Шпоры на экзамен по терапии

СОДЕРЖАНИЕ

1. Респираторные аллергозы . . . . . . . . . . .1аб 2. Бронхиальная астма . . . . . . . . . . . . . . . . .2аб 3. Аллергический бронхолегочный аспергиллез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3аб 4. Острый бронхит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4аб 5. Этиология и классификация дыхательной недостаточности . . . . . . . . . .5аб 6. Диагностика и лечение

дыхательной недостаточности . . . . . . . . . .6аб 7. Пневмонии острые . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7аб 8. Плевриты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8аб 9. Хронические неспецифические заболевания легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9аб 10. Аритмии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10аб 11. Экстрасистолия. Тахикардия . . . . . . .11аб 12. Мерцательная аритмия Нарушение проводимости . . . . . . . . . . . . .12аб

13. Вегетососудистая дистония . . . . . . . .13аб 14. Классификация гипертонической болезни . . . . . . . . . . . . . .14аб 15. Клиника и лечение

гипертонической болезни . . . . . . . . . . . . .15аб 16. Стенокардия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16аб 17. Инфаркт миокарда . . . . . . . . . . . . . . . .17аб 18. Кардиты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18аб 19. Недостаточность кровообращения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19аб

20. Гастриты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20аб 21. Дискенезия желчевыводящих путей . . . . . . . . . . . . . . .21аб

22. Холециститы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22аб 23. Желчнокаменная болезнь . . . . . . . . . .23аб 24. Панкреатит острый . . . . . . . . . . . . . . . .24аб 25. Хронический панкреатит . . . . . . . . . . .25аб 26. Колит язвенный неспецифический . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26аб

27. Эзофагит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27аб 28. Классификация язвенной болезни . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28аб 29. Клиника и лечение

язвенной болезни . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29аб 30. Хронический гепатит . . . . . . . . . . . . . .30аб 31. Цирроз печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31аб 32. Гломерулонефрит . . . . . . . . . . . . . . . . .32аб 33. Пиелонефрит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33аб 34. Острая почечная недостаточность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34аб 35. Хроническая почечная

недостаточность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35аб 36. Цистит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36аб 37. Нефротический синдром . . . . . . . . . .37аб 38. Поликистоз почек . . . . . . . . . . . . . . . . .38аб 39. Почечная колика.

Амилоидоз почек . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39аб 40. Гидронефроз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40аб 41. Системная красная волчанка . . . . . . .41аб 42. Дерматомиозит . . . . . . . . . . . . . . . . . .42аб 43. Узелковый периартрит . . . . . . . . . . . .43аб 44. Классификация ревматического поражения . . . . . . . . . . . .44аб 45. Диагностика и лечение

ревматизма . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45аб

1а 1. Респираторные аллергозы

Респираторные аллергозы представляют собой обF щие аллергические заболевания с преобладающим повF реждением органов дыхания.

Аллергозы развиваются в результате сенсибилизаF ции эндогенными и экзогенными аллергенами.

К экзогенным аллергенам неинфекционной природы относят: бытовые — стиральные порошки, предметы бытовой химии; эпидермальные — шерсть, кожные чеF шуйки домашних животных; пыльцевые — пыльца разF личных растений; пищевые — продукты питания; растиF тельные, лекарственные. К аллергенам инфекционной природы относятся бактериальные, грибковые, вируF сные и др.

Классификация следующая.

1.Аллергический ринит или риносинусит.

2.Аллергический ларингит, фарингит.

3.Аллергический трахеит.

4.Аллергический бронхит.

5.Эозинофильный легочный инфильтрат.

6.Бронхиальная астма.

Симптоматика и диагностика

Аллергический ринит и риносинусит. Анамнез — налиF чие аллергических заболеваний у родителей и близких родственников ребенка, связь заболеваний с аллергеF нами.

Симптоматически проявляются острым началом: внеF запное возникновение сильного зуда, жжение в носу, приступы чихания, обильные жидкие, часто пенистые выделения из носа.

При осмотре выявляется отек слизистой носовой перегородки, нижних и средних носовых раковин. СлиF зистая имеет бледноFсерый с голубоватым оттенком

3а 3. Аллергический бронхолегочный аспергиллез

Аллергический бронхолегочный аспергиллез —

заболевание, причиной которого стала сенсибилизаF ция организма к грибам аспергинелам. При этом заболевании возможно поражение альвеол, сосудов легких, бронхов, а также других органов.

Клиническим признаком является симптомокомпF лекс бронхиальной астмы (обструктивный синдром, эозинофилия, повышение иммуноглобулина Е).

Подтверждение диагноза осуществляется путем выявF ления сенсибилизации кожи к аллергенам аспергилии.

Пример диагноза. Бронхиальная астма, атопичеF ская форма, с частными рецидивами, период ремисF сии, неосложненная.

Лечение

Цель лечения — предупредить возникновение приF ступов удушья, одышки при физической нагрузке, кашF ля, ночного нарушения дыхания. Устранение бронхиальF ной обструкции. Поддержание нормальной функции легких.

Принципы лечения.

1.Эллиминация аллергена (исключение, выведение).

2.Бронхоспазматическая терапия:

1)селективные αFадреномиметики (беротек, сальбутаF лон, вентосин, тербутамол, фенотирол, гуоэтарин);

2)неселективные адреномиметики (адреналин, эфедF рин, астмопент, фулпреналин, изадрин, эуспиран, новодрин);

3)антагонисты фосфодиэстеразы, ксантины (теобраF мины, теофилин, эуфилкин);

4)холинолитики (атропин, ипратропин).

Бронхиальная астма — инфекционноFаллергическое или аллергическое заболевание хронического течения с периодически повторяющимися приступами удушья, обусловленными нарушением бронхиальной проходиF мости в результате бронхоспазма, отека слизистой бронхов и скопления вязкой мокроты.

Бронхиальная астма — серьезная проблема здраF воохранения во всем мире. Ею страдают от 5 до 7% населения России. Отмечается рост заболеваемости

иувеличивается смертность.

Классификация (А. Д. Адо и П. К. Булатова,

1969 г.)

1.По форме:

1)атопическая;

2)инфекционноFаллергическая;

3)смешанная.

2.По типу:

1)астматический бронхит;

2)бронхиальная астма.

3.По степени тяжести:

1)легкая степень:

а) интермиттирующая: приступы бронхиальной астF мы реже двух раз в неделю, обострения коротF кие, от нескольких часов до нескольких дней. Ночью приступы возникают редко — два раза или менее в месяц;

б) персистирующая: приступы возникают не каждый день, не более двух раз в неделю. Ночью симптомы бронхиальной астмы наблюдаются чаще двух раз

вмесяц;

2)средняя степень — проявляется каждый день, треF бует ежедневного применения бронхолитических препаратов. Ночные приступы возникают чаще раF за в неделю;

Бронхит — это заболевание бронхов, сопровождаюF щееся постепенно развивающимся воспалением слиF зистой оболочки с последующим вовлечением глубоF ких слоев стенок бронхов.

Чаще развивается при активации, размножении условноFпатогенной флоры самого организма с наруF шением мукоциларного клиренса за счет ОРВИ.

Предрасполагающий фактор — охлаждение или резF кое нагревание, загрязненный воздух, курение.

Возбудители — вирусы, бактерии, миксты, аллергены.

Классификация:

1)острый бронхит (простой);

2)острый обструктивный бронхит (с явлениями бронF хоспазма);

3)острый бронхиолит (с дыхательной недостаточноF стью);

4)рецидивирующий бронхит.

Течение волнообразное. К концу первой недели боF лезни кашель становится влажным, температура норF мализуется.

Основным клиническим симптомом является кашель со слизистой или гнойной мокротой; субфебрильная температура, отсутствие симптомов интоксикации. Аускультативно выслушиваются сухие и влажные, свиF стящие хрипы среднего калибра на выдохе, жесткое дыхание.

Острый обструктивный бронхит характеризуется одышкой при физической нагрузке; мучительный каF шель со скудно отделяемой мокротой.

Острый бронхиолит (капиллярный бронхит) харакF теризуется генерализованным обструктивным пораF жением бронхиол и мелких бронхов.

2б 3) тяжелая степень — бронхиальная обструкция, выраженная в разной степени постоянно, ограF

ничивается физическая активность.

Основным симптомом является наличие приступов удушья экспираторного типа с дистанционными хрипаF ми, приступообразным кашлем. Вынужденное положеF ние больного во время приступа: ноги спущены вниз, больной сидит на кровати, корпус наклонен вперед, руF ками опирается на кровать по бокам от корпуса.

Появляются симптомы дыхательной недостаточноF сти (участие вспомогательных мышц в акте дыхания, втяжение межреберных промежутков, цианоз носоF губного треугольника, одышка). Грудная клетка эмфиF зематозно вздута, бочкообразная.

ПеркуторноFкоробочный звук, границы легких смеF щаются вниз. Аускультативно — дыхание ослабленное (короткий вдох, длинный выдох), обилие сухих свистяF щих хрипов, влажные хрипы разного калибра. Со стоF роны сердечноFсосудистой системы — сужение граF ниц абсолютной сердечной тупости, тахикардия, повышение артериального давления.

Со стороны нервной системы появляется повышенF ная нервная возбудимость или вялость, изменение веF гетативных реакций (потливость, парестезии).

В общем анамнезе крови — лимфоцитоз, эозинофиF лия. В общем анализе мокроты — эозинофилия, эпитеF лиальные клетки, макрофаги, или кристаллы Шарко— Лейдена, и спирали Куршмана.

4б Клинически проявляется выраженной одышкой (до 70—90 в минуту) на фоне стойкой фебрильной температуры; повышение нервной возбудимости, свяF занное с дыхательной недостаточностью в течение меF сяца после нормализации температуры; периоральный цианоз; аускультативно выслушиваются мелкопузырчаF тые, крепетирующие асимметричные хрипы. Кашель суF

хой, высокого тона. Грудная клетка вздута. Рецидивирующий бронхит диагностируется при наF

личии в течение года трех и более раз заболеваний с затяжным кашлем и аускультативными изменениями бронхита без астматического компонента, но имеющих склонность к затяжному течению.

Принципы лечения:

1)антибактериальная терапия: антибиотики (ампицилF лин, тетрациклин и другие); сульфаниламидные преF параты (сульфапиридазин, сульфомонолитаксин);

2)муколитические препараты: ацетилцистеин, бромF гексин, трипсин, химотрипсин;

3)отхаркивающие средства: грудной сбор (матьFиFмаF чеха, богульник, алтей, девясил), бронхолитин;

4)бронхилитики: амупект, беротен;

5)эндобронхолитин: эуфиллин в аэрозоле;

6)витамины группы В, А, С (кокарбоксилаза, биплекс);

7)иммуностимуляторы (иммунал, тимолин);

физиотерапия, массаж, дыхательная гимнастика.

1б цвет, поверхность блестящая с мраморным риF сунком.

При рентгеновском обследовании на снимках черепа видны утолщения слизистой оболочки верхнечелюстF ных и фронтальных пазух, решетчатого лабиринта.

Характерны положительные кожные пробы с инфекF ционными и неинфекционными аллергенами.

При лабораторной диагностике — повышение уровF ня иммуноглобулина Е в носовом секрете.

Аллергический ларингит и фарингит могут протекать в форме ларинготрахеита.

Характерно острое начало, сухость слизистой обоF лочки, чувство першения, саднения в горле, приступы сухого кашля, который в дальнейшем становится «лаюF щим», грубым, появляется осиплость голоса, вплоть до афонии.

При развитии стеноза появляется инспираторная одышка, участие вспомогательных мышц в акте дыхаF ния, втяжение податливых мест грудной клетки, разF дувание крыльев носа, брюшное дыхание приобреF тает большую интенсивность и амплитуду.

Развивается обструкция бронхов за счет отека, спазма и экссудата и, как следствие, обструктивная вентиляционная недостаточность.

Применение антибактериальных средств положиF тельного эффекта не оказывает, возможно даже ухудF шение состояния.

Лабораторные данные — положительные кожные проF бы, повышение уровня иммуноглобулина Е в сыворотке крови.

Аллергический бронхит протекает в форме астматиF ческого бронхита.

3б 3. Блокаторы Н2Fрецепторов гистамина (тавF егил, фенкарол, супрастин, атозинил, пипольфен,

дисплерон).

4.Препараты, которые понижают реактивность бронF хов (глюкокортикоиды, интал, бетотифен).

5.Отхаркивающие средства:

1)повышающие жидкую фазу мокроты (термопсис, солодковый корень, алтей, йодид калия, хлорид алкиония);

2)препаратыFмуколитики (ацетилцистеин (АЦЦ)), рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза);

3)препараты, которые сочетают в себе муколиптичеF ский эффект с повышением уровня сурфактанта (бромгесин, амброкагн, лазолван).

6.Антибиотики.

7.Вибрационный массаж с постунальным дренажем.

8.Физиотерапевтические процедуры, рефлексотеF рапия (иглоукалывание, оксигенотерапия).

9.Бронхоскопия, интраназальная трахеобронхиальF ная санация.

10.Реабилитация в гнотобиологическом отделении.

11.СаунаFтерапия.

5а 5. Этиология и классификация дыхательной недостаточности

Дыхательная недостаточность — это патологичеF ское состояние организма, характеризующееся недоF статочным обеспечением газового состава крови, оно может достигаться при помощи компенсаторных мехаF низмов внешнего дыхания.

Этиология

Различают пять видов факторов, приводящих к наруF шению внешнего дыхания:

1)поражение бронхов и респираторных структур легF ких:

а) нарушение структуры и функции бронхиального дерева: повышение тонуса гладкой мускулатуры бронхов (бронхоспазм), отечноFвоспалительные изменения бронхиального дерева, поражение опорных структур мелких бронхов, снижение тонуF са крупных бронхов (гипотоническая гипокинезия);

б) поражение респираторных элементов легочной ткани (инфильтрация легочной ткани, деструкция легочной ткани, дистрофия легочной ткани, пневF москлероз);

в) снижение функционирующей легочной ткани (неF доразвитое легкое, сдавление и ателектаз легкого, отсутствие части легочной ткани после операции); 2) нарушение костноFмышечного каркаса грудной клетки и плевры (нарушение подвижности ребер

и диафрагмы, плевральные спайки);

3)нарушение дыхательной мускулатуры (центральF ный и периферический паралич дыхательной муF скулатуры, дегенеративноFдистрофические измеF нения дыхательных мышц);

4)нарушение кровообращения в малом круге (поF ражение сосудистого русла легких, спазм легочF

Пневмония — это инфекционное поражение альвеол, сопровождающееся инфильтрацией клетками воспаF ления и экссудацией паренхимы в ответ на внедрение и пролиферацию микроорганизмов в обычно стерильF ные отделы респираторного тракта. Одно из самых распространенных заболеваний органов дыхания; 3— 5 случаев на 1 000 человек.

Этиология пневмонии может быть обусловлена:

1)бактериальной флорой (пневмококком, стрептококF ком, стафилококком, кишечной палочкой, протеем и т. д.);

2)микоплазмой;

3)вирусами гриппа, парагриппа, герпеса, респираF торноFсенцитиальными, аденовирусами и др.;

4)грибками.

Острые пневмонии — общее инфекционное заболеF вание воспалительной природы микробной, вирусной или паразитарной этиологии.

Этиология острой пневмонии может быть обусловF лена:

1)бактериальной флорой (пневмококком, стрептококF ком, стафилококком, гемофильной палочкой, паF лочкой Фриднендера, энтеробактериями, кишечF ной палочкой, протеем);

2)микоплазмой;

3)вирусами гриппа, парагриппа, герпеса, респираF торноFсенцитиальными, аденовирусами и др.;

4)грибками.

Классификация:

1)очаговая бронхопневмония;

2)сегментарная пневмония;

6а 6. Диагностика и лечение дыхательной недостаточности

Дыхательная недостаточность I степени. ПроявляетF ся развитием одышки без участия вспомогательной мускулатуры, в покое отсутствует.

Цианоз носогубного треугольника непостоянный, усиливается при физической нагрузке, беспокойстве, исчезает при дыхании 40—50%Fным кислородом. ЛиF цо бледное, одутловатое. Больные беспокойные, разF дражительные. Артериальное давление нормальное или немного повышено.

Дыхательная недостаточность II степени. ХарактериF зуется одышкой в состоянии покоя, втяжением уступчиF вых мест грудной клетки (межреберных промежутков, надключичных ямок), возможно с преобладанием вдоха или выдоха; отношение П/Д2 — 1,5 : 1, тахикардия.

Цианоз носогубного треугольника, лица, рук не проF падает при вдыхании 40—50%Fного кислорода. РазлиF тая бледность кожи, гипергидроз, бледность ногтевых лож. Артериальное давление повышается.

Периоды беспокойства чередуются с периодами слаF бости и вялости, ЖЕЛ снижена более чем на 25—30%.

Дыхательная недостаточность III степени. Клинически проявляется выраженной одышкой, частота дыханий превышает 150% от нормы, апериодическое дыхание, периодически возникает брадипноэ, дыхание несинхF ронное, парадоксальное.

Происходит уменьшение или отсутствие дыхательF ных шумов на вдохе.

Отношение П/Д изменяется: цианоз становится разF литой, возможна генерализованная бледность, мраF морность кожных покровов и слизистых, липкий пот, артериальное давление снижено. Сознание и реакция

Плеврит представляет собой воспаление плевры, соF провождающееся напряжением функции и структуры плевральных листков и изменяющее деятельность сиF стемы внешнего дыхания.

Развитие плеврита может быть связано с инфекционF ным агентом (стафилококком, пневмококком, туберкуF лезным возбудителем, вирусами, грибами); неинфекF ционным воздействием — осложнение основного заболевания (ревматизма, системной красной волчанF ки, панкреатита).

Плевриты могут быть неизвестной этиологии (идиоF патический плеврит).

Классификация следующая:

1)сухой плеврит (фиброзный);

2)выпотной плеврит: серозный, серозноFфибринозF ный, гнойный, геморрагический (в зависимости от характера экссудата).

Ванамнезе ранее перенесенные инфекционные заF болевания, пневмония, воспаление придаточных паF зух носа; частые переохлаждения организма; наличие в семье или у ближайших родственников туберкулеза или других заболеваний органов дыхания.

Клинические признаки плеврита проявляются боF лезненным влажным кашлем с небольшим количестF вом слизистой мокроты; больной предъявляет жалобы на боль в грудной клетке (одной половине), которая усиливается при дыхании.

Появляется синдром дыхательной недостаточности: одышка, бледность кожных покровов, цианоз периоF ральный, усиливающийся при физической нагрузке; акроцианоз. Характеризуется синдромом интоксикаF

6б на боль резко снижены, тонус скелетных мышц снижен. Судороги.

Принцип лечения:

1)создание микроклимата (проветривание помещеF ний, увлажнение, аэронизация);

2)поддержание свободной проходимости дыхательF ных путей (отсасывание слизи, бронхолитические, отхаркивающие средства, дыхательная гимнастика, вибрационный массаж с постуральным дренажем);

3)оксигенотерапия (через маску, носоглоточный катетер, кислородная палатка, ИВЛ, гипербаричеF ская оксигенация);

4)спонтанное дыхание под постоянным положительF ным давлением (СДППД);

5)нормализация легочного кровотока (эуфиллин, пенF тамин, бензогексоний);

6)коррекция КОС;

7)для улучшения утилизации тканями кислорода — глюкозоFвитаминоFэнергетический комплекс (глюF коза 10—20; аскорбиновая кислота, кокарбоксилаF за, рибофлавин, цейхром С, пантотенат кальция, унитион);

лечение основного заболевания и сопутствующих патологических состояний.

8б ции: быстрой утомляемостью, плохим аппетиF том, вялостью, адинамией.

При объективном осмотре выявляется асимметрия признаков: вынужденное положение на пораженном боку с фиксацией больной половины грудной клетки.

Сторона с очагом воспаления выглядит меньше, отF стает в акте дыхания, плечо опущено.

При скоплении в плевральной полости экссудата при перкуссии отмечается укорочение перкуторного звука с верхней границей, которая идет от позвоночF ника вверх кнаружи и внутреннему краю лопатки (лиF ния Дамуазо).

Эта линия и позвоночник ограничивают область ясF ного легочного звука (треугольник Гарлянда). На здоF ровой стороне грудной клетки имеется треугольный участок укорочения перкуторного звука (треугольник Грокко—Раухфуса).

Аускультативно при экссудативном плеврите выслуF шивается резкое ослабление дыхания или отсутствует возможность его выслушать, при сухом плевF рите — шум трения плевры.

Принцип лечения:

1)устранение болевого синдрома;

2)влияние на причину, вызвавшую плеврит (антибиоF тики, противовоспалительная терапия);

3)лечебные плевральные пункции;

4)симптоматическая терапия;

5)физиотерапия, ЛФК.

5б ных артериол, застой крови в малом круге кровоF обращения);

5)нарушение управления актом дыхания (угнетение дыхательного центра, дыхательные неврозы, измеF нения местных регуляторных механизмов).

Классификация

1.По форме:

1)вентиляционная;

2)альвеолореспираторная.

2.По типу вентиляционной недостаточности:

1)обструктивный;

2)рестриктивный;

3)комбинированный.

3.По степени тяжести:

1)ДН I степени;

2)ДН II степени;

3)ДН III степени.

7б 3) интерстициальная пневмония; 4) крупозная пневмония.

Клиника

Жалобы на кашель, повышение температуры, слаF бость, потливость.

Признаки дыхательной недостаточности: дыхание стоF нущее, учащенное, количество дыханий до 60—80 в миF нуту, раздувание крыльев носа, втягивание податливых мест грудной клетки, нарушение ритма дыхания, вдох длиннее выдоха, цианоз кожных покровов, носогубного треугольника сильно выражен, особенно после физиF ческой нагрузки; серый цвет лица, бледность кожи лиF ца в результате гипоксемии и гиперкапнии, обуслоF вленное выключением более или менее значительной части альвеол из участия в нормальном дыхательном газообмене.

Характеризуется синдромом интоксикации: повыF шение температуры, слабость, адинамия или возбужF дение, иногда сопровождающееся судорогами, наруF шением сна, понижение аппетита.

Нарушения со стороны сердечноFсосудистой систеF мы: приглушенность сердечных тонов, тахикардия, расширение границ сердца, наполнение пульса сниF жено, артериальное давление иногда повышено, акF цент второго тона на аорте. Замедление сердечной функции при тяжелом течении пневмонии является грозным симптомом.

Объективные изменения в легких: функциональные данные выражены при сегментарных (полисегментарF ных) и сливных пневмониях, менее выражены при очаF говых пневмониях и бронхопневмониях.

9а 9. Хронические неспецифические заболевания легких

Хронические неспецифические заболевания легF ких представляют собой группу заболеваний с разной этиологией и патогенезом, характеризующихся пораF жением легочной ткани.

Классификация:

1)хроническая пневмония;

2)пороки развития бронхолегочной системы;

3)наследственные заболевания легких;

4)поражения легких при наследственной патологии;

5)бронхиальная астма.

Хроническая пневмония — хронический неспецифиF ческий бронхолегочный процесс, имеющий в своей основе необратимые структурные изменения в виде деформации бронхов, пневмосклероза в одном или нескольких сегментах и сопровождающийся воспалеF нием в легком или бронхах.

Хроническая пневмония: в анамнезе — повторные пневмонии с затяжным течением и деструкцией легF ких. Клинически проявляется постоянным влажным кашлем, усиливающимся в период обострения.

Мокрота слизистоFгнойная, чаще утром. Ярко выраF жены симптомы интоксикации: бледность кожи, циаF ноз носогубного треугольника, пониженный аппетит. Синдром хронической сердечной и легочной недостаF точности: цианоз, одышка, тахикардия, ногтевые фаF ланги в виде «часовых стекол» и «барабанных палочек».

Грудная клетка деформирована — уплощение, асимF метрия в акте дыхания; перкуторно — укорочение звука над зоной поражения. Аускультативно — бронхиальное амфорическое, ослабленное дыхание. Хрипы разнообF разные, влажные и сухие.

Аритмии — нарушения сердечного ритма, обуслоF вленные нарушением деятельности синусового узла или активацией деятельности гетеротропных центров.

Аритмии могут возникать при изменениях струкF туры проводящей системы сердца при различных заболеваниях или под влиянием вегетативных, эндоF кринных, электролитных и других метаболических наF рушений, при интоксикации и других метаболических нарушениях.

Классификация

I. Нарушение ритма.

1.Номотопные нарушения автоматизма:

1)синусовая тахикардия;

2)синусовая брадикардия;

3)синусовая аритмия;

4)миграция пульса.

2.Гетеротопные нарушения автоматизма:

1)пассивная гетеротопия (выскакивающий антивенF трикулярный импульс, атривентрикулярный ритм, ритм коронарного синуса, идиовентрикулярный ритм, взаимообратный ритм);

2)активная гетеротопия (экстрасистолия, суправенF трикулярные тахикардии (синусовая, предсерF дная, атривентрикулярная), пароксизмальная таF хикардия желудочковая, мерцание и трепетание предсердий, мерцание и трепетание желудочков).

3.Сочетание активности двух центров автоматизма (парасистолии):

1)парасистолия с очагом в предсердии (изоритмиF ческая диссоциация);

2)парасистолия с очагом в желудочке; интерфериF рующая диссоциация (или диссоциация с интерфеF ренцией).

11а 11.Экстрасистолия. Тахикардия

Экстрасистолия — преждевременное внеочередF ное сокращение сердца, обусловлено возникновениF ем импульса вне синусового узла. Экстрасистолия может появиться при любом заболевании сердца.

Половина случаев возникновения экстрасистолии связана с психоэмоциональными перенапряженияF ми, лекарственной интоксикацией, употреблением алкоголя, курением, применением возбуждающих средств, влиянием внутренних органов на сердце.

Возможно возникновение экстрасистолии у физичеF ски тренированных людей (спортсменов). ЭкстрасистоF лы могут возникать подряд по две или более — парные или групповые. Ритм сердца, при котором за каждой нормальной систолой следует внеочередное сокращеF ние, называют экстрасисталией. Особенно опасны ранние экстрасистолы, возникающие вместе с зубF цом Т. Политопные экстрасистолы возникают в разF ных очагах и на разных уровнях и различаются между собой формой экстрасистолического комплекса.

Такие изменения возникают при тяжелой патологии сердца. Парасистолия — импульсы следуют в правильF ном (чаще резком) ритме, совпадают с рефракторным периодом окружающей ткани и не реализуются.

Предсердные экстрасистолы на ЭКГ проявляются изF менением формы и направления зубца Р и нормальным желудочковым комплексом.

Интервал после экстрасистолы может быть увелиF чен. Сочетается с нарушением предсердноFжелудочF ковой и внутрижелудочковой проводимостей. ПредсерF дноFжелудочковые экстрасистолы характеризуются близким расположением или наложением зубца Р на

12а 12.Мерцательная аритмия. Нарушение проводимости

Мерцательная аритмия выражается в беспорядочF ных неполных сокращениях предсердий и отсутствии координированной связи между деятельностью предF сердий и желудочков. Мышечные волокна предсердий хаотично сокращаются. Желудочки сокращаются аритF мично с частотой 100—150 ударов в минуту. ТрепетаF ние предсердий — регулярное сокращение предсерF дий с частотой 250—300 ударов в минуту.

Мерцание предсердий может быть стойким или паF роксизмальным. Мерцательная аритмия встречается при митральных пороках сердца, ИБС, тиреотоксиF козе, алкоголизме. Преходящая мерцательная аритF мия бывает при инфаркте миокарда, интоксикации сердечными гликозидами, алкоголем.

Клинически проявляется болями в сердце, ощущеF нием сердцебиения, одышкой, беспокойством, харакF терен дефицит пульса, при аускультации выслушиF вается беспорядочный ритм. На ЭКГ вместо зубцов Р — волны F, частота которых колеблется от 250 до 600 ударов в минуту, абсолютная беспорядочность ритма, комплексы QRS без зубца R.

Нарушение проводимости характеризуется наруF шением проведения возбуждения (вплоть до полного перерыва в проведении возбуждения) по проводящей системе и миокарду и носит название блокады. В заF висимости от места нарушения проведения разлиF чают блокады: синоаурикулярную (импульс совсем не образуется или не проводится), на ЭКГ выпадает очеF редной сердечный комплекс — длительная пауза, равная двойному нормальному интервалу; внутриF предсердную (характеризуется на ЭКГ расщеплением

10б II. Нарушения проводимости импульса:

1)синоаурикулярная блокада;

2)внутрипредсердная блокада (предсердная диссоF циация);

3)атриовентрикулярная блокада I степени;

4)атриовентрикулярная блокада II степени (периоды Венкенбаха);

5)атриовентрикулярная блокада III степени (блокады 2 : 1, 3 : 1 и т. д.);

6)полная атриовентрикулярная блокада;

7)внутрижелудочковая блокада;

абберантная (отклоняющаяся) проводимость имF пульса;

9)синдром преждевременного возбуждения желуF дочков (синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта);

10)электрическая альтерация сердца;

11)асистолия.

9б Поликистоз легких характеризуется влажным кашлем с гнойной мокротой, одышкой, выбухаF нием и западением отдельных частей грудной клетки. Перкуторно — укорочение звука над очагами воспалеF ния. Аускультативно — амфорическое дыхание, влажF

ные хрипы.

Поражение легких при первичных иммунодефицитF ных состояниях. Характерные частые ОРВИ, синуситы, отиты, гепатолиенальный синдром. Снижение иммуF ноглобулинов определенного класса. В общем анализе крови лимфопения; снижение ТF и ВFлимфоцитов.

Первичная легочная гипертензия. Клинические проявления: кашель может отсутствовать, больные резко истощены, на ЭКГ — гипертрофия правого жеF лудочка; на рентгенограмме — расширение корней легких, расширение ветвей легочной артерии.

Синдром Картагенера характеризуется триадой симптомов:

1)обратные расположения внутренних органов;

2)бронхоэктазы;

3)синусит.

Перкуторно — укорочение звука над очагом поражеF ния; аускультативно — влажные хрипы. На рентгеноF грамме — поражение легких носит диффузный харакF тер с локализацией в большей степени в базальных сегментах.

Идиопатический гемосидероз легких характериF зуется поражением легких и отложением в них желеF за и анемией.

В мокроте — макрофаги с гиносидерином. В кроF ви повышено содержание билирубина непрямого. На рентгенограмме — мелкие облаковидные (1— 2 см) очаговые тени, чаще симметричные.

12б и уширением зубца Р) и атриовентрикулярную блокаду, внутрижелудочковую блокаду.

Атриовентрикулярная блокада бывает двух степеF ней: полная, неполная.

Блокада первой степени характеризуется на ЭКГ удлиF нением интервала PQ больше возрастной нормы. БлокаF да второй степени с периодами Самойлова—Венкенбаха характеризуется постепенным нарастанием интервала PQ с очередным выпадением сокращения желудочков, после чего интервал PQ восстанавливается до нормы, заF тем вновь нарастает.

Полная атриовентрикулярная блокада характеризуетF ся самостоятельным ритмом как предсердий, так и жеF лудочков в результате нарушения связи между ними.

Предсердия сокращаются под влиянием импульса из синусового узла, а желудочки — из мест ниже пораF жения: при аускультации — брадикардия, первый тон глухой, периодически хлопающий; могут быть пристуF пы Морганьи—Адамса—Стокса, проявляющиеся бледностью, цианозом, потерей сознания, судорогаF ми, при аускультации пушечный тон Стражеско.

На ЭКГ зубцы Р не связаны с комплексом QRS, расF стояние между Р равны, интервалы R—R также равны, а форма желудочкового комплекса определяется меF тодом рождения импульса; на ФКГ разная амплитуда первого тона.

Внутрижелудочковая блокада диагностируется при помощи ЭКГ. На ЭКГ умеренный зазубренный компF лекс QRS; наличие правоF или левограммы в зависимоF сти от того, какая ножка блокирована; дискордантное расположение зубцов R и Т в первом и третьем отведеF ниях.

11б неизменный желудочковый комплекс. Возможно нарушение внутрижелудочковой проводимости.

Пауза после экстрасистолы увеличена. Желудочковые экстрасистолы характеризуются деF

формацией комплекса QRST, зубец Р отсутствует. Вставочные экстрасистолы характеризуются отсутF

ствием постэкстрасистолической паузы на фоне браF дикардии. Клинически проявляются ощущением чувF ства замирания сердца или толчка. При исследовании пульса ощущается выпадение пульсовой волны, при аускультации — преждевременные сердечные тоны.

Параксизмальная тахикардия — это приступы эктопической тахикардии, характеризующиеся праF вильным ритмом с частотой 140—240 в 1 мин с внезапF ным началом и внезапным окончанием. Частота сердечF ных сокращений увеличивается в 2—3 раза от нормы. Различают суправентрикулярную и желудочковую формы.

Суправентрикулярная или наджелудочковая (предсердная) пароксизмальная тахикардия харакF теризуется строгой ритмичностью, изменением желуF дочковых комплексов и деформированным зубцом Р.

Предсердно?желудочкая тахикардия характериF зуется наличием на ЭКГ отрицательного зубца Р, котоF рый следует после комплекса QRST. Ритм регулярный. Желудочковая тахикардия проявляется деформацией комплекса QPST, зубец Р слабо различим; предсердия возбуждаются независимо от желудочков.

13а 13. Вегетососудистая дистония

Вегетососудистая дистония — это состояние, в осF нове которого лежит нарушение вегетативной регуляF ции внутренних органов, сосудов, желез внутренней секреции, обусловленное дисфункцией центральной

ипериферической нервной системы.

Классификация

Тип вегетососудистой дистонии:

1)с повышением артериального давления;

2)с понижением артериального давления;

3)с кардиалгиями;

4)смешанный.

Характер течения:

1)латентное;

2)перманентное;

3)параксизмальное. Характер кризов:

1)симптоматикоFадреналовые;

2)вагоинсулярные;

3)смешанные.

Фаза течения:

1)обострение;

2)ремиссия.

Клиника вегетососудистой дистонии с повышен? ным артериальным давлением. Повышение артеF риального давления в результате усиления активности симпатической части вегетативной нервной системы:

1)головная боль в височной или теменной области, часто проходящая, кратковременная, возникает в конце дня, после нагрузки, затем учащается, дольF ше длится и исчезает после приема анальгетиков или гипотензивных средств; головокружение; быF страя смена настроения, гнев, плаксивость, разF

14а 14. Классификация гипертонической болезни

Гипертоническая болезнь — первичная артериальF ная гипертензия эксенциальная — заболевание, котоF рое проявляется снижением адаптационных механизF мов сердечноFсосудистой системы, нарушением механизмов, осуществляющих гемодинамику, повыF шением скорости, прогрессирующими изменениями сосудов и осложнениями. Нормальные показатели артериального давления у лиц 20—40 лет ниже 140/90, у лиц 40—60 лет — ниже 145/90, старше 60 лет — ниже 160/90 мм рт. ст. При нарушениях суточного режима возрастает риск гипертензии.

Высокий риск развития гипертонии у лиц с отягоF щенной наследственностью; риск в пять раз выше, чем в контрольных группах. Развитие гипертонии заF висит от солевого режима.

Чем больше количество поваренной соли в пище, тем больше риск развития гипертонии. К снижению заболеваемости гипертонией приводят:

1)повышение пропаганды физической активности;

2)рациональное питание;

3)снижение употребления соли;

4)уменьшение числа курящих;

5)эффективное лечение больных гипертонией.

Классификация гипертонической болезни по

Г.Ф. Лангу (1950)

1.По стадиям: 1) нейрогенная; 2) переходная; 3) нефрогенная.

2.По преобладанию: 1) сердечная; 2) мозговая; 3) почечная.

15а 15. Клиника и лечение гипертонической болезни

Гипертония начинается чаще у лиц 30—60 лет. ПовыF шение давления у лиц моложе 30 лет связано чаще всеF го с рековаскулярной гипертензией. Повышение артеF риального давления у лиц старше 60 лет связано с атеросклеротическим уплотнением сосудов. ПроF грессирование заболевания может быть медленное (доброкачественное) и быстрое (злокачественное).

Стадия I (легкая) характеризуется небольшим поF дъемом артериального давления. Уровень артериальF ного давления неустойчив, во время отдыха больного постепенно нормализуется; заболевание фиксироваF но, в отличие от пограничной гипертонии. Пациенты часто не испытывают никаких нарушений состояния здоровья.

Иногда беспокоят головные боли, шум в голове, наF рушение сна, снижение умственной работоспособноF сти, головокружение, носовые кровотечения.

Признаки гипертрофии левого желудочка отсутстF вуют. На ЭКГ признаки гиперсимпатикотонии. ПочечF ные функции не нарушены, глазное дно не изменено.

Стадия II (средняя) отличается более высоким уровF нем артериального давления.

Больные часто предъявляют жалобы на головные боли, головокружение, боли в области сердца. ХаракF терны гипертонические кризы.

Появляются признаки поражения органов: гипертроF фия левого желудочка, ослабление первого тона у верF хушки сердца, акцент второго тона на аорте; на ЭКГ признаки субэндокардиальной ишемии.

Со стороны нервной системы — признаки сосудиF стой недостаточности: ишемические транзиторные атаки, мозговые инсульты, энцефалопатии.

Стенокардия — заболевание, характеризующееся приступом внезапной боли в области сердца и за груF диной в результате острого недостатка кровоснабжеF ния миокарда. Стенокардия — это клиническая форма ишемической болезни сердца.

При стенокардии в момент приступа боль имеет выF раженное время возникновения и прекращения, затиF хания; возникает в определенных условиях, обстояF тельствах; начинает стихать или уменьшается при действии нитроглицерина через 3—5 мин после приеF ма препарата сублингвально. Возникновение пристуF па бывает связано с нагрузкой (ускорение ходьбы, при подъеме в гору, при резком встречном ветре, при подъеме тяжестей) или значительным эмоциональF ным напряжением.

Эквивалентом боли является одышка (чувство нехF ватки воздуха). Стенокардия покоя возникает вне заF висимости от физической нагрузки, чаще по ночам, сопровождается удушьем, чувством нехватки воздуха.

Кфункциональному классу первого типа относят паF циентов, у которых стенокардия проявляет себя редF кими приступами, вызванным тяжелой физической нагрузкой.

Кфункциональному классу второго типа относятся лица, у которых приступы возникают при обычной наF грузке, но не всегда. К функциональному классу третьего типа относятся лица, у которых приступы возникают при легкой физической нагрузке. К функF циональному классу четвертого типа относятся лица,

укоторых возникают приступы при минимальной наF грузке или ее отсутствии.

Нестабильная стенокардия — приступы учащаются и усиливаются с первых недель болезни; течение стеF

14б 3. По форме или фазе: злокачественная.

Классификация гипертонической болезни

1. По стадиям:

1)функциональная;

2)гипертрофия сердца, изменения сосудов;

3)резистентная к лечению.

2.По формам:

1)злокачественная;

2)доброкачественная с преимущественным поражеF нием сердца, почек, коронарных сосудов, головноF го мозга, глаз.

Для каждой стадии характерен определенный уроF вень артериального давления.

I степень — 160 (179)/95 (104).

II степень — 180 (200)/105 (114).

III степень — 210 (230)/115 (130).

16б нокардии утрачивает стабильность; приступы возникают и при сильных нагрузках. На ЭКГ — снижение амплитуды ST, инверсия зубца Т, аритмия. ПоF

вышение АЛТ, АСТ.

Прединфарктная стенокардия в 30% случаев заверF шается инфарктом миокарда. Если длительность стеF нокардии превышает 30 мин и не снижается приемом нитроглицерина, необходимо проводить дифференF циальную диагностику с инфарктом миокарда.

Лечение

Купирование приступа: больного просят успокоится, принять сидячее положение, сублингвальный прием нитроглицерина, повторный прием нитроглицерина чеF рез 2—3 мин при отсутствии эффекта; валосердин (ваF локардин) — 40 капель внутрь.

В межприступный период при стенокардии первого функционального класса назначают нитраты (кардиF кет, пектрол) в предвидении значительных нагрузок.

При стенокардии второго функционального класса назначают длительный прием βFблокаторов (стенолон, метопронол, бисопронол) под контролем частоты серF дечных сокращений (оптимально 60—70 в минуту).

Нитраты курсами до прекращения приступов и в дальF нейшем перед нагрузками.

При нестабильной стенокардии в первую очередь необходимо обеспечить больному покой, госпитаF лизировать в стационар; постоянный прием нитраF тов; гипаринотерапия — подкожно в брюшную стенку 5000 ЕД 4 раза в сутки; ацетилсалициловая кислота 100, 200 мг 1 раз в день; βFблокаторы; седативные средства.

Антагонисты кальция (нифедипин) назначают при стеF нокардии покоя, при брадикардии (ЧСС — 50—60 в миF нуту).

13бдражительность, нарушение сна, сердцебиение, аритмия;

2)при резком повышении артериального давления осложняется симпатоадреновыми кризами: АД 160/100—200/100, головная боль, страх, «шум в ушах», «сеточка перед глазами», тошнота, рвота, чувство жара, сухость во рту, тахикардия, полиуF рия;

3)изменения в анализах крови отсутствуют;

4)на глазном дне в транзиторной стадии изменений нет;

5)лабильная стадия — неравномерность и сужение артерий сетчатки, их чувствительность, расширеF ние венул;

6)на ЭКГ: сглаженый или отрицательный зубец Т, предF сердноFжелудочковые блокады, пролапс предсерF дноFжелудочкового нистагма, нарушение ритма (пароксизмальная тахикардия);

7)на ФКГ, ЭхоКГ, рентгенологическом исследовании сердца патологий нет.

15б На глазном дне — сужение артериол, сдавлеF ние вен и их расширение, геморрагии, экссудаты.

Кровоток в почках и скорость фильтрации снижены. Стадия III характеризуется частыми сосудистыми

осложнениями. Частота осложнений зависит от стеF пени стабилизации артериального давления, проF грессирования атеросклероза. Уровень повышения артериального давления достигает максимальных значений.

Больные часто госпитализируются в стационар с инF фарктом миокарда, инсультом мозга, аритмией, гемоF фиальмом. Со стороны почек выражены нарушения функций: снижение почечного кровотока и клубочковой фильтрации.

Лечение

При I стадии гипертонической болезни назначают αF блокатор или диуретик. βFблокаторы явF ляются препаратом выбора при наличии сопутствуюF щих аритмии и тахикардии. Диуретики назначают при снижении гипертонической болезни с брадикардией, ожирением, бронхолегочной патологией (индапамид 1 раз в день утром).

Во II стадии гипертонической болезни применяют соF четание препаратов ингибиторов АПФ, βFблокаторов, блокаторов кальциевых каналов, диуретиков. В стадии III подбирают комбинацию препаратов для нормализаF ции артериального давления и увеличивают дозу.

Инфаркт миокарда — заболевание сердца, выF званное острой недостаточностью кровообращения и возникновением очага некроза в сердечной мышце. Важнейшая клиническая форма ишемической болезни сердца.

Причиной инфаркта является:

1)коронаротромбоз — закупорка просвета артерии, которая приводит к формированию зоны ишемии, а в дальнейшем — к некрозу, крупноочаговому, чаF ще транануральному инфаркту;

2)коронаростеноз — острое сужение просвета артеF рий набухшей атеросклеротической бляшкой;

3)стенозирующий распространенный коронаросклеF роз — сужение просвета 2—3 артерий сердца чаще приводит к мелкоочаговым инфарктам.

Клиника

Инфаркт миокарда характеризуется ярко выраженF ным болевым синдромом продолжительностью более 30 мин, часто многочасовым, не снимающимся приеF мом нитроглицерина. Часто больные жалуются на удуF шье или боль в области эпигастрия при астматической или гастрологической формах инфаркта миокарда.

В остром периоде появляется артериальная гиперF тензия (часто ярко выраженная), которая снижается после стихания боли; тахикардия, гипертермия на 2— 3 сутки. В общем анализе крови — лейкоцитоз и повыF шение СОЭ; повышается уровень гликемии, фибриноF гена, АСТ, АЛТ, ЛДГ. Аускультативно — шум трения перикарда левого края грудины. На ЭКГ — уширение зубца Q, куполообразный подъем сегмента ST, возниF кает QSFформа желудочкового комплекса, снижение амплитуды R.

Кардит — поражение сердца (эндокарда, миокарда, перикарда), субстратом которого является воспалеF ние в его классическом виде.

Кардиты могут быть различной природы: вирусной (энтеровирусы коксаки А и В, ЕСНО, простого герпеса, краснухи, цитомегалии); бактериальной; иерсиниозной; аллергической (лекарственной, сывороточной, вакциF нальной); идиопатической (неизвестной этиологии).

Классификация следующая:

1)период возникновения заболевания (врожденный и приобретенный);

2)форма (по преимущественной локализации проF цесса);

3)тяжесть кардита: легкий, среднетяжелый, тяжелый;

4)течение: острое (до 3 месяцев), подострое (до 18 меF сяцев), хроническое (более 18 месяцев), рецидиF вирующее; первичноFхронические: застойный, гиF пертрофический, рестриктивный вариант;

5)форма и степень сердечной недостаточности: леF вожелудочковая I, IIA, IIБ, III степеней; правожелуF дочковая I, IIA, IIБ, III степеней; тотальная;

6)исходы и осложнения: кардиосклероз, гипертроF фия миокарда, нарушения ритма и проводимости:

легочная гипертензия, поражение клапанного апF парата, констриктивный миоперикардит, тромF боэмболический синдром.

Для хронического кардита с увеличенной полостью левого желудочка характерны: разлитой верхушечный толчок, сердечный горб, границы сердца резко расшиF рены, преимущественно влево, приглушение тонов, систолический шум недостаточности митрального клапана, тахикардия, одышка, умеренное увеличение

Острая и хроническая недостаточность кровооб? ращения — это патологические состояния, заключаюF щиеся в неспособности системы кровообращения доставлять органам и тканям количество крови, неF обходимое для их нормального функционирования.

Формы недостаточности кровообращения Сосудистая недостаточность

По течению: острая, хроническая, перманентная, пароксизмальная.

По происхождению: нарушение нервной и гуморальF ной регуляции, изменение чувствительности рецепторF ного аппарата, структурные нарушения сосудистой стенки, тромбоз. Клинические варианты: обморок, колF лапс, шок, различные сосудистые дистонии.

Хроническая сердечная недостаточность

Различают три степени нарушения недостаточности кровообращения.

НК I степени — скрытая, признаков нарушения кроF вообращения нет в покое, появляются после физичеF ской нагрузки в виде утомляемости, одышки, тахикарF дии, бледности. Показатели приходят в норму через 10 минут.

НК IIA — обративная стадия, выражается преимуF щественно недостаточностью правого или левого сердF ца в покое. Частота сердечных сокращений увеличиF вается от нормы на 10—15%, частота дыхания — на 15—30%, край печени на 2—4 см ниже реберной дуги.

Отмечается пастозность тканей, расширение границ вправо, набухание шейных вен при правожелудочкоF вой недостаточности. При левожелудочковой — одышF ка, тахикардия, незвучные хрипы в нижних отделах

Острый гастрит — острое воспаление слизистой оболочки желудка неинфекционного происхождения. Причиной острого гастрита может быть нарушение питания.

Клинически проявляется чувством тяжести и болью в эпигастрии, сопровождается обильной рвотой. ПривF кус горечи во рту. При пальпации вздутие и болезненF ность в эпигастральной области. Стул неустойчивый. При адекватном лечении прогноз благоприятный. ИзлеF чивание через три дня.

Лечение проводят назначением диеты. ФерментF ные препараты (мезимFфорте, инзистан, коэнзим, панзинорм).

Хронический гастрит — это заболевание, которое характеризуется хроническим воспалением слизистой оболочки желудка, нарушением регенераторных проF цессов в слизистой с последующей атрофией желез желудка.

Классификация

1.По происхождению:

1)первичный (экзогенный гастрит);

2)вторичный (эндогенный).

2.По распространенности и локализации процесса:

1)распространенный гастрит;

2)очаговый (антральный, фундальный) гастрит.

3.По характеру гистологических изменений слизиF стой оболочки желудка:

1)поверхностный гастрит;

2)гастрит с поражением желез желудка без атрофии;

3)атрофический гастрит (умеренно выраженный с пеF рестройкой слизистой оболочки).