Терапия кратко к экзамену

Соседние файлы в папке экз

• #
• #
• #
• #
• #
• #

 

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Ассоциация «Профессиональная гильдия курортного дела»

Частное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования

«ИНСТИТУТ КУРОРТНОЙ МЕДИЦИНЫ И ТУРИЗМА»

СОГЛАСОВАНО Зам. председателя Ассоциации «Профессиональная гильдия курортного дела» к.э..н., проф. __________ А.С. Дымченко «___»______________ 201__ г.

УТВЕРЖДАЮ Ректор Института д.м.н., проф. __________ В.И. Криворучко «___»______________ 201__ г.

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ  

 

«ТЕРАПИЯ»

Сочи – 2017

СОДЕРЖАНИЕ

	Введение	3
1	Основные этапы лечения в терапевтической практике	4
1.1	Поликлиническая помощь при внутренних болезнях	4
1.2	Клинический этап терапевтической помощи	6
1.3	Медицинская реабилитация и санаторно-курортная помощь при терапевтических болезнях	9
2	Общие методы обследования терапевтических больных	13
2.1	Лабораторные методы исследования в диагностике внутренних болезней	13
2.2	Роль и место инструментальных и современных компьютерно-цифровых методов диагностики в терапевтической практике	17
3	Клиническая фармакология и немедикаментозное лечение в терапии	21
3.1	Основы подбора лекарственных препаратов и немедикаментозных методов в концепции лечения	21
3.2	Физиологические основы применения лекарственных и немедикаментозных средств	23
4	Современные подходы к оказанию медицинских услуг в терапевтической практике	25
4.1	Организация консультирования, диагностики и лечения в государственной и платной медицине	25
4.2	Организация управленческой научно-исследовательской деятельности врача терапевта	32
4.3	Введение учетно-отчетной документации	34
4.4	Этика и гигиена труда медицинского персонала	35
	Приложения	39
	Перечень нормативно-правовых актов	56
	Учебно-методическое обеспечение	56

Введение

Терапия представляет собой область медицинской науки, которая занимается изучением заболеваний внутренних органов. Изучаются причины и следствия механизма заболеваний, их диагностика, лечение, предупреждение. Заболевания могут относиться к одной из систем организма человека: пищеварительной, сердечно-сосудистой, дыхательной, опорно-двигательной, эндокринной, мочевыделительной, кроветворной. В этой связи, врач-терапевт – многопрофильный универсальный специалист.

Терапевт – очень востребованная профессия в медицинской сфере. Его основной деятельностью является первичный прием пациентов, назначение необходимого лечения. При этом консультация врача-терапевта является необходимой практически в каждом случае обращения больного в поликлинику, особенно когда тот не знает, к какому конкретно специалисту обратиться. В данном случае врач-терапевт определяет проблему и направляет пациента к нужному специалисту.

Содержание лекционного материала соответствует требованиям к результатам освоения дополнительной профессиональной программы специалистов высшего звена, дает возможность слушателям подготовиться к следующим видам профессиональной деятельности по направлению «Терапия»: диагностическая, лечебная, профилактическая, оказание неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе; а также способствует освоению и формированию у врача-терапевта таких профессиональных компетенций, как планирование обследования пациентов разных возрастных групп, проведение диагностических исследований, проведение диагностики острых и хронических заболеваний, оформление медицинской документации. 

В настоящее время врачи терапевтического профиля осуществляют свою деятельность в условиях значительно ускоренного научно-технического процесса в медицине. Появляются новые диагностические аппараты, наименования лекарственных препаратов, но, как и прежде, для правильной постановки диагноза и осуществления эффективного лечения, оказания медицинской помощи врач-терапевт должен обладать хорошими знаниями и умениями в медицине.

1. Основные этапы лечения в терапевтической практике

1.1 Поликлиническая помощь при внутренних болезнях

Термин «внутренние болезни» определяет область медицины, изучающей причины, клиническую симптоматику, диагностику, лечение и профилактику патологии внутренних органов. К ним относятся болезни органов дыхания, кровообращения, пищеварения, почек и мочевыводящих путей, крови и кроветворных органов, эндокринной системы, болезни костно-мышечной и соединительной тканей, острые аллергозы, радиационные поражения.

Понятия «внутренние болезни» и «терапия» (греч. «therapeia» – лечение) выступают как синонимы. Отметим, что в прошлом столетии в понятие «внутренние болезни» включались детские и инфекционные заболевания, акушерство и гинекология. Однако в развитии медицинской науке названные разделы выделились в самостоятельные клинические дисциплины. Процесс дифференциации внутренних болезней и сегодня продолжается, благодаря развитию и внедрению новейших медицинских технологий.

Рисунок – Общее представление о клинике внутренних болезней

Определение болезни по ВОЗ – это жизнь, нарушенная в своем течении повреждением структуры и функций организма под влиянием внешних и внутренних факторов при мобилизации его компенсаторно-приспособительных механизмов. Болезнь характеризуется общим и частным снижением приспособленности к среде и ограничением свободы жизнедеятельности больного.

Болезни не рассматриваются лишь в качестве биологического явления, поскольку они вызывают как физические, так и психические страдания. Все имеющиеся в специальной литературе классификации призваны отразить разные подходы к группированию заболеваний:

Таблица – Классификации заболеваний

Признак классификации	Виды заболеваний
по этиологии	инфекционные; неинфекционные
по анатомо-топографическим признакам основной локализации	заболевания сердца, почек, легких, печени, крови и др.
по признакам пола и возраста	женские, детские, болезни старшего возраста
по течению	острые (2-3 месяца), подострые (до 6 месяцев) и хронические (более 6 месяцев, могут продолжаться всю жизнь, хотя возможно и выздоровление)

Терапия – наука о заболеваниях внутренних органов и всего организма, то есть большей части заболеваний человека, и представляет собой важнейший раздел практической медицины. В данном предмете изучаются причины, клинические проявления, диагностика, лечение и профилактика заболеваний внутренних органов. Терапия включает изучение заболеваний органов дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной систем, патологии почек, эндокринной системы, крови и кроветворных органов, болезней костно-мышечной системы и острых аллергозов.

Поликлиника представляет собой главное звено в организации лечебно-профилактической помощи населению, самостоятельное лечебное учреждение лабораторного типа. В работе поликлиники соблюдается принцип участковости. За каждым территориальным участком закреплен врач-терапевт.

В Приложении 1 приведены рекомендуемые штатные нормативы и стандарт оснащения терапевтического кабинета в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15 ноября 2012 г. № 923н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю “терапия”».

Задачами деятельности терапевта в оказании поликлинической помощи являются следующие:

– оказание помощи в поликлинике и на дому (20-30%);

– оказание экстренной помощи всем нуждающимся;

– своевременная госпитализация больных;

– проведение консультаций с врачами других специальностей, зав. отделением и специалистов из других медицинских учреждений;

– проведение экспертизы временной нетрудоспособности;

– осуществление комплекса мероприятий по диспансеризации населения своего участка;

– проведение противоэпидемических мероприятий на участке – ранее выявление инфекционных заболеваний, экстренное извещение об остро заразных заболеваниях СЭС;

– проведение санитарно-просветительской работы.

Участковый врач-терапевт выступает как основной организатор медицинской помощи населению участка, однако он не может и не должен делать то, что является положенным врачам узких специальностей. Таким образом, все иные специалисты, в том числе врачи кабинетов функциональной диагностики, рентгеновского, и стоматологического кабинетов должны обеспечивать врача-терапевта информацией, которая необходима для социально-гигиенического анализа и планирования общих лечебно-оздоровительных мероприятий. Участковый врач-терапевт призван координировать всю проводимую работу.

Работа врача-терапевта проводится в соответствии с графиком работы, утверждаемом администрацией поликлиники. Работа на приеме врача-терапевта составляет 3-4 часа, обслуживание вызовов и другие виды работы (составление отчетов, санитарно-просветительная работа) – 3 часа.

Прием пациентов выступает в качестве важного раздела работы участкового врача. При первичном осмотре больного терапевт обязан вставить предварительный диагноз, назначить обследование и лечение.

В деятельности врача-терапевта больное место занимает медицинское обслуживание вызовов на доку. Затраты времени при оказании помощи на дому составляют 30-40 минут в расчете на одного больного. В домашних условиях представляется труднее, чем в стационаре либо поликлинике провести обследование больных, особенно с учетом того, что большая часть вызовов осуществляется к больным старших возрастных групп. Поэтому врач-терапевт, после осмотра больного на дому, должен в последующем назначать ему явку на прием, а в случае необходимости – его повторно (активно) посещать. Повторные посещения при правильно организованной работе составляют около 70-75% от общего количества вызовов (врач-терапевт в день должен обслуживать не меньше 6 вызовов).

В качестве ответственного раздела работы врача-терапевта выступает подготовка больного и его последующее направление на плановую госпитализацию. Пациент должен быть обследован максимально полно. Данные обследования, проведенного исследования и цель госпитализации должны быть занесены в форму № 057у-04. Из медицинской карты в направление вносятся диагнозы всех имеющихся заболеваний и состояния, которые требуют уточнения. Диагноз необходимо писать согласно принятой классификации при указании формы заболевания, фазы, степени тяжести, функциональных осложнений и нарушений. В первую очередь указываются основное, далее конкурирующее и сопутствующие заболевания. В случае экстренной госпитализации врач-терапевт заполняет направление произвольной формы на бланке ЛПУ.

1.2 Клинический этап терапевтической помощи

Дневной стационар представляет собой структурным подразделением поликлиники. Лечению в дневном стационаре терапевтического профиля подлежат пациенты, которые нуждаются в ежедневном врачебном осмотре, но не требующие круглосуточного медицинского наблюдения, а также пациенты, которые были направлены из стационара для завершения курса лечения в амбулаторно-поликлинических условиях. Диагностические лечебные и восстановительные процедуры для пациентов реализуется на базе структурных подразделений ЛПУ согласно стандартов оказания медицинской помощи. Медикаментозное обеспечение пациентов осуществляется бесплатно в рамках Программы государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.

Больница – лечебное учреждение стационарного типа для пациентов, которые нуждаются в постоянном лечении и уходе с пребыванием на больничной койке.

Большое место в работе врача-терапевта занимает лечебная работа. Важнейшим моментов в лечении пациентов выступает своевременная госпитализация больных, которая способствует улучшению исхода, сокращению пребывания на больничном листе и предупреждению тяжелых осложнений. В практике врача-терапевта основными показаниями к госпитализации выступают следующие:

1) показания к экстренной госпитализации – все угрожающие жизни состояния, в первую очередь:

– острая сердечная и сосудистая недостаточность различного генеза;

– острая дыхательная недостаточность;

– церебральные сосудистые кризы;

– различные комы;

– острый живот и др.;

2) показания к плановой госпитализации:

– диагностические – когда для уточнения диагноза или осложнений заболевания необходимо динамическое наблюдение или диагностические мероприятия недоступны в поликлинике;

– лечебные – для подбора или коррекции терапии, ухудшение функционального состояния каких-либо органов, появление осложнений;

– решение экспертных вопросов по направлению в бюро МСЭ, военкоматов и других учреждений.

Больной в больнице имеет возможность получить более квалифицированное лечение, находиться под постоянным наблюдением специалистов. Врач-терапевт в показанных случаях должен считать своей задачей максимальную госпитализацию больных с сердечно-сосудистой патологией, заболевания легких, почек, больных болезнью Боткина и других, могущих дать осложнения. Подход врача-терапевта к госпитализации носит индивидуальный характер, учитывающих тяжесть болезни, профессии и условий быта пациента. Тяжелые больные, чье лечение в домашней обстановке является затруднительным, помещаются в стационар. В обязанности врача-терапевта входит контроль за госпитализацией, поскольку больной может и не смочь оценить свое положение и пренебречь советом врача в ущерб собственному здоровью.

Основными структурными подразделениями терапевтического отделения являются:

– палаты (общие и для тяжелобольных);

– процедурный кабинет (манипуляции);

– кабинет заведующим отделением;

– ординаторская;

– пост медицинской сестры;

– кабинет старшей сестры;

– сестринская;

– ванная комната, душевая, туалетные комнаты (санузлы), клизменная.

Палаты в терапевтическом отделении подразделены на общие и для тяжелобольных. Общие палаты рассчитаны обычно на 2 места (20%), 4 места (60%), в которых располагаются больные, которые могут себя обслуживать. Палаты для тяжелобольных рассчитаны, как правило, на 1-2 места (20%). Они бывают двух видов:

– палаты интенсивной терапии для тяжелых больных с острыми нарушениями органов дыхания и кровообращения, но которые не нуждаются в реанимационных средствах лечения (приступ сердечной или бронхиальной астмы, приступ стенокардии, аритмии, гипертонический криз); эти палаты должны иметь современную лечебную и диагностическую аппаратуру, которая обеспечивает постоянный контроль за жизненными функциями организма;

– палаты для тяжелобольных с хроническими и очень тяжелыми заболеваниями, которые требуют не столько интенсивного лечения, сколько постоянного ухода (онкологические тяжелобольные, больные преклонного возраста, больные параличом и т.д.).

Профессиональная деятельность врачей-терапевтов многопрофильных больниц заключается:

– в лечебно-диагностической работе, включающей сбор анамнеза, осмотр впервые поступивших больных, ежедневные обходы, проведение лечебных и диагностических процедур, консультации и осмотр больного с заведующим отделением и специалистами узкого профиля;

– в организационно-методической работе: оформление историй болезней и выписных эпикризов, заполнение справок, назначение диагностических процедур, контроль за их выполнением, ведение служебных разговоров, участие в конференциях, беседы с родственниками и больными;

– другие виды работ.

Как правило, производительные затраты времени врача-терапевта на клиническом этапе работы составляют в среднем 94-95% (лечебно-диагностическая и организационно-методическая работа). К основным видам непроизводительных затрат рабочего времени относятся расходы временны на переходы, лично необходимое для врача-терапевта и нерациональные затраты рабочего времени (в среднем 5-6%).

Для эффективного и качественного лечения пациентов терапевтического профиля в условиях стационара важное значение имеют как сроки пребывания в больнице, так и количество больных, которые курируются лечащим врачом-терапевтом одномоментно, что выражено во времени, уделяемом каждому пациенту.

Важным и ответственным элементом в лечебно-диагностической деятельности врача-терапевта выступает консультативная работа – с заведующим отделением, узкими специалистами (в день на консультацию в среднем уходит 30 минут). Для такой профессии, как врач-терапевт, характерна самая высокая степень ответственности за окончательный результат работы.

В обязанности врача-терапевта, который возглавляет стационар, входит анализ движения госпитализированных больных. В качестве одного из условий организации работы поликлиники и амбулатории вступает всемерное расширение внебольничной помощи, в связи с чем необходимо шире практиковать развертывание физиотерапевтических лечебниц, процедурных кабинетов, кабинетов лечебной гимнастики и др.

1.3 Медицинская реабилитация и санаторно-курортная помощь при терапевтических болезнях

Охрана здоровья граждан представляет собой достаточно обширную систему мер разного, включая и  медицинского, характера, с целью проведения профилактики заболеваний, укрепления и сохранения психического и физического здоровья каждого человека, а также поддержание его долголетней активной жизни и предоставления ему медицинской помощи. Важнейшую роль в данной системе отведено медицинской реабилитации.

 В ст. 40 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определено, что медицинская реабилитация – комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций, поряженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса либо обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество.

В качестве одного из видов воздействия на организм человека вступает санаторно-курортное лечение. В основе данного направления находится применение с целью лечения и профилактики заболеваний естественных факторов конкретных природных ресурсов и климатических зон.

Врач-терапевт направляет пациента на санаторно-курортное лечение после оценки его состояния, показаний и возможных противопоказаний для этого вида воздействия. Врач-терапевт для получения путевки выдает пациенту справку о состоянии его здоровья, а также проводит весь необходимый перечень обследований и оформляет санаторно-курортную карту. Имеется утвержденный алгоритм действий врача и пациента для предоставления последнему санаторно-курортного лечения. Врач-терапевт, в первую очередь, выявляет показания и противопоказания для данного метода воздействия на организм пациенты.

В Приложении 2 приведены примеры показаний и противопоказания для направления пациентов терапевтического профиля врачом на санаторно-курортное лечение. Отметим, что в терапевтической практике имеются следующие общие противопоказания для санаторно-курортного лечения больных данного профиля:

– все заболевания в острой стадии, хронические заболевания в стадии обострения;

– острые инфекционные заболевания до окончания срока изоляции;

– все венерические заболевания;

– психические заболевания и все формы наркомании, а также хронический алкоголизм, умственная отсталось с патологическим развитием личности, выраженным расстройствами поведения и социальной адаптации;

– злокачественные опухоли и злокачественные заболевания крови;

– кахексия любого происхождения, амилоидоз внутренних органов;

– тяжелая степень сахарного диабета;

– эутиреоидное увеличение щитовидной железы III стадии, а также II стадии с наличием узловых образований, требующих стационарного лечения или при получении лучевой нагрузки на щитовидную железу более 200 раз;

– эхинококкоз любой локализации;

– часто повторяющиеся или обильные кровотечения любой этиологии;

– все сроки беременности с сопутствующей экстрагенитальной патологией, требующей пребывания в условиях стационара и акушерской патологией;

– все формы туберкулеза в активной стадии (курорты и санатории нетуберкулезного профиля);

– различные неуточненные лимфаденопатии;

– выраженные гипоиммунные и иммунодефицитные состояния, требующие обследования в специализированных лечебных учреждениях;

– недостаточность кровообращения III стадии, тяжелые нарушения сердечного ритма.

Нужно отметить, что в России есть специализированные санатории для лечения конкретных состояний и заболеваний, включая беременных женщин, больных туберкулезом и иными патологиями.

В случае направления пациента на санаторно-курортное лечение во внимание должно приниматься как его основное заболевание, так и сопутствующие патологии, поскольку сочетание определенных состояний может послужить поводом к назначению другой климатической зоны с более подходящим комплексом воздействия на организм пациента.

На территории Российской Федерации располагаются разные бальнеологические и климатические курорты, а санатории имеют возможность предложить больным терапевтического профиля достаточно широкий перечень оздоровительных процедур. Пациенты могут долечиться либо восстановиться после перенесенного заболевания, нормализовать собственное психоэмоциональное состояние. Большая часть санаторием предоставлять возможность совместного отдыха с детьми, обладая базой для проведения лечебно-профилактического лечения маленьких пациентов.

Воздействия профилактическими и природными лечебными факторами на организм пациентов терапевтического профиля оказывает множество разных эффектов, тем самым наполняя его силами для тяжелого трудового и учебного периода, дает возможность почувствовать после высокого повседневного будничного ритма покой. А отличное современное оснащение, высочайший профессионализм медицинских работников дает возможность не только долечивать имеющиеся заболевания, но и оказывать на системы и органы влияние профилактически, то есть увеличивать резервные возможности человека, повышать иммунитет, совмещать отдых с терапевтическим воздействием на организм.

В Приложении 3 приведены клинические рекомендации (протоколы лечения) медицинской реабилитации и санаторно-курортной помощи больных с заболеваниями органов дыхания.

Отметим, что кабинет врача-терапевта является структурным подразделением санатория (санатория-профилактория). В своей деятельности он руководствуется действующим законодательством о здравоохранении, иными законодательными актами РФ, нормативными документами Министерства здравоохранения РФ, положениями о санатории (санатории-профилактории), лицензией на право осуществления соответствующей медицинской деятельности, положением о кабинете врача терапевта санатория (санатория-профилактория). Кабинет врача-терапевта находится в оперативном подчинении главного врача санатория, а непосредственное руководство им осуществляется заместителем главного врача.

Основными задачами врача-терапевта в санатории являются следующие:

– проведение обследование пациентов, обратившихся за медицинской помощью на предмет выявления заболеваний терапевтического профиля или повышенного риска их возникновения, осуществление лечения выявленных заболеваний и состояний;

– проведение амбулаторного этапа медицинской реабилитации лиц, которые перенесли острые заболевания терапевтического профиля, или оперативные и эндоваскулярные (интервенционные) вмешательства по поводу заболеваний терапевтического профиля;

– оказания неотложной медицинской помощи пациентам при острых заболеваниях, травмах, отравлениях и других неотложных состояниях в амбулаторных условиях;

– направляет больных на консультацию к врачам-специалистам;

– выдает заключения о необходимости направить пациента по медицинским показаниям на санаторно-курортное лечение.

При этом врач-терапевт в санатории также осуществляет анализ собственной деятельности, принимает участие в мониторировании и анализе основных медико-статистических показателей заболеваемости обращающегося к нему контингента пациентов терапевтического профиля; ведет учетную и отчетную документацию, предоставляет отчеты о деятельности в установленном порядке, осуществляет сбор данных для регистров, ведение которых предусматривается законодательством.

2. Общие методы обследования терапевтических больных

 

2.1 Лабораторные методы исследования в диагностике внутренних болезней

С учетом характера болезни применяют:

– общеклинические методы исследования: клинический анализ крови, мочи;

– специальные методы исследования: цитологическое исследование, биопсия;

– микробиологические (бактериологическое исследование, бактериоскопия);

– гисто-, цитохимические, иммунологические, серологические, функциональные и иные методы.

Первое, что рекомендовано сдать больному при подозрении на инфекционное или хроническое заболевание, – клинический (общий) анализ крови. Среди лабораторных методов исследования, данный выступает в качестве главного способа оценки форменных и количественных характеристик элементов крови. Забор биоматериала для проведения процедуры осуществляют из капилляров пальца. По форме и содержанию эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов у больного можно заподозрить заболевания крови, выявит протекающие в его организме бессимптомно воспалительные процессы. Анализ дает возможность получить сведения о числе ретикулоцитов и уровне гемоглобина. В Приложении 4 приведены данные о нормальных показателях клинического анализа крови.

Общий анализ крови включает:

1) изучение количественного и качественного состава форменных элементов крови (клеток крови):

– определение числа, размеров, формы эритроцитов и содержание в них гемоглобина;

– определение гематокрита (отношение объема плазмы и форменных элементов);

– определение общего числа лейкоцитов и процентного соотношения отдельных форм среди них (лейкоцитарная формула);

– определение числа тромбоцитов.

2) исследование СОЭ.

Гемоглобин – основных дыхательный белок крови, состоит из белковой части (глобин) и небелковой (гемм). Гемоглобин циркулирует в крови в форме нескольких производных. Оксигемоглобин образуется при присоединении кислорода к железу гемма. Отдав кислород тканям, оксигемоглобин превращается в восстановленную форму.

Снижение эритроцитов – критерий анемий, который делится на:

– дефицитные (железодефицитные, белководефицитные);

– постгеморрагические (при кровопотере: острые и хронические);

– гипопластические и апластические (приобретенные и врожденные);

– гемолитические (приобретенные и врожденные).

Повышение эритроцитов – эритроцитоз.

Первичный эритроцитоз – повышение эритроцитов более 6,5·1012/л – симптом эритремии.

Вторичные эритроцитозы наблюдаются при хронических заболеваниях легких, пороках сердца, гемоглобинопатиях.

Изменение размеров эритроцитов – аницитоз.

Изменение формы эритроцитов – пойкилоцитоз.

Изменение окраски – анизохромии.

Гематокрит – отношение объема плазмы и форменных элементов. Снижение гематокрита наблюдается при анемиях, повышение – при эритремиях.

Цветовой показатель – содержание гемоглобина в эритроците.

Анемии по цветовому показателю делятся на:

– нормохромные (наблюдаются при гемолитических анемиях и вследствие кровопотерь);

– гипохромные (цветовой показатель меньше 0,86, они наблюдаются при дефиците железа);

– гиперхромные (цветовой показатель более 1,1, наблюдаются при В12-дефицитных анемиях).

Для железодефицитных анемий характерны: гипохромия; микроцитоз; пойкилоцитоз.

Для В12- и фолиеводефицитных анемий характерны: гиперхромия; пойкилоцитоз; макроцитоз или мегалоцитоз.

Для гемолитических анемий характерны: гипохромия; микроцитоз; сфероз или мишеневидная форма эритроцитов.

Ретикулоциты – молодые безъядерные эритроциты. Повышение наблюдается при кровопотерях; гемолитических анемиях. Снижение наблюдается при гипопластической анемии.

Повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) наблюдается при воспалительных заболеваниях инфекциях, интоксикациях, злокачественных опухолях, туберкулезе, инфаркте миокарда. Снижение – при гепатитах, желтухе, приеме салицилатов.

Лейкоциты – нормальная величина – 4-9·109/л.

Лейкоцитоз – повышение количества лейкоцитов. В норме может быть после приема пищи, физической нагрузки, во время беременности. Патологический лейкоцитоз наблюдается при воспалительных процессах, инфекциях, ожогах, инфарктах, лейкозах, уремии.

Лейкопения – снижение числа лейкоцитов. Наблюдается при: отравлении химическими веществами, после приемов цитостатиков, НПВС, после облучения, при бруцеллезе, брюшном тифе, малярии.

Лейкоцитарная формула – процентное отношение различных форм лейкоцитов.

Характеристика	Нейтрофилы	Эозинофилы	Базофилы	Лимфоциты	Моноциты
палочко-ядерные	сегменто-ядерные
Количество, %	1-6	47,72	0,5-5	0-1	19-37	3-11

Повышение количества нейтрофилов (нейтрофилез) наблюдается при инфекциях, интоксикациях, воспалительных заболеваниях. Появление незрелых форм – миелоцитов – обозначается как сдвиг формулы влево и наблюдается при: сепсисе, туберкулезе, онкологических и заболеваниях крови, воспалительных заболеваниях. Снижение числа нейтрофилов (нейтропения) наблюдается после облучения, приема цитостатиков, при вирусных инфекциях.

Эозинофилия (повышение количества эозинофилов) наблюдается при: аллергии и бронхиальной астме, гельминтозах, опухолях, заболеваниях крови.

Лимфоцитоз (повышение количество лимфоцитов) наблюдается при лимфолейкозе, лучевой болезни, тиреотоксикозе, туберкулезе.

Лимфопения (снижение числа лимфоцитов) наблюдается при: заболеваниях крови, СПИДе.

Моноцитов (повышение количества моноцитов) наблюдается при туберкулезе, сифилисе, лимфогранулоцитозе, мононуклеозе.

Тромбоциты участвуют в свертывании крови. Тромбоцитоз (увеличение количество тромбоцитов) наблюдается при заболеваниях крови, острых инфекциях, гемолизе, хронических воспалительных процессах (туберкулез, ревматоидных артрит). Тромбоцитопения (снижение количества тромбцитов) наблюдается при заболеваниях крови (тромбоцитопении, лейкозах).

Биохимическое исследование крови дает возможность получить представление о точном содержании в крови электролитов и ферментов, свидетельствующих о состоянии конкретного органа. Во время скрининга определяют также количество елка и глюкозы, наличие токсических продуктов метаболизма, которые должны в норме выводиться из организма почками. Если кровь для общего анализа берут у больного из пальца, то для биохимического исследования ее забор осуществляется из вены.

Нормальные величины содержания белка в крови – 64-83 г/л.

Гипопротеинемия (снижение количества белка в крови) наблюдается при голодании, заболеваниях почек, печени, опухолях.

Гиперпротеинемия (повышение количества белка) наблюдается при потере жидкости.

Белки делятся на:

– альбумины – до 50-70% (поддерживают осмотическое давление крови);

– глобулины – 20-30%;

– α-глобулины – количество увеличивается при воспалительных процессах;

– β-глобулины – транспортируют железо и липиды;

– γ-глобулины (15-25%), чье повышение является характерным при выработке антител после перенесенной инфекции;

– С-реактивный белок проявляется при острых воспалительных процессах.

Остаточный азот – азот небелковых соединений, остающихся в сыворотке крови после осаждения белков крови. Повышение остаточного азота наблюдается при заболеваниях почек.

Нормальные величины мочевины крови – 3,5-8,3 ммоль/л. повышение уровня мочевины наблюдается при нарушении выделительной функции почек. Снижение – при голодании (безбелковой диеты), заболеваниях печени.

Нормальные величины креатинина – 44-88 мкмоль/л. Повышение содержания креатинина наблюдается при почечной недостаточности.

Нормальные величины билирубина – 8,5-20,5 мкмоль/л. Непрямой билирубин составляет 75%, прямой – 25% от нормы.

Билирубинемия (повышение билирубина в крови) наблюдается при: гемолизе эритроцитов, гепатитах, механической желтухе.

При паренхиматозной желтухе увеличивается количество билирубина, в основном непрямого.

При механической желтухе повышается прямой билирубин.

При гемолитической желтухе повышается непрямой билирубин и незначительно прямой.

Уровень глюкозы в крови – показатель углеводного обмена. Нормальные величины – 3,3-5,5 ммоль/л. Повышение уровня глюкозы в крови (гиперкликемия) наблюдается при: сахарном диабете, после приема пищи. Снижение уровня сахара в крови (гипогликемия) наблюдается при: голодании, передозировке инсулина, заболеваниях поджелудочной железы.

Нормальные величины холестерина крови – 3,9-5,2 ммоль/л. Количественные изменения холестерина в составе липопротеинов низкой плотности:

– ЛПНП – менее 3,5 ммоль/л;

– ЛПВП – более 0,9 ммоль/л;

– ТГ (триглицериды) – менее 2,3 ммоль/л.

Гиперхолестеринемия – увеличение количества холестерина – наблюдается при атеросклерозе за счет повышенного поступления холестерина с пищей или повышенного синтеза его в печени.

Холестерин транспортируются из печени в ткани в составе ЛПНП (липопротеинов низкой плотности), избыток холестерина из тканей уделяется ЛПВП (липопротеинами высокой плотности) в печень, где холестерин окисляется в желчные кислоты.

Исследование мочи производится с целью выявления в нем белка, глюкозы и кетоновых тел. Анализ осуществляют под микроскопом, благодаря которому при развитии патологического процесса в моче можно обнаружить эпителиальные клетки, эритроциты и лейкоциты, болезнетворные палочки и бактерии. В первую очередь исследование проводят больным с дисфункцией почек или подозрением на инфекцию мочевыводящих путей. Во втором случае приоритетным методом исследования станет бактериологический посев мочи, результаты которого помогут не только определить тип микробного возбудителя, но и подобрать подходящие препараты, ведь к некоторым группам антибиотиков болезнетворные микроорганизмы могут проявлять стойкость. В Приложении 5 приведены данные об общем анализе мочи.

Чаще всего исследование кала вызывается необходимостью диагностики и оценки результатов терапии болезней желудочно-кишечного тракта, печени и поджелудочной железы. Несмотря на то, что не требуется особая подготовка к проведению данного исследования, пациенту важно за несколько дней до процедуры воздержаться от приема лекарственных препаратов, которые способны изменить характер каловых масс (слабительные и ферментные средства, висмут- и железосодержащие добавки и т.п.). В Приложении 6 приведены нормальные показатели общего анализа кала.

Первым делом в клинической лаборатории изучают цвет, консистенцию фекалий. Так, светлые, содержащие жир каловые массы могут свидетельствовать о механической желтухе. Опорожнения водянистого характера с остатками непереваренной пищи говорят, как правило, о воспалительном процессе в тонком кишечнике. Если накануне сдачи анализа пациент употреблял продукты, вызывающие брожение, его кал будет обладать кислым запахом и пенистой консистенцией. Черный цвет фекалий зачастую обусловлен кровотечениями в верхних отделах пищеварительной системы, но причиной окраски биоматериала могут быть вполне естественные факторы (например, употребление исследуемым накануне процедуры черники, черной смородины, свеклы). Подтверждением кровотечения в желудочно-кишечном тракте служит кашицеобразная консистенция каловых масс.

2.2 Роль и место инструментальных и современных компьютерно-цифровых

методов диагностики в терапевтической практике

Своевременный и точный диагноз – важнейшая составная часть в успешном определении диагноза терапевтического профиля. Инструментальными методами диагностики выступают те, в которых задействованы различного рода аппараты.

К самым распространенным инструментальным методам диагностики в терапевтической практике относят антропометрию, которая проводится с помощью приспособлений и приборов. Ростовой показатель отражает пропорциональность роста и массы тела, а индекс пропорциональности – соотношение между ростов и окружностью грудной клетки. Индекс Пинье характеризует соотношение между ростов и массой тела, а также окружностью грудной клетки. Индекс Кетле используется для выявления лиц с повышенной массой тела.

где М – масса тела;

       Р – рост тела;

       О – окружность грудной клетки;

индекс Кетле в норме равен <25 кг/м2.

Рисунок – Принцип проведения антропометрии

Рентгенография и рентгеноскопия грудной клетки позволяют оценить воздушность легочных полей, выявлять в легких очаги уплотнения (инфильтраты, пневмосклероз, опухоли), полости (абсцессы, туберкулезные каверны), инородные тела в трахее и бронхах, наличие жидкости и воздуха в плевральной полости. С помощью томографии производят послойное рентгенологическое исследование легких. Бронхография хорошо выявляет бронхоэктазы, абсцессы и каверны, сужение просвета бронхов опухолью. Бронхоскопия является важнейшим методом диагностики гнойных и опухолевых заболеваний.

Один из самых первых методов инструментального исследования ЖКТ, костных тканей, легких. В основе процедуры лежит принцип прохождения лучей рентгеновского излучения через внутренние структуры. В сравнении с рентгенограммой более информативным методом является рентгеноскопия, недостатками которой является получение относительно высокой дозы радиации. Если это позволяет предполагаемый диагноз, рентгеноскопию стараются

заменить альтернативной и более безопасной исследовательской процедурой.

Подготовка больных к рентгенологическим и эндоскопическим исследованиям состоит в полной очистке кишечника при помощи слабительных средств и клизм (накануне вечером и утром в день обследования). За 2 дня до процедуры исследования больные соблюдают диету с исключением пищи, вызывающей сильное брожение (свежее молоко, горох, фасоль, овощи).

Таблица – Основные инструментальные методы диагностики заболеваний системы дыхания

Методы диагностики заболеваний легких
эндоскопические	рентгенологические	функциональные
– бронхоскопия – торакоскопия (биопсия)	– рентгеноскопия – томография – бронхография – рентгенография – зонография – флюорография	– легочная вентиляция: спирография, пневмография – потребление кислорода

В Приложении 7 приведена характеристика показателей функции дыхания.

К исследованиям сердечно-сосудистой системы относится электрокардиография – доступный, быстрый и не вызывающий дискомфорта способ диагностики.

Деятельность сердца, выраженная электрическими импульсами, фиксируется в записи на движущейся ленте. По положению запечатленных линий кардиологи определяют степень активности отделов сердца, что дает возможность сделать вывод о заболевании сердца, связанного с нарушением ритма, качеством кровоснабжения, последствиями инфаркта миокарда. ЭКГ по показанию врача может проводиться на протяжении суток. Такой инструментальный метод исследования сердца позволит получить больше информации о его работе на фоне приема сильнодействующих медикаментов или в период повышенной физической нагрузки.  

Эхокардиография (УЗИ сердца) представляет собой неинвазивный инструментальный метод исследования больных с патологиями сердечно-сосудистой системы. На сегодняшний день это безопасный и высокоинформативный метод, который назначают даже пациентам младшей возрастной группы. В Приложении 8 указаны нормальные показатели эхографии.

КТ (компьютерная томография) – это усовершенствованная разновидность рентгенографии, отличающаяся высоким разрешением и точностью изображения. Во время исследования аппарат делает несколько снимков по заданным специалистом параметрам. После того как компьютер проанализирует полученные данные, двухмерное изображение подается на экран. Проекции во многом напоминают анатомические срезы, что особенно удобно при изучении головного мозга, почек, печени, поджелудочной, легких.

МРТ (магнитно-резонансная томография) представляет собой вид комплексного обследования органа, в котором используется мощное магнитное поле. Данный метод является самым дорогостоящим и сложным. При выборе способа диагностики головного или спинного мозга (особенно накануне предстоящего хирургического вмешательства) у врачей не остается сомнений: информативнее, чем МРТ, метода исследования не найти. Однако в сравнении с компьютерной томографией, магнитно-резонансная имеет некоторые недостатки: для получения каждого изображения потребуется больше времени; не применяется для обследования сердца; не подходит лицам, страдающим клаустрофобией, поскольку процедура требует погружения пациента в камеру гигантского томографа.

3. Клиническая фармакология и немедикаментозное лечение в терапии

 

3.1 Основы подбора лекарственных препаратов и немедикаментозных методов в концепции лечения

Современная медицина характеризуется изобилием лекарственных  препаратов на фармацевтическом рынке. Кроме того, фармацевтический рынок ежегодно расширяется за счет появления большого количество новых лекарств, в том числе фармакологически весьма сильных и потенциально токсичных, поэтому проблема рационального выбора (надлежащего назначения) лекарственных средств представляется весьма актуальной.

В качестве общих целей терапевтического лечения выступают следующие:

1) удлинение и повышение качества жизни;

2) профилактика осложнений заболеваний терапевтического профиля;

3) сохранение трудоспособности пациентов терапевтического профиля.

При выборе лекарства необходимо стремиться к тому, чтобы оно по характеру лечебного действия максимально соответствовало про­явлениям болезни, не влияя при этом отрицательно на сопутствую­щие расстройства или, что лучше, способствуя их ликвидации. Руко­водствуясь этим принципом, надо ограничить количество использу­емых препаратов до минимально требуемого.

Для рационального выбора лекарственных препаратов ВОЗ выделила следующие четыре критерия:

1) эффективность, когда учету подлежат фармакодинамические и фармакокинетические свойства лекарственных препаратов; чтобы быть эффективным, лекарственный препарат должен достигать необходимой концентрации в плазме крови или тканях, а режим его приема – обеспечивать должную концентрацию препарата на должное время;

2) безопасность – критерий означает вероятность развития нежелательных реакций и токсичность лекарственных препаратов;

3) приемлемость – противопоказания к назначению, фармакологическое взаимодействие с другими лекарствами, степень удобства в применении;

4) стоимость – важнейший фактор, оказывающий влияние на выбор лечения. Из двух препаратов с примерно равными клинической эффективностью и безопасностью выбирают более дешевый. При этом учитывается не стоимость одной дозы или упаковки лекарственного препарата, а стоимость всего курса лечения.

Для определения степени достоверности причинно-следственной связи между возникшей реакцией и получаемым пациентом лекарством в клинической практике за рубежом, а последнее время и в России используют шкалу Naranjo. Она предусматривает выявление следующих степеней достоверности причинно-следственной связи: определенная, вероятная, возможная и сомнительная в соответствии с таблицей:

Таблица – Шкала Naranjo для оценки связи нежелательного явления

с лекарственным препаратом

Вопрос	да	нет	не знаю
Были ли ранее достоверные сообщения об этой реакции?	1	0	0
Возникла ли реакция после введения подозреваемого лекарственного вещества?	2	1	0
Улучшилось ли состояние больного после прекращения введения лекарственного вещества или введения специфического антидота?	1	0	0
Возобновилась ли побочная реакция после повторного введения препарата?	2	-1	0
Если еще причины (кроме лекарства), которые могли вызвать реакцию?	-1	0	0
Возобновилась ли побочная реакция после приема / введения плацебо?	-1	1	0
Было ли лекарство обнаружено в крови или других жидкостях в концентрации, известных как токсические	1	0	0
Была ли реакция более тяжелой после увеличения дозы или менее тяжелой после ее уменьшения?	1	1	0
Отмечал ли больной аналогичные реакции на то же или подобное лекарственное вещество при любых прежних приемах	1	0	0
Была ли побочная реакция подтверждена объективно?	1	0	0
При общей сумме баллов: 9-11 – причинно-следственная связь определенная                                                5-8 – причинно-следственная связь вероятная                                                1-4 – причинно-следственная связь возможная                                                    0 – причинно-следственная связь сомнительная

Под немедикаментозными методами лечения – методы профилактики и лечения без использования медикаментов. Главным их преимуществом является отсутствие побочных эффектов, свойственных медикаментам, более физиологическое воздействие на организм.

В терапевтической практике наиболее распространены среди немедикаментозных методов лечения следующие:

– лечебная акупунктура (иглотерапия);

– фитотерапия (лечение с помощью препаратов, приготовленных из лекарственных растений);

– различные методы детоксикации (плазмаферез, гемосорбция);

– озонотерапия;

– биорезонансная терапия;

– гомеопатия;

– мануальная терапия;

– остеопатия;

– лечебный массаж;

– дыхательная гимнастика;

– лечебная физкультура (кинезотерапия);

– лечение минеральными водами, грязями;

– гирудотерапия (лечение с помощью медицинских пиявок);

– искусственные физические факторы (электротерапия, магнитотерапия, светолечение);

– психотерапия, метод гипноза;

– изменение образа жизни;

– прочие методы народной медицины.

Физические факторы обладают многообразными физиологическими и лечебными действиями, влияют на различные звенья патогенеза заболевания, оказывая противовоспалительный, рассасывающий, бактериостатический и дегидратирующий эффекты. При назначении физиотерапевтических процедур учитываются индивидуальные особенности и реактивность организма, характер нарушений органов и систем, степень аллергизации. В обосновании показаний к рациональному использованию физических факторов в общем лечебном комплексе важное значение имеют определение степени тяжести и характера течения болезни, ее активности и наличия сопутствующих заболеваний. Они включаются в общий лечебный комплекс наряду с медикаментозной терапией, рациональным режимом дня и питанием. 

При острых заболеваниях физиотерапевтические процедуры через гуморальные механизмы и центральную нервную систему в комплексе с другими мероприятиями способствуют усилению защитных сил организма, уменьшению аллергических реакций и ликвидации патологического процесса за более короткое время. 

При хронических болезненных процессах физиотерапевтические мероприятия назначаются более интенсивно с целью ликвидации остаточных патологических явлений и нормализации нарушенных функций различных органов и систем. С целью реабилитации целесообразнее широко использовать санаторно-курортные факторы.  При этапном лечении важное значение имеет комплексное применение ряда физических факторов, способствующих повышению саногенетических механизмов и рациональной перестройке организма. 

3.2 Физиологические основы применения лекарственных и немедикаментозных средств

Рациональная комбинированная терапии должна отвечать ряду обязательный условий: безопасность и эффективность компонентов; вклад каждого из них в ожидаемый результат; разные, но взаимодополняющие механизмы действия; более высокая эффективность по сравнению с таковой монотерапии каждым из компонентов; сбалансированность компонентов по биодоступности и продолжительности действия; усиление органопротективных свойств; воздействия на универсальные (наиболее частые) механизмы, например, повышения АД; уменьшение количества нежелательных явлений и улучшения переносимости.

Среди типов взаимодействия препаратов в составе комбинированного лечения выделяют следующие:

– аддитивность – эффект комбинации препаратов не превышает суммы эффектов отдельных препаратов, составляющих изучаемую комбинацию;

– синергизм – эффект комбинации препаратов больше, чем сумма отдельных эффектов всех препаратов, входящих в комбинацию;

–антагонизм – эффект комбинации препаратов слабее максимального из эффектов отдельных составляющих этой комбинации.

Указанные типы взаимодействия могут проявляться как в отношении основного терапевтического эффекта, так и в отношении побочных реакций препаратов.

В тех случаях, когда терапевтическое лечение должно проводиться длительно, врач должен подойти к выбору лекарственных препаратов крайне ответственно. Делая выбор между лекарственными препаратами, врач-терапевт должен в первую очередь отдать предпочтение тем из них, для которых доказано влияние на прогноз заболевания. Выбирая лекарства внутри того или иного класса препаратов, врач обязан следовать тому же принципу: учитывать доказательную базу конкретного препарата во влиянии на исходы болезни и ни в коем случае не переносить свойства одного препарата на другой. Следует помнить, что на улучшение прогноза можно, как правило, рассчитывать только в тех случаях, когда лекарственный препарат используется в тех же дозах, в которых он использовался в крупных рандомизированных исследованиях. В свою очередь, выбор воспроизведенного препарата (дженерика) должен быть обоснован доступными данными о его фармацевтической эквивалентности и биоэквивалентности, аналогичными показаниями к назначению, производством по стандартам GMP, а также данными соответствия по эффективности и безопасности оригинальному препарату, полученными на основании методически грамотно проведенных клинических исследований по изучению терапевтической эквивалентности.

4. Современные подходы к оказанию медицинских услуг в терапевтической практике

4.1  Организация консультирования, диагностики и лечения в государственной и платной медицине

В качестве итога диагностического исследования выступает определение диагноза болезни. Согласно основных положений клинического мышления нужно в каждом конкретном случае стремиться исходить из общих установок:

– клинический анализ конкретного больного обязывает различать повреждение и при этом выявлять приспособительную реакцию;

– необходима полнота диагностики болезни, оценки состояния всех физиологических систем организма и личности больного;

– требуется анализ взаимоотношений «больной – внешняя среда», включая социальные факторы;

– нужно изучение роли нервной системы в развитии заболевания.

Рисунок – Основные разделы диагностики

Болезнь распознать возможно лишь зная ее проявления, чтобы суметь в организме присущие только ей изменения. Отдельные проявлении заболевания именуются симптомами, подразделяющиеся на объективные и субъективные. Объективными симптомами болезни считаются проявления заболеваний, которые обнаруживаются в случае обследования больного врачом. Субъективные представляют собой отражение в сознание больного объективных изменений, происходящих в его организме.   

Рисунок – Характеристика диагностических методов исследования

Чтобы проводимое обследование больного стало более полным, необходимо составление плана диагностики, включающее расспрос, осмотр, перкуссию, аускультацию и пальпацию. На каждом этапе у врача формируется представление о предварительном диагнозе.

Таблица – Виды диагноза

предварительный	обычно ставится лишь при наличии части информации, полученной при обследовании пациента (его жалобы, анамнез, объективное обследование, частично-инструментальное) и преимущественно на предварительных этапах обследования в поликлинике, приемном отделении
окончательный (клинический)	когда имеются все данные о пациенте, в том числе и лабораторно-инструментальные исследования, состоит из диагноза основного заболевания, его осложнения и сопутствующих диагнозов, выставляется в результате дифференциального диагноза
дифференциальный	Исключение всех предположенных диагнозов, имеющих некоторое сходство с данным диагнозом по отдельным симптомам. Обычно исходным пунктом дифференциального диагноза служит выбор наиболее показательного, ведущего или достоверного симптома. Затем сравнивают последовательно наблюдающуюся картину заболевания с описанием тех болезней, с которыми она имеет сходство в этом симптоме; ищут различия между ними и данным случаем. На основании обнаруженных различий или противоречий исключают все заболевания, о которых можно было думать в конкретном случае. Заключают, что у данного больного именно то заболевание, которое предположили или, напротив, отказываются от него. Помогают в дифференциальной диагностике дополнительные методы обследования

Расспрос и общий осмотр больного представляют собой два различных метода исследования, но на практике врач, впервые увидев больного, делает уже ряд общих заключений, которые необходимы для определения дальнейшей врачебной тактики. В рамках изменения общего состояния больных отмечаются жалобы на похудание, повышение температуры тела, слабость, отеки, снижение работоспособности, раздражительность.

 

Рисунок – Схема изучения жалоб больного

Основной целью общего анамнеза является уточнение возможных существенных симптомов, о которых больной умолчал, считая их не относящимся к делу. Необходимо активно выяснить функциональное состояние всех основных систем организма. 

Рисунок – Методика изучения общего анамнеза

Перкуссия – метод медицинской диагностики, заключающийся в простукивании отдельных участков тела и анализа звуковых явлений, возникающих при этом. Как самостоятельный метод перкуссию изобрел австрийский врач Леопольд Ауэнбруггер, кончивший Венский университет и в 1752 году получивший степень доктора. Физическое обоснование перкуссии было дано чешским врачом Йрзефом Шкодой в 1839 году.

Звуки можно разделить на тоны и шумы. Чистый тон – условное понятие. Это колебание одной амплитуды и частоты. В природе чистые тоны не встречаются. Шум представляет собой сумму различных по свойствам звуков, где нельзя выделить основной тон. В практике диагностического исследования врач чаще имеет дело с шумами, но во многих случаях звуки принято называть тонами, в особенности если есть возможность выделить основные четыре свойства звуков: 1-е  – силу; 2-е – высоту; 3-е – длительность звучания и 4-е – звукоподобность.

Рисунок – Сравнительная перкуссия легких спереди

Рисунок – Определение верхней границы относительной тупости сердца

Рисунок – Перкуторное определение верхней границы печени

Рисунок – Перкуторное определение размеров селезенки

Аускультация (от лат. выслушивание) – физический метод медицимнской диагностики, заключающийся в выслушивании звуков, образующихся в процессе функционирования внутренних органов.

Правила аускультации:

– проводить выслушивание в теплом помещении;

– согреть в руках стетоскоп (фонендоскоп);

– плотно прижать стетоскоп (фонендоскоп) к телу (на без лишнего давления);

– не держать жесткий стетоскоп рукой;

– придерживать больного рукой, соименной с выслушиваем ухом;

– проводить минимальный интервал времени между выслушиванием симметричных участков;

– выслушивать больного при разных положениях его тела.

Физиологической основой пальпации являются осознание (ощущение, возникающее при давлении и движении ощупывающих пальцев) и температурное чувство. При ощупывании какого-либо органа или образования через промежуточную среду (например, брюшную стенку) осязательное ощущение получается только в том случае, если плотность пальпируемого тела больше плотности пальпируемой среды. Проникающая пальпация служит для определения баллотирования печени, селезенки и почек, а также плотных опухолей. Специальные приемы пальпаторного исследования применяются в урологической и акушерско-гинекологической практике.

Рисунок – Достоинства и недостатки методов аускультации

Рисунок – Варианты пальпации

Рисунок – Поверхностная пальпация живота

4.2 Организация управленческой научно-исследовательской деятельности врача-терапевта

Современный врач-терапевт обязан быть профессионалом, который уверенно ориентируется во всем многообразии научно-клинической информации, принимающим мгновенно грамотные решения и владеющий высокоточными практическими умениями и навыками.

Врач-терапевт обязан учитывать современные особенности взаимодействия дисциплинарных и междисциплинарных исследований, проблемно-ориентированных исследования и свободных поисковых исследований в рамках отдельных дисциплин на основе научного обеспечения врачебных кадров. Все зависит от научной подготовки и знаний, весомости врача-терапевта – это определяет научное поле деятельности медицинского учреждения и здравоохранения. Главное в медицине – создание воспринимаемой научной среды среди практических врачей, это является основой понимания врачами принципов доказательной медицины, новых медицинских технологий, перехода на международные критерии, стандартизацию, классификаторы, обработку и анализ санитарной и медицинской статистики, новых положений научных исследований, обеспечение качества медицинской помощи, понимание конкретных причин заболеваемости населения, выработки методов диагностики, лечения, профилактики, особенностей их проявления индивидуально у каждого пациента.

Опросы показывают, что организация научных исследований в ЛПУ лежит на главном враче либо его заместителе по медицинской части (28,8 опрошенных из 100). Проведение научно-практических конференций и участие в них различных специалистов можно отнести к научной деятельности. Несмотря на отсутствие научной работы, по результатам анкетирования в ЛПУ, 84,9 из 100 врачей отмечают, что в их учреждениях проводятся научно-практические конференции с участием практических врачей и приглашением работников кафедр. Опыт выступления перед врачебной аудиторией на врачебных совещаниях, общебольничных научно-практических конференциях и клинико-паталогоанатомических конференциях имели 69,1, перед трудовыми коллективами железнодорожных предприятий с лекциями на общемедицинские темы выступали 48,9 респондентов. Посещали клинические лекции только 37,4 опрошенных врачей из 100, и только 10,1 врачей ЛПУ сотрудники кафедр, базирующихся у них, привлекали к научной работе, правда, только в 17,3 % НУЗ, в которых работали опрошенные врачи, располагались кафедры медицинского вуза (данное обстоятельство имеет географическую обусловленность).

Попытка определения фактора, который может улучшить постановку задач и их решения в научных разработках, не увенчалась успехом – 48,2 из 100 респондента не ответили на этот вопрос. Среди факторов, могущих положительно повлиять на создавшуюся ситуацию, были названы понимание руководством больницы необходимость решения этой проблемы (19,4), креативность главного врача (16,5), административный ресурс (15,8) и желание спонсоров ЛПУ (10,8). Следует отметить, что отношение в коллективе к сотрудникам, занимающимся научной работой, в современных условиях в качестве фактора было поставлено на последнее место (9,4).

Рисунок – Распределение ответов респондентов на вопрос по наличию проблем,

препятствующих занятию научно деятельностью, на 100 опрошенных

Для того чтобы научиться владеть аудиторией, важно иметь опыт выступлений в семинарах, медсоветах, конференциях, так считают 66,9 из 100 врачей; необходимы также выступления с отчетами после курсов повышения квалификации, научных командировок (25,9 из 100 респондентов). Подавляющее большинство (80,6 из 100) опрошенных положительно оценивают проведение клинико-патологоанатомических конференций.

Рисунок – Распределение ответов респондентов на вопрос по резерву времени у практического врача для научных исследований, на 100 опрошенных

Таким образом, с одной стороны, научная деятельность требует серьезной подготовки, наличия способностей и определенных навыков, с другой – именно врач-терапевт, находясь в непосредственном общении с пациентами, имеет возможность наблюдения, получения и сбора данных. Врачи обычно не владеют статистическими методами обработки информации, в то время как научные работники, владея этими методами, не владеют информацией. В существующей системе практикующий врач-терапевт, имеющий мотивацию на занятия наукой, может это осуществить только на базах кафедр медицинских вузов или НИИ, то есть должен совмещать два вида деятельности. Понимая это, 51,8 опрошенных врачей считают, что учеба в аспирантуре обязательна для написания и защиты кандидатской диссертации, которая является определенным результатом и этапом научной деятельности. Хотя 68,3 респондентов считают, что возможно присваивать высшую категорию врачу любой специальности без учета его участия в научных исследованиях.

Практическое здравоохранение не может быть оторвано от медицинской науки, но в современных условиях рядовой врач, как правило, не имеет возможности участвовать в научном процессе.

4.3 Ведение учетно-отчетной документации

В своей работе участковый врач должен использовать только  формы, утвержденные приказами МЗ:  № 1030 от 04.10.80 г. «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения»,  № 255 от 22.11.04 г. «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг» и др.  В приказах приведены формы первичной документации, правила их заполнения и сроки хранения в лечебном учреждении. В Приложении 9 приведены формы, применяемые в практике врача-терапевта.

Участковый врач-терапевт обязан правильно оформлять медицинскую документацию. Важным документом является медицинская карта амбулаторного больного (форма № 025/у), которая ведется в соответствии со Стандартом истории болезни стационарного и амбулаторного больного, утвержденным приказом МЗ Забайкальского края № 155 от 03.02.2009 г.  В медицинскую карту заносятся результаты осмотра, данные о назначенном лечении и обследовании. Диагноз должен соответствовать жалобам, данным объективного исследования, анамнеза. Формулировка диагноза осуществляется в соответствии с принятой классификацией с указанием клинического варианта, степени тяжести течения, фазы, функциональных нарушений и осложнений. Необходимо в диагнозе  выделять основное, конкурирующее и сопутствующее заболевания.

В медицинскую документацию вносятся данные об информированности пациента и его согласии на проведение обследования и лечения, подтвержденные его подписью.

Шифровка заболеваний производится врачом в соответствие с МКБ 10. Медицинская сестра на основании записи врача заполняет статистический талон на каждое выявленное заболевание. Если заболевание выявлено впервые, то диагноз выносится со знаком «+». Если имеется хроническое заболевание, по поводу которого больной ранее наблюдался, статистический талон заполняется раз в году со знаком «–».

Статистические талоны (форма 025-2/у) служат для учета всех случаев заболеваний, по их наличию составляется учетная форма № 071/у «Сводная ведомость учета заболеваний», по результатам которой рассчитываются показатели заболеваемости и общей заболеваемости на каждом участке, по отделению и в поликлинике. Форма составляется ежеквартально.

4.4 Этика и гигиена труда медицинского персонала

Одним из главных инструментов решения задач модернизации здравоохранения является обоснование норм труда врача-терапевта. От эффективности его работы зависит полноценное и качественное оказание врачебной медицинской помощи.

На рисунке показано, что 47,2% рабочего времени врач-терапевт тратит на работу с документацией, 21,15% – на основную деятельность.

Рисунок – Доля видов деятельности врача-терапевта участкового на амбулаторном приеме,

работающего с медсестрой в кабинете, %

По элементам основной деятельности затраты рабочего времени врача-терапевта на амбулаторном приеме представлены в Приложении 10.

Труд врачей-терапевтов характеризуется как умственный, с наличием нервно-эмоционального компонента; с утомлением, сопровождающимся снижением деятельности функций центральной нервной системы, без чрезмерного напряжения вегетативных жизнеобеспечивающих функций.

Профессиональная деятельность врачей-терапевтов несет в себе потенциальную угрозу развития синдрома эмоционального выгорания. Личностные черты эмоциональной неустойчивости, подозрительности, робости, консерватизм, склонность к чувству вины, напряженности, импульсивности, интроверсии обладают определенными значениями при формировании синдрома эмоционального выгорания. Сталкиваясь с негативными эмоциями, медицинский работник непроизвольно и невольно вовлекается в низ, в силу чего начинает и сам испытывать повышенное эмоциональное напряжение.

Таблица – Симптомы эмоционального выгорания врачей-терапевтов для разных фаз стресса

Фаза стресса	№	Симптом
Напряжение	1	Переживание психотравмирующих обстоятельств
2	Неудовлетворенность собой
3	«Загнанность в клетку»
4	Тревога и депрессия
Резистенция	1	Неадекватное эмоциональное реагирование
2	Эмоционально-нравственная дезориентация
3	Расширение сферы экономии эмоций
4	Редукция профессиональных эмоций
Истощение	1	Эмоциональный дефицит
2	Эмоциональная отстраненность
3	Личностная отстраненность (деперсонализация)
4	Психосоматические и психовегетативные нарушения

По роду своей деятельности врачи-терапевты подвержены воздействию разных неблагоприятных факторов рабочей среды и самого трудового процесса, к которым относятся: вредные химические вещества и биологические агенты, ионизирующие излучения, шум, вибрация, канцерогены, высокое нервно-психическое напряжение, вынужденное положение тела во время работы, перенапряжение анализаторных систем и др.

Существует общая обеспокоенность относительного того, что сама по себе специальность врача способствует развитию болезненных состояний. Это проявляется в качестве разочарования в профессии и деморализации, нарастающая склонность к размышлению о том, чтобы оставить данную профессию, а также в ухудшении состояния соматического и психического уровня здоровья врачей-терапевтов.

Эффективность практической деятельности врача зависит не только от законов, но и от того, насколько профессионально специалист организовывает взаимодействие с пациентами, их родственниками и ближайшим окружением и, конечно, с коллегами. На сегодняшний день между медиками-профессионалами и пациентами существуют патерналистическая (или сакральная) модель, модель коллегиального типа, модель контактного типа и модель технического типа.

Основы патерналистической, или сакральной, модели заложены в гиппократовскую эпоху. Врач выступает в роли волшебника, заботливого отца и даже бога, который по своему усмотрению управляет жизнью человека (пациента). Пациент выступает в роли ребенка, слепо и безоговорочно доверяющего врачу, и не несет никакой ответственности за собственное здоровье. Гарантом безопасности для пациента в этой модели выступают деонтологические принципы, закрепленные в Клятве врача. И если не будет этих гарантий, пациент просто никогда не рискнет обратиться к врачу. Поэтому основной моральный принцип, который выражает традицию сакрального типа, гласит: «Оказывая пациенту помощь, не нанеси ему вреда».

Патерналистическая модель отношений в медицине в современном обществе теряет свои позиции. Патернализм, традиционно царивший в медицинской практике, уступает место принципу сотрудничества. Повсеместно распространилась норма, согласно которой врач не имеет права принимать решения без согласия пациента, а тот в свою очередь выступает как компетентный потребитель медицинских услуг и требует всесторонней информации по поводу своего заболевания, методов лечения и реабилитации.

Поскольку пациент стал играть все более активную роль в лечебном процессе, имея, в частности, права на участие в принятии решений о выборе методов лечения и/или обследования вплоть до отказа от лечения, то это предполагает его информативность. Соответственно, возрастает роль медицинской информативности пациента (в первую очередь о своем заболевании / своих заболеваниях), которая является результатом взаимодействия, получаемой им по различным социально легитимизованным каналам – от медицинских работников, из средств массовой информации, от своих родных и знакомых, научно-популярной литературы и других источников.

Основные принципы управления конфликтом в практике врача-терапевта:

– компетентность – вмешательство в развитие конфликтной ситуации должно осуществляться людьми с требуемой теоретической подготовкой и соответствующим опытом (психологом, юристом, медиатором);

– радикальность – степень вмешательства специалиста в конфликт не должна превышать глубины знаний вопроса (некий аналог профессиональной медицинской заповеди «не навреди»);

– сотрудничество и компромисс – предпочтительнее сделать так, чтобы способы разрешения спора были наименее конфликтными, не допускающими их активного противостояния.

Для оптимизации взаимодействия врача и пациента, а также повышения удовлетворенности больных лечебным процессом необходимо: информировать пациента о предлагаемых методах и средствах лечения, особенно при использовании методов, связанных с риском для его здоровья; обеспечить реализацию прав пациентов; прогнозировать потенциальную эффективность медицинских услуг; контролировать динамику заболевания путем последующих контактов с пациентом; разрабатывать превентивные меры по профилактике патологических состояний.

Приложение 1

Рекомендуемые штатные нормативы терапевтического кабинета*

№ п/п	Наименование должности	Количество должностей
1	Заведующий – врач-терапевт	1 (при количестве врачей-терапевтов участковых более 6,5 – вместо 0,5 должности врача, при числе врачей-терапевтов участковых более 9 – сверх этих должностей)
2	Врач-терапевт участковый	1 на 1 700 человек прикрепленного взрослого населения; 1 на 1 300 человек на прикрепленного взрослого населения (для районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей, высокогорных, пустынных, безводных и других районов (местностей) с тяжелыми климатическими условиями, с длительной сезонной изоляцией, а также для местностей с низкой плотностью населения)
3	Медицинская сестра участковая	1 на 1 врача-терапевта участкового, кроме должностей, полагающихся на население приписного участка, обслуживаемого фельдшерско-акушерским пунктом
4	Санитар	1 на 3 должности врача-терапевта участкового

* Рекомендуемые штатные нормативы терапевтического кабинета не распространяются на медицинские организации частной системы

Стандарт оснащения терапевтического кабинета

№ п/п	Наименование оснащения (оборудования)	Требуемое количество, шт.
1	Анализатор глюкоз в крови (глюкометр), экспресс-анализатор портативный	1
2	Весы с ростомером	1
3	Измеритель артериального давления, сфигмоманометр	1
4	Измеритель пиковой скорости выдоха (пикфлоуметр) со сменными мундштуками	не менее 1
5	Инструменты и оборудование для оказания экстренной помощи	1 набор
6	Лента измерительная	1
7	Лупа ручная	1
8	Пульсоксиметр (оксиметр пульсовой)	1
9	Стетофонендоскоп	1

Приложение 2

Показания и противопоказания к санаторно-курортному лечению

при сердечно-сосудистых заболеваний

Показания

Противопоказания

– слабовыраженный активный ревматический эндомиокардит с минимальной (I) степенью активности при НК не выше I стадии (местные кардиологические санатории); – болезни митрального клапана; а) недостаточность митрального клапана при неактивном ревматическом процессе или ревматическом процессе с минимальной степенью активности с НК не выше I стадии (местные кардиологические санатории, климатические курорты) Б) состояние после комиссуротомии по поводу митрального стеноза без активности ревматического процесса, при НК, через 6-8 месяцев после операции (местные кардиологические санатории, климатические и бальнеологические курорты) – комбинированный митрально-аортальный порок сердца при отсутствии активности ревматического процесса и НК не выше II А стадии (местные кардиологические санатории) – состояние после перенесенного инфекционного миокардита при НК не выше I стадии, через 6-8 месяцев после стихания острых явлений (местные кардиологические санатории, климатические, бальнеологические с сероводородными, углекислыми и радоновыми водами курорты) – ВПС при НК не выше I стадии (местные кардиологические санатории и климатические курорты) – хроническая ИБС (местные кардиологические санатории, климатические курорты) – атеросклероз коронарных артерий с редкими легкими приступами стенокардии напряжения при НК не выше I стадии – атеросклеротический кардиосклероз без аритмий и при НК не выше I стадии – постинфарктный кардиосклероз, если с момента ИМ прошло более года, нет приступов стенокардии, отсутствуют сопутствующие АГ, аритмии, при НК не выше I стадии – кардиосклероз со стенокардией напряжения, без стенокардии покоя, тяжелых нарушений ритма и проводимости, с НК не выше II А стадии (только местные кардиологические санатории) – состояние после хирургического лечения ИБС после выписки из стационара при НК не выше I стадии (только местные кардиологические санатории) – аневртма сердца, аорты при отсутствии пароксизмальной тахикардии и АВ блокады II и III степеней, с НК не выше I стадии (местные кардиологические санатории) – медленно прогрессирующая АГ при отсутствии кризов и выраженного склероза органов-мишеней, аритмий, при НК не выше I стадии (местные кардиологические санатории, климатические и бальнеологические курорты) – гипотензия (местные кардиологические санатории, климатические и бальнеологические курорты) — неврозы с преимущественным нарушением функции сердечно-сосудистой системы (местные кардиологические, неврологические санатории, климатические и бальнеологические курорты) мезаортит, порок сердца, сифилитические поражения сердечно-сосудистой системы с НК не выше I стадии (курорты климатические и бальнеологические с сероводородной минеральной водой).

– ревматический эндомиокардит в активной фазе II и III степени активности – пороки сердца при НК выше I стадии для курортов и выше II А стадии для местных санаториев – миокардит инфекционно-аллергический типа Абрамова-Фидлера и близкие к нему по тяжести – МА, пароксизмальная тахикардия (для бальнеологических курортов), полная АВ блокада, полигонная частая экстрасистолия (для местных санаториев и курортов) – ИБС с частыми приступами стенокардии напряжения и покоя или явлениями левожелудочковой недостаточности – сердечно-сосудистая недостаточность выше I стадии для бальнеологических и горных курортов и выше II стадии для местных санаториев – АГ II стадии для бальнеологических курортов и выше II стадии с перенесенным ИМ или инсультом, при НК выше II А стадии и при тяжелых нарушениях сердечного ритма, недостаточности почек для местных кардиологических санаториев – тромбоэмболическая болезнь

Показания и противопоказания к санаторно-курортному лечению

при болезнях органов дыхания

Показания

Противопоказания

– хронические бронхиты и трахеиты неспецифического и профессионального характера с легочно-сердечной недостаточностью не выше I степени для климатических курортов и не выше II степени для местных специализированных санаториев – эмфизема легких без выраженного кардиопульмонального синдрома, при легочно-сердечной недостаточности не выше I степени для климатических курортов и не выше II степени для специализированных санаториев – длительно не разрешающаяся пневмония (затяжного течения) и остаточные явления острых пневмоний (местные специализированные санатории в теплое время года) – хроническая пневмония в фазе ремиссии, если отсутствуют выраженные приступы БА, бронхоэктазы, сопровождающиеся выделением обильной мокроты, при легочно-сердечной недостаточности не выше I степени (местные специализированные санатории, климатические курорты) – хроническая пневмония с неполной ремиссией, с легкими и редкими приступами БА, при отсутствии бронхоэктазов, сопровождающихся выделением обильной мокроты, стойкой легочно-сердечной недостаточности не выше II степени (местные специализированные санатории) – остаточные явления сухого и экссудативного плеврита (местные специализированные санатории, климатические курорты) – БА в фазе ремиссии или с нечастыми легкими приступами, а также хронические астматические бронхиты без выраженной сердечно-легочной недостаточности (местные специализированные санатории, климатические курорты). – пневмокониозы (силикоз, антракосиликоз, асбестоз, хронический бериллиоз, сидероз и др.) и пневмосклерозы при общем удовлетворительном состоянии (специализированные санатории для больных с профессиональными заболеваниями легких) – бронхоэктатическая болезнь и хронические абсцессы легких в фазе стойкой ремиссии, при ограниченных инфильтративных изменениях, без выделения гнойной мокроты с гнилостным запахом, при отсутствии сердечно-легочной недостаточности (не выше I степени) и амилоидоза органов (местные специализированные санатории, климатические курорты) – больные, перенесшие операции на легких в связи с нагноительными процессами нетуберкулезного характера, врожденной патологией и новообразованиями доброкачественного характера, при окрепшем послеоперационном рубце, удовлетворительном общем состоянии

– пневмосклероз, эмфизема легких, хроническая пневмония, хронические диффузные бронхиты, пневмокониозы с легочно-сердечной недостаточностью выше II степени – бронхоэктазия и хронические абсцессы, если они сопровождаются резким истощением больных, повышенной температурой тела, выделением обильной гнойной мокроты – спонтанный пневмоторакс – БА с часто повторяющимися и тяжелыми приступами, а также с приступами средней тяжести на фоне гормональной терапии – состояние после операции на легких при наличии трахеоброихиальных свищей, после неэффективной операции по поводу нагноительных процессов, при массивных плевральных выпотах.

Показания и противопоказания к санаторно-курортному лечению

при болезнях пищеварения

Показания

Противопоказания

– воспаление пищевода, рефлюкс-эзофагит легкой и средней степени, вне фазы обострения – хронический гастрит с секреторной недостаточностью, а также с сохраненной и повышенной секрецией вне фазы обострения; гастродуоденит с нарушенной секреторной и моторной функцией желудка – функциональные заболевания желудка с нарушениями секреторной и моторно-эвакуаторной функции – язвенная болезнь желудка и ДПК в фазе ремиссии, если отсутствует двигательная недостаточность желудка, склонность к кровотечениям, пенетрации и подозрение на возможность злокачественного перерождения – хронические колиты, энтероколиты легкой и средней степени, за исключением стенозирующих, туберкулезных, язвенных, бактериальных и паразитарных форм вне фазы обострения – дискинезия кишечника с явлениями кишечного стаза и диареей вне фазы обострения – остаточные явления болезни Боткина – хронические гепатиты различной этиологии в неактивной фазе, при незначительных отклонениях в функциональных пробах печени, удовлетворительном общем состоянии – хронические холециститы различной этиологии – дискенезия желчных путей и желчного пузыря – ЖКБ, кроме форм, осложненных инфекцией и частыми обострениями, а также форм, требующих хирургического вмешательства (множественные или крупные единичные конкременты, закупорка желчных путей, нагноение и т. д.) – хронический панкреатит с редкими рецидивами; латентная форма хронического панкреатита – спайки брюшной полости, возникшие после операции или воспаления в брюшной полости

– рубцовый стеноз пищевода, привратника и кишок с нарушением проходимости; стриктура общего желчного протока и протока желчного пузыря – язвенная болезнь желудка и ДПК в фазе обострения, язвенная болезнь, осложненная субкомпенсированным стенозом, повторными кровотечениями, отмечавшимися за последние 8-10 месяцев, пенетрирующая язва – антральные гастриты, полипы желудка, болезнь Менетрие (гипертрофический гастрит) – энтероколит с выраженным нарушением питания, кахексией – хроническая дизентерия, язвенные колиты, хронический колит с обширным язвенным или эрозивным процессом в прямой или сигмовидной кишке, выявленным при ректороманоскопии, кровоточащий геморрой, полипоз кишечника – частые и тяжелые приступы при ЖКБ и указания на активную инфекцию (повышенная температура тела, нейтрофилез и др.) – затяжное течение болезни Боткина в активной форме – цирроз печени – все формы желтухи.

Показания и противопоказания к санаторно-курортному лечению

при болезнях костно-мышечной системы

Показания

Противопоказания

– ревматоидный полиартрит в неактивной фазе с минимальной и средней активностью процесса при возможности самообслуживания – инфекционные полиартриты определенной этиологии (бруцеллезные, гонорейные, постгрипозные и др.) при отсутствии признаков активности процесса – деформирующий остеоартроз, артриты неинфекционной этиологии (дистрофические) – артрит травматического происхождения с ограничением подвижности сустава после его внутреннего повреждения, околосуставных переломов, продолжительной иммобилизации в гипсовых и других повязках – остеохондроз с вторичными неврологическими расстройствами и без них, если больной может самостоятельно передвигаться – анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), если больной передвигается самостоятельно и активность процесса не выше II степени, при отсутствии висцерита – хронический инфекционный (не туберкулезный) спондилит – хронические синовиты, бурситы различной этиологии, тендовагиниты, периодически обостряющиеся, вторичные синовиты, воспалительные болезни мышц, сухожилий и фасций, нейромиозит различной локализации – фиброзит, миалгия, периартрит, миопатозы и другие формы поражения мышц инфекционного, токсического, профессионального характера, травматические, периодически обостряющиеся миозиты, эпикондилиты – дискогенные, артрогенные, миогенные контрактуры, не препятствующие самостоятельному передвижению больного

– тяжелые формы поражения костей и суставов с обильным отделяемым, тяжелыми общими явлениями или амилоидозом внутренних органов – полиартриты с прогрессирующим деформирующим процессом в суставах, с анкилозами, контрактурами, при необратимых изменениях в ряде суставов, которые препятствуют самостоятельному передвижению и самообслуживанию – септические формы ревматоидного артрита – РА, анкилозирующий спондилоартрит выше II степени активности воспалительного процесса, при тяжелых внутрисуставных поражениях

Показания и противопоказания к санаторно-курортному лечению

при болезнях почек

Показания

Противопоказания

– нефротический синдром (за исключением возникшего на почве туберкулеза) в период ремиссии при удовлетворительной сохранности функций почек, в состоянии азотистого равновесия, при отсутствии анемии и выраженных отеков – хронический гломерулонефрит без выраженной недостаточности азотвыделительной функции почек, без макроскопической гематурии, значительной гипертензии и резких изменений сетчатки глаз – хронический пиелонефрит в период ремиссии, латентная форма пиелонефрита, вторичные пиелонефриты без нарушения азотвыделнтельной функции и без выраженной гипертензии; остаточные явления острого пиелонефрита, но не ранее чем через 3 месяца после купирования острого процесса – мочекаменная болезнь, осложненная пиелонефритом и циститом

– хронические заболевания почек с выраженной почечной недостаточностью, АД выше 180 мм рт. ст. или нейро-ретинопатией – нефросклероз с симптомами почечной недостаточности – гидронефроз, поликистоз, осложненный хронической почечной недостаточностью – амилоидоз почек в далеко зашедших стадиях с отеками и азотемией – макроскопическая гематурия любого происхождения – мочекаменная болезнь при наличии камней, требующих удаления хирургическим путем – стриктура уретры – аденома предстательной железы II и III степени

Приложение 3

Клинические рекомендации (протоколы лечения) медицинской реабилитации и санаторно-курортной помощи больных с болезнями органов дыхания

ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 21 И 14 ДНЕЙ

1. Модель пациента

Возрастная категория: взрослые, дети

Класс болезней Х: болезни органов дыхания

Группа заболеваний: хронические болезни нижних дыхательных путей; другие болезни органов дыхания

J41– простой и слизисто-гнойный хронический бронхит

J42 – хронический бронхит неуточненный

J43.9– эмфизема (легкого) (легочная)

J45.8– другая уточненная хроническая обструктивная легочная болезни

J45.8 – смешанная астма

J45.1 – неаллергическая астма

J45.9 – астма неуточненная

J47 – бронхоэктатическая болезнь

J96.1 – хроническая респираторная недостаточность

J98.3 – компенсаторная эмфизема

J98.8 – другие уточненные респираторные нарушения

Фаза: хроническая

Стадия: ремиссии

Условия оказания: III этап реабилитации и санаторно-курортной помощи

1.1 Обязательные услуги

Код	Наименование	Лечение из расчета
14 дней	21 дня
Частота предоставления	Среднее количество	УЕТ врача	УЕТ м/с	Частота предоставления	Среднее количество	УЕТ врача	УЕТ м/с
В01.047.01	Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный (для взрослых)	1	1	1,4	1,4	1	1	1,4	1,4
В01.031.01	Прием (осмотр, консультация) врача-педиатра первичный (для детей)	1	1	1,4	1,4	1	1	1,4	1,4
В01.047.02	Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта повторный (для взрослых)	1	1	1,1	1,1	1	1	1,1	1,1
А25.09.003	Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани	1	1	0,3	0	1	1	0,3	0
А25.09.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани	1	1	0,5	0	1	1	0,5	0
А20.09.003	Воздействие лечебной грязью при болезнях нижних дыхательных путей и легочной ткани	0,2	7			0,2	10
А20.31.006	Ванны ароматические	0,05	8			0,05	10
А20.31.001	Ванны минеральные	0,2	8			0,2	10
А20.31.002	Ванны суховоздушные	0,2	8			0,2	10
А20.31.011	Душ лечебный	0,1	10			0,04	10
А17.09.001	Электрофорез лекарственных средств при патологии легких	0,5	10	3,0	2,0	0,5	10	3,0	2,0
А17.31.005	Воздействие синусоидальными модулированными токами (СМТ)	0,2	10			0,2	10
А17.31.004	Воздействие динамическими токами	0,02	8			0,02	8
А17.30.002	Электросон, транскраниальное воздействие импульсными токами	0,1	8			0,1	8
А17.01.007	Дарсонвализация (ультратон)	0,1	8			0,1	8
А17.31.018	Воздействие электрическим полем УВЧ (э.п. УВЧ)	0,1	8	1,0	2,0	0,1	8	1,0	2,0
А17.31.020	Воздействие магнитными полями	0,3	10			0,3	10
А17.31.017	Воздействие высокочастотными электромагнитными полями (индуктотермия)	0,1	10			0,1	10
А17.31.019 А17.31.008	Воздействие электромагнитным излучением микроволнового диапазона (ДМВ, СМВ)	0,2	10			0,2	10
А22.31.003	Воздействие ультрафиолетовым излучением (УФ)	0,5	8			0,5	8
А17.09.002.001	Аэрозольтерапия при заболеваниях нижних дыхательных путей
А17.09.002	Электроаэрозольвоздействие при заболеваниях нижних дыхательных путей
А20.31.018	Спелеовоздействие	0,2	10			0,2	10
А19.09.001	Лечебная физкультура при заболеваниях бронхолегочной системы	1	14			1	18	1,0	3,0
А21.09.002	Массаж при хронических неспецифических заболеваниях легких	0,8	10			0,8	10	1,0	2,0
А20.31.012	Воздействие климатом	1	14			1	18
А20.31.013	Терренкур	0,5	14			0,5	18
А20.31.025	Фитовоздействие	0,5	14			0,5	18

            1.2. Дополнительные услуги

В01.037.01	Прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога первичный
В03.016.02	Общий (клинический) анализ крови
В03.016.06	Анализ мочи общий
А05.10.001	Регистрация электрокардиограммы
А05.10.007	Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных
А06.10.007	Рентгеноскопия легких
А06.09.001	Рентгенография легких
А12.09.001	Исследование функции внешнего дыхания
А20.31.003	Ванны радоновые
А20.31.004	Ванны газовые
А20.31.010	Подводный душ-массаж
А22.31.___	Лазеротерапия
А12.09.001	Гипоксивоздействие
А21.09.001	Рефлексотерапия при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани
А13.30.005	Психотерапия
А25.__.001	Назначение лекарственной терапии

1. Модель пациента

Возрастная категория: взрослые, дети

Класс болезней Х: болезни органов дыхания

Группа заболеваний: другие болезни верхних дыхательных путей

J31.1– хронический назофарингит

J32.0 – хронический верхнечелюстной синусит

J32.1 – хронический этмоидальный синусит

J32.4 – хронический пансинусит

J32.8 – другие хронические синуситы

J35.0 – хронический тонзиллит

J35.1 – гипертрофия миндалин

J35.2 – гипертрофия аденоидов

J35.3 – гипертрофия миндалин с гипертрофией аденоидов

J35.8 – другие хронические болезни миндалин и аденоидов

J37.0 – хронический ларингит

J37.1 – хронический ларинготрахеит

Класс болезней VIII: болезни уха и сосцевидного отростка

Группа заболеваний: болезни наружного уха; болезни среднего уха и сосцевидного отростка; болезни внутреннего уха

Н60.8– другие наружные отиты

Н65 – хронические средние отиты

Н80 – отосклероз (все виды)

Н93.0 – дегенеративные и сосудистые болезни уха

Н93.1 – шум в ушах (субъективный)

Фаза: хроническая

Стадия: ремиссии

Осложнение: без осложнений

Условия оказания: III этап реабилитации и санаторно-курортной помощи

2.1 Обязательные услуги

Код	Наименование	Лечение из расчета
14 дней	21 дня
Частота предоставления	Среднее количество	УЕТ врача	УЕТ м/с	Частота предоставления	Среднее количество	УЕТ врача	УЕТ м/с
В01.047.01	Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный (для взрослых)	1	1	1,4	1,4	1	1	1,4	1,4
В01.031.01	Прием (осмотр, консультация) врача-педиатра первичный (для детей)	1	1	1,4	1,4	1	1	1,4	1,4
В01.047.02	Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта повторный (для взрослых)	1	2	1,1	1,1	1	1	1,1	1,1
А25.09.003	Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях верхних дыхательных путей и легочной ткани	1	1	0,3	0	1	1	0,3	0
А25.09.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях верхних дыхательных путей и легочной ткани	1	1	0,5	0	1	1	0,5	0
А16.08.016	Орошение (полоскание, омывание) минеральной водой верхних дыхательных путей	0,5	12			0,5	18
А20.31.006	Ванны ароматические	0,1	7			0,1	10
А20.31.003	Ванны радоновые	0,1	7			0,1	10
А20.31.001	Ванны минеральные	0,3	7			0,3	10
А20.31.002	Ванны суховоздушные	0,1	7			0,1	10
А17.08.001 А17.25.001	Электрофорез лекарственных средств при болезнях верхних дыхательных путей, органа слуха	0,2	10			0,2	10
А17.31.005	Воздействие синусоидальными модулированными токами (СМТ)	0,1	10			0,1	10
А17.31.004	Воздействие динамическими токами	0,05	10			0,02	10
А17.01.007	Дарсонвализация (ультратон)	0,1	10			0,05	10
А17.31.018	Воздействие электрическим полем УВЧ (э.п. УВЧ)	0,1	9			0,1	9
А17.31.019	Воздействие электромагнитным излучением дециметрового диапазона (ДМВ)	0,04	9			0,04	9
А17.31.008	Воздействие электромагнитным излучением сантиметрового микроволнового диапазона (СМВ)	0,1	9			0,1	9
А17.31.020	Воздействие магнитными полями	0,3	9			0,3	9
А22.27.001 А22.07.004	Ультрафиолетовое облучение полости носа, ротоглотки	0,5	4			0,5	4
А22.31.___	Воздействие лазерным излучением	0,1	10			0,1	10
А17.098.003	Аэрозольтерапия при заболеваниях верхних дыхательных путей	0,8	10	6,0	0	0,8	10	6,0	0
А20.31.025	Фитовоздействие	0,5	10			0,5	10
А20.31.012	Воздействие климатом	0,5	10			0,7	18
А20.08.002	Лечебная физкультура при болезнях верхних дыхательных путей	0,7	10			0,7	18

2.2. Дополнительные услуги

В01.046.01	Прием (осмотр, консультация) врача сурдолога-оториноларинголога первичный
В03.016.02	Общий (клинический) анализ крови
В03.016.06	Анализ мочи общий
А05.10.001	Регистрация электрокардиограммы
А05.10.007	Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных
А20.31.004	Ванны газовые
А20.31.007	Ванны газовые
А20.31.021	Гелиовоздействие
А20.31.018	Спелеовоздействие
А20.31.020	Гипоксивоздействие
А21.25.001	Рефлексотерапия при болезнях органа слуха
А21.08.001	Рефлексотерапия при болезнях верхних дыхательных путей
А13.30.005	Психотерапия
А25.08.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях верхних дыхательных путей

Приложение 4

Нормальные параметры клинического анализа крови

Показатель	Значение
– гемоглобин (мужчины) – гемоглобин (женщины) – эритроциты (мужчины) – эритроциты (женщины) – лейкоциты (мужчины) – лейкоциты (женщины) – эозинофилы – базофилы – палочкоядерные нейтрофилы – сегментоядерные нейтрофилы – лимфоциты – моноциты – миелоциты – метамиелоциты – тромбоциты – ретикулоциты – гематокрит (мужчины) – гематокрит (женщины) – СОЭ (мужчины) – СОЭ (женщины)	→ 130 г/л – 170 г/л → 120 г/л – 160 г/л → 4,0·1012/л – 5,5·1012/л → 3,5·1012/л – 5,0·1012/л → 4,5·109/л – 8,0·109/л → 3,5·109/л – 7,0·109/л → 0,5% – 3,0% → 0% – 1,0% → 2,0% – 7,0% → 50,0% – 70,0% → 20,0% – 34,0% → 0,5% – 10,0% → 0% → 0% → 190·109/л – 320·109/л → 0,2% – 1,2% → 405% – 55,0% → 35,0% – 42,0% → 3 – 12 мм/ч → 5 – 20 мм/ч

Приложение 5

Показатели общего анализа крови

Показатель	Мужчины	Женщины
Суточное количество	800-1800 мл	600-1600 мл
Относительная плотность утренней порции	1,008-1,026	1,008-1,026
Цвет	соломенно-желтый	соломенно-желтый
Прозрачность	прозрачная	прозрачная
Реакция (рН)	нейтральная, слабокислая, слабощелочная: рН 4,5-8,0	нейтральная, слабокислая, слабощелочная: рН 4,5-8,0
Белок	отсутствует или следы	отсутствует или следы
Глюкоза («сахар»)	отсутствует	отсутствует
Ацетон	отсутствует	отсутствует
Кетоновые тела	отсутствует	отсутствует
Уробилиновые тела	отсутствует	отсутствует
Билирубин	отсутствует	отсутствует
Аммиак	отсутствует	отсутствует
Гемоглобин	отсутствует	отсутствует
Мочевой осадок
Плоский эпителий	незначительное количество	незначительное количество
Переходный эпителий	незначительное количество	незначительное количество
Почечный эпителий	отсутствует	отсутствует
Лейкоциты	0-3 в поле зрения	0-6 в поле зрения
Эритроциты	0,2- в поле зрения	0-2 в поле зрения
Цилиндры	отсутствуют	отсутствуют
Слизь	незначительное количество	незначительное количество
Бактерии	отсутствуют или незначительное количество	отсутствуют или незначительное количество
Неорганический осадок	при кислой реакции – кристаллы мочевой кислоты, ураты при щелочной реакции – аморфные фосфаты, мочекислый аммоний, трипельфосфаты при любой реакции – оксалаты все соли определяются в незначительном количестве

Приложение 6

Общий анализ кала

Количество за сутки	100-150
Консистенция	Оформленный (мягкий, плотный)
Форма	Цилиндрическая
Цвет	Коричневый
Реакция	Нейтральная или слабощелочная
Слизь, кровь	Отсутствуют
Микроскопия кала
Мышечные волокна	Отсутствуют или встречаются отдельные переваренные волокна, потерявшие исчерченность
Соединительная ткань	Отсутствуют
Нейтральный жир	Отсутствуют
Жирные кислоты	Отсутствуют
Мыла	Незначительное количество
Растительная клетчатка:
переваренная	Единичные клетки
непереваренная	Содержится в разных количествах
Крахмал	Отсутствует
Йодофильная флора	Отсутствует
Слизь, эпителий	Отсутствуют
Лейкоциты	Единичные

Нормальная микрофлора толстой кишки

Патогенные микробы семейства кишечных	нет
Общее количество кишечной палочки	300-400 млн/т
Кишечная палочка со слабовыраженными ферментативными свойствами	до 10%
Лактозонегативные энтеробактерии	до 5%
Кокковые формы в общей сумме микробов	до 25%
Гемолизирующая кишечная палочка, %	нет
Гемолитический стафилококк	нет
Энтерококк	106-107
Микробы рода протея	0-103
Грибы рода Candida	нет

Приложение 7

Характеристика показателей функции дыхания

Показатель	Характеристика	Норма
ДО	Дыхательный объем	Объем вдыхаемого и выдыхаемого воздуха	300-900 мл
РОвыд	Резервный объем выдоха	Объем воздуха, который можно дополнительно выдохнуть после обычно выдоха	1500-2000 мл
РОвд	Резервный объем вдоха	Объем воздуха, который можно дополнительно вдохнуть после обычного вдоха	1500-2000 мл
ЖЕЛ	Жизненная емкость легких	ЖЕЛ = ДО + РОвыд + РО вд	~3700 мл, ±15% от должной
ОО	Остаточный объем	Объем воздуха, остающийся в легких после максимального выдоха	1000-1500 мл
ОЕЛ	Общая емкость легких	ОЕЛ = ДО + РОвыд + Ровд + ОО	5000-6000 мл
МОД	Минутный объем дыхания	Произведение ДО на частоту дыхания	5000 мл
МВЛ	Максимальная вентиляция легких	Количество воздуха, которое может провентилироваться легкими при максимальном напряжении дыхательной системы	800-200 л/мин, 35 ЖЕЛ
РД	Резерв дыхания	РД = МВЛ – МОД	85% МВЛ
ФЖЕЛ	Форсированная ЖЕЛ	Объем форсированного выдоха за 1 сек	85% ЖЕЛ
ЭФЖЕЛ	Экспираторная формированная ЖЕЛ	Определение ЖЕЛ при максимально быстром форсированном выдохе	10% ЖЕЛ
ИФЖЕЛ	Инспираторная формированная ЖЕЛ	Определение ЖЕЛ пот максимально быстром форсированном вдохе
ПТМ	Пневротахометрия	Измерение «пиковых» скоростей воздушного потока при формированном вдохе и выдохе	300-500 мл/сек – спокойное дыхание, 5000-8000 мл/сек – форсированное
ПТГ	Пневмотахография	Измерение объемной скорости и давлений, возникающих при спокойном и форсированном дыхании

Приложение 8

Нормальные показатели эхокардиограммы

Показатель	Ед. изм.	Нормальное значение
Диаметр аорты	см	2,0-3,8
Амплитуда раскрытия аортального клапана	см	1,7-2,5
Размер левого предсердия	см	≤3,6
Диастолический размер левого желудочка	см	≤5,5
Систолический размер левого желудочка	см	≤3,7
Толщина межжелудочковой перегородки	см	≤0,9
Толщина задней стенки левого желудочка	см	≤1,1
Фракция выброса	%	>60
Передне-задний размер правого желудочка	см	≤2,6
Масса миокарда	г	125
Ударный объем	мл	~75
Конечный диастолический объем	мл	~130
Конечный систолический объем	мл	~55
Сердечный выброс	л	5,3-6,0

Приложение 9

Формы в работе врача-терапевта

№ п/п	Наименование формы	Номер формы	Срок хранения
1	Медицинская карта амбулаторного больного	025у-04	25 лет
2	Контрольная карта диспансерного наблюдения	030у-04	5 лет
3	Карта подлежащего периодическому осмотру	046-у	3 года
4	Карта профилактических флюорографических обследований	052-у	1 год
5	Карта профилактический прививок	063-у	5 лет
6	Журнал учета профилактических прививок	061-у	3 года
7	Талон на прием к врачу	025-4-у	год
8	Книга записи вызов врача на дом	031-у	3 года
9	Справка на получение путевки (приказ №256)	070-у	3 года
10	Санаторно-курортная карта (приказ № 256)	072-у	3 года
11	Медицинская справка (врачебное профессиональное заключение)	086-у	3 года
12	Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов	025-2-у	год
13	Сводная ведомость учета заболеваний, зарегистрированных в данном учреждении	071-у	год
14	Ведомость учета врачебных посещений	039-у	год
15	Направление на МСЭ (приказ № 77 от 31.01.2007 г.)	088/у-06	3 года
16	Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию	057у-04
17	Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку	058-у	год
18	Справка о временной нетрудоспособности студентов, учащихся профтехучилищ	095-у	год
19	Журнал для записи заключении врачебной комиссии	035-у
20	Книга регистрации листков нетрудоспособности	036-у	3 года
21	Журнал учета санитарно-просветительной работы	038-у	год
22	Врачебное свидетельство о смерти	106-у	год
23	Рецепты (приказ № 110 от 12.02.2007 г.)	107-1/у 148-1/у-88 148-1/у-04
24	Направление на гематологический анализ	201-у	месяц
25	Направление на анализ	200-у	месяц
26	Направление на биохимический анализ крови	202-у	месяц
27	Талон амбулаторного пациента	025-12/у
28	Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг	030-П/у

Приложение 10

Затраты рабочего времени по элементам основной деятельности врачом-терапевтом

участковым на амбулаторном приеме, работающим с медицинской сестрой

№	Элементы трудовой деятельности	Затраченное время, мин.	Доля в разделе, %	Доля в подразделе, %
ОСНОВНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ	84,90	100,0
1	Сбор анамнеза, опрос	39,77	46,84
2	Осмотр	4,89	5,76	100,00
2.1	Общий осмотр	0,62		12,68
2.2	Осмотр кожных покровов (тургор, влажность, симптом щитка)	1,45		29,65
2.3	Исследование неврологического статуса	0,25		5,11
2.4	Осмотр костно-мышечной системы	2,22		45,4
2.5	Осмотр полости рта	0,35		7,16
3	Перкуссия	0,62	0,73	100,00
3.1	Перкуссия органов грудной клетки (сердца, легких)	0,2		32,26
3.2	Перкуссия органов брюшной полости	0,42		67,74
4	Пальпация	3,16	3,72	100,00
4.1	Пальпация лимфатических узлов	0,23		7,28
4.2	Пальпация щитовидной железы	0,03		0,95
4.3	Пальпация верхушечного толчка (сердца)
4.4	Пальпация органов брюшной полости	2,53		80,06
4.5	Пальпация молочных желез	0,37		11,71
5	Аускультация и подсчет ЧСС	12,28	14,46	100,00
5.1	Аускультация органов грудной клетки (легких, сердца)	12,03		97,96
5.2	Аускультация органов брюшной полости	0,05		0,41
5.3	Подсчет пульса	0,17		1,38
5.4	Подсчет частоты дыхательных движений	0,03		0,25
6	Измерение артериального давления	10,00	11,78
7	Функциональные пробы (измерение АД, ЧДД, ЧСС)	0,35	0,41
8	Термометрия	2,58	3,04
9	Хирургическая обработка, перевязка ран	0,08	0,09
10	Госпитализация пациента, вызванной на себя бригадой скорой медицинской помощи	0,05	0,06
11	Консультирование больного	11,12	13,11	100,00
11.1	Разъяснение назначений, режима и схемы лечения	10,7		96,22
11.2	Разъяснение диетотерапии при данном заболевании	0,27		2,43
11.3	Разъяснение изменения режима и образа жизни при лечении данного заболевания	0,15		1,35
11.4	Разъяснения правил проведения назначенных лечебных процедур на дому
11.5	Обучение принципам самостоятельного контроля и ухода при данном заболевании

Перечень нормативно-правовых актов

1. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в ред. от 29 декабря 2017 г. № 465-ФЗ).
2. Постановление Правительства РФ от 19 декабря 2016 г. № 1403 «О программе государственный гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов».
3. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 7 декабря 2005 г. № 765 «Об организации деятельности врача-терапевта участкового».
4. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15 ноября 2012 г. № 923н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю “терапия”».
5. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
6. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 19 апреля 2007 г. № 232 «Об утверждении критериев оценки эффективности деятельности врача-терапевта участкового».
7. Указ Президента РФ Путина В.В. от 7 мая 2012 г. № 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политике».

Учебно-методическое обеспечение

1. Алсу Р.Н. Организация работы участкового терапевта в ведомственной поликлинике ФКУЗ «Мсч МВД России по Республике Татарстан» // Вестник современной клинической медицины. – 2014. – № 1. – С. 131-132.
2. Ананченко В.Г. и др. Внутренние болезни: руководство к практическим занятиям по госпитальной терапии: учебное пособие; под ред. Л.И. Дворецкого. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 456 с.
3. Ацель Е.А., Фомина А.В. Управление качеством первичной медико-санитарной помощи в условиях непрерывного профессионального развития врачей первичного звена // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 2. – С. 131-134.
4. Баянова Н.А., Борщук Е.Л., Аверьянов В.Н. Организационные аспекты профессиональной деятельности врача-терапевта участкового при обслуживании населения на территории проживания // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 2. – С. 84-86.
5. Бокарев И.Н., Попова Л.В. Внутренние болезни. Дифференциальная диагностика и лечение. – М., 2015. – 776 с.
6. Вечорко В.И. Распределение рабочего времени на амбулаторном приеме врача-терапевта участкового с медицинской сестрой в поликлинике города Москвы (фотохронометрическое наблюдение) // Социальные аспекты здоровья населения. – 2016. – № 6. – С. 4-15.
7. Внутренние болезни: учебное пособие: в 2-х т. / под ред. академика АМТН РФ, проф. Ю.С. Пименова. – Самара: Учебно-методическое объединение по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России; НОУ ВПО «Самарский медицинский институт «РЕАВИЗ», 2012. – 268 с.
8. Воронюк О.В., Шульмин А.В., Козлов В.В., Аверченко Е.А., Приходько Е.А., Сабанова А.О. Оценка состояния готовности интенсификации работы системы врачебных участков, за счет совершенствования информационных потоков, по мнению организаторов здравоохранения, врачей-терапевтов участковых и пациентов // современные исследования социальных проблем. – 2012. – № 12 (20). – С. 78-90.
9. Воронюк О.В., Шульмин А.В., Козлов В.В., Аверченко Е.А. Статистика документооборота врачебных терапевтических участков // Journal of Siberian Medical Sciences. – 2012. – № 2. – С. 55-59.
10. Герасимова Л.И., Матвеев Р.С., Викторов В.Н. Анализ результативности амбулаторно-поликлинической службы // Общественное здоровье и здравоохранение. – 2013. – № 1. – С. 52-55.
11. Жукова Е.В. Гигиенические особенности профессиональной деятельности отдельных групп медицинских работников (хирургов, анестезиологов, стоматологов, терапевтов, физиотерапевтов): учебно-методическое пособие / Е.В. Жукова, Г.В. Куренкова, Е.П. Лемешевская; ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России, Кафедра гигиены труда и гигиены питания. – Иркутск: ИГМУ, 2017. – 32 с.
12. Здравоохранение в Росст. 2014: Стат. Сборник / Росстат. – М., 217. – 170 с.
13. Ивашкин В.,Т. Клинический диагноз: учебное пособие. – М.: Литтерра, 2011. – 224 с.
14. Калиниченко А.В., Борцов В.А., Романенко М.Ю. Куликовская И.В., Гуринович Е.Г. Современная оценка степени выполнения пациентами лечения, назначенного врачом-терапевтом участковым // Journal of Siberian Medical Sciences. – 2014. – № 2. – С. 20.
15. Лабораторные методы диагностики в пропедевтической клинике: учебно-методическое пособие / под. ред. А.С. Мелентьева, А.В. Струтынского, Ю.Ю. Голубева. – М.: ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ. – 2013. – 176 с.
16. Методики разработки норм времени и нагрузки медицинского персонала: методические указания. – М.: ЦНИИОИЗ МЗ РФ, 2013. – 28 с.
17. Моисеев В.С., Мартынов А.И., Мухин Н.А. Внутренние болезни: учебник в 2-х т. – М.: Гэотар-Мед, 2018. – 960 с., 896 с.
18. Никонов Е.Л., Алексеева Л.А., Волкова Н.А., Чорбинская С.А. Эволюция представлений об обязанностях врача-терапевта в многопрофильной поликлинике системы кремлевской медицины // Архивъ внутренней медицины. – 2013. – № 2. – С. 7-9.
19. Огнерубов Н.А., Огнерубова М.А. Синдром эмоционального выгорания у врачей-терапевтов // Вестник Тамбовского университета. – 2015. – № 2. – С. 307-318.
20. Отвагина Т.В. Терапия: учебное пособие. – 7-е изд. – Ростов/Д: Феникс, 2015. – 367 с.
21. Поликлиническая терапия: учебник / кол. авт.; под ред. И.И. Чукаевой, Б.Я. Барта. – М.: КНОРУС, 2017. – 696 с.
22. Родиков М.В., Кочетова Л.В., Пахомова Р.А. Модели взаимодействия врача и пациента в современной медицине // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 6. – С. 157-159.
23. Сивакова О.В. Задачи профессиональной деятельности врача терапевтического профиля, для решения которых необходимо специальное формирование психологических действий // European science review. – 2014. – № 3-4. – С. 92-95.
24. Синяченко О.В., Игнатенко Г.А. Пропедевтика внутренней медицины в рисунках, схемах, таблицах: учебное пособие. – Донецк, 2012. – 519 с.
25. Смолева Э.В. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи: учебное пособие. – Ростов н/Д: Феникс, 2013. – 652 с.
26. Смолева Э.В., Аподиакос Е.Л. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи: учебное пособие. – Ростов н/Д: Феникс, 2018. – 652 с.
27. Смолева Э.В., Глухова А.А. Диагностика в терапии: учебное пособие . – Ростов н/Д, 2016. – 620 с.
28. Справочник терапевта / Н.Н. Крюков и др. – 2- изд. – Ростов н/Д: Феникс, 2013. – 446 с.
29. Стародубов В.И., Сон И.М. Иванова М.А., Армашевская О.В., Соколовская Т.А. Затраты рабочего времени врачей специалистов на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях // Менеджер здравоохранения. – 2016. – № 2. – С. 6-12.
30. Федюкович Н.И. Внутренние болезни. – 2-е изд. – Ростов н/Д: Феникс, 2017. – 505 с.
31. Фомина Н.В., Чеснокова Л Д. Клиническая практика, в т.ч. НИР «Помощник врача стационара терапевтического профиля»: учебно-методическое пособие / Н.В. Фомина, Л.Д. Чеснокова. – Кемерово, 2016. – 27 с.
32. Щукин Ю.В., Дьячков В.А., Рябов А.Е. Пропедевтика внутренних болезней: методы исследования пациента: учебное пособие. – Самара: ООО «Издательство Ас Гард», 2012. – 280 с.

	В Викисловаре есть статья «терапия»

Терапи́я (греч. θεραπεία — лечение^[1]):

• Терапия — лечение болезней консервативными (нехирургическими) методами.
• Терапия (внутренние болезни, внутренняя медицина) — раздел медицины, изучающий внутренние болезни, их профилактику и лечение.

ПримечанияПравить

1. ↑ Терапия // Большая российская энциклопедия : [в 35 т.] / гл. ред. Ю. С. Осипов. — М. : Большая российская энциклопедия, 2004—2017.

Список значений слова или словосочетания со ссылками на соответствующие статьи. Если вы попали сюда из текста другой статьи Википедии, пожалуйста, вернитесь и уточните ссылку так, чтобы она указывала на нужную статью.