) пункции или дренированием ее; 2) ско­рейшее расправление легкого применением постоянной аспирации, лечеб­ной гимнастики; 3) рациональную антибактериальную терапию (местную и общую); цефалоспорины последнего поколения (фортум-цефтазидим и др.), карбапенемы (тиенам, имипенем и др.), метронидазол или антисептики (диоксидин до 100 мг в 100—150 мл физиологического раствора и др.). 4) поддерживающую терапию — усиленное питание, переливание комп крови.

3. Синдром обструкции дыхательных путей при заболеваниях трахеи, а также при сочетайной травме.

• Пороки развития

Врожденный стеноз трахеи. При первичных стенозах хрящевые кольца де­формированы. Различают 3 вида стеноза:распространенный; сегментарный; воронкообразный, постепенно су­живающийся до максимума вблизи карины.

Трахеомаляция обычно является вторичным проявлением компрессии трахеи сосудистым кольцом (при пороках развития аорты и ее ветвей) или сдавления опухолями. Этот порок часто сочетается с атрезией пищевода.

Клиническая картина. Для данного порока развития характерны затруд­нение дыхания, резко нарастающее при заболеваниях, сопровождающихся отеком слизистой оболочки трахеи. При этом наблюдаются осиплость голо­са, кашель, цианоз. Диагноз ставят на основании данных бронхоскопии, КТ, РН в прямой и боковой про­екциях. МРТ,ан­гиографии аорты и ее ветвей.

Лечение. При первичном сегментарном стенозе, обусловленном врожден­ной внутритрахеальной перепонкой, ее удаляют через бронхоскоп. При цир­кулярном сужении —

бужирование. Радикальным методом лечения яв­ляется резекция суженного участка трахеи. При распро­страненном стенозе, охватывающем более половины длины трахеи, рекомен­дуется рассечь суженный участок на всем протяжении, а в образовавшийся дефект вшить хрящ из IV ребра. При вторичных стенозах, обусловленных сдавлением трахеи, лечение заключается в удалении сдавливающего субстрата (киста или опухоль средостения) либо рассечении одной из дуг аорты.

• Воспалительные заболевания

Воспалительные заболевания трахеи могут быть специфическими (тубер­кулез, актиномикоз, сифилис) и неспецифическими.

Клиническая картина зависит от фазы воспаления и характеризуется каш­лем, одышкой, присоединением симптомов воспалительного процесса в легких. Основным методом диагностики является бронхоскопия.

Лечение. При остром и хроническом трахеите проводят противовоспали­тельную терапию (антибиотики). Местно применяют щелочные, масляные ингаляции. При под слизистых абсцессах наряду с антибактериальной тера­пией необходимо вскрыть абсцесс через бронхоскоп. При приобретенном дивертикуле трахеи иногда возможна его резекция.

• Стенозы трахеи

Первичными, патологического процесса в трахее (туберкулез, рубцовая деформация после хондрита и т. д.), и вторичными (компрессионными), давлением извне.

По степени выраженности нарушений дыхания различают компенсиро­ванный, субкомпенсированный, декомпенсированный стеноз трахеи. При

компенсированном затруднение нерезко. При субкомпенсации больные беспокойны; при осмотре видны втяжение подат­ливых мест шеи, межреберий, трепетание крыльев носа. При декомпенси-рованном до асфиксии.

Первичные стенозы. Наиболее часто наблюдаются

рубцовые стенозы тра­хеи после трахеостомии, особенно в тех случаях, когда длительное время проводилась ИВЛ.

Анамнеза, наличие приступов затрудненного дыхания (стри-дорозное дыхание) позволяют установить диагноз. Для уточнения особен­ностей поражения выполняют ларингоскопию, трахеобронхоскопию, РН, включая томографию в прямой и боковой проекциях.

Лечение. Через суженный участок трахеи проводят и оставляют на срок до 1 года

трахеостомическую трубку или расширяют стенозированный уча­сток трахеальными бужами. Одновременно назначают противовоспалитель­ную терапию, включая лечение кортикостероидами. Операция. При сужении трахеи в шейной части рекомендуется реконструктивная операция с использованием кожно­го лоскута, свободных хрящевых и костных трансплантатов. При локализации сужения в грудном отделе трахеи единственным радикальным методом лечения является циркулярная резекция суженного участка трахеи с после­дующим восстановлением ее анастомозом конец в конец.

Вторичные (компрессионные) стенозы. Подобные стенозы обусловлены пороками развития, а также патологическими процессами, развивающими­ся в прилежащих органах и тк (загрудинный зоб, опухоли шеи и средо­стения, лимфаденит, ретротрахеальный абсцесс).

Загрудинный зоб. Нарушением проходимо­сти трахеи, острая асфиксия из-за быстрого уве­личения размеров зоба в связи с воспалением (струмит) или кровоизлияни­ем в ткань железы. Аналогичная картина может развиться при так называе­мом ныряющем зобе вследствие его внедрения между трахеей и рукояткой грудины..

Экспираторный стеноз трахеи возникает вследствие ослабления ее широ­кой перепончатой части. Во время вдоха она

пролабирует в просвет трахеи, резко суживая его. Это приводит к затруднению вдоха, значительному на­рушению дыхания вплоть до асфиксии. Значительную роль в развитии за­болевания играют пороки развития трахеи.

Больные жалуются на одышку, приступы удушья, кашель, чувство ино­родного тела в трахее. В положении лежа, а также при физической нагрузке, повышающей внутрибрюшное давление, эти явления уменьшаются.

Диагноз устанавливают на основа­нии данных бронхоскопии, при кото­рой во время вдоха можно отметить вы­пячивание перепончатой части в про­свет трахеи.

Лечение. Проводят радикальное хи­рургическое лечение — укрепление пе­репончатой части трахеи костным трансплантатом.

• Опухоли трахеи

Первичные опухоли (доброкачественные и злокачественные) исходят из стенки тра­хеи, развиваются чаще вблизи главных бронхов на перепончатой части. К доб­рок — папиллому, фиброму, гемангиому, аденому; к злокач — рак, цилиндрому и саркому.

Клиническая —

ка­шель, усиливающийся при перемене положения тела и смещении трахеи при ее ощупывании (сухим или с мокротой), которая при распаде опухоли бывает гнилостной. Кровохарканье наблюдается обыч­но в виде прожилок крови в мокроте. Однако при гемангиомах кровохарка­нье (обычно появляется на поздних стадиях развития опухоли) и даже кро­вотечение могут быть интенсивными и являться основными симпт заболевания.

Позже, особенно при сужении просвета трахеи на ²/₃, появляются другие симптомы:

затрудненное, иногда стридорозное дыхание, одышка (чаще бы­вает инспираторной, что отличает ее от одышки при бронхиальной астме). Боль в груди бывает редко, чаще больные отмечают чувство сдавления в гру­ди. В поздних: общая слабость, ухудшение аппети­та, снижение массы тела.

Диагностики трахеобронхоскопия, (

размеры и характер опухо­ли, взять материал для цитологического и гистологического). КТ целесообразно произвести для выявления экс-тратрахеального распространения опухоли. Эти методы исследования по­зволяют определить протяженность пищеводно-трахеального разобщения, соответствующего величине опухоли.

Лечение. При доброкачественных опухолях на тонкой ножке и когда открытая операция противо­показана, проводят

эндоскопические хирургические вмешательства (откр способом)

При злокачественных опухолях в I—III стадиях процесса радикальной операцией является

резекция трахеи в пределах здоровых тканей с удалени­ем окружающей ее клетчатки и лимфатических узлов. При неоперабельных опухолях, нарушающих дыхание, показана трахеостомия каудальнее опухо­ли. При низком расположении опухоли через нее проводят удлиненную тра-хеостомическую трубку. В качестве дополнительного воздействия применя­ют лучевую терапию.

Вторичными опухолями являются новообразования, прорастаю­щие в трахею из окружающих ее органов и тканей, а также редко наблюдае­мые метастатические опухоли.

груди

4. Синдром обструкции дыхательных путей при заболеваниях средостения.

Нисходящий некротизирующий острый медиастинит

Острое гнойное воспаление клетчатки средостения протекает в большин­стве случаев в виде некротизирующей быстро прогрессирующей флегмоны.

Этиология и патогенез. Эта форма острого медиастинита, возникающая из острых гнойных очагов, расположенных на шее и голове — одонтогенная смешанная аэробно-анаэробная инфекция, ретрофарингеальных абсцессов, ятрогенных повре­ждений глотки, лимфаденита шейных лимфатических узлов и острого ти-реоидита. Инфекция быстро спускается по фасциальным пространствам шеи (преимущественно по висцеральному — позадипищеводному) в средо­стение. Сила гравитации и градиента давления, возникающего вследствие присасываю­щего действия дыхательных движений.Развитием воспалительного процесса и тяжелого сепсиса, который может закончиться летальным исхо­дом в течение 24—48 ч.

Перфорация пищевода, несостоятельность швов после операций на пищеводе могут также стать источниками нисходящей инфекции средостения.

Клиническая высокая температура те­ла, озноб, боли, локализованные на шее и в ротоглотке, нарушение дыха­ния. Иногда наблюдаются покраснение и припухлость в подбородочной об­ласти или на шее.

Крепита­ция в этой области может быть связана с анаэробной инфекцией или эмфи­земой, обусловленной повреждением трахеи или пищевода. Затруднение дыхания является признаком угрозы отека гортани, обструкции дыхатель­ных путей.

При РН исследовании отмечаются увеличение ретровисцерального (позадипищеводного) пространства, наличие жидкости или отека в этой области, смещение трахеи кпереди, эмфизема средостения, сглаживание лордоза в шейном отделе позвоночника. КТ! Об­наружение отека тканей, скопления жидкости в средостении и в плевраль­ной полости, эмфиземы средостения и шеи позволяет.

Лечение. возможность развития сепсиса. Необходимо поддерживать нормальное дыхание, применять массивную ан-тибиотикотерапию, показано раннее хирургическое вмешательство. При отеке гортани и голосовых связок проходимость дыхательных путей обеспе­чивают интубацией трахеи или трахеотомией. Для АБ начать (бензилпенициллин) —внутривенно или внутримышечно в сочетани с клиндамицином метронидазолом. Хороший эффект наблюдается при со­четании цефалоспоринов, карбопенемов.

Хирургическое вмеша­тельство. Разрез производят по переднему краю m. sternocleidomastoideus. Он позволяет вскрыть все три фасциальных пространства шеи. В процессе операции иссекают нежизнеспособные ткани и дренируют полости. .

Послеоперационный медиастинит

Возбудителями Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, реже Pseudomonas, Enterobacter, Escherichia coli, Serratia. Факторами риска развития медиастинита являются ожирение, пе­ренесенные ранее операции на сердце, сердечная недостаточность, длитель­ность искусственного кровообращения.

Клиническая картина и диагностика. Симптомами, которые позволяют заподозрить послеоперационный медиастинит, являются усиливающиеся болевые ощущения в области раны, смещение краев рассеченной грудины при кашле или при пальпации, повышение температуры тела, одышка, по­краснение и отечность краев раны. Они появляются обычно на 5—10-е сутки после операции, но иногда и через несколько недель. Диагностика за­трудняется тем, что повышение температуры тела, умеренный лейкоцитоз и легкая подвижность краев грудины могут наблюдаться при других заболева­ниях. Обнаруженные при этом исследовании отек тканей средосте­ния и небольшое количество жидкости являются основанием для предполо­жительного диагноза медиастинита. Точность диагностики повышается до 95% при использовании

сцинтиграфии с мечеными лейко­цитами, которые концентрируются в зоне воспаления.

Лечение. Показано возможно раннее оперативное лечение. Часто произ­водят

резекцию грудины и удаление измененных тканей с одномоментным закрытием раны лоскутами из больших грудных мышц, прямой мышцы жи­вота или сальника.

Острый послеоперационный медиастинит может возникать вследствие несостоятельности швов после резекции или перфорации пищевода, опера­циях на бронхах и трахее. Диагностика его затруднена вследствие того, что начальные симптомы медиастинита совпадают с симптомами, свойствен­ными послеоперационному периоду. Однако необъяснимое ухудшение со­стояния больного, повышение температуры тела и лейкоцитоза, боль в зад­ней части спины вблизи позвоночника, одышка позволяют заподозрить раз­витие медиастинита. рн и кт.

При перфорации пищевода, трахеи и главных бронхов возникает медиастинальная, а позднее и подкожная эмфизема. Газ в средостении или в под­кожной клетчатке может быть признаком несостоятельности швов на брон­хах, пищеводе или следствием развития газообразующей анаэробной флоры.

рн выявляют расширение тени средостения, уровень жидкости, реже — его просветление в связи с эмфиземой или скоплением газа. При подозрении на наличие несостоятельности швов или перфорации пищевода проводят рентгенологическое исследование с пероральным прие­мом

водорастворимого контрастного вещества, позволяющее выявить выхо-ждение контраста за пределы органа, а также бронхоскопию, при которой в большинстве случаев удается обнаружить дефект в стенке бронха. Наиболее информативной является кт грудной клетки, выяв­ляющая изменения относительной рентгеновской плотности жировой клет­чатки средостения, возникшие в связи с отеком, имбибицией гноем или скоплением газа; кроме того, обнаруживаются изменения в окружающих органах и тканях (эмпиема плевры, поддиафрагмальный абсцесс и т. д.).

Склерозирующий (хронический) медиастинит фиброзный.

О и Х воспалением и прогрессирующим

разрастанием фиброзной ткани в средостении, что вызы­вает сдавление и уменьшение просвета верхней полой вены, мелких и круп­ных бронхов, легочной артерии и вены, пищевода.

Заболевание связано с грибковой инфекцией? (гистоплазмозом, аспергиллезом, туберкулезом, бластомикозом), аутоиммунную природу.

Фиброз образует ограниченные опухолевидные структуры в области кор­ня легкого или разрастается диффузно в средостении. Диффузные формы фиброза поражают все средостение. При оперативных вмешательствах обнаруживаются плотные, словно бе­тон, фиброзные массы, сдавливающие анатомические элементы средосте­ния. При биопсии обнаруживаются гиалинизированный склероз, скопление фибробластов, лимфоцитов и плазматических клеток, коллагеновые волок­на и гранулемы с участками кальцификации.

Клиническая симптомы компрессии анатомических структур средостения. кашель, одышка, затруднение дыхания, синдром сдавления верхней полой вены. Значительно реже на­блюдаются дисфагия, боль в груди, выделение крови с мокротой.

При рн, кт, позволяющее опреде­лить распространенность фиброза, выявить гранулему и отложения кальция в ней, сдавление анатомических структур средостения. Сосудистые измене­ния легче диагностируются при кт с контрастным усилением. В зависимости от симптомов заболевания для диагностики мо­гут потребоваться бронхоскопия (сужение, смещение бронхов, бронхиты), рентгеноскопия пищевода и эзофагоскопия, узи сердца и другие методы, поскольку диагноз медиастинита нередко произво­дится методом исключения. Полезную информацию дает определение

титра фиксации комплемента к грибковым антигенам, помогающее в выборе ле­чения противогрибковыми препаратами. Для дифференциальной диагности­ки фиброзного медиастинита от опухолей средостения необходима биопсия.

Лечение. противогрибковыми препаратами — кетоконазолом по 400 мг в сутки в течение года.

Хи­руческой помощи: шунтирование верхней полой вены, декомпрессия трахеи, бронхов, легочных сосудов, резекция легкого.

5. Синдром обструкции дыхательных путей при сочетайной травме груди.

К закрытым относятся повреждения костного каркаса грудной клетки и расположенных в нем органов без повреждения кожи. В мирное время они встречаются значительно чаще открытых. Основная причина этого вида травмы — дтп, а также природные и про­изводственные катастрофы. По тя­жести травмы: а) без повреждения внутренних органов; б) с повреждением внутренних органов (легкие, бронхи, крупные сосуды, сердце). С повреждением и без повре­ждения костей грудной клетки. И в том и в другом случае травма может быть изолированной, а также может сопровождаться повреждением внут­ренних органов.

Плевра, межреберные сосуды, легкие, бронхи и сосуды легких поврежда­ются преимущественно острыми концами сломанных ребер, а также резким сдавлением грудной клетки, вызывающим повышение давления в легких, бронхах, сосудах. В результате местами возникает разрыв легочной ткани, бронхов, сосудов, сердца, кровотечение в плевральную полость (гемото­ракс), скопление воздуха в плевральной полости (пневмоторакс, клапанный пневмоторакс, пневмогемоторакс). Воздух из поврежденной легочной ткани и бронхов часто накапливается в клетчатке средостения (эмфизема средостения), распространяется на шею и подкожную клетчатку груди (подкож­ная эмфизема). Ее легко распознать по изменению контуров шеи, лица, пе­редней грудной стенки и по характерной крепитации при надавливании пальцами или стетоскопом на кожу соответствующей области.

Скопление слизи и крови в бронхах вследствие подавления кашлевого рефлекса из-за болей приводит к частичной или полной обтурации их, раз­витию ателектаза долей легкого. Ателектаз, сдавление легочной ткани вследствие гемоторакса, пневмоторакса (особенно клапанного), способст­вует увеличению степени гипоксии и дыхательной недостаточности. В соче­тании с кровопотерей эти изменения вызывают шок, на фоне которого раз­вивается картина шокового легкого. Состояние больного становится крити­ческим, требующим немедленных мероприятий для восстановления функ­ций нарушенных органов.

Сдавление грудной клетки тяжелыми предметами приводит к резкому уменьшению объема ее, сдавлению легких и спазму голосовой щели. Это вызывает резкое повышение давления в легких и в сосудах верхней полой вены. В результате внезапного запредельного повышения давления в легких происходят многочисленные разрывы альвеол и мелкие кровоизлияния. Острое повышение давления в ветвях верхней полой вены, не имеющей клапанов, передается на периферические мелкие вены, что и приводит к разрыву мелких кожных венозных капилляров в верхней части туловища с образованием множественных петехиальных кровоизлияний. Кожа, склеры, язык, слизистые оболочки ротовой полости приобретают в результате этого фиолетовую окраску, за исключением участков кожи, к которым плотно прилегала одежда и оказывала в известной мере препятствие для кровоиз­лияний. На этих участках кожа сохраняет нормальную окраску. Закрытые повреждения груди этого типа называют т р а в м а т и ч е с к о й а с ф и к -сией.

Ушиб мягких тканей часто сочетается с переломом ребер. На месте ушиба груди возникает гематома. При обширной травме груди ребера ломаются в двух местах — в передней и задней части, возникают так называемые окон-чатые переломы. Часть грудной клетки в зоне расположения «окончатого перелома» западает на вдохе и выбухает при выдохе (парадоксальное ды­хание).

Клиника и диагностика. Как при любой тяжелой механической травме, больные прежде всего жалуются на сильные боли на поврежденной стороне груди, усиливающиеся при движениях, кашле, глубоком дыхании. При по­вреждении легочной ткани наблюдаются одышка, частый кашель и крово­харканье. При массивной кровопотере в плевральную полость наблюдаются характерные симптомы: учащение пульса, снижение артериального давле­ния, бледность кожных покровов, сосудистая и дыхательная недостаточ­ность, шок.

В области повреждения мягких тканей груди и перелома ребер часто вид­на гематома. При пальпации этой области отмечается резкая болезненность, особенно выраженная при переломе ребер. Иногда ощущается крепитация костных отломков. При повреждении легочной ткани можно определить подкожную эмфизему по характерной крепитации воздуха, скопившегося в мягких ткнях грудной клетки.

Травматическую асфиксию легко распознать по характерной синюшной окраске верхней части туловища, петехиальным кровоизлияниям на коже, одышке. Иногда наблюдается временная потеря зрения и слуха в связи с кровоизлияниями в эти органы.

При небольших надрывах бронхов или трахеи состояние больных некоторое время может оставаться удовлетворительным, а первые симптомы появляются довольно поздно вследствие образования рубца, вызывающего стеноз повреж­денного бронха. Диагноз ставят на основании данных

бронхоскопии, при кото­рой обнаруживают разрыв стенки трахеи.

Лечение. При любом повреждении грудной клетки первейшая задача вра­ча — устранить боль и предоставлением покоя.

Средства реанимации и интенсивной терапии для борьбы с шоком, кровопотерей, сердечно-легочной недостаточностью. Аспира­ция крови и воздуха из плевральной полости, предпринимаемые для того, чтобы расправить коллабированное легкое, восстановить трахеобронхи-альную проходимость, предупредить инфицирование плевральной полос­ти, для чего рекомендуется дренировать ее дренажной трубкой диаметром не менее 15 мм, а при небольшом скоплении крови или воздуха — огра­ничиться пункциями.

Одновременно с этим необходимо восполнить кровопотерю, восстано­вить кислотно-основное сосотояние и водно-электролитный баланс, про­вести необходимые противошоковые мероприятия. Торакотомия.