Шпоры по патофизиологии к экзамену

СОДЕРЖАНИЕ

1. Общая этиология и патогенез. Значение реактивности

организма в патологии . . . . . . . . . . . . . . . . .1аб 2. Роль наследственных факторов в патологии человека.

Хромосомные и молекулярные болезни . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1аб

3. Механизмы канцерогенеза . . . . . . . . . . .3аб 4. Биологические особенности опухолей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4аб 5. Стадии опухолевого процесса.

Факторы способствующие канцерогенезу . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5аб

6. Этиология опухолей . . . . . . . . . . . . . . . . .6аб 7. Механизмы канцерогенеза . . . . . . . . . . .7аб 8. Влияние опухоли на организм . . . . . . . . .8аб 9. Патология водно?электролитного обмена. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9аб 10. Нарушение кислотно?основного

состояния . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10аб 11. Кинетозы. Патогенное действие электрического тока . . . . . . . . .11аб

12. Стадии травматического шока . . . . . .12аб 13. Патогенез травматического шока . . .13аб 14. Артериальная гиперемия . . . . . . . . . . .14аб 15. Венозная гиперемия . . . . . . . . . . . . . .15аб 16. Отек . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16аб 17. Тромбоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17аб 18. Эмболия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18аб 19. Ишемия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19аб 20. Инфаркт. Стаз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20аб 21. Кровотечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21аб 22 . Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови

(ДВС?синдром) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22аб 23. Сосудистые реакции и эмиграция лейкоцитов

в очаге острого воспаления . . . . . . . . . . . .23аб 24. Изменение обмена веществ в очаге воспаления. Механизмы

пролиферации при воспалении . . . . . . . .24аб 25. Лихорадка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25аб 26. Стадии лихорадки . . . . . . . . . . . . . . . . .26аб 27. Аллергены, индуцирующие развитие аллергических реакций

гуморального типа . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27аб 28. Общие закономерности развития иммунологической фазы аллергических реакций

немедленного типа . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28аб

29. Анафилактические (атонические) реакции . . . . . . . . . . . . . . . .29аб 30. Цитотоксические реакции. Иммунокомплексная патология.

Принципы и методы гипосенсибилизации . . . . . . . . . . . . . . . . .30аб 31. Реакции гиперчувствительности замедленного типа.

Принципы гипосенсибилизации . . . . . . . .31аб 32. Общие механизмы развития реакции гиперчувствительности замедленного типа . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32аб

33. Отдельные формы ГЗТ . . . . . . . . . . . . .33аб 34. Первичные ИДС . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34аб 35. Вторичные ИДС . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35аб 36. СПИД . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36аб 37. Физиология фагоцитоза . . . . . . . . . . .37аб 38. Изменения общего количества крови . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38аб 39. Изменение количественного

и качественного состава эритроцитов . . . .39аб 40. Изменение количественного и качественного состава лейкоцитов . . . .40аб 41. Патофизиология

сердечно?сосудистой системы . . . . . . . . .41аб 42. Нарушения коронарного кровообращения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42аб 43. Патофизиология пищеварения . . . . . .43аб 44. Нарушение пищеварения в желудке . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44аб 45. Нарушения пищеварения

в кишечнике . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45аб 46. Нарушение двигательной функции кишечника . . . . . . . . . . . . . . . . . .46аб

47. Патофизиология печени . . . . . . . . . . .47аб 48. Нарушение диуреза . . . . . . . . . . . . . . .48аб 49. Нарушение фильтрации, реабсорбции и секреции . . . . . . . . . . . . . .49аб 50. Нарушение канальцевой

реабсорбации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50аб 51. Нарушение канальцевой секреции. Почечная болезнь . . . . . . . . . . .51аб

52. Недостаточность функции почек . . . .52аб 53. Нарушения внешнего дыхания . . . . . .53аб 54. Нарушения функции верхних дыхательных путей . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54аб 55. Нарушения функции плевры . . . . . . . .55аб 56. Нарушения внутреннего дыхания . . .56аб

1а 1. Общая этиология и патогенез. Значение реактивности организма в патологии

Этиология — учение о причинах и условиях возник? новения и развития заболеваний и патологических процессов.

Этиологический фактор (ЭФ) — главный, веду? щий, вызывающий фактор, без наличия которого не было бы заболевания (например, палочка Коха при ту? беркулезе). Этиологический фактор бывает простым (механическое воздействие) или комплексным (пора? жающие факторы ядерного взрыва), действующим длительно, в течение всего заболевания (микробы, вирусы, токсины), или только запускающим патологи? ческий процесс (тепловой фактор при ожоге).

Организм обладает фундаментальным свойством — реактивностью, под которой понимают способность организма определенным образом реагировать на воздействие факторов среды.

Реактивность является интегральной характеристи? кой целого организма, определяющей возможность и характер развития заболевания и претерпевающей изменения в процессе болезни.

Можно говорить о местной (локальной) реактивно? сти и общей реактивности, определяющей целостную реакцию организма на воздействие.

Следует различать нормальную реактивность орга? низма (когда реакция адекватна раздражителю) и па? тологически измененную реактивность (например, формирование повышенной чувствительности к ал? лергену при сенсибилизации).

Одним из важнейших свойств организма является резистентность, т. е. способность противостоять воз? действию патогенных факторов. Различают неспеци?

3а 3. Механизмы канцерогенеза

Опухоль — это избыточное, некоординируемое ор? ганизмом, потенциально беспредельное разрастание ткани, состоящей из качественно измененных клеток, для которых характерны безудержная пролиферация, нарушение дифференцировки, морфологический, биохимический и функциональный атипизм.

Опухолевый процесс — это несбалансированный тканевый рост, избыточное размножение клеток, не от? вечающее потреб?ностям ткани и организма в целом.

В патологии встречаются и другие процессы, со? провождающиеся разрастанием ткани, но они суще? ственно отличаются от истинного опухолевого роста.

Так, одним из тканевых проявлений воспалительной реакции является пролиферация клеток.

Рост же опухоли осуществляется за счет размноже? ния клеток одного типа, являющихся потомками од? ной клетки, подвергшейся трансформации.

Классификация опухолей

Различают доброкачественные и злокачественные опухоли.

Доброкачественные опухоли растут медленно, го? дами, тогда как злокачественные отличаются бы? стрым ростом и могут заметно эволюционировать в течение нескольких месяцев или даже недель. Доброкачественные опухоли, увеличиваясь в разме? ре, отодвигают (раздвигают) окружающие ткани, при пальпации подвижны и имеют ровную поверхность.

Злокачественные опухоли обычно плотные, с бу? гристой поверхностью, прорастают соседние ткани, малоподвижны. Злокачественные новообразования, помимо выраженных изменений в соседних тканях, вызывают истощение организма, способны к распро?

2а 2. Роль наследственных факторов в патологии человека.

Хромосомные и молекулярные болезни

Все наследуемые признаки человека записаны с по? мощью генетического кода в макромолекулярной структуре ДНК. Двойная спираль ДНК, взаимодей? ствуя с щелочными белками (пистонами), образует сложную надмолекулярную структуру — хромосому. Каждая хромосома содержит одну непрерывную мо? лекулу ДНК, имеет определенный генный состав и мо? жет передавать только ей присущую наследственную информацию. Хромосомный набор (кариотип) чело? века включает 22 пары аутосом и 2 половые — XX или ХУ — хромосомы.

Мутации в половых клетках фенотипически про? являются в виде наследственного предрасположения или наследственного заболевания. Наследственная предрасположенность — это генетически обуслов? ленная повышенная подверженность какому?либо за? болеванию, которая реализуется в определенных условиях среды.

Молекулярные болезни — обширная группа забо? леваний, природа которых связана с повреждением отдельных генов. Сейчас известно более 2500 моле? кулярных болезней. Причиной данной патологии явля? ются генные (точечные) мутации, т. е. изменения по? следовательности нуклеотидов в молекуле ДНК.

Важным этапом в реализации генетической про? граммы является посттранскрипционная модифика? ция м?РНК. К одному концу м?РНК присоединяется отрезок поли?А, состоящий из 50–200 идениловых ну? клеотидов. Другой конец м?РНК подвергается кэпиро? ванию, т. е. соединяется с химической группировкой, содержащей метилгуанозин.

4а 4. Биологические особенности опухолей

Совокупность признаков, отличающих опухолевую ткань и составляющие ее клетки от нормальных пред? шественников, обозначается термином «атипизм».

Тканевый атипизм. Опухоли могут возникать в лю? бой ткани, из всех видов составляющих ее клеток, способных к активному делению, и поэтому могут ло? кализоваться в любой части тела. Форма опухолей разнообразна.

Клеточный атипизм. Необычность раковых клеток может рассматриваться в плане особенностей их струк? туры (морфологический атипизм), метаболических про? цессов (метаболический атипизм) и своеобразия пове? дения (функциональный атипизм).

Морфологический атипизм. Морфологический атипизм прежде всего заключается в разнообразных формах, величине и необычном строении опухолевых клеток.

Типичным для раковых клеток является обеднение цитоплазматических мембран рецепторами, воспри? нимающими регуляторные нейрогуморальные сигна? лы («рецепторное упрощение»).

Выраженные морфологические изменения выявле? ны и в клеточных органеллах опухолевых клеток. Ядра имеют неправильную форму, наблюдается неодина? ковая степень их окрашивания.

В раковых клетках заметно уменьшается количество митохонд?рий, изменяется их структура.

Метаболический атипизм. В опухолевой клетке появляются несвойственные нормальной клетке мо? лекулярные формы ферментов (изоферменты).

Углеводный обмен. Опухолевые клетки захватыва? ют глюкозу из притекающей крови, даже при ее низ?

2б Нарушение этих процессов приводит к сокра? щению времени жизни м?РНК, ее быстрому раз?

рушению нуклеазами и, следовательно, невозможно? сти трансляции генетической информации.

Вышедшая из ядра м?РНК соединяется с цитоплаз? матическими белками с образованием нуклеопро? теидных частиц — информосом.

При патологии информосом нарушается регулируе? мое поступ?ление м?РНК в белоксинтезирующую си? стему. Таким образом, основу молекулярных болезней составляет нарушение синтеза различных белков ор? ганизма.

Для диагностики наиболее распространенных эн? зимопатий используются простые экспресс?методы — так называемые скрининг?тесты (скрининг — «просеи? вание»). Скринирование энзимопатий основано на определении активности аномального фермента, изу? чении количества конечных продуктов реакции и пред? шественников, а также на выявлении необычных про? дуктов обмена в биологических жидкостях.

При хромосомных болезнях и синдромах световая микроскопия позволяет выявить изменения хромо? сомного набора либо в виде анэуплоидий, т. е. изме? нения числа аутосом (болезнь Дауна, синдромы Эдвардса и Патау) или половых хромосом (синдромы Клайнфельтера, Шерешевского — Тернера, трисо? мии?Х), либо в виде изменения структуры хромосом (делеции, дупликации, инверсии, транслокации).

Для диагностики хромосомных болезней проводят исследование хромосомного набора человека (карио? типа), а также определяют Х? и Y?половой хроматин, что позволяет обнаружить изменение числа половых хромосом в кариотипе.

4б кой концентрации, когда нормальные клетки не способны к ее поглощению. Белковый обмен.

Для раковых клеток характерна анаболическая напра? вленность метаболизма. Опухолевые клетки интенсив? но извлекают из притекающей крови аминокислоты, становясь своеобразной «ловушкой азота». В то же время в опухолевых клетках в 50 раз интенсивнее, чем в нормальных, идет синтез аминокислот.

Жировой обмен. Опухолевые клетки интенсивно по? глощают из крови свободные жирные кислоты, различ? ные липопротеиды, холестерин («ловушка жиров»), ко? торые используются ими в качестве субстратов для построения липидов, входящих в состав цитоплазма? тических мембран.

Обмен нуклеиновых кислот. В опухолевых клетках повышена активность ДНК? и РНК?полимераз, идет интенсивный синтез нуклеиновых кислот — активизи? руется репликация и транскрипция. Стимулируется синтез как хромосомной, так и митохондриальной ДНК. В раковых клетках низка активность нуклеаз.

Функциональный атипизм.

1.Важнейшей и принципиальной особенностью рако? вых клеток является их бессмертие (иммортализация).

2.Неограниченная способность к размножению со? четается у опухолевых клеток (прежде всего злокаче? ственных опухолей) с нарушением их созревания (дифференцировки).

3.Трансформированные клетки, как правило, теря? ют способность выполнять функцию, присущую ис? ходной ткани. Степень нарушения функции зависит от уровня дедифференцировки: обычно часть опухоле? вых клеток может сохранять свою тканеспецифиче? скую функцию.

4.В опухолевых клетках уменьшается потребность

вфакторах роста.

1б фическую и специфическую резистентность (иммунитет).

Неспецифическая резистентность обеспечивается барьерными системами, защитными белками , фаго? цитирующими клетками, интегральными сосудисто? тканевыми реакциями (воспалением), системными нейрогуморальными механизмами. Системной нес? пецифической защитной реакцией является лихорад? ка. Иммунитет как способ специфической защиты внутренней среды организма от веществ и агентов, несущих признаки чужеродной генетической инфор? мации, реализуется за счет гуморальных механизмов (выработки защитных антител) и при участии специа? лизированных клеток (Т?лимфоцитов).

Третий элемент причинного взаимодействия — условия среды (внешней и внутренней), которые мо? гут существенно модифицировать процесс взаимо? действия этиологического фактора с организмом. Сюда относятся влияние климато?географических факторов (например, «болезни жарких стран»), харак? тер питания, сезонность, социальные факторы, стрес? сорные ситуации, температура, влажность, радиа? ционный фон и др.

Воснове любого заболевания лежит повреждение каких?либо структур живого организма, приводящее

кнарушению его нормального функционирования.

Вроли повреждающих (альтерирующих) агентов могут выступать разнообразные экзо? и эндогенные факторы.

Патогенез заболевания — диалектически противо? речивый процесс, включающий в себя две противопо? ложные тенденции: с одной стороны, это механизмы полома, повреждения, отклонения от нормы, а с дру? гой — механизмы защиты, адаптации, компенсации и репарации.

3б странению, образованию метастазов, рециди? вам и без лечения завершаются летально.

Современная международная классификация опу? холей является гистогенетической.

Всоответствии с этой классификацией различают следующие виды опухолей:

1)эпителиальные опухоли без специфической лока? лизации;

2)опухоли экзо? и эндокринных желез;

3)мезенхимальные опухоли;

4)опухоли меланинобразующей ткани;

5)опухоли нервной ткани и оболочек мозга;

6)опухоли системы крови;

7)тератомы.

Вклинической практике принята классификации опухолей по TNM:

Т (от лат. «tumor») — характеризует распростране? ние первичной опухоли;

N (от лат. «nodulus») — отражает состояние регио? нарных лимфоузлов;

М (от лат. «metastasis») — указывает на наличие или отсутствие метастазов.

Цифры, добавляемые к каждому из символов (1, 2, 3, 4), обозначают: для T — местное распространение первичной опухоли, для N — степень поражения мета? стазами регионарных лимфоузлов, для М — отсут? ствие отдаленных метастазов (0) или их наличие (1).

5а 5. Стадии опухолевого процесса. Факторы способствующие

канцерогенезу

Первая стадия трансформации (индукции) —

процесс превращения нормальной клетки в опухоле? вую (раковую). Трансформация является результатом взаимодействия нормальной клетки с трансформиру? ющим агентом (канцерогеном). Вторая стадия опухо? левого процесса — стадия активации (промоции), суть которой заключается в размножении трансфор? мированной клетки, образовании клона раковых кле? ток и опухоли. Растущая опухоль не является застыв? шим, стационарным образованием с неизменными свойствами. Эволюция свойств опухоли получила название «опухолевая прогрессия». Прогрессия — это третья стадия опухолевого роста.

Наконец, четвертая стадия — исход опухолевого процесса.

Выделяют следующие факторы, способствующие канцерогенезу.

1.Наследственная предрасположенность. Наличие семейных форм рака, когда среди членов одной семьи

внескольких поколениях выявляется рак одной и той же локализации. Так, наличие у матери рака молочной железы повышает риск обнаружения рака этой лока? лизации у пробанда в 5 раз, а наличие у матери и се? стры — в 10—15 раз.

2.Иммунодепрессия. Защита организма от расту? щей опухоли обеспечивается механизмами клеточного и — в меньшей степени — гуморального иммунитета.

Иммунная система распознает раковые клетки, вы? зывает их разрушение либо сдерживает размноже? ние, ингибируя фазу промоции.

Предшественницей раковой клетки в организме всегда является нормальная клетка какой?либо ткани. Факторы (агенты), способные вызвать превращение (трансформацию) нормальной клетки в опухолевую, называются канцерогенами. Канцерогены — это этио? логические факторы опухолевого процесса. В зависи? мости от природы канцерогены подразделяются на физические, химические и биологические.

К физическим канцерогенам относятся различные виды ионизирующей радиации (рентгеновские, g?лу? чи, элементарные частицы — протоны, нейтроны, a?, b?частицы), а также ультрафиолетовое излучение. Ча? ще всего под влиянием радиации возникают лейкозы, опухоли легких, кожи и костей, а также эндокринноза? висимые опухоли (молочной железы, репродуктивной системы, щитовидной железы). Введение в организм радиоактивных изотопов может вызвать развитие опухолей в различных органах, в первую очередь

втех, где накапливаются радиоактивные вещества. Химические канцерогены представляют собой об?

ширную группу различных по структуре соединений органической и неорганической природы.

Они широко распространены в окружающей среде. Полагают, что 80—90% всех злокачественных опухо? лей человека могут быть обусловлены химическими веществами. Принято различать следующие группы химических канцерогенов.

1.Полициклические ароматические углеводороды (ПАУ) — гетероциклические соединения, содержащие активные участки, способные взаимодействовать с мо? лекулой ДНК.

2.Ароматические амины и аминоазосоединения. Классическими представителями этой группы явля?

Основные положения теории онкогенов были сфор? мулированы в начале 70?х гг. XX в. R. Huebner и G. To? daro , которые высказали предположение, что в ге? нетическом аппарате каждой нормальной клетки содержатся гены, при несвоевременной активации или нарушении функции которых нормальная клетка может превратиться в раковую. Эти гены получили название «протоонкогены». Протоонкогены — это обычные (нормальные) клеточные гены, контролирую? щие рост, размножение и дифференцировку клеток. Некоторые протоонкогены работают лишь на ранних этапах онтогенеза, другие функционируют и в диффе? ренцированных клетках, однако работа этих генов на? ходится под жестким контролем.

В результате мутации самих протоонкогенов или стойкого изменения их активности после мутации регу? ляторных генов происходит превращение протоонко? гена в клеточный онкоген. Следовательно, появление онкогена связано с неадекватной (количественной, качественной или временной) экспрессией (или акти? вацией) протоонкогена.

Как известно, общее число генов в геноме человека — около 100 000. Среди них имеется около 100 истин? ных протоонкогенов, т. е. клеточных генов, нарушение нормальной функции которых может привести к их превращению в онкогены и к опухолевой трансфор? мации клетки. Протоонкогены тканеспецифичны. На сегодняшний день уже выявлено более 50 прото? онкогенов, объединенных в семь основных типов.

Возможны следующие причины трансформации протоонкогена в онкоген: точечная мутация, трансло? кация или внутрихромосомная перестройка, ампли?

Растущая злокачественная опухоль оказывает влия? ние как на непосредственно окружающие ее ткани, так и на весь организм больного. Важнейшими проявле? ниями системного действия опухоли являются сле? дующие.

1.Раковая кахексия — общее истощение организ? ма. Раковая кахексия является результатом действия множества факторов. Опухолевые клетки успешно конкурируют с нормальными за ряд витаминов и ми? кроэлементов.

2.Иммунодепрессия. Рост злокачественной опу? холи сопровождается развитием вторичного иммуно? дефицита, что связано, с одной стороны, с избыточной продукцией глюкокортикоидов, а с другой — с продук? цией опухолью особых факторов, ингибирующих им? мунный ответ хозяина и способствующих размноже? нию трансформированных клеток.

3.Анемия. По мере развития опухолевого процес? са у больных обнаруживается прогрессирующая анемия. Анемия при раковых заболеваниях имеет сложный генез. Во?первых, опухоль выделяет вещества, снижающие содержание железа в крови, угнетающие эритропоэз

вкостном мозге и уменьшающие продолжительность жизни эритроцитов. Во?вторых, анемия может быть результатом скрытого кровотечения вследствие про? растания опухолью стенки сосуда. В?третьих, может сказываться возникающий в организме опухоленоси? теля дефицит витамина B12 (фолиевой кислоты). Нак? онец, возможны метастазы опухоли в костный мозг.

4.Тромбозы и геморрагические осложнения.

Типичным для злокачественных опухолевых процессов является развитие изменений в системе регуляции аг?

8б регатного состояния крови с развитием ДВС? синдрома.

5.Универсальное мембраноповреждающее действие. Развивается вследствие активации про? цессов перекисного окисления липидов. Опухоль яв? ляется ловушкой витамина Е, одного из наиболее мощных естественных антиоксидантов. В клетках ор? ганизма?опухоленосителя снижается активность фер? ментов антиоксидантной защиты — каталазы, СОД

иглутатион?редуктазы.

6.Продукция эктопических гормонов. Вследствие дерепрессии определенных локусов генома опухоле? вая клетка может вырабатывать несвойственные дан? ной ткани гормоны .

7.Интоксикация. Поскольку пролиферация эндо? телиальных клеток и связанное с этим новообразова? ние сосудов, как правило, отстают от роста самой опухоли, в ее центре почти всегда обнаруживаются участки некротического распада. Продукты распада опу? холи могут поступать в кровь и вызывать общую интокси? кацию.

8.Отеки. В генезе опухолевых отеков принимают участие следующие факторы: гипопротеинемия, повы? шение сосудистой проницаемости, сдавление опухо? лью вен и лимфатических сосудов с нарушением оттока, развитие вторичного альдостеронизма, повышенная продукция АДГ.

9.Метастазирование. В результате метастазиро? вания возможно развитие разнообразной вторичной симптоматики. Могут возникать серьезные наруше? ния функции отдаленных органов.

7б фикация, активация генов?энхансеров и (или) уг? нетение сайленсеров, трансдукция протоонко?

генов вирусами, активация промотора клеточного он? когена встроившимся геномом вируса.

Превращение протоонкогена в онкоген приводит к синтезу онкобелка — в количественном или каче? ственном отношении измененного продукта протоон? когена. Онкобелок появляется в клетке либо в увели? ченном количестве, либо приобретает измененную структуру и свойства, что обеспечивает данному бел? ку повышенную активность и нарушает его реакцию на регуляторные воздействия. По локализации в клетке различают ядерные, цитоплазматические и мембран? ные онкобелки.

Под влиянием онкобелков нарушается регуляция клеточного роста, пролиферации и дифференциров? ки, создаются условия для ускоренной репликации ДНК и непрерывного деления клетки.

Это гены?супрессоры опухолей или антионкогены, являющиеся функциональными антагонистами онко? генов. В настоящее время выявлено более 10 антион? когенов.

Антионкогенную функцию выполняют и синтезируе? мые клетками разных тканей полиамины — спермин и спермидин. Эти вещества участвуют в регуляции клеточной пролиферации и дифференцировки, их уровень увеличивается при росте и регенерации тка? ней. В то же время полиамины стабилизируют хрома? тин и ядерные белки за счет образования комплексов с отрицательно заряженными группами белков и ДНК. Снижение уровня полиаминов приводит к индукции апоптоза.

9а 9. Патология водноCэлектролитного обмена

ВодноCэлектролитные нарушения сопровож? дают и утяжеляют течение многих заболеваний. Все разнообразие этих расстройств может быть подраз? делено на следующие основные формы: гипо? и гипе? рэлектролитемии, гипогидратация (обезвоживание, эксикоз) и гипергидратация.

Отек — это избыточное накопление жидкости в меж? клеточном пространстве вследствие нарушения об? мена воды между кровью и интерстицием на уровне капилляра. Отеки могут быть местными, т. е. локали? зованными в ограниченном участке тела, и генерали? зованными, могут быть скрытыми и явными.

В зависимости от этиологических факторов принято различать следующие отеки: воспалительные, токси? ческие, аллергические, сердечные, цирротические, почечные (нефритические и нефротические), голод? ные (кахектические), лимфатические, нейрогенные, эндокринные.

Развитие отеков является результатом действия ряда, как правило, взаимосвязанных патогенетических меха? низмов, главными из которых являются следующие.

1.Повышение гидростатического (венозного) давле? ния внутри сосудов. Последнее может быть связано как

сувеличением сопротивления к венозному оттоку при недостаточности кровообращения, сдавлении, заку? порке, сужении вен, так и с расширением артериол и прекапиллярных сфинктеров, приводящим к увели? чению притока крови и резкому повышению внутрика? пиллярного давления.

2.Снижение онкотического давления плазмы крови в сосудах вследствие гипоальбуминемии. При этом

11а

электрического тока

К механическим факторам относится, патогенное действие ускорений. Равномерное прямолинейное и вращательное движение не сопровождается болез? нетворными явлениями, но изменение скорости дви? жения (ускорение) может резко изменить состояние организма. Симптомокомплекс кинетозов складыва? ется из четырех видов реакций, которые у разных лю? дей проявляются по?разному, таких как:

1)двигательные реакции, изменение тонуса попереч? но?полосатой мускулатуры;

2)вегетативные расстройства, проявляющиеся поб? леднением, холодным потом, отсутствием аппети? та, тошнотой, рвотой, брадикардией;

3)сенсорные реакции, характеризующиеся голово? кружением, нарушением пространственной ориен? тации;

4)психические расстройства.

Эти изменения имеют в основном рефлекторный характер и обусловлены воздействием на различные рецепторы:

1)вестибулярный анализатор;

2)проприорецепторы мышц, сухожилий;

3)зрительные рецепторы;

4)рецепторы слизистых и серозных оболочек орга? нов брюшной полости.

Среди физических факторов, воздействию которых наиболее часто подвергается организм, можно выде? лить электрический ток. Поражения, возникающие от воздействия электротока, относятся к особому виду травм. В отличие от всех прочих поражений, наноси? мых организму механическими, химическими и други?

10а 10. Нарушение кислотноCосновного состояния

Одним из необходимых условий существования ор? ганизма является поддержание постоянства кислот? но?основного соотношения (КОС). Нарушение КОС неизбежно влечет за собой развитие патологических изменений в организме, вплоть до его гибели. Сдвиг рН — величины, характеризующей состояние КОС — даже на 0,1 уже вызывает выраженные нарушения со стороны сердечно?сосудистой и дыхательной систем, а смещение рН плазмы крови выше 7,8 или ниже 6,8 несовместимо с жизнью.

Расстройства КОС могут быть экзогенного и эндо? генного происхождения. По направлению сдвига ки? слотно?основного баланса различают две формы на? рушений КОС — ацидоз и алкалоз.

Негазовый ацидоз характеризуется снижением рН крови и буферных оснований в плазме крови. По? следнее связано с нейтрализующим действием би? карбонатов на нелетучие кислоты. Увеличение кон? центрации ионов водорода стимулирует вентиляцию легких, что приводит к компенсаторному снижению напряжения СО2. В компенсацию включаются также вну? триклеточные буферные механизмы. Ионы водорода пе? реходят, в частности, в эритроциты, из которых взамен

вплазму выходят ионы натрия и кальция. Окончательная компенсация осуществляется почка?

ми, которые начинают усиленно удалять избыток во? дородных ионов с мочой.

Газовый ацидоз, или респираторный, развивается при увеличении концентрации СО2 в крови. Это может быть обусловлено либо вдыханием воздуха с высоким содержанием СО2, либо нарушением выделения лег?

12а 12. Стадии травматического шока

Травматический шок — острый нейрогенный фаз? ный патологический процесс, развивающийся при действии чрезвычайного травмирующего агента и ха? рактеризующийся развитием недостаточности пери? ферического кровообращения, гормонального дисба? ланса, комплекса функциональных и метаболических расстройств.

В динамике травматического шока различают эрек? тильную и торпидную стадии. В случае неблагоприят? ного течения шока наступает терминальная стадия.

Эректильная стадия шока непродолжительная, длится несколько минут. Внешне проявляется рече? вым и двигательным беспокойством, эйфорией, блед? ностью кожных покровов, частым и глубоким дыханием, тахикардией, некоторым повышением артериального давления. В этой стадии происходят генерализован? ное возбуждение центральной нервной системы, чрезмерная и неадекватная мобилизация всех прис? пособительных реакций, направ?ленных на устране? ние возникших нарушений. Возникает спазм арте? риолв сосудах кожи, мышц, кишечника, печени, почек, т. е. органов, которые для выживания организма во время действия шокогенного фактора имеют мень? шее значение. Одновременно с периферической ва? зоконстрикцией возникает выраженная централиза? ция кровообращения, обеспечиваемая дилатацией сосудов сердца, мозга, гипофиза.

Эректильная фаза шока быстро переходит в торпид? ную. В основе трансформации эректильной стадии в торпидную лежит комплекс механизмов: прогресси? рующее расстройство гемодинамики, циркуляторная

10б кими углекислого газа вследствие нарушения проходимости воздухоносных путей, обширного поражения легочной паренхимы, подавления активно? сти дыхательного центра или в результате недоста? точности кровообращения, когда в силу резкого сни? жения скорости кровотока замедляется выведение

СО2 из крови.

Негазовый алкалоз характеризуется повышением концентрации буферных оснований в плазме, повы? шением значения рН. Респираторная компенсация приводит к снижению легочной вентиляции и повыше? нию напряжения СО2. Однако такая компенсация не может быть длительной, так как накапливающаяся углекислота стимулирует дыхание. При негазовом ал? калозе максимальное значение рСО2 обычно соста? вляет 60 мм рт. ст. В процессе компенсации участвуют внутриклеточные буферные системы, которые отдают

вплазму ионы водорода, связывая катионы натрия. Газовый алкалоз обусловлен усиленным выведе?

нием углекислого газа из крови через легкие при ги? первентиляции. Это наблюдается во время одышки, возникающей в результате поражения мозга, при ги? пертермии, выраженной лихорадке, тяжелой анемии. Развитие газового алкалоза возможно при дыхании разреженным воздухом на большой высоте, при ги? первентиляции во время искусственного дыхания. Главным нарушением при газовом алкалозе является снижение напряжения СО2 в крови. Начальная ком? пенсаторная реакция на респираторный алкалоз зак? лючается в выходе ионов водорода из клеток во вне? клеточную жидкость, в усилении продукции молочной кислоты.

12б гипоксия, приводящая к выраженным метаболи? ческим расстройствам, дефицит макроэргов, образование тормозных медиаторов в структурах ЦНС, в частности ГАМК, простагландинов типа Е, по? вышенная продукция эндогенных опиоидных нейро?

пептидов.

Торпидная фаза травматического шока наиболее типичная и продолжительная, она может длиться от нескольких часов до 2 суток.

Для нее характерны заторможенность пострадав? шего, адинамия, гипорефлексия, диспноэ, олигурия. Во время этой фазы наблюдается торможение актив? ности центральной нервной системы.

Вразвитии торпидной стадии травматического шока

всоответствии с состоянием гемодинамики могут быть выделены две фазы — компенсации и декомпенсации.

Фаза компенсации характеризуется стабилизацией артериального давления, нормальным или даже нес? колько сниженным центральным венозным давлением, тахикардией, отсутствием гипоксических изменений

вмиокарде (по данным ЭКГ), отсутствием признаков гипоксии мозга, бледностью слизистых оболочек, хо? лодной влажной кожей.

Для фазы декомпенсации характерны прогрессирую? щее умень?шение МОК, дальнейшее снижение арте? риального давления, развитие ДВС?синдрома, рефрак? терность микрососудов к эндогенным и экзогенным прессорных аминам, анурия, декомпенсированный метаболический ацидоз.

Стадия декомпенсации является прологом терми? нальной фазы шока, которая характеризуется разви? тием необратимых изменений в организме, грубыми нарушениями обменных процессов, массовой гибе? лью клеток.

9б уменьшается способность белков плазмы удер? живать жидкость внутри сосудов.

3.Повышение проницаемости сосудистой стенки под влиянием ряда биологически активных веществ (гистамина, серотонина, кининов, простагландинов), токсических веществ (яда змей, насекомых, бакте? риальных токсинов, БАВ), выраженной гипоксии. Причинами повышения проницаемости сосудистой стенки могут быть также перерастяжение капилляров (например, при артериальной гиперемии), поврежде? ние эндотелиальных клеток (при ацидозе), нарушение структуры базальной мембраны.

4.Повышение гидрофильности тканей вследствие гиперосмии и гиперонкии тканей. Гиперосмия и гипер? онкия тканей могут возникать вследствие накопления

вних электролитов, белков, осмотически активных продуктов метаболизма, в результате альтерации тка? ней, снижения активного транспорта ионов через кле? точные мембраны при тканевой гипоксии, нарушения вымывания электролитов и метаболитов из тканей при нарушении микроциркуляции. Гиперосмия и гиперон? кия усиливают ток жидкости из капилляров в ткани.

5.Нарушение оттока лимфы в результате поврежде? ния, сдав?ления или обтурации лимфатических сосу? дов. При этом происходит накопление в интерстициаль? ном пространстве избыточно профильтровавшейся и не подвергшейся обратному всасыванию в сосуди? стое русло жидкости.

6.Нарушение нервно?гормональной регуляции вод? но?электролитного обмена.

11б ми физическими агентами, электричество дей? ствует на человека не только при соприкоснове?

нии, но и косвенно. Более того, электричество может поразить человека на расстоянии.

Биологическое действие электрического тока опреде? ляется его физическими параметрами, а также состоя? нием организма. Считается, что патогенный эффект за? висит главным образом от силы тока. Патогенное воздействие электрического тока тем сильнее, чем выше его напряжение. Переменный ток ниже 40 В счи? тается безвредным, ток до 100 В — условно?патоген? ным, свыше 200 В — абсолютно патогенным. Наи? более опасен переменный ток с частотой 40—60 Гц, с увеличением частоты поражающее действие его уменьшается.

Патогенный эффект электрического тока зависит от направления прохождения («петли» тока). Особенно опасно прохождение тока через область сердца и го? ловной мозг. Опасность возрастает с увеличением времени прохождения тока через организм.

Повреждения, возникающие в организме при дей? ствии электротока, слагаются из местных изменений (электрических знаков, ожогов, электролизе) и общих проявлений реакции организма на травму (как то по? теря сознания, остановка дыхания, фибрилляция же? лудочков сердца, изменение кровяного давления, ишемия миокарда, сокращение скелетных мышц и т. д.).

Характерной особенностью травматического шока является развитие патологического депонирования крови. Касаясь механизмов патологического депони? рования крови, следует отметить, что они формиру? ются уже в эректильной фазе шока, достигая макси? мума в торпидной и терминальной стадиях шока. Ведущими факторами патологического депонирова? ния крови являются спазм сосудов, циркуляторная ги? поксия, формирование метаболического ацидоза, по? следующая дегрануляция тучных клеток, активация калликреин?кининовой системы, образование вазо? дилатирующих биологически активных соединений, расстройство микроциркуляции в органах и тканях, характеризующихся изначально длительным спазмом сосудов. Патологическое депонирование крови при? водит к выключению из активной циркуляции значи? тельной части крови, усугубляет несоответствие между объемом циркулирующей крови и емкостью сосуди? стого русла, становясь важнейшим патогенетическим звеном расстройства кровообращения при шоке.

Важную роль в патогенезе травматического шока играет плазмопотеря, которая обусловливается повы? шением проницаемости сосудов вследствие дей? ствия кислых метаболитов и вазоактивных пептидов, а также возрастанием внутрикапиллярного давления из?за застоя крови. Плазмопотеря приводит не только к дальнейшему дефициту объема циркулирующей кро? ви, но и вызывает изменения реологических свойств крови. При этом развиваются явления агрегации кле? ток крови, гиперкоагуляция с последующим форми? рованием ДВС?синдрома, образуются капиллярные микротромбы, полностью прерывающие ток крови.

Артериальной гиперемией называется состояние повышенного кровенаполнения органа и ткани, возни? кающее в результате усиленного притока крови к ним по расширенным артериям.

Общее артериальное полнокровие развивается при значительном увеличении объема циркулирующей крови (например, при эритроцитозе).

При физиологической артериальной гиперемии усиливается кровоток адекватно возросшим потреб? ностям органа или ткани в кислороде и энергетиче? ских субстратах.

Патологическая артериальная гиперемия возникает вне зависимости от метаболических потребностей органа.

Миопаралитический механизм связан со снижением миогенного тонуса сосудов под влиянием метаболитов (лактата, пуринов, пировиноградной кислоты и др.), медиаторов, внеклеточного увеличения концентрации калия, водорода и других ионов, уменьшения содер? жания кислорода.

Сущность нейрогенного механизма состоит в изме? нении нейрогенных констрикторных и дилататорных влияний на сосуды, приводящих к снижению нейро? генного компонента сосудистого тонуса. Данный ме? ханизм лежит в основе развития нейротонической, нейропаралитической гиперемии, а также воспали? тельного артериального полнокровия при реализации аксон?рефлекса.

Нейротоническая артериальная гиперемия возни? кает при повышении тонуса парасимпатических или симпатических холинергических сосудорасширяю? щих нервов или при раздражении их центров опухо? лью, рубцом.

15а 15. Венозная гиперемия

Венозная гиперемия — это состояние повышен? ного кровенаполнения органа или ткани, обусловлен? ное затрудненным оттоком крови по венам. Венозное полнокровие может быть местным и распространен? ным. Местное венозное полнокровие возникает при за? труднении оттока крови по крупным венозным стволам.

Условием, способствующим венозному застою, яв? ляется длительное нефизиологическое положение той или иной части тела, неблагоприятное для местного оттока крови. При этом формируется гипостаз — гра? витационная венозная гиперемия.

Причинами распространенного венозного полно? кровия наиболее часто являются:

1)недостаточность функции сердца при ревматиче? ских и врожденных пороках его клапанов, миокар? дитах, инфаркте миокарда;

2)декомпенсация гипертрофированного сердца;

3)уменьшение присасывающего действия грудной клетки при экссудативном плеврите, гемотораксе и т. д.

По темпу развития и длительности существования данная патология может носить острый и хронический характер. Длительная венозная гиперемия возможна только при недостаточности коллатерального веноз? ного кровообращения.

Микроциркуляторные расстройства при венозной гиперемии характеризуются:

1)расширением капилляров и венул;

2)замедлением кровотока по сосудам микроцирку? ляторного русла вплоть до стаза;

3)утратой деления кровотока на осевой и плазмати? ческий;

Отек — типовой патологический процесс, заклю? чающийся в избыточном накоплении внеклеточной тканевой жидкости в интерстициальном простран? стве.

По этиологии, патогенезу, распространенности оте? ки подразделяются на:

1)системные (общие);

2)местные (локальные).

Системные отеки возникают вследствие нарушения ведущих механизмов регуляции водно?солевого об? мена, что возможно при заболеваниях сердца, почек, печени, желудочно?кишечного тракта.

Всоответствии с особенностями этиологического фактора и механизмов развития отеки могут быть:

1)воспалительного характера, обусловленные экссу? дацией;

2)невоспалительного характера, связанные с усиле? нием процесса транссудации и (или) нарушением лимфатического дренажа.

Взависимости от ведущего фактора, определяю? щего развитие отека, выделяют:

1)застойные (механические) отеки, обусловленные нарушением крово? и лимфооттока и повышением гидростатического давления в микрососудах;

2)онкотические, возникающие вследствие уменьше? ния величины коллоидно?осмотического давления плазмы крови;

3)мембраногенные, появляющиеся при повышении проницаемости капиллярной стенки;

4)отеки, связанные с активной задержкой в тканях электролитов, преимущественно натрия, и воды;

5)лимфогенные, возникающие при застое лимфы.

14б Постишемическая артериальная гиперемия представляет собой увеличение кровотока в ор?

гане или ткани после временного прекращения крово? обращения.

Вакатная (лат. vacutio — «пустой») гиперемия на? блюдается при уменьшении барометрического давле? ния над какой?либо частью тела.

Воспалительная артериальная гиперемия возника? ет под действием вазоактивных веществ (медиаторов воспаления), вызывающих резкое снижение базаль? ного тонуса сосудов, а также вследствие реализации в зоне альтерации нейротонического, нейропарали? тического механизмов и аксон?рефлекса.

Коллатеральная артериальная гиперемия носит приспособительный характер и развивается вслед? ствие рефлекторного расширения сосудов коллате? рального русла при затруднении притока крови по ма? гистральной артерии.

Гиперемия вследствие артериовенозного свища мо? жет развиться при повреждении артериальных и ве? нозных сосудов в результате образования соустья между артерией и веной.

Для артериальной гиперемии характерны следую? щие изменения микроциркуляции:

1)расширение артериальных сосудов;

2)увеличение линейной и объемной скорости крово? тока в микрососудах;

3)повышение внутрисосудистого гидростатического давления, увеличение количества функционирую? щих капилляров;

4)усиление лимфообразования и ускорение лимфо? обращения;

5)уменьшение артериовенозной разницы по кисло? роду.

13б В условиях прогрессирующей циркуляторной гипоксии возникают дефицит энергообеспече?

ния клеток, подавление всех энергозависимых про? цессов, выраженный метаболический ацидоз, повы? шение проницаемости биологических мембран. Энергии не хватает для обеспечения функций клеток и, прежде всего таких энергоемких процессов, как ра? бота мембранных насосов. Натрий и вода устремля? ются в клетку, а калий выделяется из нее. Развитие отека клетки и внутриклеточного ацидоза приводит к повреждению лизосомальных мембран, высвобожде? нию лизосомальных ферментов с их литическим дей? ствием на различные внутривнеклеточные структуры.

Кроме того, при шоке проявляют токсическое дей? ствие многочисленные биологически активные веще? ства, в избытке поступающие во внутреннюю среду ор? ганизма. Таким образом, по мере прогрессированил шока вступает в действие еще один ведущий патогене? тический фактор — эндотоксемия. Последняя усилива? ется также за счет поступления токсических продуктов из кишечника, поскольку гипоксия уменьшает барьер? ную функцию кишечной стенки. Определенное значе? ние в развитии эндотоксемии имеет нарушение анти? токсической функции печени.

Эндотоксемия наряду с выраженной клеточной ги? поксией, обусловленной кризисом микроциркуляции, перестройкой метаболизма тканей на анаэробный путь и нарушением ресинтеза АТФ, играет важную роль в развитии явлений необратимого шока.

16б В зависимости от ведущей причины развития местные отеки можно подразделить на:

1)воспалительные;

2)гемодинамические;

3)лимфодинамические.

Воснове патогенеза любого местного отека лежит нарушение равновесия Старлинга, которое сводится к возрастанию внутрисосудистого гидростатического давления, снижению онкотического градиента, повы? шению проницаемости сосудистых стенок, либо ком? бинации этих механизмов.

Развитию отеков общего характера способствуют следующие факторы.

1. Гиперфункция ренин?ангиотензин?альдостероно? вой системы и общий избыток натрия в организме.

2. Недостаточность образования предсердного нат? рийуретического фактора (ПНУФ).

3. Снижение онкотического давления плазмы крови вследствие утраты онкотически активных белков (по? теря белков при нефротическом синдроме, ожоговой плазморрее, при длительной рвоте и т. д.).

4. Повышение гидростатического давления в об? менных сосудах микроциркуляторного русла.

5. Повышение проницаемости сосудистых стенок.

6. Повышение гидрофильности тканей .

15б 4) повышением внутрисосудистого давления; 5) маятникообразным или толчкообразным дви?

жением крови в венулах;

6)уменьшением интенсивности кровотока в области гиперемии;

7)нарушением лимфообращения;

увеличением артериовенозной разницы по кисло? роду.

Квнешним признакам венозной гиперемии относятся:

1)увеличение, уплотнение органа или ткани;

2)развитие отека;

3)возникновение синюшности, т. е. цианотичной окраски.

При остром венозном полнокровии может наблю? даться выход эритроцитов из мелких сосудов в окру? жающие ткани. При скоплении значительного их ко? личества в слизистых и серозных оболочках, в коже формируются мелкие, точечные кровоизлияния. Вследствие усиления транссудации в тканях накапли? вается отечная жидкость. В условиях гипоксии в клет? ках паренхиматозных органов развивается зернистая и жировая дистрофия, мукоидное набухание межуточ? ного вещества.

При хроническом венозном полнокровии происхо? дит развитие дистрофических процессов в тканях, ат? рофия паренхиматозных элементов с одновременным заместительным разрастанием клеток стромы и нако? плением в ней коллагеновых волокон.