Влияние недостатка витамина д на развитие рахита метод егэ

Дата публикации 12 декабря 2019Обновлено 10 февраля 2022

Определение болезни. Причины заболевания

Симптомы дефицита витамина D

Патогенез дефицита витамина D

Классификация и стадии развития дефицита витамина D

Осложнения дефицита витамина D

Диагностика дефицита витамина D

Лечение дефицита витамина D

Прогноз. Профилактика

Содержание:

• Определение болезни
• Причины и механизм развития (этиология и патогенез)
• Классификация, стадии развития и осложнения
• К чему приводит дефицит витамина D?
• Диагностика
• Лечение
• К чему приводит избыток витамина D?
• Профилактика
• Источники витамина D

Основная роль витамина D заключается в поддержании здоровья костей за счет увеличения всасывания кальция в кишечнике. К каким ещё проблемам приводит дефицит этого вещества и как его восполнить?

Определение болезни

По научным данным до 1 миллиарда человек в мире могут страдать от недостатка «солнечного гормона» – витамина D. Дефицит витамина D – это снижение уровня кальцидиола (25(OH) D) менее 20 нг/мл (или менее 50 нмоль/л, если измерение проводится в других единицах), которое может приводить к снижению кальция крови и нарушению процессов минерализации костей.

Кальцидиол (25(OH) D) – это одно из производных витамина D, которое имеет самый длинный период полужизни (порядка 2-3 недель), поэтому его количество достаточно точно отражает суммарные значения витамина D.

В целом, витамин D – это общее название для витаминов D3 (холекальциферола) и D2 (эргокальциферола). Первый вырабатывается в коже под воздействием солнечного света (ультрафиолетовой части спектра), а второй, в основном, поступает к нам с пищей (см. таблицу «Источники витамина D»).

Перемещаясь по организму с током крови, эти вещества подвергаются ряду химических изменений и превращаются в биологически активные производные. В печени к холекальциферолу присоединяются молекулы кислорода и водорода, образуется кальцидиол – 25(OH) D, потом в почках кальцидол превращается в кальцитриол – 1,25(OH)2D.

Витамин D и его производные (метаболиты) работают во многих органах и тканях нашего тела: регулируют обмен кальция и фосфора, обеспечивая прочность костей, играют роль в противоопухолевой защите, поддерживают иммунитет, влияют на скорость нервного импульса, проходящего между нервной и мышечной тканью, к ним чувствительны структуры сердечно-сосудистой и репродуктивной систем. Его даже называют Д-гормоном в связи с таким многообразием функций и способностью действовать в ядре клетки, меняя скорость производства некоторых белков.

Нарушение процесса поступления или образования витамина D, его превращения в организме может сказаться на самочувствии человека. В России в летний период его дефицит выявляется у 34% взрослых, а в осенне-зимний период у 100% обследованных женщин старше 70 лет. При этом от 48 до 99% детей также не обеспечены витамином D в должной мере.

Почему же его дефицит так распространён в нашей стране? Во-первых, Россия расположена в северных широтах, на большей её территории количество солнечных дней не превышает 40-70 в году. К тому же, чтобы получить свою порцию «солнечного витамина» на солнце нужно пребывать не менее 30 минут 3 раза в неделю в пик ультрафиолетовой (УФ) активности с 11:00 до 14:00, а кожа должна быть открытой. Однако для профилактики рака кожи – меланомы – важно ношение закрытой одежды и применение солнцезащитных кремов, избегание нахождения на солнце в часы солнечной активности, но вместе с тем это снижает выработку холекальциферола.

Людям со смуглой кожей пробыть на солнце нужно в 3-5 раз больше времени по сравнению с людьми со светлой кожей. У пожилых скорость образования витамина D снижена в 3 раза по сравнению с более молодыми. Также следует помнить, что для преобразования холекальциферола в его активные формы, из кожи он должен попасть в кровоток, а потом в печень и почки. У людей со сниженной физической активностью скорость этого процесса замедляется.

Во-вторых, в силу национальных особенностей питания, поступление эргокальциферола с пищей ограничено. Основной источник витамина D2 – рыба, которую ежедневно употребляют в пищу не более четверти российских семей, а ещё треть хотя бы 1 раз в неделю. К тому же у некоторых людей, страдающих заболеваниями, приводящими к нарушению всасывания в кишечнике (целиакией, мальабсорбцией), воспалительными заболеваниями кишечника или перенёсших операции для снижения веса (бариатрическая хирургия), будет существенно снижено всасывание эргокальциферола. Его дефицит может грозить, если человек придерживается вегетарианства.

Отдельно следует сказать о людях с избыточной массой тела. Витамин D- жирорастворимый, поэтому он будет откладываться в жировой ткани, даже несмотря на его недостаток в крови и тем самым усугублять это состояние.

У детей дефицит витамина D обусловлен этими же причинами. К тому же у грудного ребёнка на естественном вскармливании его единственный источник – молоко матери, где на 100 мл содержится не более 3 международных единиц (МЕ) витамина D.

Беременные и кормящие женщины зачастую имеют сниженный уровень – 25(OH) D, даже несмотря на приём дополнительных комплексов витаминов для беременных. Дефицит витамина D у будущей мамы в свою очередь вызывает его дефицит у плода, а в тяжелых случаях может привести к рахиту у ребенка.

Классификация, стадии развития и осложнения дефицита витамина D

По обеспеченности витамином D принято выделять следующие уровни:

• адекватные уровни обеспеченности: > 30 нг/мл ( > 75 нмоль/л);
• тяжёлый дефицит: < 10 нг/мл ( < 25 нмоль/л)
• дефицит: < 20 нг/мл (или < 50 нмоль/л);
• недостаточность: 20-30 нг/мл (или 50-75 нмоль/л);
• уровни с возможным проявлением токсичности: >100 нг/мл (>250 нмоль/л).

К чему приводит дефицит витамина D?

Основная функция витамина D – это усиление всасывания кальция в кишечнике. Поэтому при дефиците витамина D в крови начинает снижаться уровень кальция. Организм всегда стремится поддерживать концентрацию микроэлементов в определённых границах, поэтому в ответ на снижение кальция активизируется паратгормон – его уровень в крови повышается.

Паратгормон в свою очередь начинает «вымывать» кальций из костей и увеличивает обратный захват кальция в почках в обмен на усиленное выведение фосфора. Поэтому в крови может сочетаться снижение уровня витамина D, повышение уровня паратгормона (ПТГ), нормальный или повышенный уровень кальция и сниженный уровень фосфора. Такое сочетание изменений параметров фосфорно-кальциевого обмена называется вторичным гиперпаратиреозом.

Последствия длительного вымывания кальция – это развитие остеомаляции (т.е. изменение костной ткани, при котором существенно уменьшается прочность кости). У взрослых на этой стадии чаще всего выраженные симптомы отсутствуют, но могут отмечаться слабость и боли в костях и мышцах.

У детей кости очень активно растут и запас кальция в них существенно меньше, по сравнению со взрослыми. Вымывание кальция из костей приводит у детей к рахиту. Выделяют 3 стадии развития рахита по степени тяжести:

• легкий рахит, при котором кости (особенно черепа) становятся мягкими и податливыми при ощупывании, утолщение рёбер в местах перехода их в хрящ («рахитические чётки»), также отмечается плаксивость, раздражительность, потливость;
• рахит средней степени тяжести характеризуется перераспределением кальция: он продолжает вымываться из одних костей черепа и нижних конечностей (они начинают немного деформироваться и изгибаться), и откладываться в других, формируя выступающие лобные и теменные бугры, «четки» на рёбрах, мышцы ещё больше слабеют, появляется «лягушачий» живот.
• при тяжелой форме рахита наступает выраженная деформация нижних конечностей (О или Х-образная), нарушается порядок прорезывания зубов, западает переносица, лоб становится выпуклым, затылок сглаживается, живот ещё больше увеличивается в размерах из-за слабости мышц брюшного пресса.

В пожилом возрасте при длительном дефиците витамина D и его сочетании с другими неблагоприятными факторами (курением, длительным приёмом некоторых препаратов, например, глюкокортикоидов) часто развивается остеопения и остеопороз, т.е. происходит не только утрата прочности кости из-за потери кальция, но и разрушение её белковой составляющей, изменения микроскопического строения и потеря её прочности.

Остеопороз приводит к существенному увеличению риска переломов при минимальной травме (при падении с высоты собственного роста или компрессионному перелому позвоночника, то есть перелому позвонков, которые случаются под весом собственного тела). Из-за снижения тонуса мышц при дефиците 25(OH) D может увеличиваться количество падений, что повышает риск перелома.

У беременных женщин дефицит витамина D повышает риски преждевременных родов, повышения давления во время беременности и судорог (развитие преэклампсии).

Диагностика дефицита витамина D

Как проявляется дефицит витамина D? Часто он длительно протекает без каких-либо симптомов. Однако его можно заподозрить при развитии астенического синдрома. Его признаки – это слабость, утомляемость, сухость кожи, выпадение волос, частые простудные заболевания, боли и слабость в мышцах.

Заподозрить наличие остеопороза следует при снижении роста с возрастом более чем на 3-4 см, или частых переломах при падении с высоты собственного роста.

Для диагностики дефицита витамина D сдают анализ крови на 25(OH) D, который отражает как поступления эргокальциферола с пищей, так и образование холекальциферола в коже под действием солнечного света.

Врач может рекомендовать дополнительные исследования крови на кальций, фосфор. Часто причинами астенического синдрома являются снижение уровня гемоглобина (анемия) при дефиците железа и нарушения функции щитовидной железы (гипотиреоз), поэтому могут понадобиться общий анализ крови, определение уровня ферритина и тиреотропного гормона (ТТГ).

Для оценки плотности костной ткани для исключения остеопороза проводится рентгеновская двухэнергетическая денситометрия поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедра.

Лечение дефицита витамина D

Как восполнить дефицит витамина D? При уровне 25(OH) D в крови менее 20 нг/мл назначают приём препаратов колекальциферола в высоких дозах в течение 2-3 месяцев. Обычно это 6000-8000 МЕ ежедневно (или около 12-16 капель, если препарат в жидкой форме).

Как уже отмечалось выше, витамин D запасается в жировой ткани, поэтому его можно принимать и 1 раз в неделю (в дозе 50000 МЕ или 100 капель), и даже 1 раз в месяц (20000 МЕ). У пациентов с нарушением всасывания (синдром мальабсорбции, болезнь Крона) или ожирением могут потребоваться дозы в 2-3 раза больше. Если уровень 25(OH) D от 20 до 29 нг/мл, то колекальциферол назначают в тех же дозах, но более коротким курсом (в течение месяца).

Беременным женщинам в I триместре нельзя использовать дозы, превышающие 4000 МЕ в сутки, а во II и III триместре лечение проводится по общим схемам.

Клинические рекомендации также отмечают необходимость употребления достаточного количества кальция с пищей. Для этого нужно съедать не менее 3-х порций молочных продуктов в день (1 порция – это 30 грамм сыра или 100 грамм творога или 150 грамм йогурта или 200 мл молока или кефира). Если в рационе взрослого отсутствуют молочные продукты, кальций разрешено добавлять в виде минеральных добавок. Ребенок должен получать кальций из пищи.

Иногда звучат вопросы о совместном приёме витаминов D и К (филлохинона). Действительно, филлохинон играет важную роль в усвоении кальция и правильном формировании структуры кости. В тоже время у взрослого человека развитие его дефицита крайне маловероятно, т.к. его производит микрофлора кишечника. В настоящее время совместный приём витаминов К и D не рекомендуется для всех. Научные исследования влияния витамина К на особенности усвоение кальция продолжаются.

К чему приводит избыток витамина D

Длительный приём (более 6 месяцев) холекальциферола в высоких дозах (более 10000 МЕ) без контроля уровня в крови не рекомендован из-за возможных токсических эффектов.

При передозировке витамина D может возникать головокружение, головная боль, тошнота и рвота, диарея, мышечные боли, нарушения сознания. Может нарушаться работа почек, приводящая к изменениям в общем анализе мочи: появлению цилиндров, увеличенному выведению кальция. При появлении признаков передозировки рекомендован приём большого количества жидкости.

При хронической передозировке может наблюдаться избыточное отложение кальция в мягких тканях, сосудах, появление камней в почках, увеличение риска инсульта.

Профилактика дефицита витамина D

После восполнения недостаточности или дефицита следует принимать поддерживающие дозы колекальциферола или эргокальциферола в дозе не менее 1000-2000 МЕ ежедневно или 6000-14000 МЕ еженедельно, постоянно, без перерыва на летние месяцы. Беременным женщинам назначается по 2000 МЕ в течение всей беременности.

У детей для профилактики используется только колекальциферол в дозе:

• в возрасте от 1 до 12 месяцев – 1000 МЕ/сут (не требует пересчета у детей на смешанном и искусственном вскармливании);
• в возрасте от 1 года до 3 лет – 1500 МЕ/сут;
• от 3 до 18 лет – 1000 МЕ/сут, в ряде случаев детям от 11-18 лет (рост – «пубертатный спурт», половое созревание) – по 1000-2000 МЕ/сут в зависимости от массы тела.

Дефицит витамина D выявляется при ожирении, сахарном диабете 2 типа, метаболическом синдроме, инсульте, повышенном артериальном давлении, онкологических заболеваниях. В тоже время ответ на вопрос, сможет ли добавление витамина D спасти нас или улучшить прогноз по этим заболеваниям, не до конца ясен.

Возможно, дефицит витамина D лишь маркёр неправильного питания, малой физической активности и редких прогулок. Поэтому для полноценной заботы о своём здоровье, помимо приёма витамина D в каплях или таблетках, необходимо чаще гулять на свежем воздухе, быть физически активными (хотя бы 30 минут в день 5 раз в неделю) и следить, чтобы в рационе присутствовали полезные продукты, в том числе содержащие витамин D.

Источники витамина D

Список литературы

1. Никитина Ирина Леоровна, Каронова Т. Л., Гринёва Е. Н. Дефицит витамина д и здоровье // АГ. 2010. №3. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/defitsit-vitamina-d-i-zdorovie
2. Дедов И. И., Мазурина Н. В., Огнева Н. А., Трошина Е. А., Рожинская Л. Я., Яшков Ю. И. Нарушения метаболизма витамина d при ожирении // Ожирение и метаболизм. №2. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/narusheniya-metabolizma-vitamina-d-pri-ozhirenii
3. Петрушкина Александра Александровна, Пигарова Екатерина Александровна, Рожинская Людмила Яковлевна Эпидемиология дефицита витамина d в Российской Федерации // Остеопороз и остеопатии. 2018. №3. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/epidemiologiya-defitsita-vitamina-d-v-rossiyskoy-federatsii (дата обращения: 28.11.2022).
4. Союз педиатров России — Национальная программа «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции». М.: ПедиатрЪ, 2018. 96 с.
5. Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов» — Клинические рекомендации «Дефицит витамина D». М: 2021 г.
6. Хазова Е.Л. и соавт. Сезонные колебания уровня 25- гидроксихолекальциферола у беременных , проживающих в Санкт — Петербурге // Гинекология. 2015. Vol. 17, №4. P. 38–42.
7. Салухов В.В., Ковалевская Е.А., Курбанова В.В. Костные и внекостные эффекты витамина d, а также возможности медикаментозной коррекции его дефицита // МС. 2018. №4.
8. Захарова Ирина Николаевна, Дмитриева Ю. А., Яблочкова С. В., Евсеева Е. А. Недостаточность и дефицит витамина d: что нового? // ВСП. 2014. №1
9. А. В. Древаль, И. В. Крюкова, И. А. Барсуков, Л. Х. Тевосян. Внекостные эффекты витамина D (обзор литературы) // РМЖ. – 2017. – Т. 25. – № 1. – С. 53-56. – EDN ZWTOBD.

Тяжёлые и запущенные болезни редко появляются просто так. Исследование анамнезов доказывает, что опасным заболеваниям всегда предшествует цепочка незначительных нарушений. Человеческое тело хрупкое и на его нормальное функционирование влияют витамины.

Недостаток макроэлементов – огромная проблема, тянущая за собой целую вереницу отклонений. В эпоху постоянной спешки выкроить время на сдачу анализов практически нереально. Но вдруг, анализы сданы, результаты получены, а листок печально уведомляет: «Дефицит витамина D». Куда бежать за помощью?

Витамин D – это биологически активное вещество, синтезирующееся в организме под действием ультрафиолетовых лучей.

Роль витамина для человека очень большая. Он обеспечивает организму полноценное усвоение фосфора и кальция, участвует в противовоспалительных процессах, регенерации клеток, а также косвенно в выработке серотонина и дофамина (более известных как «гормоны счастья»).

Для детей от 0 до 10 лет стабильный уровень этого соединения в анализах особенно важен, так как выраженный дефицит чреват развитием хронических заболеваний: рахит, сахарный диабет, онкологии, а также кожные болезни (псориаз, атипический дерматит и т.д.).

Помимо детей, регулярная проверка показателя рекомендована пожилым людям. С возрастом кости становятся хрупкими, резко повышается риск травмы позвоночника, вывихов, а также наиболее частого случая – перелома шейки бедра. Перечисленные недуги напрямую связаны с дефицитом витамина D у людей старше 60 лет.

Причины дефицита

Поставленный диагноз достаточно коварен, так как имеет несколько путей развития.

Чаще всего с жалобами на нехватку витамина Д обращаются в осенне-зимний период, когда сила УФ-лучей снижается естественным образом, при этом весной и летом анализы приходят в норму самостоятельно. Сюда же врачи относят географические особенности проживания – южане страдают от недостатка реже.

Не менее частая причина – несбалансированное питание. Скудный рацион, а также отсутствие специальных добавок при соблюдении диет (вегетарианство, сыроядение и т.д.) чревато дефицитом целого комплекса витаминов.

Общие симптомы

На ранних этапах болезнь трудно диагностировать, если не сдать анализ на «25-OH витамин D суммарный» целенаправленно.

Сначала проявляются следующие симптомы:

усталость в тандеме с бессонницей;

снижение зрения (пациенты жалуются на пелену перед глазами до 10-15 секунд в течение дня);

боль в суставах, нарастающая к вечеру;

побледнение кожных покровов и слизистых.

В случае ухудшения ситуации симптоматика дефицита витамина Д быстро набирает обороты. Взрослые пациенты приходят к врачу с такими жалобами:

судороги (особенно в ночное время);

утренняя тошнота и тяжесть в желудке;

запоры или диарея;

отложение солей кальция в суставах (сопровождается характерным звуком);

резкие боли в конечностях;

брадикардия (снижение пульса);

частый озноб, жар;

высокое артериальное давление;

ноющая боль в мышцах (даже без интенсивных нагрузок).

Тяжёлые формы часто переходят в остеопороз (потеря костной массы). По статистике ВОЗ болезнь настигает каждую 4 женщину после 50 лет.

Симптоматика у детей ярко выражена, однако и развивается стремительно. К основным жалобам, на которые следует незамедлительно обратить внимание, относятся:

частые судороги ног, пальцев;

вялость, отказ от еды;

беспокойный, краткий сон;

усиленное потение, мокрая подушка;

Важно произвести незамедлительное лечение, так как риск перехода обыкновенного дефицита в рахит огромен.

Лечение заболевания

На ранних стадиях проблема решается за счёт внепланового отпуска и поездки в солнечную местность, добавления в рацион продуктов, богатых витамином Д, и частыми прогулками на свежем воздухе.

Медикаментозная коррекция нередко приводит пациентов в ступор. Что спрашивать в аптеке?

Эргостерин – это провитамин D2, поступающий в организм с пищей и влияющий на прочность костей. Им богаты грибы, растительная пища, масло. Дефицит витамина Д2 особенно опасен для вегетарианцев.

Дегидрохолестерин – провитамин, который под воздействием ультрафиолета на кожные покровы превращается в витамин D3. Также содержится в яичном желтке, рыбьем жире, печени.

Недостаток дегидрохолестерина встречается чаще, поэтому врачи выписывают пациентам некоторые добавки и лекарственные препараты: Аквадетрим, ФортеДетрим, ДеТриФерол.

Питание при дефиците витамина D

Питание также желательно скорректировать. В рацион желательно добавить:

рыбу (треску, сёмгу, сардины);

кисломолочные продукты (молоко, кефир, творог).

Витамин D и Covid-19

За 3 года усиленных исследований коронавируса, поразившего весь мир, учёные выявили закономерность между дефицитом витамина Д и сложностью протекания болезни.

Исследование, проведенное в 2020 году, показало, что хотя дефицит витаминов не влияет на частоту инфекций Covid-19, существует повышенный риск осложнений респираторных заболеваний (включая пневмонию, бронхит и т.д.) и более частой госпитализации для людей с тяжелыми отклонениями. Поэтому ученые и врачи рекомендуют принимать пищевые добавки в качестве профилактической меры.

Крепкое здоровье — это краеугольный камень счастливой жизни. Очень важно прислушиваться к своему организму и регулярно проходить обследования, поскольку человеческий организм работает как точно настроенные часы. Помните, что иногда недостаток витаминов или минералов может протекать без каких-либо симптомов.

Все представленные на сайте материалы предназначены исключительно для образовательных целей и не предназначены для медицинских консультаций, диагностики или лечения. Администрация сайта, редакторы и авторы статей не несут ответственности за любые последствия и убытки, которые могут возникнуть при использовании материалов сайта.

Авторизуйтесьчтобы оставлять комментарии

Возрастные ограничения 18+

© 2022. Интернет-аптека AptStore. Все права защищены
Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности ЛО-77-02-011246 от 17.11.2020 Скачать.

Дефицит витамина D

Согласованная работа и взаимодействие систем человеческого организма необходимы для его правильного функционирования. В процессе жизнеобеспечения участвует множество компонентов, дисбаланс любого из них может представлять значительную угрозу для здоровья. Витамин D, также известный как кальциферол, особенно опасен при дефиците; он состоит из двух активных провитаминов: эргокальциферола (D2) и холекальциферола (D3). Если последний может синтезироваться организмом самостоятельно под воздействием солнечного света, то первый необходимо получать с пищей. Недостаточное количество витамина D может привести к серьезным сбоям в работе систем жизнеобеспечения и нарушениям работы органов.

Почему происходит недостаток витамина D в организме

Многие ученые относят кальциферол к гормонам, ввиду его участия в размножении клеток и нормализации обменных процессов. Однако основная функция витамина – регулировка переработки кальция и фосфора в тонком кишечнике. Элемент непосредственно влияет на человеческий организм, а именно:

• укрепляет иммунную систему;
• участвует в выработке инсулина поджелудочной для корректной работы ЖКТ;
• подавляет рост опухолевых клеток;
• повышает либидо, стимулирует репродуктивную функцию;
• задействован в эндокринной системе – регулирует деятельность желез внутренней секреции;
• влияет на нервную систему, улучшая память и внимание;
• регулирует кровяную свертываемость;
• отвечает за нормализацию артериального давления;
• улучшает состояние кожи, ногтей, волос.

Среди основных причин нехватки витамина D – сбои в работе самостоятельного синтеза либо нарушение, вызванное неправильным питанием. Кроме того, есть еще несколько факторов, приводящих к дефициту:

1. темная кожа самостоятельно защищает себя от переизбытка кальциферола, что особенно выражено у жителей южных регионов;
2. дестабилизируют синтез солнцезащитные лосьоны и крема;
3. воздействие ультрафиолета значительно снижается в городе, где в воздухе повышено содержание пыли и вредных выбросов;
4. проживание в странах с низкой солнечной активностью также вызывает дефицит витамина Д;
5. у пожилых людей кожный покров уже не так эффективно синтезирует кальциферол.

Как было указано выше, неправильное питание достаточно сильно влияет на содержание нутриента:

• высокое содержание элемента приходится на мясные, рыбные блюда, яйца, которые избегают вегетарианцы, автоматически попадая в группу риска;
• несбалансированные и неправильно построенные диеты приводят к недостатку витаминов;
• беременность и кормление грудью вызывает удвоенный расход кальциферола. Восстановить витамин при этом может только мать, младенец получает элемент вместе с молоком либо внутриутробно – больше никак.

Есть и другие причины нехватки:

• лишний вес и отсутствие физических нагрузок;
• заболевания желчного пузыря, печени либо почек;
• воспалительные процессы тонкого кишечника;
• медикаментозное лечение, вследствие которого снижается кислотность желудка.

Избыток витамина Д также опасен, как и его недостаток. При этом наблюдается слабость, лихорадочное состояние, высокое давление, замедление пульса, развитие остеопороза, боли в мышцах и суставах, запоры, диарея, тошнота, общая слабость и т.д. Повышенный уровень кальциферола в крови вызывают:

• передозировка лекарственными препаратами;
• одновременное поступление в желудок синтетических заменителей, жирной рыбы и морепродуктов;
• ультрафиолетовые ожоги, облучения.

Если Вы заметили у себя либо у своих близких нарушение работы ЖКТ, судорожный синдром, боли в мышцах или суставах, ощущение постоянной жажды, неврологические отклонения, артериальную гипертензию, скорее всего, причина — передозировка витамина Д.

Основные симптомы

Дефицит кальциферола можно выявить, опираясь на следующую симптоматику:

1. Снижение переработки кальция, магния и фосфора приводит к образованию судорог, болей в мышцах, ломоте костей. Интенсивность проявлений зависит от индивидуальных особенностей организма.
2. Из-за нарушения обмена кальция в организме кости становятся более ломкими и хрупкими, что вызывает частые переломы.
3. Снижение иммунитета формирует подверженность вирусным инфекциям, приводящим к осложнениям. Особенно уязвимы дыхательные пути, чье поражение чревато бронхитами и воспалением легких.
4. Человеческий организм может накапливать соли натрия, избыток которых повышает давление. Кальциферол активно противодействует этому и его недостаток грозит артериальной гипертензией.
5. При дефиците витамина наблюдается отрыжка, вздутие живота, диарея и другие сбои в работе ЖКТ.
6. Усиливается работа потовых желез затылка.
7. Увеличивается вес тела.
8. Нехватка витамина влияет на здоровый сон, у пациента наблюдается бессонница ночью и, как следствие, вялость и низкая работоспособность днем.
9. Возможны нарушения нервной системы, наблюдаются перепады настроения, депрессии. Это происходит из-за нарушения выработки серотонина.
10. Сбои в работе сердечно-сосудистой системы: учащенное сердцебиение, боли, изменение ритма.
11. К симптомам также относят выпадение волос и кровоточивость десен.

Общий анализ крови при дефиците витамина Д покажет анемию, низкое содержание фосфора, кальция и магния, высокое содержание щелочи.

У взрослых

снижение силы и тонуса мышц, боли в скелете, катаракта, остеопороз и различные изменения настроения.В течение многих лет считалось, что витамин D важен только для развития детей и поддержания здоровья костей, спасая их от рахита. Считалось, что взрослые старше 18 лет не испытывают его дефицита, так как их организм должным образом подвергается воздействию солнечного света. Позднее исследования показали, что это не так: микроэлемент помогает взрослым в делении клеток и оказывает противовоспалительное действие, стимулируя иммунную систему и способствуя выработке антибактериальных частиц. Он также влияет на нервную систему, вырабатывая дофамин или серотонин, а также вызывает снижение мышечного тонуса, боли в скелете, катаракту, остеопороз и изменения настроения, если не приобретен в достаточном количестве.

• ломкость костей;
• слабость в мышцах, периодические судороги;
• частые простуды;
• отсутствие настроения;
• раздражительность и угнетенность;
• расшатывание зубов, частый кариес;
• потеря аппетита.

У женщин

Среди основных симптомов, связанных с дефицитом витамина D, — проблемы с репродуктивной функцией, бесплодие и опухоли молочных желез, перепады настроения и депрессия, дефекты кожи, волос и ногтей, потеря веса, плохой аппетит, жжение в горле и бессонница. Кроме того, дефицит может сделать человека более восприимчивым к инфекциям, атеросклерозу и артериальной гипертензии.

Суточная потребность

Дневная норма витамина Д, которую должен употребить человек, зависит от его возраста. На сегодня рекомендованными показателями являются:

Максимальное разрешенное количество (тыс.), МЕ

Ребенок до 6 месяцев

Малыш от 7 месяцев до года

Подростки 9 — 17 лет

Взрослые от 18 до 70 лет

Пожилые более 71 года

Беременность и кормление грудью

Максимальной суточной дозой витамина Д, которую можно спокойно принимать в профилактических целях (без предварительной сдачи анализа крови), считается 4 тыс. МЕ.

Без наблюдения профильного специалиста не рекомендовано принимать кальциферол в количестве 10 тыс. МЕ на протяжении более полугода.

Согласно рекомендациям отечественных эндокринологов, суточная норма витамина Д в потребляемой пище для здорового человека в возрасте от 18 до 50 лет должна составлять не менее 800 МЕ, для людей старшей возрастной группы – около 1 тыс. МЕ, для будущих и кормящих мам – до 1,2 тыс. МЕ.

Последствия нехватки

Более 1 миллиарда человек во всем мире страдают от дефицита витамина D. Это может быть вызвано ограниченным воздействием солнечного света, недостаточным поступлением витамина в организм через питание или такими состояниями, как лекарства или болезни, которые влияют на его усвоение и метаболизм. При недостатке витамина D у детей может развиться рахит, а у взрослых — ослабление костей и другие изменения.

Дефицит кальциферола может вызывать серьезную патологию как у детей, так и у пожилых людей, включая деминерализацию костей. У детей это приводит к задержке роста, деформации конечностей и увеличению эпифизов длинных костей. Взрослые с остеомаляцией испытывают боль и дискомфорт в костях, суставах и мышцах, нарушение походки и возможную деформацию позвоночника и черепа, что часто принимают за фибромиалгию, синдром хронической усталости или артрит; это откладывает надлежащее лечение. Кроме того, рецепторы витамина присутствуют в скелетных мышцах, вызывая мышечную слабость в ногах и грудном отделе, а также дискомфорт в пояснице. Это повышает риск падений и переломов, которые становятся более вероятными с возрастом.

Исследования медиков и ученых также доказывают влияние субоптимальных уровней витамина D на развитие болезней сосудов и сердца.

Дефицит витамина D может вызывать широкий спектр заболеваний — от простуды и других хронических инфекций до ухудшения зрения, дыхательной недостаточности, ишемической болезни сердца, потери зубов и кариеса. У детей он может проявляться в виде рахита — состояния, которое в первую очередь поражает кости и нервную систему.

Подведем итог

Для оптимального уровня витамина D дети старше одного года должны получать 600 МЕ в день, а взрослым необходимо 800 МЕ в день. Люди из группы риска должны стремиться к ежедневной физической активности, например, ходить пешком не менее 20 минут каждый день, сбалансированному питанию, включающему продукты, содержащие витамин D, нормальному весу и постоянному контролю всех систем организма, уделяя особое внимание кишечнику, печени и почкам. Если у кого-то из ваших близких родственников был диагностирован остеопороз или гиповитаминоз D, немедленно запишитесь на прием к врачу.

Многопрофильный медицинский центр «ВЫМПЕЛ-МЕДЦЕНТР» – это высокоточная диагностика, консультации лучших докторов, оперативное и эффективное лечение различных заболеваний. У нас можно пройти полный курс обследования, получить помощь от высококвалифицированных профильных специалистов. Для записи на прием и по другим вопросам обращайтесь по телефонам: +7 (495) 925-75-34, +7 (499) 190-16-04.

Самое важное о витамине Д: причины дефицита, влияние на организм, оптимальный уровень

В настоящее время витамин Д является, пожалуй, самым модным и обсуждаемым. В повседневной жизни он уже давно стал частью «здорового образа жизни», а в научном мире взаимосвязь этого витамина исследовалась практически со всеми заболеваниями.

Витамин Д относится к жирорастворимым витаминам, он хранится в жировых клетках и клетках печени. Эта особенность позволяет организму накапливать витамин и по мере необходимости постепенно его извлекать.

Собаки, которых кормили рыбьим жиром, были первыми, кто намекнул на существование витамина D, известного также как витамин «солнечного света». В 1914 году было замечено, что у них не развивается рахит, и первоначально считалось, что это связано с избытком витамина А, содержащегося в рыбьем жире. Впоследствии, в 1922 году, было выяснено, что эта профилактическая мера на самом деле объясняется ранее не обнаруженным питательным веществом.

Для чего нужен витамин Д?

На протяжении многих лет после открытия витамина Д сохранялось убеждение, что он нужен исключительно для прочности скелета. Ученые выяснили, что за его счет усиливается всасывание кальция из кишечника, а кальций является основным строительным материалом для костей. Однако по мере изучения этого витамина стало все больше появляться информации об активном его участии в работе важнейших систем организма – сердечно-сосудистой и иммунной. Кроме того витамин Д является важным компонентом в углеводном обмене, необходим для работы щитовидной железы, что и вызвало такой большой интерес к нему.

Как мы получаем витамин Д?

Витамин Д является уникальным. Это единственный витамин, который способен образовываться в коже под воздействием ультрафиолетовых лучей. Поэтому его часто называют «солнечным». Но вот какое количество витамина выработается в коже, зависит от ее цвета — чем темнее она, тем меньше образуется витамина Д. Это связано с более высоким содержанием в темной коже меланина – пигмента, определяющего ее цвет.

Жирная рыба, молочные продукты (молоко, масло, сметана, сыр), яичные желтки, некоторые виды грибов и говяжья печень — вот некоторые другие источники витамина D. Наибольшим количеством витамина D из всех перечисленных продуктов может похвастаться сельдь, в 100 граммах которой содержится до 1676 международных единиц (МЕ) на 100 граммов. В диком лососе содержится от 600 до 1000 МЕ на 100 грамм, а в выращенном лососе витамина D примерно в четыре раза меньше, чем в диком; то же самое касается сельди, консервированных сардин, скумбрии и тунца (Таблица 1).

Таблица 1. Продукты, которые содержат витамина Д

Естественные источники витамина Д

МЕ витамина D (D2 или D3)

Лосось, выращенный на ферме

Грибы, облученные ультрафиолетом

Грибы, облученные ультрафиолетом

Молоко, обогащенное витамином Д

К сожалению, из пищи мы можем получить только около 20 % витамина Д, а оставшиеся 80 % всё же приходятся на собственную выработку в коже.

В чем разница между витаминами D, D2 и D3?

Витамин D можно найти в двух неактивных формах: витамин D3, который приобретается через продукты питания и кожу, подвергающуюся воздействию ультрафиолетового света, и витамин D2, получаемый только из продуктов питания. При соединении вместе эти две формы образуют витамин D (D2 + D3 = D). Однако, прежде чем витамин станет эффективным, он должен химически измениться; это происходит в печени и почках — сначала в печени он превращается в 25(OH)витамин D, а затем в почках — в 1,25(OH)2 витамин D. Это активная форма витамина D, которая дает результаты в различных тканях и органах.

Дефицит витамина Д

На протяжении многих лет обсуждаются преимущества витамина D. Поэтому те, кто придерживается здорового образа жизни, делают все возможное, чтобы избежать его дефицита, в том числе употребляют продукты с высоким содержанием витамина D и проводят много времени на солнце. Однако это не гарантирует, что организм человека будет полностью насыщен этим витамином, как это видно на примере африканских стран, где даже при обилии ультрафиолетового света около 15% населения все еще страдает от его недостатка.

А, учитывая северное расположение большинства регионов нашей страны, особенности питания, а также широкую распространенность заболеваний, снижающих эффективность поступления или активацию витамина Д, можно предположить, что в России большая часть жителей страдает дефицитом этого витамина.

Влияние дефицита витамина Д на организм

Несмотря на большое количество исследований, посвященных дефициту витамина Д, его влияние на некоторые системы и органы до сих пор остается спорным и требует дальнейшего изучения.

В настоящее же время доказано негативное воздействие сниженного уровня витамина на иммунную систему. Как показала пандемия коронавируса, люди с выраженным недостатком витамина Д значительно чаще и тяжелее заболевали коронавирусом.

Также доказана взаимосвязь дефицита витамина Д с онкологическими заболеваниями. У беременных дефицит витамина вызывает задержку роста плода или деформацию его костей. А у взрослых – провоцирует остеопороз, увеличивая риск развития переломов.

Что провоцирует дефицит витамина Д?

1. Смуглая кожа. Как уже упоминалось ранее – основным источником витамина Д является кожа. Но от ее цвета зависит, какое количество витамина выработается — чем темнее кожа, тем меньше образуется витамина Д. Это связано с более высоким содержанием меланина в темной коже – пигмента, который определяет ее цвет. Меланин снижает выработку витамина Д за счет ограничения поступления ультрафиолета в кожу. Поэтому, чем больше мы загораем, тем меньше вырабатывается витамина! Таким способом организм препятствует избыточному образованию витамина при длительном пребывании на солнце. Но это хороший защитный механизм в южных регионах, а в северных регионах обладатели смуглой кожи испытывают более выраженный дефицит витамина Д по сравнению со светлокожими людьми.
2. Солнцезащитный крем. Чем светлее кожа, тем больше она подвержена вредному воздействию солнечных лучей и пребывание на солнце может привести к ожогам, раку кожи. Поэтому, чтобы этого не допустить, перед загаром обязательно нужно наносить солнцезащитный крем. Но, он точно также как и меланин, препятствует проникновению ультрафиолета в кожу, а это приводит к меньшей выработке витамина Д.
3. Наличие таких заболеваний печени, как неалкогольная жировая болезнь печени, алкогольный стеатогепатит, цирроз печени или хронических заболеваний почек, например, хронического пиелонефрита или хронического гломерулонефрита, может стать причиной недостаточной активации витамина в этих органах
4. Воспалительные заболевания кишечника или лактазная недостаточность — нарушают всасывание витамина Д из кишечника.
5. Ожирение приводит к сниженному уровню витамина Д. Это связано со способностью жировых клеток запасать витамин Д в большом количестве. Но вот процесс возврата витамина при ожирении нарушается. Поэтому возникает парадоксальная ситуация – вроде бы организм обладает большим запасом витамина, а получить обратно его не может.
6. Лекарственные препараты – длительный прием противогрибковых, противоэпилептических средств, а также глюкокортикоидных гормонов способ дефицита витамны – способны провоцировать дефицит витамина Д.

Симптомы дефицита витамина Д

К сожалению, почувствовать дефицит витамина Д очень сложно, так как симптомов очень мало, да и присутствуют они далеко не у всех. К ним относятся:

• мышечная слабость;
• неприятные ощущения в костях.

Но и тут нужно оговориться – подобные симптомы могут встречаться при многих других состояниях. Поэтому даже если они и появляются, то в большинстве случаев их не связывает с недостаточным количеством витамина Д.

Избыток витамина Д

Прежде чем говорить о передозировке витамина Д, хочется уточнить, что получение витамина естественным способом (через питание и воздействие ультрафиолета) никогда не приводит к избыточному его количеству!

А вот бесконтрольный прием препаратов витамина Д, особенно его активной формы (кальцитриола и его производного альфакальцидола), способен спровоцировать гипервитаминоз.

Избыточный уровень витамина D может вызвать симптомы, вызванные не столько самим витамином, сколько его чрезмерной активностью — повышенным поглощением кальция из пищеварительной системы и увеличением его количества в крови (гиперкальциемия). Высокий уровень кальция в организме может быть токсичным, и его возможные последствия включают эмоциональные изменения, такие как апатия, депрессия или раздражительность/возбуждение; желудочно-кишечные проблемы, такие как боль в животе, тошнота и запоры; развитие язвы желудка; панкреатит; и даже кома в тяжелых случаях.

Усугубляет проблему передозировки жирорастворимого витамина Д то, что он способен накапливаться в организме, впрочем, как и все другие жирорастворимые витамины, поэтому быстро избавиться от его избыточного количества становится практически невозможно.

Как определить уровень витамина Д?

В настоящее время уровень витамина Д в организме оценивают по анализу крови. Других способов определения витамина пока не существует. Для оценки лучше выбрать — 25 (ОН) витамин D — форму, которая образуется в печени. Однако если у вас имеются серьезные заболевания почек, или по каким-то причинам не происходит усвоение препаратов витамина Д (колекальциферола и эргокальциферола), то неоходимо дополнительно исследовать активную форму витамина — 1,25 (ОН)2D. Эта форма покажет, активируется витамин в почках или нет. В других же случаях исследовать активную форму не имеет смысла, так как она не отражает запасов витамина Д в нашем организме.

«Нормальным» считается уровень витамина Д в пределах от 30 нг/мл (или 75 ммоль/л) до 100 нг/мл (250 ммоль/л). Если уровень опускается ниже 30, но не ниже 20 мг/мл – это расценивают как «недостаток» витамина. Уровень ниже 20 нг/мл принимают за «дефицитное» состояние. Повышение показателя более 100 нг/мл свидетельствует об «избыточном» количестве витамина Д. А при превышении уровня более 150 нг/мл — происходит токсическое воздействие на организм.

В каком количестве нужно принимать витамин Д?

Чтобы получить оптимальную пользу от витамина D, перед началом приема добавок лучше всего измерить его уровень. Если вы обнаружите, что у вас дефицит витамина D, то для значительного повышения его уровня может потребоваться прием более высоких доз, чем поддерживающая доза. Однако если это не так, и вы уже получаете достаточное количество витамина D, то продолжение приема поддерживающей дозы не повредит вашему организму.

Если результаты анализов показывают, что уровень витамина D находится в пределах нормы, вы можете начать принимать поддерживающую дозу. Обычно она составляет 600-2000 МЕ (международных единиц) в день. Для оптимального усвоения лучше всего принимать инертную форму (колекальциферол) во время или после еды, один раз в день. Его также можно принимать один раз в неделю — хотя витамин не активируется сразу, он все равно будет доступен, когда потребуется. Если, например, дозировка составляет 1000 МЕ в день, это означает 7000 МЕ, принимаемых еженедельно. Если результаты анализов покажут, что у вас недостаток витамина D, перед началом лечения всегда полезно проконсультироваться с врачом, чтобы обсудить дозировку и продолжительность приема добавок. Это особенно важно для тех, кто страдает хроническими заболеваниями, которые могут потребовать определенной корректировки дозы витамина D.

Обобщая все вышесказанное, следует отметить, что влияние витамина Д на наш организм весьма велико. Это подтверждается даже механизмом его действия – он точно такой же, как у гормонов. Поэтому его часто называют «гормоном». И пусть не всегда мы ощущаем дефицит этого витамина — незначительное снижение его уровня может негативно сказаться на работе нашего организма. Впрочем, как и переизбыток. Поэтому не забывайте, что в данном случае хороша «золотая середина»!

Проверить уровень витамина Д и получить консультацию эндокринолога при его дефиците, вы можете в Гастроэнтерологическом центре Эксперт.

Список использованной литературы:

1. Клинические рекомендации. Дефицит витамина D у взрослых. МКБ 10: M83/ E55/ E55.9 Возрастная категория: взрослые ID: КР342 Год утверждения: 2016.
   Профессиональные ассоциации: Российская ассоциация эндокринологов.
2. Проект клинических рекомендаций 2021 года. Дефицит витамина D Кодирование по МКБ Е55/E55.9/М83 Возрастная группа: взрослые. Профессиональные ассоциации: Российская ассоциация эндокринологов.

Дефицит витамина Д

Врачи считают витамин D одним из наиболее важных веществ, необходимых для нормального функционирования всех органов и систем организма. Хотя кальциферол является витамином, структура его молекулы больше похожа на структуру гормона, что может объяснить, почему он играет такую важную роль во многих биохимических процессах в организме. Естественно, для того, чтобы эти процессы проходили по плану, необходимо достаточное количество витамина D. Сколько витамина D необходимо потреблять ежедневно? Каковы признаки дефицита? Что его вызывает и как его избежать? Наша статья ответит на все эти и другие вопросы.

Зачем организму необходим витамин D?

Говоря о функциях витамина D, принято в первую очередь упоминать его важнейшую роль в регуляции кальциевого и фосфорного обмена. Проще говоря, без присутствия в организме кальциферола нормальное усвоение кальция невозможно вообще. Однако это лишь одна из более чем трех десятков важнейших ролей, которые играет витамин D в нашем теле.

Кальциферол играет важную роль в функционировании иммунной системы, которая защищает не только от внешних патогенов, но и от «внутренних врагов», таких как мутировавшие клетки, которые могут стать раковыми, если их не держать под контролем. Хотя эти мутирующие клетки неизбежны в процессе жизни, задача иммунной системы — не дать им образовать злокачественные опухоли.

Кроме того, последние исследования показали, что витамин D может снижать риск развития различных видов рака, в том числе рака молочной железы. Общеизвестно, что люди с достаточным количеством витамина D, получаемого из продуктов питания, добавок или под воздействием солнечного света, имеют меньше шансов на развитие некоторых изнурительных заболеваний, а повышенное потребление витамина D может даже улучшить состояние пациентов, уже страдающих этим заболеванием.

Помимо описанных выше функций, витамин D необходим для нормальной работы сердца и сосудов, мышечной ткани, поджелудочной железы, репродуктивной системы и желез внутренней секреции. Еще одна функция кальциферола была открыта сравнительно недавно: витамин D в человеческом организме работает и на уровне генома. Одна из активных форм кальциферола, кальцитриол, принимает участие в регуляции более чем двухсот генов, отвечающих за работу самых разных органов и систем.

Как понять, достаточно ли витамина D вы получаете?

Вместо того чтобы просто подсчитывать потребление кальциферола, полезнее измерить уровень витамина D в крови. Это можно сделать с помощью теста, измеряющего концентрацию 25(OH)D. Источники кальциферола широко варьируются в продуктах питания, а его собственный синтез зависит от нескольких факторов, таких как угол падения солнечных лучей, время года, носимая одежда, время суток, продолжительность пребывания на солнце, цвет кожи, использование солнцезащитного крема и многое другое. По этим причинам измерение уровня кальциферола в крови является более эффективным методом определения того, имеет ли человек достаточный запас кальциферола. Для получения точных показаний в этом тесте его следует проводить утром до завтрака.

Таблица 1. Интерпретация данных анализа:

Состояние Уровень 25(OH)D в крови (нг/мл)

Нормальный уровень витамина D	30–100
Умеренный гиповитаминоз D (недостаточность)	20–29
Гиповитаминоз D (дефицит)	10–19
Авитаминоз D (глубокий дефицит)
Гипервитаминоз D (избыток)	>150–200

Об анализе Сулковича часто говорят как о потенциальном диагностическом инструменте для оценки уровня витамина D. Однако этот тест не измеряет кальций напрямую, он лишь косвенно указывает на количество присутствующего кальциферола. Более того, тест Сулковича дает полуколичественные результаты, такие как «++», «+» и так далее — значимые только в сравнении со стандартами. Более того, множество факторов, не имеющих никакого отношения к кальциферолу, могут влиять на количество кальция, выделяемого с мочой. Следовательно, на анализ Сулковича нельзя полагаться как на надежный индикатор уровня витамина D.

Дефицит витамина D: кто в группе риска?

Каждый второй житель нашей планеты в большей или меньшей степени страдает от недостаточного поступления витамина D в организм. Причем речь не только о жителях стран с низким уровнем жизни: гиповитаминоз D не редкость и в благополучных странах Европы или Северной Америки. С дефицитом кальциферола может столкнуться каждый, однако существует группа риска, в которой вероятность такого дефицита в силу тех или иных причин повышена.

В группу риска гиповитаминоза D входят:

• дети с рождения и до 5 лет — активный рост и развитие опорно-двигательного аппарата требуют большого количества кальция, в ходе обмена которого расходуется витамин D;
• люди старше 65 лет — в пожилом возрасте постепенно замедляется внутренний синтез кальциферола в коже, организм начинает испытывать его дефицит;
• беременные и кормящие женщины — идет высокий расход кальция организмом, для его восполнения требуется повышенный уровень витамина D;
• люди, проживающие севернее 40 параллели (в южном полушарии — южнее 40 параллели) — в этих широтах уровень солнечной освещенности недостаточный для круглогодичного синтеза в коже достаточного количества кальциферола;
• люди с избыточной массой тела (с ИМТ 35 и более);
• люди со смуглой и загорелой кожей — пигмент меланин, который и придает коже оттенок загара, является природным фактором, обеспечивающим защиту от ультрафиолетовых лучей. Однако под действием ультрафиолета происходит и синтез витамина D, поэтому у людей с темной кожей его интенсивность ниже;
• люди, страдающие некоторыми хроническими заболеваниями почек, так как именно в почках происходит превращение кальциферола в активные формы;
• люди, у которых снижена всасывающая функция кишечника — в таком случае в кровь может всасываться не весь кальциферол, поступающий с пищей и витаминными добавками;
• люди, принимающие лекарственные средства, которые нарушают процесс метаболизма витамина D: противосудорожные, некоторые противотуберкулезные препараты (рифампицин, изониазид), статины;
• люди, чье пребывание на солнце в силу различных причин ограничено (пациенты закрытых клиник, люди с ограниченной мобильностью, офисные работники, работники профессий, подразумевающих нахождение в закрытом помещении в течение всего светового дня, люди, работающие в ночную смену постоянно и т. п.);
• люди, которые носят закрытую одежду по религиозным или эстетическим соображениям;
• люди, страдающие альбинизмом и другими патологиями кожи, при которых даже краткосрочное пребывание на солнце без средств с высоким солнцезащитным фактором приводит к солнечному ожогу;
• приверженцы вегетарианской диеты — в растительной пище содержится ничтожно мало витамина D;
• люди с пищевой аллергией на продукты с высоким уровнем кальциферола (красную рыбу, печень трески, морепродукты, яйца, сыры).

Гиповитаминоз D: какие признаки должны насторожить?

Коварство дефицита кальциферола заключается в том, что это состояние возникает постепенно и не имеет ярко выраженных симптомов (за исключением рахита у детей). При этом хроническая недостаточность кальциферола в организме, учитывая функции этого вещества, может приводить к опасным последствиям: патологическим переломам костей, нарушениям работы сердца и сосудов, повышению риска онкопатологии.

Поэтому важно как можно раньше выявить дефицит кальциферола и своевременно компенсировать его. Признаки вероятного гиповитаминоза D следующие:

• повышение частоты заболеваемости инфекционными болезнями, частые гнойные осложнения даже незначительных повреждений, затяжное заживание ран — объясняется это вовлеченностью витамина D в работу иммунной системы на всех ее уровнях;
• ощущение хронической усталости, разбитости, невозможность сконцентрироваться даже на рядовых повседневных задачах, которые ранее не требовали серьезных усилий — может быть связано с нарушением усвоения и обмена веществ, получаемых из пищи вследствие дефицита кальциферола;
• снижение эмоционального фона — современные исследования говорят о прямой связи гиповитаминоза D и сезонной депрессии, так как доказано, что метаболиты кальциферола играют роль в поддержании достаточного уровня серотонина («гормона счастья») в головном мозге;
• слабость костной ткани, возникновение ее размягчения (остеомаляции) или хрупкости (остеопороза) вследствие нарушения обмена кальция;
  боли в суставах, спине — также могут быть следствием нарушений кальциевого обмена, который регулируется витамином D, особенно у людей старшего возраста;
• мышечные боли — метаболиты кальциферола повышают эластичность мышечных волокон, предохраняя их таким образом от микроповреждений во время сокращения; ноющие, блуждающие боли в мышцах часто указывают именно на дефицит витамина D;
• появление избыточной массы тела — витамин D принимает участие в работе желез внутренней секреции и может способствовать нарушению углеводно-жирового обмена, следствием чего становятся лишние килограммы.

Естественно, все перечисленные признаки могут быть результатом не только гиповитаминоза D, но и других состояний. Но при диагностике причин нельзя забывать о вероятности дефицита кальциферола и рекомендуется определять его уровень в крови для исключения такой причины.

Также гиповитаминоз D может усугублять течение ряда хронических заболеваний: мигреней, артериальной гипертонии, атеросклероза, аритмии, расстройств аутического спектра, болезни Альцгеймера, сенильной деменции, депрессии, нарушений сна, сахарного диабета (как 1, так и 2 типа), заболеваний кожи (экземы, псориаза, нейродермита), бронхиальной астмы, болезней пародонта, болезни Крона и многих других патологий.

Рахит

Одним из результатов недостаточного поступления витамина D в организм младенца является рахит — нарушение обмена веществ, вызванное нарушением фосфорно-кальциевого обмена. Первые признаки соответствуют рахиту I степени: признаки дистресса у младенца, потеря аппетита, обильное потоотделение, лысина на голове и ненормальные движения кишечника. Если не обратить внимания на недостаточный уровень витамина D, развивается рахит II и III степени с деформацией костей (уплощение задней стороны черепа, искривление грудной клетки и таза, неправильная форма конечностей), задержкой роста и развития (как физического, так и умственного) и нарушением развития зубов.

Как скорректировать дефицит витамина D?

Как правило, оптимальным решением является комплексный подход, который включает в себя три направления:

• обогащение диеты продуктами, богатыми витамином D;
• повышение уровня инсоляции (прогулки на солнце, курсовое посещение солярия в период дефицита солнечного освещения);
• прием препаратов витамина D.

В отдельных случаях какие-то из перечисленных пунктов приходится исключить: например, человеку с альбинизмом противопоказано нахождение на солнце, а человек, который принципиально соблюдает вегетарианскую диету, не будет употреблять в пищу продукты с кальциферолом. Поэтому важнейшая роль принадлежит приему препаратов с кальциферолом.

Часто считается, что поскольку витамин D является жирорастворимым, то для эффективного усвоения кальциферола препараты должны быть в маслянистой форме. Однако исследования опровергли эту идею. В действительности, большинство источников витамина D — это продукты животного происхождения с высоким содержанием жира, встречающиеся в природе. Синтетические добавки и препараты на водной или кальциферольной основе дают такой же эффект, как и продукты на масляной основе. Кроме того, жевательные таблетки с витамином D еще более удобны, так как их можно брать с собой в поездки, а благодаря портативности их легко принимать в любое время. Кроме того, в них легче следить за дозировкой, не беспокоясь о том, что можно принять слишком много кальциферола.

Дозировка для лечения гиповитаминоза D зависит от уровня кальциферола в крови.

Уровень 25(OH)D в крови (нг/мл) Лечебная доза витамина D, в том числе для жителей северных регионов России, МЕ/сут. Длительность лечения

20-29	2000	1 месяц
10-19	3000	1 месяц
	4000	1 месяц

Контроль эффективности коррекции гиповитаминоза D осуществляется путем регулярного проведения анализа крови на уровень 25(OH)D. В отдельных случаях приведенные в таблице дозировки могут быть скорректированы врачом — например, если речь идет о пациенте со значительным избыточным весом или нарушениями всасывающей функции кишечника.

После того, как курс лечения гиповитаминоза D будет окончен, дозу препарата постепенно снижают, доводя ее до рекомендуемой профилактической.

Что нужно знать о профилактике гиповитаминоза D?

Для поддержания оптимального уровня кальциферола необходимо круглый год употреблять жирную рыбу, печень трески, яйца и твердый сыр. Кроме того, в летние месяцы полезно проводить 30 минут на улице с 11 до 16 часов (за исключением 13:30, когда интенсивность солнечного излучения максимальна). В зимние месяцы (при отсутствии осложнений) посещение солярия в течение 3-4 минут также может быть использовано в качестве профилактической меры.

И главный пункт профилактики — регулярно принимать добавки с кальциферолом. Это самый надежный и безопасный способ насытить организм столь необходимым для здоровья витамином.

https://cloi.org/10.26442/26586630.2019.3.190582

Лекция

Роль витамина D для профилактики и лечения рахита у детей

Е.А. Пигарова*, А.А. Поваляева, Л.К. Дзеранова, Л.Я. Рожинская

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, Москва, Россия *kpigarova@gmail.com

Аннотация

Настоящий обзор литературы посвящен проблеме профилактики и лечения рахита — заболевания детей грудного и раннего возраста с расстройством костеобразования и недостаточностью минерализации костей, ведущим патогенетическим звеном которого является дефицит витамина D. Понимание гистопатологии рахита, успехи в биохимическом и радиологическом тестировании в XIX в., выявление антирахитических свойств рыбьего жира и ультрафиолетового света в XX в. — все это было причиной победы над рахитом как болезнью. При этом заболевание, возникшее с изменением особенностей питания в ходе сельскохозяйственной революции и переселения людей в города, после открытия витамина D стало редким состоянием благодаря массовой профилактике, но теперь в XXI в. вновь вызывает обеспокоенность. Наиболее выраженные костные изменения рахит оставляет в период развития костей у детей, как правило, они неизлечимы и сохраняются на всю жизнь, предрасполагают к множественным неблагоприятным последствиям для здоровья, таким как развитие артрозов, нарушение статики позвоночника с выраженным болевым синдромом, деформации костей малого таза, что у девочек в будущем может привести к невозможности естественного родоразрешения, деминерализация эмали зубов, снижение плотности костной ткани, а это во взрослом возрасте приведет к раннему развитию остеопороза. В обзоре приводятся рекомендации по первичной и вторичной профилактике недостаточности витамина D.

Ключевые слова: рахит, витамин D, 25(OH)D, профилактика, кость, минеральная плотность кости, пик костной массы, кариес, эмаль, таз, коле-кальциферол, дефицит, недостаточность.

Для цитирования: Пигарова Е.А., Поваляева А.А., Дзеранова Л.К., Рожинская Л.Я. Роль витамина D для профилактики и лечения рахита у детей. Педиатрия. Consilium Medicum. 2019; 3: 40-45. DOI: 10.26442/26586630.2019.3.190582

Lecture

The role of vitamin D in the prevention and treatment of rickets in children

Ekaterina A. Pigarova*, Alexandra A. Povalyaeva, Larisa K. Dzeranova, Liudmila Ya. Rozhinskaya

Endocrinology Research Centre, Moscow, Russia

*kpigarova@gmail.com

Abstract

The present review is devoted to the problem of prevention and treatment of rickets — a disease of infants and young children with disturbed bone formation and mineralization, due to vitamin D deficiency. Understanding the histopathology of rickets, advances in biochemical and radiological testing in the 19th century, identification antirachitic properties of fish oil and ultraviolet light in the 20th century — all thesis was the reason for the victory over rickets as a disease. At the same time, the disease that arose with a change in nutritional characteristics during the agricultural revolution and the resettlement of people in cities, after the discovery of vitamin D became a rare condition due to mass prevention, but now, in the 21st century, it again causes a big concern. Rickets leaves the most pronounced bone changes during the period of bone development in children, which are usually incurable and predispose to multiple adverse health effects, such as the development of arthrosis, disturbed statics of the spine with severe pain, pelvic bone deformities, which in girls can lead to the impossibility of natural delivery in the future, demineralization of tooth enamel, a decrease in bone density, which in adulthood will lead to early development of osteoporosis. The review provides recommendations for the primary and secondary prevention of vitamin D deficiency with cholecalciferol preparations. Key words: rickets, vitamin D, 25 (OH) D, prophylaxis, bone, bone mineral density, peak bone mass, caries, enamel, pelvis, cholecalciferol, deficiency, insufficiency. For citation: Pigarova E.A., Povalyaeva A.A., Dzeranova L.K., Rozhinskaya L.Ya. The role of vitamin D in the prevention and treatment of rickets in children. Pediatrics. Consilium Medicum. 2019; 3: 40-45. DOI: 10.26442/26586630.2019.3.190582

Введение

Нет единого мнения о происхождении термина «рахит». По одним данным, он связан с греческим rhachis -позвоночник, но также, вероятно, название заболевания может происходить от древнеанглийского wrick-ken, означающего скручивание [1]. Ранние сообщения о деформациях костей, напоминающих рахит, приписываются врачам Сорану Эфесскому и Галену, труды которых датируют I и II вв. н.э. [2]. Первое подробное описание рахита опубликовано F. Glisson и соавт. [3] в английском медицинском трактате 1650 г., в котором описаны клинические признаки рахита, включающие расширение суставов в области запястья и лодыжек, и дана ссылка на лежащую в основе заболевания остеомаляцию — размягчение костей. В краткой монографии о рахите, опубликованной в 1645 г., описывается отсроченное прорезывание зубов, связанное с рахитическим заболеванием скелета, в 1883 г. подробно обсуждается неблагоприятное воздействие рахита на ткани зубов [4].

В начале XX в. проводился активный поиск причины рахита и его лечения, осуществлялось много экспериментов в области питания, которые показали, что этио-

логия рахита заключается в отсутствии антирахитического фактора, а обнаруженный витамин назван витамином Б. Жители прибрежных районов давно оценили медицинскую пользу масла печени трески. Самое раннее зарегистрированное медицинское использование масла печени трески относится к 1789 г. и приписывается доктору Дарби из больницы Манчестера, который использовал его для лечения ревматизма [5]. Признание рыбьего жира в качестве специфического средства против рахита отмечено еще в 1824 г. в немецкой медицинской литературе. В 1861 г. французский врач Труссо выдвинул предположение, что рахит вызван недостатком солнечного света и неправильным питанием, и рыбий жир может эффективно его вылечить [6]. В 1890 г., выясняя этиологию рахита, Палм изучил взаимосвязь между распространенностью заболевания и его географическим распределением и пришел к выводу, что рахит вызван отсутствием солнечного света [5]. Ученый отметил, что, несмотря на хорошее питание и относительно лучшие санитарные условия, дети, проживающие в Великобритании, подвергались большему риску рахита, чем дети, живущие в тропиках. Воздействие

Ekaterina A. Pigarova, et al. / Pediatrics. Consilium Medicum. 2019; 3: 40-45.

большого количества солнечного света, которое было нормой для младенцев, проживающих в тропиках, ответственно за их защиту от этого заболевания. Палм рекомендовал «систематическое использование солнечных ванн в качестве профилактической и терапевтической меры при рахите». В 1919 г. Гульдчинскому удалось вылечить рахит у детей путем гелиотерапии с помощью ртутной лампы накаливания [5].

Таким образом, дефицит витамина Б, который возник с изменением особенностей питания в ходе сельскохозяйственной революции и переселения людей в города, после открытия витамина Б стал редким состоянием в XX в. благодаря массовой профилактике, но он вновь вызывает обеспокоенность в XXI в. [5]. Понимание гистопатологии рахита, успехи в биохимическом и радиологическом тестировании, выявление антирахитических свойств рыбьего жира и ультрафиолетового света — все это стало причиной победы над рахитом как болезнью.

Физиология витамина D

Витамин Б [общее обозначение Б2 (эргокальциферол растительного происхождения) и Б3 (колекальцифе-рол/холекальциферол животного происхождения)] представляет собой секостероид, вырабатываемый эндогенно в коже под воздействием ультрафиолетовых лучей или получаемый из продуктов, которые естественным образом содержат витамин Б [2]. При воздействии ультрафиолета 7-дегидрохолестерин в коже превращается в превитамин Б3, а после этого путем индуцированной нагреванием мембранной изомеризации — в витамин Б3. При длительном воздействии солнечного излучения 7-дегидрохолестерин превращается в тахисте-рол и люмистерол, которые неактивны или малоактивны по отношению к метаболизму кальция, что предотвращает интоксикацию. На выработку витамина Б3 в коже влияют пигментация кожи, использование солнцезащитного крема, время суток, время года, широта, высота над уровнем моря и загрязнение воздуха. Увеличение зенитного угла солнца зимой, ранним утром и в вечернее время приводит к увеличению длины пути прохождения солнечных фотонов ультрафиолетовых лучей через озоновый слой, который эффективно поглощает их. Это объяснение того, почему выше и ниже 33° широты выработка витамина Б3 снижена [4].

Оба витамина Б3 и Б2 являются биологически неактивными. Они нуждаются в дальнейшем ферментативном превращении в его активные формы. Вначале он подвергается 25-гидроксилированию в печени до 25(ОН)Б (кальцидиола), основной циркулирующей формы витамина Б, с периодом полураспада 2-3 нед, затем превращается в почках посредством 1а-гидро-ксилирования в его активную форму, 1,25(ОН)2Б (каль-цитриол), с периодом полураспада 4-6 ч. Этот процесс стимулируется паратиреоидным гормоном (ПТГ) и другими медиаторами, включая гипофосфатемию и гормон роста. 1 а-Гидроксилирование также происходит в непочечных участках, таких как альвеолярные макрофаги, остеобласты, лимфатические узлы, плацента, толстая кишка, молочная железа и кератино-циты кожи, что указывает на наличие аутокринно-па-ракринной роли 1,25(ОН)2Б. Он функционирует через рецептор витамина Б (VБR), который универсально экспрессируется в ядросодержащих клетках. Его важнейшая биологическая роль заключается в стимулировании дифференцировки энтероцитов и всасывания кальция в кишечнике, способствуя гомеостазу кальция. Во время гипокальциемии уровень ионизированного кальция в плазме падает, и это обнаруживается рецепторами околощитовидной железы. ПТГ, секретируе-мый клетками паращитовидной железы, стимулирует 1а-гидроксилирование в почках. Повышение уровня 1,25(ОН)2Б увеличивает абсорбцию кальция в кишечнике, реабсорбцию в почках и мобилизацию его из костей. Когда уровень кальция в плазме возвращается к

норме, дальнейшая секреция ПТГ уменьшается. При недостаточных уровнях витамина D образование активной формы витамина, 1,25(OH)2D, может быть снижено с уменьшением абсорбции кальция и повышения секреции ПТГ [2, 4, 7].

Костные проявления рахита

Наибольшие костные повреждения рахит оставляет в период развития костей у детей. Кость, которая быстро моделирует и ремоделирует в течение этих ранних периодов роста, остается в виде гипоминерализованного остеоида в результате нарушения минерального обмена — отложения гидроксиапатита кальция. При сниженной минерализации механические свойства кости, а именно прочность, снижены, что предрасполагает к патологическим деформациям и переломам даже при физиологической нагрузке. Характерное рахитическое изгибание ног у детей, страдающих рахитом, является результатом избыточного формирования остео-ида (гиперостеидоза) костей в сочетании с нормальной возрастающей нагрузкой на ноги, т.е. увеличением массы тела и началом ходьбы [7].

Помимо образования мягких костей рахит также проявляется разрушениями в областях быстрого роста скелета, включая эпифизарные зоны роста в длинных костях и костохондральные соединения. При рахите чаще всего страдают большеберцовая и бедренная кости (genu valgum — изгиб ноги в колене внутрь или genu varum — наружу), наблюдаются расширение запястья или колена из-за дисплазии метафизарного хряща, увеличение ребернохрящевых соединений (рахитические четки), нарушение роста и как следствие -его снижение, увеличение черепных швов и родничков с отсроченным закрытием родничков, пороками развития черепа, включая уплощение теменных и затылочных костей, протрузию лобной кости. Дополнительные деформации скелета выявляются в области позвоночника (деформации позвонков, искривление позвоночника), а также фиксируется изменение конфигурации костей малого таза [7].

Формирование зубов имеет множество путей, схожих с минерализацией скелета, поэтому они также страдают при рахите. Клинические признаки поражения зубов при этом заболевании включают недоразвитие эмали, дефекты минерализации дентина, большие камеры пульпы, короткие корни, неправильный прикус и постоянные заболевания пародонта [8].

Влияние дефицита витамина D на мышцы

Витамин D играет важную роль в регуляции гоме-остаза кальция и дифференцировке мышечных волокон в скелетных мышцах. Дефицит витамина D и инактиви-рующие мутации в рецепторе витамина D (VDR) у людей и животных связаны с мышечной слабостью и гипотонией [9]. Дефицит витамина D связан с преимущественной атрофией мышечных волокон типа II, ответственных за быстрое сокращение. Помимо общей слабости обычно описываются более специфические симптомы, такие как слабость и саркопения проксимальных мышц конечностей, в том числе трудности с подъемом из положения сидя или по лестнице, а также поднятием предметов [10]. У пациентов с дефицитом витамина D часто отмечаются изменения в походке, описываемые как «утиная», или она становится похожей на передвижение пингвинов. Считается, что изменения в походке являются сочетанным результатом болей в костях и мышцах, а также проксимальной мышечной слабости [11]. Описаны также случаи острой дыхательной недостаточности и слабости глотательных мышц [12].

Последствия рахита для здоровья костно-мышечной системы в молодом и взрослом возрасте

Костные изменения вследствие перенесенного рахита, как правило, неизлечимы и сохраняются на всю

Динамика костной массы в течение жизни: масса кости увеличивается от внутриутробного периода до пика в раннем взрослом возрасте (22-26 лет), а затем уменьшается. Dynamics of bone mass during life: bone mass increases from the prenatal period to a peak in early adulthood (22-26 years), and then decreases.

Пик костной массы

1500

и

г 1000

500

/

/Факторы { набора МПК Факторы потери МПК

20

40

80

■ Генетика • Питание

■ Физическая активность

■ Гормональный статус

60

■ Менопауза

■ Масса тела

■ Курение

■ Алкоголь

100

Возраст, лет

■ Са/витамин D в питании

■ Физическая активность

■ Заболевания

■ Препараты (глюкокортикоиды)

Таблица 2. Группы риска развития рахита вследствие дефицита витамина D

Table 2. Risk groups for rickets due to vitamin D deficiency

Заболевания

• Синдром мальабсорбции (гастроинтестинальная форма пищевой аллергии, целиакия, экссудативная энтеропатия, воспалительные заболевания кишечника и др.)

• Применение антиконвульсантов

• Хроническая патология почек

• Заболевания печени и желчевыводящих путей

• Часто болеющие дети

Фоновые состояния

• Многоплодная беременность

• Внутриутробная гипотрофия

• Недоношенность

• Отягощенная наследственность по нарушениям фосфорно-кальциевого обмена

• Недостаточная инсоляция

• Смуглая кожа

• Болезни эпидермиса

Таблица 1. Клинические проявления рахита Table 1. Clinical manifestations of rickets

• Отечность в области лучезапястных и голеностопных суставов

• Позднее закрытие большого родничка (в норме закрывается к 2 годам)

• Отсроченное прорезывание зубов (отсутствие резцов к 10 мес, отсутствие моляров к 18 мес)

• Деформации нижних конечностей (О-образное/Х-образное/ 2-образное искривление ног)

• Рахитические четки (увеличение реберно-грудинных сочленений: ощущается при пальпации по передней поверхности грудной клетки, латеральнее сосковой линии)

• Выступание лобных бугров

• Краниотабес (размягчение костей черепа, обычно выявляется при пальпации лобных швов в первые 3 мес жизни)

• Боль в костях, беспокойство и раздражительность

• Расширение, уплощение или вогнутость, блюдцеобразная деформация, шероховатость поверхности и трабекулярность метафизов

• Расширение зон роста

• Деформации таза, в том числе сужение выхода из малого таза (риск патологического течения родов и смерти)

• Стойкие и клинически значимые деформации

• Патологические переломы

• Гипокальциемические судороги и тетания

• Гипокальциемическая дилатационная кардиомиопатия (сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца, остановка сердца, смерть)

• Отставание в прибавке массы тела и росте

• Замедленное формирование двигательных навыков и мышечная гипотония

• Повышение внутричерепного давления

жизнь. При этом они могут повлечь множественные неблагоприятные последствия для здоровья. Например, искривление нижних конечностей приводит к снижению конгруэнтности суставов, развитию в них артрозов и в конечном итоге выраженного болевого синдрома. Искривление позвоночника может приводить к нарушениям статики, межпозвоночным грыжам, что будет иметь тенденцию к прогрессированию в течение всей жизни. Костные деформации костей малого таза у девочек в будущем могут привести к затруднениям при естественном родоразрешении [5, 6]. Деминерализация эмали зубов будет способствовать развитию кариеса молочных зубов, их преждевременной потере и невозможности приема жесткой пищи, а при отсутствии коррекции дефицита витамина Б в дошкольном возрасте также будут страдать

закладка постоянных зубов и их качество при прорезывании [4, 7].

Важно отметить, что плод зависит от матери как источника витамина Б, который в виде его транспортной формы 25(ОН)Б легко проникает через вены плаценты и пуповины, а неонатальный уровень 25(ОН)Б сильно коррелирует с материнским 25(ОН)Б и составляет около 80% от материнских уровней [13]. Грудное молоко содержит низкие уровни витамина Б, и поэтому исключительно грудное вскармливание ребенка сопровождается высоким риском развития дефицита витамина Б [14, 15]. Наличие его у матери во время беременности, как показывают исследования, связано с ранним рахитом и гипокальциемией новорожденных [16]. Также накапливаются доказательства того, что субклинический дефицит витамина Б может также влиять на минерализацию костей у рожденных детей. В 2006 г. М. Javaid и соавт. опубликовали работу, в которой описана зависимость между статусом 25(ОН)Б матери на 34-й неделе беременности и снижением минерализации в костях всего тела и поясничного отдела позвоночника у детей в 9-летнем возрасте в когортном исследовании «мать-ребенок» в Саутгемптоне, Великобритания [17]. Эти результаты впоследствии воспроизведены в ряде других исследований на разных этапах развития кости [18]. У пациенток с дефицитом витамина Б во время беременности при ультразвуковом обследовании плодов выявлялись меньший объем бедренной кости [19] и расширение дистального мета-физа бедренной кости относительно длины бедренной кости [20], что может быть расценено как метафи-зарное увеличение, наблюдаемое у детей с постнаталь-ным рахитом, и предполагает физиологическую роль витамина Б в раннем развитии плода [21].

Данные о сохранении этой зависимости уровня витамина Б у матери и у ребенка в неонатальном периоде и качестве кости вне периода новорожденности также накапливаются. К. Zhu и соавт. показали в проспективной части своего исследования, что у детей с дефицитом витамина Б низкая МПК сохраняется до 20-летнего возраста [22] — в среднем на 1,7-2,7% ниже. Таким образом, эти данные свидетельствуют о том, что воздействие витамина Б внутриутробно на развитие кости сохраняется до пика костной массы (см. рисунок).

Импринтинг заболеваний вследствие недостаточных уровней витамина D

Геномный импринтинг — это процесс наследования, независимый от классического менделевского наследования. Это эпигенетический процесс, который включает метилирование ДНК и метилирование гистонов без изменения генетической последовательности ДНК. Эти эпигенетические метки устанавливаются в зародышевой линии (сперматозоиды или яйцеклетки) роди-

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

телей и поддерживаются при дальнейшем митотиче-ском делении [23]. С одной стороны, эпигенетические процессы могут позволить организму точно регулировать экспрессию генов, обеспечивая соответствующую адаптацию к преобладающим факторам окружающей среды в течение одного или двух поколений [24]. С другой стороны, именно благодаря этому механизму события на ранних этапах жизни могут иметь долгосрочные неблагоприятные последствия для здоровья взрослых. Примечательно, что почти 9 тыс. локусов ДНК модулируются 1,25(ОН)2Б [25].

Наблюдательные исследования показывают связь низких уровней витамина Б с высоким риском гипертонии или сердечно-сосудистых событий, более высокой заболеваемостью раком, выраженностью мы-шечно-скелетной боли или мигрени, а также психоневрологическими расстройствами, такими как шизофрения, деменция или депрессия [26]. Но интервенционные исследования по лечению или поздней профилактике этих заболеваний не всегда выявляют положительное влияние витамина Б, одним из объяснений чего становится наличие геномного импринтинга внутриутробного периода, когда закладывается предрасположенность к этим заболеваниям. Поэтому увеличение концентрации витамина в крови в более поздних периодах жизни уже не может значимо повлиять на экстраскелетные проявления дефицита витамина Б и подчеркивает необходимость его профилактики во внутриутробном и неонатальном периодах [27].

Диагностика рахита

Для диагностики рахита обязательным считается наличие костных изменений (табл. 1), тогда как выявление исключительно симптомов нарушения деятельности вегетативной нервной системы (потливость, беспокойство, раздражительность) в настоящее время не является основанием для постановки диагноза, что было принято ранее [28].

Рутинный скрининг уровней 25(ОН)Б у детей не рекомендуется, за исключением детей из групп риска (табл. 2), или у детей с отставанием в росте, большой задержкой моторного развития, необычной раздражительностью, а также с повышенными уровнями сывороточной щелочной фосфатазы (выше 500 МЕ/л у новорожденных или более 1000 МЕ/л у детей до 9 лет) [28, 29]. В биохимическом анализе крови при алиментарном рахите также могут выявляться снижение ПТГ, фосфора и кальция в сыворотке крови, уменьшение уровня кальция и повышение фосфора в моче. Кроме того, определение уровня 25(ОН)Б рекомендуется новорожденным и недоношенным детям, имеющим факторы риска дефицита витамина Б, а также получающим дозу витамина Б выше профилактической [28].

У детей адекватный уровень витамина Б определяется как концентрация 25(0Н)Б>30 нг/мл, недостаточность — 21-30 нг/мл, дефицит — менее 20 нг/мл. Верхняя граница референтного интервала составляет 100 нг/мл, поскольку уровни выше могут быть ассоциированы с токсичностью витамина Б у детей. Измерение уровня 1,25(ОН)2Б в сыворотке крови для оценки статуса витамина Б не рекомендуется [28].

Профилактика и коррекция дефицита/недостаточности витамина D

Можно разделить профилактические меры по предупреждению недостаточности витамина Б на первичные и вторичные. К первичным можно отнести профилактику дефицита витамина у матери во время беременности, к вторичной профилактике — назначение препаратов витамина Б ребенку после рождения.

Согласно Национальной программе «Недостаточность витамина Б у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции» Союза педиатров России [28] рекомендуемым препаратом для профилактики и лечения дефицита вита-

Таблица 3. Рекомендуемые дозировки колекальциферола для профилактики гиповитаминоза D и рахита Table 3. Recommended dosages of cholecalciferol for the prevention of vitamin D deficiency and rickets

Возраст Профилактическая доза, МЕ/сут Профилактическая доза для Европейского Севера России, МЕ/сут

1-6 мес 1000* 1000*

От 6 до 12 мес 1000* 1500*

От 1 года до 3 лет 1500 1500

От 3 до 18 лет 1000 1500

*Не требуется пересчета дозировки для детей на смешанном или искусственном вскармливании.

Таблица 4. Рекомендуемые дозы колекальциферола для лечения гиповитаминоза D и рахита Table 4. Recommended doses of cholecalciferol for the treatment of vitamin D deficiency and rickets

Концентрация 25(ОН^ крови, нг/мл Лечебная доза, МЕ/сут* Лечебная доза для Европейского Севера России, МЕ/сут*

21-29 2000 — 1 мес 2000 — 1 мес

11-20 3000 — 1 мес 3000 — 1 мес

10 и менее 4000 — 1 мес 4000 — 1 мес

*После завершения курса лечения проводится анализ крови на 25(ОН^, при уровне менее 30 нг/мл продолжается лечебная дозировка в зависимости от уровня на 15 дней, при уровне 30 нг/мл и выше доза витамина D снижается до профилактической в соответствии с возрастом, которая назначается длительно, непрерывно.

мина Б является колекальциферол (Б3). Всем детям в возрасте от 1 до 6 мес вне зависимости от вида вскармливания или сезона года с целью профилактики дефицита витамина Б рекомендуется колекальциферол в дозировке 1000 МЕ/сут (табл. 3), детям в возрасте от 6 до 12 мес — 1000 МЕ/сут. В возрасте от 1-3 лет рекомендуется прием 1500 МЕ/сут, старше 3 лет -1000 МЕ/сут. При этом может использоваться перерасчет дозы с учетом потребляемых продуктов с добавками витамина Б. Профилактические дозы для Европейского Севера России выше на 500 МЕ/сут для детей старше 6 мес. Прием препаратов колекальциферола в профилактических дозировках рекомендован постоянно и непрерывно, включая летние месяцы.

Рекомендуемым препаратом для лечения дефицита/недостаточности витамина Б и рахита также является колекальциферол. При подозрении на рахит или наличии факторов риска дефицита витамина Б рекомендуется определение исходной концентрации 25(ОН)Б и далее дифференцированное назначение дозы колекальциферола с использованием предложенной схемы, представленной в табл. 4. Без медицинского наблюдения и контроля уровня витамина Б в крови не рекомендуется назначение доз витамина Б более 4000 МЕ/сут на длительный период детям, не достигшим возраста 7 лет [28, 30].

Наряду с коррекцией уровня витамина Б необходимо обеспечить поступление в организм кальция, что важно для осуществления действия витамина Б в дозировке порядка 15 мг/кг массы тела в сутки. Повышение уровня 25(ОН)Б до 80-100 нг/мл не является передозировкой, но требует уменьшения дозы колекальцифе-рола. Контролировать проявления возможной передозировки колекальциферола можно по уровню самого витамина в крови, уровню кальция общего, скорректированного на альбумин, а также по уровню кальция в суточной моче (не более 2 мг/кг в сутки). Реакция Сул-ковича не имеет диагностической ценности, поэтому использовать ее в практике не рекомендуется.

Дозирование препаратов может проводиться в различных единицах, поэтому необходимо помнить методику конвертации дозы колекальциферола 1 мкг=40 МЕ.

Препараты, содержащие колекальциферол, могут выпускаться в различных фармацевтических формах (водный и масляный раствор, капсулы, таблетки) и дозировках. Представителем колекальциферола в виде масляного раствора является новый препарат Детримакс® Бэби, который обладает уникальным помповым дозирующим устройством, позволяющим точно и быстро отмерить необходимую дозу витамина D как в диапазоне лечебных, так и профилактических доз. Детримакс® Бэби разрешен детям с рождения. В 1 капле Детримакс® Бэби содержится 200 МЕ колекальциферола. При дозировании нет необходимости переворачивать флакон с препаратом, что снижает возможность его проливания. Помпа-дозатор делает невозможным случайное увеличение дозы, что является существенной проблемой других препаратов, имеющих стандартную пластиковую капельницу.

Заключение

Таким образом, несмотря на длительную историю изучения рахита и его многочисленных неблагоприятных последствий для различных систем организма, проблема профилактики заболевания стоит очень остро. В настоящее время разработаны надежные методы раннего выявления дефицита и недостаточности витамина D, а также алгоритмы профилактики и лечения заболевания препаратами колекальциферола, внедрение которых в клиническую практику представляется крайне актуальным.

Поиск литературы осуществлен при финансовой поддержке Российского научного фонда (проект №1915-00243).

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

Литература/References

1. Rowe PS. The wrickkened pathways of FGF23, MEPE and PHEX. Crit Rev Oral Biol Med 2004; 15 (5): 264-81.

2. Rajakumar K. Vitamin D, cod-liver oil, sunlight, and rickets: a historical perspective. Pediatrics 2003; 112 (2): e132-e135.

3. Dunn PM. Francis Glisson (1597-1677) and the «discovery1 of rickets. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1998; 78 (2): F154-F155.

4. Foster BL, Nociti FH, Somerman MJ. The Rachitic Tooth. Endocrine Rev 2014; 35: 1-34. Issue 1. DOI: https://doi.org/10.1210/er.2013-1009

5. Rajakumar K. Vitamin D, cod-liver oil, sunlight, and rickets: a historical perspective. Pediatrics 2003; 112 (2): e132-5.

6. Dunn PM. Professor Armand Trousseau (1801-67) and the treatment of rickets. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999; 80: F155-F157.

7. Wharton B, Bishop N. Rickets. Lancet 2003; 362 (9393): 1389-400.

8. Berdal A. Vitamin D action on tooth development and biomineralization. In: Feld-man D, Glorieux FH, Pike JW, eds. Vitamin D. 1st ed. New York, NY: Academic Press, 1997; p. 423-36.

9. Christakos S, DeLuca HF. Vitamin D: is there a role in extraskeletal health? Endocrinology 2011; 152: 2930-6.

10. Girgis CM, Clifton-Bligh RJ, Hamrick MW et al. The Roles of Vitamin D in Skeletal Muscle: Form, Function, and Metabolism. Endocrine Rev 2013; 34: 33-83. Issue 1. DOI: https://doi.org/10.1210/er.2012-1012

11. Russell JA. Osteomalacic myopathy. Muscle Nerve 1994; 17: 578-80.

12. Ahmad N, Mohamed Sobaihi M, Al-Jabri M et al. Acute respiratory failure and generalized hypotonia secondary to vitamin D dependent rickets type 1A. Int J Pediatr Adolesc Med 2018; 5 (2): 78-81. DOI: 10.1016/j.ijpam.2018.05.001

13. Cooper C, Curtis EM, Moon RJ et al. Chapter 40. Consequences of perinatal vitamin D deficiency on later bone health. In Vitamin D, Volume 1: Biochemistry, Physiology and Diagnostics, Fourth Edition. 2018. Elsevier Inc; p. 709-30. DOI: https://doi.org/10.1016/B978-0-12-809965-0.00040-9

14. Dawodu A, Tsang RC. Maternal vitamin D status: effect on milk vitamin D content and vitamin D status of breastfeeding infants. Adv Nutr 2012; 3: 353-61.

15. Pigarova EA, Rozhinskaya LY, Belaya JE et al. Russian Association of Endocrinolo-gists recommendations for diagnosis, treatment and prevention of vitamin D

Ekaterina A. Pigarova, et al. / Pediatrics. Consilium Medicum. 2019; 3: 40-45.

deficiency in adults. Problems Endocrinol 2016; 62 (4): 60-84. DOI: 10.14341/probl201662460-84

16. Orbak Z, Karacan M, Doneray H, Karakelleoglu C. Congenital rickets presenting with hypocalcaemic seizures. West Indian Med J 2007; 56: 364-7.

17. Javaid MK, Crozier SR, Harvey NC et al. Maternal vitamin D status during pregnancy and childhood bone mass at age 9 years: a longitudinal study. Lancet 2006; 367: 36-43.

18. Harvey NC, Holroyd C, Ntani G et al. Vitamin D supplementation in pregnancy: a systematic review. Health Technol Assess 2014; 18: 1-190.

19. Ioannou C, Javaid MK, Mahon P et al. The effect of maternal vitamin D concentration on fetal bone. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97: E2070-7.

20. Mahon P, Harvey N, Crozier S et al. Low maternal vitamin D status and fetal bone development: cohort study. J Bone Miner Res 2010; 25: 14-9.

21. Brooke OG, Brown IR, Bone CD et al. Vitamin D supplements in pregnant Asian women: effects on calcium status and fetal growth. Br Med J 1980; 280: 751-4. JID — 0372673.

22. Zhu K, Whitehouse AJ, Hart P et al. Maternal vitamin D status during pregnancy and bone mass in offspring at 20 Years of age: a prospective cohort study. J Bone Miner Res 2014; 29 (5): 1088-95.

23. Wood AJ, Oakey RJ. Genomic imprinting in mammals: emerging themes and established theories. PLoS Genet 2006; 2 (11): e147. DOI: 10.1371/journal.pgen.002014

24. Grossniklaus U, Kelly WG, Ferguson-Smith AC et al. Transgenerational epigenetic inheritance: how important is it? Nat Rev Genet 2013; 14: 228-35.

25. Carlberg C, Moln3r F. The epigenome. Mechanisms of gene regulation. 2nd ed. Springer 2016; p. 159-72.

26. Weydert JA. Vitamin D in children’s health. Children 2014; 1: 208-26. https://doi.org/10.3390/children1020208

27. Пигарова Е.А., Петрушкина А.А. Неклассические эффекты витамина D. Остео-пороз и остеопатии. 2017; 3: 90-101.

[Pigarova E.A., Petrushkina A.A. Neklassicheskie effekty vitamina D. Osteoporoz i osteopatii. 2017; 3: 90-101 (in Russian).]

28. Национальная программа «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции». Союз педиатров России и др. М.: ПедиатрЪ, 2018.

[National program «Vitamin D deficiency in children and adolescents of the Russian Federation: modern approaches to correction». Soiuz pediatrov Rossii et al. Moscow: Pediatr, 2018 (in Russian).]

29. Misra M, Pacaud D, Petryk A et al. Drug and therapeutics committee of the Lawson Wilkins pediatric endocrine society. Vitamin D deficiency in children and its management: review of current knowledge and recommendations. Pediatrics 2008; 122: 398-417.

30. Плещева А.В., Пигарова Е.А., Дзеранова Л.К. Витамин D и метаболизм: факты, мифы и предубеждения. Ожирение и метаболизм. 2012; 9 (2): 33-42.

[Pleshcheva AV., Pigarova E.A., Dzeranova L.K. Vitamin D i metabolizm fakty, mify i predubezhdeniia. Ozhirenie i metabolizm. 2012; 9 (2): 33-42 (in Russian).]

Информация об авторах I Information about the authors

Пигарова Екатерина Александровна — канд. мед. наук, и.о. дир. Института высшего и дополнительного профессионального образования ФГБУ «НМИЦ эндокринологии». E-mail: kpigarova@gmail.com; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6539-466X

Поваляева Александра Александровна — ассистент центра аккредитации и симуляционного обучения Института высшего и дополнительного профессионального образования ФГБУ «НМИЦ эндокринологии». E-mail: a.petrushkina@yandex.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7634-5457

Дзеранова Лариса Константиновна — д-р мед. наук, гл. науч. сотр. отд-ния нейроэндокринологии и остеопатий ФГБУ «НМИЦ эндокринологии». E-mail: dzeranovalk@yandex.ru; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-0327-4619

Рожинская Людмила Яковлевна — д-р мед. наук, проф., гл. науч. сотр. отд-ния нейроэндокринологии и остеопатий ФГБУ «НМИЦ эндокринологии». E-mail: lrozhinskaya@gmail.com; ORCID: http://orcid.org/0000-0001-7041-0732

Ekaterina A. Pigarova — Cand. Sci. (Med.), Endocrinology Research Centre. E-mail: kpigarova@gmail.com; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6539-466X

Alexandra A. Povalyaeva — Assistant, Endocrinology Research Centre. E-mail: a.petrushkina@yandex.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7634-5457

Larisa K. Dzeranova — D. Sci. (Med.), Endocrinology Research Centre. E-mail: dzeranovalk@yandex.ru; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-0327-4619

Liudmila Ya. Rozhinskaya — D. Sci. (Med.), Prof., Endocrinology Research Centre. E-mail: lrozhinskaya@gmail.com; ORCID: http://orcid.org/0000-0001-7041-0732

Статья поступила в редакцию / The article received: 28.08.2019 Статья принята к печати / The article approved for publication: 01.10.2019

Как побеждали рахит: Нобелевская премия за витамин D

Этот недуг был известен еще до нашей эры. Выраженные надбровные дуги, распластанный живот, искривленные конечности — так многие европейские художники несколько сот лет тому назад изображали на своих полотнах детей с этим заболеванием. Один из примеров — дюреровская «Мадонна с младенцем».

Сегодня мы говорим о рахите.

Основной “виновницей” развития этой патологии является нехватка одного из необходимых нашему организму веществ — витамина D. Описанные выше и другие симптомы являются проявлениями заболевания, известного как рахит. Благодаря событию, которое было произошло 5 февраля 1928 года, по этому недугу был нанесен серьезный удар. Противоядием стал витамин D, полученный искусственным путем.

История изучения роли витамина D началась несколько раньше, в далеком 1914 году. Американский биохимик Эльмер Вернер Макколлум, исследуя состав рыбьего жира, обнаружил в нем витамин А. После этого один из английских ветеринаров, добавляя рыбий жир в корм собакам, заметил, что те не болеют рахитом — в отличие от их собратьев, рыбий жир не получавших. Макколлум, узнав об этом, проводит эксперимент с рыбьим жиром, в котором витамин А был нейтрализован. После этого его скормили собакам, больным рахитом, и… рахит был ликвидирован. В итоге был сделан вывод, что за излечение отвечает не витамин А, а неизвестное до того времени вещество. Оно получило название витамина D — по четвертой букве латинского алфавита, поскольку первые три уже были заняты открытыми ранее витаминами.

В конце 20-х годов прошлого столетия немецкий химик Адольф Виндаус открывает вещество эргостерол — предшественник витамина D, который под действием ультрафиолетовых лучей превращался в эргокальциферол — одну из форм витамина D. В том же году Адольф Виндаус получил за свое открытие Нобелевскую премию в области химии.

Витамин D попадает в организм двумя путями. Его форма, которую называют холекальциферол, образуется в коже под влиянием ультрафиолета и поступает с пищей. Другую форму — эргокальциферол (тот, который синтезировал Виндаус) — человек получает только с пищей.

Основная функция обеих форм — обеспечение всасывания кальция и фосфора, содержащихся в пище, в тонком кишечнике (главным образом, в двенадцатиперстной кишке). Помимо этого, витамин D имеет важное значение в работе иммунной системы, от него зависит образование тестостерона, влияет на работу мышц и др.

Несмотря на то, что витамин D давно открыт, проблема рахита, тем не менее, окончательно не закрыта. Зависит ли это от того, что мы чего-то не знаем, или же избежать рахита просто и дело лишь в нашем отношении к профилактике? Попробуем разобраться.

Итак, что же такое рахит?

Это патология детей грудного и раннего возраста с нарушением формирования костей и недостаточностью их минерализации. Основная причина — недостаток витамина D и его активных форм во время наиболее интенсивного роста организма.

“Кто предупрежден — тот вооружен”. Как выявить рахит у детей? На какие признаки стоит обратить внимание родителям?

Как и при многих других состояниях, связанных с нехваткой полезных веществ в организме, при незначительном дефиците витамина Д изменения могут быть незаметны. Возможные признаки рахита — размягчение и истончение костей черепа, увеличение лобных и теменных бугров, позднее прорезывание зубов и более высокая чувствительность их к кариесу, появление неравномерных утолщений на ребрах (так называемые “рахитические четки”), деформации скелета, боли в костях или изменение их чувствительности, частые переломы, замедленный рост, ослабление тонуса мышц.

Следует помнить, что обнаружение того или иного отдельного симптома или их совокупности недостаточно для постановки этого диагноза, поэтому могут потребоваться дополнительные исследования.

Чем опасен рахит у ребёнка?

Это заболевание нередко ведет к задержке развития. Малыш начинает позже держать голову, сидеть, ползать, стоять без поддержки и ходить. У более старших детей отмечаются трудности в обучении. Без лечения развиваются изменения во внутренних органах, возможно появление болей в животе, частых срыгиваний, рвоты, могут отмечаться бледность кожных покровов, нарушения стула в виде запоров или поносов, увеличение печени.

Дефицит витамина D пагубно сказывается на формировании скелета. Могут развиваться деформации любых его отделов: O-образное (“ноги колесом”) или X-образное искривление конечностей, плоскостопие, деформации позвоночника, таза, грудины. Существуют данные, что в ряде случаев, при развитии рахита после годичного возраста, ребенок может перестать ходить.

У школьников возможно развитие близорукости.

Кто находится в группе риска? Каковы предрасполагающие факторы?

По статистике, в среднем 80% взрослого населения России имеют тот или иной дефицит витамина D. Поэтому можно предполагать, что грудное молоко матери, испытывающей нехватку витамина, будет обеднено.

Имеет значение проживание в регионах с холодным климатом, недостаточным числом солнечных дней, частыми туманами и облачностью, плохой экологической обстановкой (в частности, наличие смога).

Предрасполагающими факторами являются также повышенная потребность в минеральных веществах при интенсивном росте ребенка. К их нехватке, а также дефициту витаминов могут приводить погрешности в питании беременной или кормящей женщины, расстройство всасывания и переноса кальция и фосфора у ребенка (например, из-за функциональной недостаточности ферментных систем или патологии органов пищеварительной, эндокринной системы, почек).

К неблагоприятным факторам относится также наличие у матери хронических заболеваний, патология беременности и родов, и некоторые другие.

Болеют ли рахитом современные дети?

С учетом вышеперечисленных, и ряда других моментов, это возможно.

Бывает ли рахит у детей на грудном вскармливании?

Да, это возможно, хотя мнения разноречивы. Согласно данным некоторых зарубежных исследователей, содержания витамина D в материнском молоке недостаточно для покрытия нужд ребенка, в связи с чем педиатрами назначаются содержащие его препараты.

Как проводить профилактику рахита?

Мероприятия проводятся как в отношении женщины, так и самого ребенка. Во время беременности женщина должна соблюдать режим дня, с достаточным сном в ночное и дневное время; совершать ежедневные прогулки на свежем воздухе (от 2 до 4 часов); ей необходимы рациональное сбалансированное питание и прием поливитаминных препаратов (по рекомендации врача). Назначение витамина D должно контролироваться врачом, поскольку в отношении его существует более высокий риск передозировки по сравнению с рядом других витаминов.

После рождения ребенка необходимо придерживаться принципов и соблюдать условия правильного вскармливания. Лучшее питания для малыша первого года жизни — грудное молоко, при условии сбалансированного рациона мамы. Если ребенок находится на искусственном вскармливании, необходимо выбирать качественные смеси, приближенные по составу к женскому молоку.

Специфическая профилактика рахита заключается в назначении препаратов витамина D. Конкретный препарат и его дозировка зависят от состояния ребенка (доношенный/недоношенный), наличия факторов риска, характера вскармливания (при искусственном препарат может назначаться не всегда) и ряда других.

Поскольку, как и любое вещество, даже существующее в организме в норме, витамины могут быть передозированы, необходимо тесное взаимодействие беременной женщины, а затем и молодой мамы, с докторами.

Читайте по теме:

«Можно» и «нельзя» в рационе кормящей матери

Как подготовиться к беременности?

Версия: Клинические рекомендации РФ 2013-2017 (Россия)

Категории МКБ:
Недостаточность витамина D (E55), Недостаточность витамина D неуточненная (E55.9), Остеомаляция у взрослых (M83)

Разделы медицины:
Эндокринология

Общая информация

Краткое описание

Российская ассоциация эндокринологов

Клинические рекомендации

Дефицит витамина D у взрослых

Возрастная категория: взрослые

ID: КР342

Год утверждения: 2016 (пересмотр каждые 5 лет)

Определение

Витамин D – жирорастворимый витамин, секостероидного строения, получаемый с пищей или синтезируемый в коже человека под воздействием УФ лучей, принимающий участие в регуляции кальций-фосфорного обмена, врожденного и приобретённого иммунитета, противоопухолевой защиты и многих других функциях организма.

Кодирование по МКБ-10

E55 Недостаточность витамина D;

E55.9 Недостаточность витамина D неуточненная;

M83 Остеомаляция у взрослых;

Облачная МИС «МедЭлемент»

Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран 

• 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Классификация

Классификация

Классификация уровней 25(ОН)D представлена в таблице 4.

Таблица 4. Интерпретация концентраций 25(OH)D, принимаемая Российской Ассоциацией Эндокринологов.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез

Витамин D естественным образом присутствует лишь в очень ограниченном количестве продуктов питания, а синтез в организме человека возможен только в определенных условиях, когда ультрафиолетовые (УФ) лучи солнечного света попадают на кожу. Витамин D, получаемый из продуктов питания (Таб. 1) и в виде пищевых добавок, а также образующийся при пребывании на солнце, биологически инертен. Для активации и превращения в активную форму D-гормона [1,25(ОН)2D] в организме должен пройти два процесса гидроксилирования.

Таблица 1. Источники витамина D в пище.

Первый этап гидроксилирования происходит в печени и превращает витамин D в 25-гидроксивитамин D [25(OH)D], также известный как кальцидиол (Рис.1). Второй этап гидроксилирования происходит преимущественно в почках (с участием фермента CYP27B1 – 1α-гидроксилазы), и его результатом является синтез физиологически активного D-гормона, 1,25-дигидроксивитамина D [1,25(OH)2D]. Уровни кальцитриола в крови определяются большей частью активностью CYP27B1 в почках, находящейся под контролем паратиреоидного гормона (ПТГ), и жёстко регулируются отрицательной обратной связью, которая замыкается ингибированием CYP27B1 высокими концентрациями самого кальцитриола и фактора роста фибробластов 23 (FGF23). Ограничению образования активной формы витамина способствует стимуляция фермента CYP24A1 (24-гидроксилазы), который превращает кальцитриол в неактивную, водорастворимую форму кальцитроевой кислоты, в дальнейшем выводимой из организма с желчью. FGF23, секретируемый преимущественно остеоцитами, т.е. костной тканью, способствует активации 24-гидроксилазы в ответ на высокие концентрации D-гормона и повышение концентрации фосфора в крови.

Витамин D способствует абсорбции кальция в кишечнике и поддерживает необходимые уровни кальция и фосфатов в крови для обеспечения минерализации костной ткани и предотвращения гипокальциемической тетании. Он также необходим для роста костей и процесса костного ремоделирования, т.е. работы остеобластов и остеокластов. Достаточный уровень витамина D предотвращает развитие рахита у детей и остеомаляции у взрослых. Вместе с кальцием витамин D также применяется для профилактики и в составе комплексного лечения остеопороза.

Согласно мнению ряда исследователей, функции витамина D не ограничены только контролем кальций-фосфорного обмена, он также влияет и на другие физиологические процессы в организме, включающие модуляцию клеточного роста, нервно-мышечную проводимость, иммунитет и воспаление. Экспрессия большого количества генов, кодирующих белки, участвующие в пролиферации, дифференцировке и апоптозе, регулируется витамином D. Многие клетки имеют рецепторы к витамину D, а в некоторых тканях присутствует собственная 1α-гидроксилаза для образования активной формы D-гормона, и они могут локально генерировать высокие внутриклеточные концентрации 1,25(OH)2D для своих собственных целей функционирования без увеличения его концентрации в общем кровотоке.

Вклад в развитие дефицита 25(OH)D в нашей стране может вносить географическое расположение большей части Российской Федерации в северной широте выше 35 параллели, при котором из-за более острого угла падения солнечных лучей и их рассеивания в атмосфере в период с ноября по март кожа практически не вырабатывает витамин D, вне зависимости от времени, которое проводится человеком на солнце. Например, Москва имеет координаты 55°45′, Санкт-Петербург — 59°57, Сочи — 43°35′, Владивосток — 43°07′ северной широты. Также свой вклад вносят сравнительно небольшое количество солнечных дней в большинстве регионов страны и средняя годовая температура, не позволяющая обеспечить облучение достаточной поверхности кожи для синтеза необходимого количества витамина D.

Недостаток питательных веществ, как правило, является результатом неадекватного их поступления с пищей, нарушения всасывания, повышенной потребности, невозможности правильного использования витамина D или повышения его деградации. Дефицит витамина D может возникнуть при потреблении в течение длительного времени витамина D ниже рекомендованного уровня, когда воздействие солнечного света на кожу ограничено или нарушается образование активной формы витамина D в почках, а также при недостаточном всасывании витамина D из желудочно-кишечного тракта.

Низкое содержание витамина D в большинстве продуктов питания, само по себе, представляет риск дефицита, развитие которого становится еще более вероятным при аллергии на молочный белок, непереносимости лактозы, ововегетарианстве и строгом вегетарианстве. Таким образом, основным источником витамина D становится образование его под действием УФ лучей, однако, имеющиеся на сегодняшний день рекомендации по уменьшению времени пребывания на солнце и применению солнцезащитных кремов, снижающих синтез витамина D в коже на 95-98%, делают его малоэффективным. Рахит больше распространен среди выходцев из Азии, Африки и Ближнего Востока, возможно, из-за генетических различий в метаболизме витамина D или культурных особенностей, которые уменьшают воздействие солнечных лучей на кожу.

Увеличение числа лиц с избыточной массой тела приводит к повышению распространенности дефицита витамина D, что связывают с его депонированием в подкожно-жировой клетчатке и недоступностью для центрального кровотока.

Другими причинами дефицита витамина D являются нарушение переваривания и всасывания жиров при различных синдромах мальабсорбции, в том числе у пациентов после бариатрических операций, а также потеря витамина D с мочой в комплексе со связывающим его белком при нефротическом синдроме. Также некоторые лекарственные препараты оказывают значимое влияние на метаболизм витамина D в организме, и связаны с его повышенной деградацией в неактивные формы. Напротив, при хронических гранулематозных заболеваниях и первичном гиперпаратиреозе наблюдается повышенное превращение 25(ОН)D в 1,25(ОН)2D, что приводит к повышенному расходу запасов витамина.

Таким образом, выделены группы риска дефицита витамина D, которые представлены в таблице 3.

Эпидемиология

Эпидемиология

Недостаточность витамина D, как определяемая уровнями 25(OH)D менее 30 нг/мл, так и менее 20 нг/мл, имеет широкое распространение во всем мире. Например, распространённость уровней менее 30 нг/мл у женщин в постменопаузе составляет 50% в Тайланде и Малазии, 75% в США, 74-83,2% в России, 90% в Японии и Южной Корее. Выраженный дефицит витамина D, определяемый уровнем менее 10 нг/мл, очень распространен на Ближнем Востоке и Южной Азии, где средние уровни колеблются от 4 до 12 нг/мл. Высокая частота субоптимальных уровней 25(OH)D у пожилых мужчин и женщин во всем мире поднимает вопросы возможности предотвращения многих случаев падений и переломов с помощью насыщения витамином D. Беременные и кормящие женщины, принимающие пренатальные витаминные комплексы и препараты кальция, все равно остаются в зоне риска дефицита витамина D.

В настоящее время недостаточность, а в большей степени дефицит 25(OH)D представляют собой пандемию, затрагивающую преобладающую часть общей популяции, включая детей и подростков, взрослых, беременных и кормящих женщин, женщин в менопаузе, пожилых людей. Важно отметить, что в последней группе при наличии остеопоротического перелома распространенность витамина D может достигать 100%.

Такая же ситуация происходит в Российской Федерации, что может наблюдаться из различных исследований, проведенных в стране. Как и во многих странах мира, недостаточность уровней витамина D характерна для всех возрастных групп.

Диагностика

Диагностика

Дефицит витамина D, прежде всего, сказывается на нарушении кальций-фосфорного и костного обменов. Поскольку в норме витамин D повышает всасывание кальция в кишечнике, его недостаток приводит к увеличению уровня ПТГ, вторичному гиперпаратиреозу, который поддерживает нормальный уровень кальция за счет мобилизации его из скелета. ПТГ повышает активность остеокластов, и тем самым приводит к снижению МПК, остеопении и остеопорозу. В связи с тем, что эпифизарные зоны роста у взрослых закрыты, запасы кальция в скелете сравнительно большие для предотвращения деформаций вследствие дефекта минерализации, развитие остеомаляции зачастую длительное время не диагностируется. Её проявлениями могут быть изолированные или генерализованные боли, неприятные ощущения в костях и мышцах.

Дефицит витамина D приводит к миопатии, что может проявляться мышечной слабостью, особенно в проксимальных группах мышц, трудностями при ходьбе, поддержании равновесия и склонностью к падениям, что закономерно увеличивает риск переломов.

Физикальное обследование

Каких-либо особенных физикальных изменений при дефиците витамина D нет. Могут наблюдаться деформации скелета, характерные для перенесенного рахита в детстве (башенный череп, дугообразно изогнутые длинные кости нижних конечностей, реберные «четки», деформация грудной клетки и др.). При возникновении во взрослом возрасте возможно выявление деформаций грудной клетки, кифоза, деформаций нижних конечностей.

Лабораторная диагностика

• Широкий популяционный скрининг дефицита витамина D не рекомендуется. Скрининг на дефицит витамина D показан только пациентам, имеющим факторы риска его развития.

(Уровень доказательности А I)

Комментарий: Проведение популяционного скрининга, направленного на выявление недостатка витамина D не рекомендуется в виду отсутствия доказательной базы по положительному влиянию такого скрининга и его высокой стоимости, особенно в отношении предотвращения неблагоприятных исходов на здоровье человека. Мы рекомендуем проведение скрининга среди лиц с высоким риском развития дефицита витамина D (Таб. 3).

• Рекомендовано проводить оценку статуса витамина D путем определения уровня общего 25(ОН)D в сыворотке крови надежным методом. Рекомендуется проверка надежности используемого в клинической практике метода определения 25(OH)D относительно международных стандартов (DEQAS, NIST). При определении концентрации 25(OH)D в динамике рекомендуется использование одного и того же метода. Определение 25(OH)D после применения препаратов нативного витамина D в лечебных дозах рекомендуется проводить через как минимум три дня с момента последнего приема препарата.

(Уровень доказательности А II)

Комментарий: Концентрация 25(ОН)D в сыворотке крови является лучшим индикатором для мониторинга статуса витамина D, ввиду того, что это основная форма витамина D в циркуляции, имеет длительное время полужизни порядка 2-3 недель, отражает как поступление витамина D с пищей, приемом нативных препаратов витамина D, так и синтезированного в коже под воздействием УФ облучения.

настоящее время доступны несколько методов определения уровней 25(OH)D, но существует значительная вариабельность, как между различными методами, так и лабораториями, использующими одинаковые методы. Выбор между методами различается в различных странах и между лабораториями, что может отражать вклад не только в географическую вариабельность, но также и в присущую вариабельность методов, что ограничивает сравнительный анализ статуса витамина D между популяциями.

Различия между методами приводят к невозможности использования одной универсальной точки определения достаточных уровней 25(OH)D, требуя либо стандартизации метода относительно международного стандарта, либо разработки референсных значений с учетом влияния витамина D на биологические маркеры (например, ПТГ).

Влияние вариабельности внутри и между методами на актуальность и применимость руководств и клинических рекомендаций, как на популяционном, так и на индивидуальном уровне, более чем существенно. Клиницисты должны быть осведомлены о факте вариабельности и невозможности сравнения результатов определения 25(OH)D, поскольку не понятно, какой метод дает наиболее точные результаты. Вариабельность метода определено представляет собой проблему, которая ранее уже существовала в определении липидов, гликированного гемоглобина и других биохимических показателей, и была решена через мировые усилия по их стандартизации (www.ngsp.org).

С 1995 года функционирует международная программа стандартизации определения витамина D — DEQAS (www.deqas.org), которая действует, с одной стороны, как единый внешний контроль и центр методической поддержки участвующих в проекте лабораторий, а с другой стороны, как исследовательская база по изучению особенностей, совершенствованию методов определения витамина D и его метаболитов. В DEQAS значения, полученные конкретными лабораториями для рассылаемых ежеквартально образцов сыворотки, сравниваются как со средними значениями для конкретного метода определения витамина D (MM = Method Mean), средними значениями всех методов, используемых лабораториями, участвующими в программе DEQAS (ALTM = All-Laboratory Trimmed Mean), а также универсальным стандартом (NIST = National Institute of Standards and Technology). Программа присуждает сертификат качества, если целевая производительность лаборатории соответствовала нахождению 80% всех результатов в диапазоне ± 30% от ALTM, что в 2013 было достигнуто только 59% лабораторий [79,80]. Таким образом, одним из путей может быть получение статистического фактора коррекции между методами.

Другим путем является применение стандарта, против которого метод может быть валидизирован. Так, Национальным институтом стандартов и технологий США (NIST, http://www.nist.gov/mml/csd/vitdqap.cfm) разработан стандарт для определения метаболитов витамина D (SRM 972a) и калибровочный раствор для определения 25(ОН)D2+25(OH)D3 (SRM 2972). Калибровочные растворы, позволяют валидизировать методы определения, и присвоить значения для контрольных материалов для метода, используемого конкретной лабораторией.

Более сложным путем валидизации используемого лабораторией метода и получения адекватной референсной точки достаточности витамина D является математический анализ зависимости между уровнем ПТГ и 25(ОН)D с расчетом точки «затухания кривой» (или «выхода на плато», изменение корреляционной зависимости при достижении концентраций 25(ОН)D, подавляющих избыточную секрецию ПТГ и, таким образом, мобилизацию кальция из костей, что является общепринятым методом определения нижней границы нормального уровня витамина D в сыворотке крови для предотвращения патологии костной системы.

В настоящее время, полный диапазон референсных значений для 25(OH)D не может быть представлен, поскольку не определена его верхняя граница, что связано как с отсутствием надежных биомаркеров для определения уровней витамина для неклассических эффектов, которые по данным различных источников должны быть выше костных, так и наличие широкого терапевтического диапазона витамина D без повышения риска токсичности.

Таким образом, при определении уровней 25(OH)D в динамике рекомендуется использование одного и того же метода и лаборатории. После применения лечебных доз (более 7 000 МЕ/сут) нативных препаратов витамина D, принимая во внимание особенности фармакокинетики, оценку концентрации 25(ОН)D целесообразно проводить через 3 дня после последнего приема подобных дозировок. В то же время, при использовании профилактических и поддерживающих доз перерыв в приеме препарата не требуется.

Наряду с определением 25(OH)D в крови целесообразна также оценка основных параметров фосфорно-кальциевого обмена исходно и после коррекции его уровня в крови: кальций общий, кальций ионизированный, фосфор, паратгормон в крови, кальций и креатинин в суточной моче. Также рекомендуется определение креатинина для расчета СКФ.

• Дефицит витамина D рекомендуется определять как концентрация 25(ОН)D <20 нг/мл (50 нмоль/л), недостаточность — концентрация 25(ОН)D от 20 до 30 нг/мл (от 50 до 75 нмоль/л), адекватные уровни как 30-100 нг/мл (75-250 нмоль/л). Рекомендуемые целевые значения 25(ОН)D при коррекции дефицита витамина D — 30-60 нг/мл (75-150 нмоль/л).

(Уровень доказательности А I)

Комментарий: Адекватные уровни витамина D жизненно важны для правильной работы эндокринной системы, не только в костной ткани, но также и во всем организме. В течение длительного времени не было консенсуса относительно оптимальных уровней 25(ОН)D в популяции, и только сейчас к этой проблеме растет интерес.

Некоторые исследования показали, что при уровнях 25(ОН)D более 30-40 нг/мл (75-100 нмоль/л) у взрослых индивидуумов достигается максимальная абсорбция кальция в кишечнике, и в то же самое время максимально снижается уровень ПТГ, что предотвращает появление вторичного гиперпаратиреоза. Таким образом, оптимально поддерживать содержание витамина D выше 30 нг/мл (75 нмоль/л).

Уровни 25(ОН)D менее 20 нг/мл (50 нмоль/л) признаются свидетельством наличия дефицита витамина D. Выраженный дефицит витамина D наблюдается при концентрации 25(ОН)D менее 10 нг/мл (25 нмоль/л). За недостаточность витамина D принимаются значения 25(ОН)D в сыворотке крови в диапазоне от 20 до 30 нг/мл (от 50 до 75 нмоль/л). Это основывается на высокой распространенности остеомаляции и рахита у пациентов с уровнем 25(ОН)D менее 20 нг/мл и обнаружения повышения неминерализованного остеоида по данным Priemel M. и соавт. у 21% (6/28) здоровых мужчин и женщин, концентрация 25(OH)D у которых была между 20 и 30 нг/мл, что также продемонстрировано и другими исследованиями.

Многими экспертами признается, что в настоящее время физиологически обоснованными представляются значения 25(ОН)D выше 30 нг/мл, что подтверждается гарантированным подавлением избыточной секреции ПТГ у большинства индивидуумов. Верхняя граница диапазона определена на основании того факта, что даже чрезмерная инсоляция не приводит к повышению 25(ОН)D в крови выше 100 нг/мл. Мы рекомендуем при коррекции дефицита витамина D придерживаться более узкого диапазона целевых значений 25(ОН) 30-60 нг/мл (75-150 нмоль/л), в связи с отсутствием доказательной базы по дополнительному положительному влиянию при концентрации 25(ОН)D более 60 нг/мл, а также редкому превышению этих значений естественным путем у человека, даже в популяциях с высоким пребыванием на солнце.

Анализ более 30 работ не обнаружил доказательств токсичности витамина D у пациентов с уровнями 25(ОН)D менее 100 нг/мл (250 нмоль/л). Предполагаемой минимальной концентрацией, обуславливающей возможную токсичность, большинством авторов признается более 150 нг/мл (375 нмоль/л).

• Измерение уровня 1,25(ОН)2D в сыворотке крови для оценки статуса витамина D не рекомендуется, но применимо с одновременным определением 25(ОН)D при некоторых заболеваниях, связанных с врожденными и приобретенными нарушениями метаболизма витамина D и фосфатов, экстраренальной активностью фермента 1α-гидроксилазы (например, при гранулематозных заболеваниях).

(Уровень доказательности А II)

Комментарий: 1,25(ОН)2D циркулирует в крови в концентрациях до 1000 раз ниже, чем 25(ОН)D, и имеет время полужизни около 4 часов, чётко регулируется уровнями ПТГ, FGF23, Са и фосфора крови и не отражает запасы витамина D в организме, поэтому не рекомендуется для определения статуса витамина D и его мониторинга. При дефиците витамина D и/или кальция в организме, сывороточные уровни 1,25(ОН)2D, как правило, в норме или даже выше референсных значений, что является следствием развития вторичного гиперпаратиреоза. Определение 1,25(ОН)2D может быть целесообразным при врожденных или приобретенных нарушениях метаболизма витамина D и фосфатов, например, при хронической болезни почек, фосфат-теряющей нефропатии, онкогенной остеомаляции, псевдовитамин D-зависимом рахите, витамин D-зависимом рахите, хронических гранулематозных заболеваниях и некоторых лимфомах, когда может иметь место дефицит или наоборот избыток активности фермента 1α-гидроксилазы, как почечного, так и внепочечного происхождения.

Инструментальная диагностика

Не применяется.

Лечение

Лечение

Рекомендуемым препаратом для лечения дефицита витамина D является колекальциферол (D3) (Уровень доказательности А I)

Комментарий: При лечении дефицита/недостаточности витамина D, предпочтением отдается форме D3 (колекальциферол), которая обладает сравнительно большей эффективностью в достижении и сохранении целевых значений 25(OH)D в сыворотке крови. В Российской Федерации доступно ограниченное количество препаратов колекальциферола, отсутствуют «взрослые» (таблетки, капсулы), парентеральные формы препарата и капсулы с высоким содержанием витамина D (50 000 МЕ), которые широко применяются за рубежом (Таб. 6).

Таблица 6. Нативные препараты витамина D.

(Уровень доказательности B I)

Таблица 7. Схемы лечения дефицита и недостаточности витамина D.

Комментарий: Доза 50 000 МЕ витамина D2 внутрь однократно в неделю в течение 8 недель показала себя эффективной для коррекции дефицита витамина D у взрослых. Выбор такой дозировки обусловлен наличием рецептурной формы препарата в форме капсулы, содержащей 50 000 эргокальциферола во многих странах за рубежом. Эта же дозировка, но с использованием масляного раствора колекальциферола, показала себя высокоэффективной для коррекции уровней 25(OH)D в отечественных исследованиях.

Если восполнение дефицита витамина D по предложенным схемам не приводит к повышению уровня 25(OH)D в сыворотке крови при условии полной комплаентности пациентов к лечению необходимо исключение целиакии, стертых форм муковисцидоза.

Для предупреждения рецидива дефицита витамина D некоторыми зарубежными авторами предлагается прием 50 000 МЕ D2 каждые 2 недели, что позволяет поддерживать уровень 25(OH)D в диапазоне 35-50 нг/мл. По мнению отечественных экспертов, назначение колекальциферола в дозе 10 000-15 000 МЕ (20-30 капель) однократно в неделю, также является эффективным.

• Коррекция недостаточности витамина D (уровень 25(ОН)D в сыворотке крови 20-29 нг/мл) у пациентов из групп риска костной патологии рекомендуется с использованием половинной суммарной насыщающей дозы колекальциферола равной 200 000 МЕ с дальнейшим переходом на поддерживающие дозы (Таб. 7)

(Уровень доказательности B II)

Комментарий: Для коррекции недостаточности витамина D (уровень 25(ОН)D 20-29 нг/мл) рекомендуется использовать насыщающие дозы с дальнейшим переходом на поддерживающую терапию, но с применением половины суммарной насыщающей дозы, применяемой для коррекции дефицита витамина D (Таб. 7).

• У пациентов с ожирением, синдромами мальабсорбции, а также принимающих препараты, нарушающие метаболизм витамина D, целесообразен прием высоких доз колекальциферола (6 000-10 000 МЕ/сут) в ежедневном режиме.

(Уровень доказательности B II)

Комментарий: Пациентам с ожирением, мальабсорбцией и приемом препаратов, нарушающих метаболизм витамина D, для восполнения дефицита или поддержания адекватных уровней 25(OH)D в крови требуются дозы в 2-3 раза выше применяемых для лечения пациентов, не имеющих этих состояний, т.е. порядка 6 000-10 000 МЕ в сутки. У больных с мальабсорбцией более предпочтителен ежедневный прием с целью оптимизации всасывания препарата. При лечении рекомендуется контроль уровня 25(OH)D в сыворотке крови для коррекции доз проводимого лечения.

• Всем лицам рекомендуется адекватное возрасту потребление кальция с пищей. При недостаточном потреблении кальция с продуктами питания необходимо применение добавок кальция для обеспечения суточной потребности в этом элементе.

(Уровень доказательности А I)

Комментарии: Кальций является строительным материалом для костной ткани, основным участником кальций-фосфорного обмена. Действие витамина D в основном направлено на оптимизацию гомеостаза кальция в организме, в том числе, для целей минерализации костного матрикса, но возможности его не безграничны и в условиях критического дефицита кальция проявления дефицита витамина D в виде рахита/остеомаляции резко возрастают. Недостаточное поступление кальция в организм, может быть не только следствием его низкого содержания в диете, но и одновременное присутствие в пищевом рационе большого количества фитатов. Потребление кальция в развивающихся странах обычно низкое, так как большинство продуктов (крупы, злаки) бедны кальцием и содержат много фитатов, снижающих всасывание кальция и других минеральных веществ, а потребление молочных продуктов в среднем низкое. В таких сообществах с высокой частотой кальций-опосредованного рахитом (Гамбия, Нигерия, Южная Африка, Бангладеш, Индия) потребление кальция с пищей у детей составляет около 200 мг/сут и немного выше у взрослых. Такое потребление кальция является очень низким согласно современным рекомендациям потребления 500-800 мг/сут для детей 1-8 лет и 1000-1500 мг для взрослых. Механизм, с помощью которого предполагается объяснить усиление дефицита витамина D при низком потреблении кальция, состоит в повышении превращения 25(OH)D в 1,25(ОН)2D.

Поэтому очень важно для профилактики/лечения патологии костной системы наряду с коррекцией уровней витамина D обеспечить адекватное поступление кальция с пищей, что может играть роль в необходимости менее высоких поддерживающих доз витамина D для поддержания его адекватных уровней в сыворотке крови.

Кальций содержится во многих продуктах питания, но в различных количествах. Так, лучшим его источником являются молочные продукты. Считается, чтобы восполнить суточную потребность в кальции, взрослому человеку необходимо потреблять не менее трёх порций молочных продуктов в день. К примеру, одной порцией считается 100 г творога, 200 мл молока или кисломолочных продуктов, 125 г йогурта или 30 г сыра. Жирность молочных продуктов не влияет на содержание в них кальция. Также источником кальция в пище может являться и обычная столовая вода, употребление которой дает около 370 мг кальция в сутки и должно учитываться при расчете общего потребления кальция. Однако, по мнению многих экспертов вода не может быть надежным источником кальция из-за частого потребления бутиллировой воды, где его содержание минимально.

Для людей, не получающих достаточное количество кальция с пищей, рекомендуется дополнительный прием препаратов в дозах, необходимых для обеспечения суточной нормы потребления или обеспечения нормальных уровней кальция крови и суточной мочи (Таб. 8). Необходимо отметить, что при лечении таких заболеваний как остеопороз, гипопаратиреоз и др. потребность в кальции может быть выше рекомендуемой для конкретного возраста. Препараты кальция выпускаются в виде нескольких кальциевых солей и различных форм (жевательные таблетки, капсулы, таблетки с кишечнорастворимой оболочкой, растворимые таблетки). Выбор конкретного препарата, как правило, основывается на предпочитаемой форме препарата пациентом. Соль кальция оказывает непосредственное влияние на молекулярный вес целой молекулы, поэтому при определении необходимой дозы кальция учитывать только содержание в таблетке кальций иона, учитывать, что некоторые производители на упаковке указывают дозу кальций иона или соли кальция. Например, в 500 мг таблетки кальция глюконата содержится 45 мг кальций иона, в 500 мг таблетки кальция цитрата – 200 мг, а 895 мг таблетки кальция карбоната – 500 мг.

Мнение о том, что одни соли кальция усваиваются лучше других, является не совсем верным. Так, известно, что для отделения кальция от карбоната необходимо присутствие соляной кислоты, максимальное количество которой вырабатывается при приеме пищи. Поэтому для этой соли кальция рекомендован прием во время или после еды, тогда как прием натощак может привезти к снижению всасывания кальция в желудочно-кишечном тракте на 30-40%. Поэтому речь идет не о преимуществах одной соли кальция перед другой, а о факторах, влияющих на биодоступность. Таким образом, в настоящее время не доказаны преимущества приема кальция в виде какой-либо конкретной его соли, а также приема совместно с различными микроэлементами.

Таблица 8. Возрастные нормы потребления кальция.

Повышенное потребление кальция потенциально может приводить к гиперкальциурии, нефролитиазу и, по данным некоторых исследований, к повышению риска сердечно-сосудистых осложнений. Несмотря на наличие в литературе отдельных публикаций о повышении риска инфаркта миокарда на фоне приема препаратов кальция в дозе 1000 мг в сутки у женщин менопаузального возраста, убедительных доказательств этого нет. А наоборот имеются данные, свидетельствующие об уменьшении риска госпитализации и летальности у женщин с ишемической болезнью сердца. Кальцификация сосудистой стенки, сопровождающая сердечно-сосудистые заболевания, в настоящее время воспринимается как процесс независимый от уровней кальция в крови или его потребления, а как следствие пассивного отложения в местах активного воспаления.

• Рекомендовано применение активных метаболитов витамина D и их аналогов у пациентов с установленным нарушением метаболизма витамина D по абсолютным и относительным показаниям (Таб. 9). Активные метаболиты витамина D и их аналоги могут назначаться только под врачебным контролем уровней кальция в крови и моче. В виду потенциальной возможности развития гиперкальциемии/гиперкальциурии, с осторожностью следует назначать активные метаболиты витамина D и их аналоги одновременно с препаратами нативного витамина D, содержащими дозу колекальциферола выше профилактической (более 800-1000 МЕ в сутки).

(Уровень доказательности А I)

Комментарий: В Российской Федерации, Японии и некоторых других странах нередко применяются активные метаболиты витамина D и их аналоги – кальцитриол и альфакальцидол. Ввиду значительно более высокой стоимости и необходимости мониторирования кальциемии и кальциурии не рекомендуется использование этих препаратов в тех случаях, когда возможно эффективное применение нативного витамина D. Абсолютные и относительные показания для назначения активных метаболитов витамина D и их аналогов приведены в таблице 9.

Таблица 9. Показания к назначению активных метаболитов витамина D.

При применении активных метаболитов витамина D и их аналогов по относительным показаниям важно понимать разницу в назначении колекальциферола пожилым пациентам с недостатком и дефицитом витамина D (25(ОН)D менее 30 нг/мл) и фармакологической терапией альфакальцидолом и аналогичными препаратами, независимо от уровня 25(OH)D в сыворотке крови (Таб. 10). Активная форма витамина D (альфакальцидол) нуждается только в одном гидроксилировании в печени (25-гидроксилаза) для превращения в D-гормон. Данная реакция обеспечивает альфакальцидолу преимущество по сравнению с колекальциферолом в отношении предсказуемой фармакокинетики и гиперкальциемического действия. Таким образом, альфакальцидол остаётся эффективным при снижении скорости клубочковой фильтрации, а кальцитриол – D-гормон одинаково эффективен даже при тяжелых поражениях печени.

В ряде исследований активные метаболиты витамина D и их аналоги продемонстрировали большую эффективность по сравнению с нативным витамином D для снижения риска падений, особенно у пациентов со сниженной скоростью клубочковой фильтрации. Вместе с тем, при установленном дефиците 25(OH)D, компенсация дефицита нативного витамина D является обязательным этапом лечения и проводится, в том числе, пациентам с терминальной стадией почечной недостаточности, и диабетической нефропатией. Основные препараты активных метаболитов витамина D и их аналогов сведены в таблице 10.

Таблица 10. Активные метаболиты витамина D, зарегистрированные в РФ.

Активные метаболиты витамина D и их аналоги не определяются в значимых количествах при исследовании концентрации витамина D в сыворотке крови в виду их структурных отличий от колекальциферола, а также их быстрой деградации. Поэтому для контроля эффективности назначаемых доз активных метаболитов витамина D и их аналогов необходимо использовать концентрацию общего и/или ионизированного кальция, паратгормона в крови. Средняя терапевтическая доза альфакальцидола у пациентов с нормальными показателями фосфорно-кальциевого обмена составляет 0,5-1 мкг, препарат может быть назначен однократно, кальцитриол рекомендуют принимать несколько раз в сутки. На фоне приема активных метаболитов витамина D и их аналогов необходимо контролировать содержание кальция в сыворотке крови и моче, а также проводить коррекцию дозы препарата в случае гиперкальциемии/гиперкальциурии. При необходимости назначать препараты кальция в сочетании с альфакальцидолом и аналогичными препаратами, обосновано выбирать более низкое содержание витамина D в комбинированных препаратах, не превышающее суточные профилактические дозы, или более 800-1000 МЕ в сутки.

Хирургическое лечение

Не применяется.

Иное лечение

Не применяется.

Медицинская реабилитация

Реабилитация

Не применяется.

Профилактика

Профилактика

• Рекомендуемыми препаратами для профилактики дефицита витамина D являются колекальциферол (D3) и эргокальциферол (D2).

(Уровень доказательности B I)

Комментарий: Большинство исследований свидетельствует о равнозначной роли витамина D3 и D2 в профилактике недостатка витамина D. Две эти формы витамина D часто называют «нативными», поскольку синтез в коже человека и потребление из животных продуктов питания происходит в виде витамина D3, а D2 – из продуктов растительного происхождения. Они не обладают исходной активностью, с чем и связана их низкая токсичность, широкий терапевтический диапазон и возможность применения в высоких дозах.

Липофильность молекул делает возможным кумуляцию в жировой ткани, и таким образом создание депо, которое может поддерживать уровни витамина D длительное время при отсутствии его синтеза в коже или поступления с пищей.

В то же время, внекостные эффекты, в большинстве своем, опосредуются через местное (чаще, внутриклеточное) гидроксилирование 25(OH)D в 1,25(ОН)2D с генерацией очень высоких внутриклеточных концентраций активной формы витамина D, необходимой для индукции генных эффектов.

Нативный витамин D может применяться с едой или натощак, не требует дополнительного содержания в пище жиров для абсорбции. Повышение уровня 25(OH)D при приеме витамина D достаточно индивидуально, но исследования по оценке доза-эффект в целом свидетельствуют, что прием 100 МЕ лицами без избыточного веса приводит к повышению уровня 25(OH)D на <1 нг/мл – 0,4 нг/мл/мкг/сут, поэтому при выявлении субоптимальных (<30 нг/мл) уровней витамина D в крови, рекомендуется применение лечебных доз препарата, с последующим переходом на поддерживающие.

• Лицам в возрасте 18-50 лет для профилактики дефицита витамина D рекомендуется получать не менее 600-800 МЕ витамина D в сутки.

(Уровень доказательности B I)

Комментарий: Рекомендация потребления не менее 600 МЕ витамина D для общей популяции практически здоровых лиц 18-50 лет была определена Институтом медицины США, одобрена большинством клинических рекомендаций и поддерживается нами, поскольку позволяет достичь уровней 25(OH)D более 20 нг/мл у 97% индивидуумов данной возрастной группы. Менее четко определена доза витамина D для достижения большинством лиц концентрации более 30 нг/мл, для чего может потребоваться прием 1500-2000 МЕ в сутки.

• Лицам старше 50 лет для профилактики дефицита витамина D рекомендуется получать не менее 800-1000 МЕ витамина D в сутки.

(Уровень доказательности B I)

Комментарий: Редкое пребывание на солнце, снижение возможности синтеза витамина D в коже под воздействием УФ лучей, применение солнцезащитных кремов, возрастная недостаточность лактазы, заболевания ЖКТ сопровождаемые снижением всасывания витамина D, повышают риск дефицита витамина D у лиц старше 50 лет.

Высокий уровень 25(OH)D ассоциирован с более высокой МПК в области бедра, как у молодых взрослых, так и у лиц старшего возраста. Результаты РКИ в популяции пожилых мужчин и женщин показали, что дополнительный прием витамина D повышал МПК и снижал скорость потери костной массы. Более того, предотвращение переломов и падений среди пожилых пациентов, имеет четкие доказательства в последних мета-анализах на основе двойных слепых РКИ, которые показали, что прием 700-1000 МЕ витамина D в сутки приводил к снижению любых невертебральных переломов, переломов бедра и падений на около 20%. Необходимо отметить, что уменьшение риска переломов и падений при достижении уровня 25(ОН)D в сыворотке крови 20 нг/мл не отмечалось, в то время как при уровне 30-44 нг/мл наблюдалось достоверное снижение. Прием витамина D 800-1000 МЕ в сутки у большинства пожилых людей повышает уровни 25(OH)D в сыворотке крови до 20 нг/мл. В швейцарском двойном слепом РКИ пациентов с переломом бедра 65+ лет 800 МЕ в сутки повышало концентрацию 25(OH)D 30 нг/мл у 70% пациентов, тогда как 2000 МЕ у 93%. В то же время, в данном исследовании не было обнаружено дополнительного снижения риска падений между дозами 800 МЕ и 2000 МЕ, но применение более высокой дозы снижало частоту повторной госпитализации на 39% в течение последующих 12 месяцев и на 60% повторные госпитализации вследствие травм, связанных с падением, в основном с повторными переломами.

Мышечная слабость является ярким проявлением клинического синдрома выраженного дефицита витамина D. Клинические симптомы миопатии вследствие дефицита витамина D включают слабость в проксимальных мышцах, диффузные боли в мышцах и нарушения равновесия. Двойное слепое РКИ продемонстрировало, что 800 МЕ витамина D в сутки приводит к повышению силы или функции нижних конечностях на 4-11%, уменьшению раскачивания тела при ходьбе на 28 % и снижению частоты падений до 72% у пациентов старше 65 лет после 5 месяцев лечения.

Наиболее цитируемый мета-анализ, основанный на пяти высококачественных двойных-слепых РКИ, показал снижение риска падений на 22% в сравнении с кальцием и плацебо. В других исследованиях, показано, что применение витамина D в дозе больше и равной 800 МЕ снижает риск падений на 35-72%, а в дозе 100 000 МЕ 1 раз в квартал снижает летальность у пожилых людей, проживающих независимо без проявления каких-либо нежелательных явлений.

• Беременным и кормящим женщинам для профилактики дефицита витамина D рекомендуется получать не менее 800-1200 МЕ витамина D в сутки.

(Уровень доказательности B I)

Комментарий: Выраженный дефицит витамина D с уровнями 25(OH)D менее 10 нг/мл может встречаться до 30% у беременных белых женщин в европейских странах, и до 59-84% беременных женщин другой этнической принадлежности. Уровни же ниже современных целевых значений в 30 нг/мл наблюдались у 86-88% беременных женщин. Содержание 25(OH)D в сыворотке крови матери и рожденного младенца имеют высокую прямую корреляционную зависимость (R=0,64). Известно, что в молозиве и грудном молоке содержание витамина D очень мало – около 16 МЕ/л, что позволяет констатировать тот факт, что младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, имеют высокий риск рахита, но верна и обратная ситуация, что симптомы рахита у ребенка являются четким индикатором дефицита витамина D у матери.

Хорошо известно, что в первом и втором триместрах у плода закладывается и формируется большая часть органов и систем организма, в скелете происходит закладка матрикса коллагена. В третьем триместре начинается кальцификация скелета, что значимо повышает потребность в кальции, которая восполняется повышенной продукцией 1,25(ОН)2D почками матери и плацентой, что увеличивается постепенно к третьему триместру. Результаты проведенных исследований показали, что дефицит витамина D у беременных женщин связан с повышенным риском преэклампсии, гестационного диабета, кесарева сечения, остеопении и остеопороза.

Для обеспечения адекватного содержания кальция в грудном молоке в период лактации требуется повышение абсорбции кальция в кишечнике. Как и во время беременности, в период лактации повышается образование 1,25(OH)2D из 25(OH)D, но поскольку циркулирующие концентрации 1,25(OH)2D в 500-1000 раз ниже, чем 25(OH)D, такое повышение метаболизма не должно значимо повышать потребность в витамине D во время беременности и лактации при достаточном исходном уровне 25(OH)D и адекватном потреблении кальция.

Для предупреждения развития во время беременности и лактации осложнений, ассоциированных с дефицитом витамина D, женщинам рекомендуется поддержание уровня 25(ОН)D в крови более 30 нг/мл. Результаты исследований показали, что доза витамина D 600, предложенная исходно Институтом Медицины США, не может предупреждать формирование дефицита витамина D у беременных женщин.

Необходимо отметить, что большая часть мультивитаминов для беременных и кормящих грудью женщин, вопреки ожидаемому, содержит намного меньше рекомендуемого минимального потребления витамина D (0-500 МЕ, в среднем 305 МЕ) и кальция (0-200 мг, в среднем – 80 мг), что делает очень важным дополнительный прием препаратов витамина D и кальция.

В инструкциях к имеющимся в настоящее время на фармацевтическом рынке РФ препаратов витамина D3 указаны ограничения по применению витамина D во время беременности и лактации в дозах более 600-1000 МЕ в сутки, в виду возможной тератогенности. Эти ограничения нельзя считать обоснованными, поскольку ни одного случая тератогенного действия препаратов витамина D у человека не зарегистрировано. Несмотря на то, что витамин D проникает через плаценту, концентрации его у плода всегда существенно ниже, чем в крови матери. Вопросы безопасности применения витамина D при беременности всесторонне обобщены в аналитическом обзоре литературы Roth D.E.

Мы рекомендуем беременным и кормящим женщинам принимать как минимум 800-1000 МЕ витамина D в сутки. При наличии факторов риска дефицита витамина D (темная кожа, ожирение, гестационный диабет, низкое пребывание на солнце и др.) рекомендуется оценка уровней 25(OH)D. При выявлении дефицита витамина D, необходима адекватная коррекция уровней c приемом колекальциферола в дозе 1500-4000 МЕ/сут. На сроках беременности более 12 недель возможно применение препарата в более высоких и интермиттирующих дозировках (Таб. 7). Для обеспечения достаточных количеств витамина D в грудном молоке для младенца, получающего исключительно грудное вскармливание без дополнительного приема препаратов витамина D, матери необходим прием порядка 4000-6000 МЕ/сут. При наличии препаратов и схем для лечения рахита у детей такой подход экспертами должен рассматриваться как возможный, но необоснованный.

• Для поддержания уровня 25(ОН)D более 30 нг/мл может потребоваться потребление не менее 1500-2000 МЕ витамина D в сутки.

(Уровень доказательности А II)

Комментарий: Клинические международные рекомендации, имеющиеся к настоящему времени, а также результаты ряда исследований свидетельствуют, что для поддержания оптимальных уровней витамина D крови более 30 нг/мл может требоваться ежедневный прием более 1500-2000 МЕ в сутки, а при ожирении и нарушениях метаболизма витамина D более 6000-8000 МЕ в сутки.

При расчете показателя доза-эффект, предложенного группой исследователей во главе с Heaney R.P. было установлено, что прием 400 МЕ приводит к повышению концентрации 25(OH)D в сыворотке крови на 4 нг/мл (10 нмоль/л) в нижнем диапазоне исходной концентрации 25(OH)D и на 2,4 нг/мл (6 нмоль/л) в верхнем диапазоне. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что для поддержания уровня 25(OH)D более 20 нг/мл (50 нмоль/л) у большинства здоровых индивидуумов требуется прием 600-800 МЕ в сутки, тогда как для поддержания уровней более 30 нг/мл (75 нмоль/л) требуется ежедневный прием 1800-4000 МЕ в сутки. Наши исследования продемонстрировали, что длительный прием препаратов витамина у женщин в дозе 800 МЕ в сутки способствует повышению уровня 25(ОН)D в сыворотке крови только у лиц с дефицитом витамина D и не оказывает влияние на его концентрацию у лиц с недостатком.

Результаты РКИ, проведенного в Швейцарии у больных с переломом проксимального отдела бедра, показали, что для поддержания уровня 25(ОН)D выше 30 нг/мл требовался прием витамина D в дозе 2000 МЕ. Авторами также была отмечена прямая зависимость дозы витамина D от исходного индекса массы тела больного, что подтверждает необходимость назначения более высоких, чем стандартные, доз витамина D у лиц с ожирением. Результаты отечественных исследований согласуются с зарубежными данными.

Указанные поддерживающие дозы нативных препаратов витамина D, определяются как профилактические относительно снижения концентрации 25(OH)D в крови менее 30 нг/мл и резкого подъема показателя не наблюдается, поэтому они подходят для постоянной терапии и не требуют коррекции/отмены даже в условиях активного пребывания на солнце.

Рекомендуется поддерживать концентрацию 25(OH)D в диапазоне от 30 до 60 нг/мл, поскольку стремление к значениям 61-100 нг/мл в настоящее время не имеет доказанных преимуществ.

На фоне приема профилактических и поддерживающих доз витамина D контроль 25(OH)D в крови целесообразно проводить каждые 6-12 месяцев, что связано, прежде всего, опасениями снижения его уровня ниже целевых значений, чем повышения выше рекомендуемых.

Необходимо отметить, что для профилактики дефицита витамина D и поддержания адекватного уровня 25(ОН)D в крови, не может рекомендоваться интермиттирующий прием очень высоких доз — более 300 000 — 600 000 МЕ витамина D каждые 6-12 месяцев, ввиду потенциально возможной связи с развитием гиперкальциемии или низкотравматичных переломов.

• При заболеваниях/состояниях, сопровождающихся нарушением всасывания/метаболизма витамина D (Таб. 5), рекомендуется прием витамина D в дозах в 2-3 раза превышающих суточную потребность возрастной группы.

(Уровень доказательности B I)

Комментарии: Пациенты с ожирением (ИМТ> 30) имеют повышенный риск развития дефицита витамина D в виду того, что жировая ткань является депо для данного жирорастворимого витамина. По данным исследования Wortsman J. и соавт. [39] при ожирении биодоступность перорального витамина D может быть снижена на 50% по сравнению с лицами без ожирения. Пациенты, получающие длительно препараты против эпилепсии, СПИДа, глюкокортикостероиды, противогрибковые средства имеют повышенный риск дефицита витамина D из-за повышенного разрушения 25(OH)D.

• Без медицинского наблюдения и контроля 25(ОН)D в крови не рекомендуется назначение доз витамина D более 10 000 МЕ в сутки на длительный период (> 6 месяцев).

(Уровень доказательности B I)

Комментарий: В виду липофильности витамина D, накопления в жировой ткани, создается предпосылка для развития потенциальной токсичности витамина D. Установлено, что содержание витамина D в жировой ткани пациентов больных ожирением варьирует от 4 до 320 нг/г, но после бариатрической операции на фоне снижения массы подкожно-жировой клетчатки существенных колебаний в уровнях 25(OH)D через 3,6 и 12 месяцев не наблюдалось. Другие исследования также показывают низкие уровни депонирования витамина D в жировой ткани большинства исследуемых людей.

Длительные исследования по изучению применения высоких доз витамина D отсутствуют. Однако, большинство экспертов считают, что развитие токсических проявлений витамина D является очень редким явлением и связано лишь непреднамеренным приемом внутрь очень высоких доз витамина, в сотни и тысячи раз превышающих максимально допустимые в течение продолжительного периода времени.

Таким образом, для взрослого населения при невозможности контроля уровня 25(OH)D во время длительного (> 6 месяцев) лечения рекомендуется придерживаться доз не выше 4000 МЕ/сут для лиц без факторов риска недостаточности витамина D и не более 10 000 МЕ/сут для лиц с риском дефицита витамина D. Подобное ограничение не касается случаев подтвержденного дефицита/недостаточности витамина D, для лечения которых может потребоваться прием более высоких доз для достижения целевого значения уровня 25(ОН)D в крови.

Все же некоторые группы пациентов могут быть более чувствительны к приему витамина D. Это, прежде всего, пациенты с гранулематозными заболеваниями, включающими саркоидоз, туберкулез, хронические грибковые инфекции, некоторые лимфомы с активированными макрофагами, нерегулируемо продуцирующими 1,25(ОН)2D. У таких пациентов коррекция уровней 25(OH)D должна проводиться с осторожностью в виду усиленной ПТГ-независимой активации витамина D и потенциально повышенного риска гиперкальциемии и гиперкальциурии, которые чаще наблюдаются у таких пациентов при уровнях 25(OH)D более 30 нг/мл. Таким пациентам коррекция дефицита витамина D должна проводиться с осторожностью, под контролем показателей кальций-фосфорного обмена крови.

Информация

Источники и литература

1. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов
   1. 1. Dawson-Hughes B, Mithal A, Bonjour JP, et al.: IOF position statement: vitamin D recommendations for older adults. Osteoporos Int 2010; 21(7): 1151-4.
      2. Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington, DC: National Academy Press, 2010.
      3. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, Gordon CM, Hanley DA, Heaney RP, Murad MH, Weaver CM; Endocrine Society. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Jul;96(7):1911-30. doi: 10.1210/jc.2011-0385. Epub 2011 Jun 6.
      4. Bischoff-Ferrari, H.A., P. Burckhardt, K. Quack-Loetscher, B. Gerber, D. I»Allemand, J. Laimbacher, M. Bachmann, and R. Rizzoli, Vitamin D deficiency: Evidence, safety, and recommendations for the Swiss population. Report written by a group of experts on behalf of the Federal Commission for Nutrition (FCN) 2012. http://www.iccidd.org/p142000804.html.
      5. Gómez de Tejada Romero MJ, Sosa Henríquez M, Del Pino Montes J, Jódar Gimeno E, Quesada Gómez JM, Cancelo Hidalgo MJ, Díaz Curiel 7, Mesa Ramos M, Muñoz Torres M, Carpintero Benítez P, Navarro Ceballos C, Valdés y Llorca C, Giner Ruíz V, Blázquez Cabrera JA, García Vadillo JA, Martínez Rodríguez ME, Peña Arrebola A, Palacios Gil-Antuñano S. Position document on the requirements and optimum levels of vitamin D. Rev Osteoporos Metab Miner 2011 3;1:53-64.
      6. Rizzoli R, Boonen S, Brandi ML, Bruyère O, Cooper C, Kanis JA, Kaufman JM, Ringe JD, Weryha G, Reginster JY. Vitamin D supplementation in elderly or postmenopausal women: a 2013 update of the 2008 recommendations from the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). Curr Med Res Opin. 2013 Apr;29(4):305-13. doi: 10.1185/03007995.2013.766162. Epub 2013 Feb 7.
      7. Aspray TJ, Bowring C, Fraser W, Gittoes N, Javaid MK, Macdonald H, Patel S, Selby P, Tanna N, Francis RM. National Osteoporosis Society Vitamin D Guideline Summary. Age Ageing. 2014 Jul 28. pii: afu093.
      8. Никитинская О.А., Торопцова Н.В. Социальная программа «Остеоскрининг Россия» в действии. Фарматека, 2012,№6, стр. 90-93
      9. Плещева А.В., Пигарова Е.А., Дзеранова Л.К. Распространенность дефицита витамина Д и его влияние на физические функции у пациенток в перименопаузе с синдромом хронической усталости (СХУ). Тезисы Всероссийской научно-практической конференции c международным участием «Алмазовские чтения 2011», посвященной 80-летию со дня рождения академика РАМН В. А. Алмазова, Санкт-Петербург, 19-21 мая 2011.
      10. Витебская А. В., Смирнова Г. Е., Ильин А. В. Витамин Д и показатели кальций-фосфорного обмена у детей, проживающих в средней полосе России в период максимальной инсоляции. Остеопороз и остеопатии, 2010, 2:2-6.
      11. Pigarova E., Plescheva A., Dzeranova L. Changes in physical function in patients with chronic fatigue syndrome treated with vitamin D. ENDO 2013, San Francisco (США) 15-18 June 2013.
      12. Маркова Т.Н., Марков Д.С., Маркелова Т.Н., Нигматуллина С.Р., Баимкина Э.В., Борисова Л.В., Кочемирова Т.Н. Распространенность дефицита витамина D и факторов риска остеопороза у лиц молодого возраста. Вестник Чувашского университета. 2012. № 3:441-46.
      13. Богосьян А.Б., Шлякова Е.Ю., Каратаева Д.С., Мусихина И.В., Пученкина Е.В. Нарушения фосфорно-кальциевого метаболизма у детей при патологии опорно-двигательного аппарата. Медицинский Альманах № 6 (19) ноябрь 2011:213-216.
      14. Вербовой А.Ф., Шаронова Л.А., Капишников А.В., Демидова Д.В. Витамин D3, остеопротегерин и другие гормонально-метаболические показатели у женщин с сахарным диабетом 2 типа. Ожирение и метаболизм, 2012 4:23-27.
      15. Дрыгина Л.Б., Дорофейчик -Дрыгина Н.А., Прохорова О.В. Статус витамина D при формировании остеодефицита у пожарных МЧС России. Медикобиологические и социальнопсихологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. 2013. № 3:5-9.
      16. Rozhinskaya L.Ya., Pigarova E.A., Dzeranova L.K., Sen»ko O.V., Kuznetsova A.V., Cherepanova E.A., Melnichenko G.A. Identifying the «cut-off» point of suppression of excessive PTH secretion: method of finding the point of correlation change. Osteoporosis International. Volume 25, supplement 2, April 2014 P280.
      17. Каронова Т.Л., Гринева Е. Н., Никитина И. Л., Цветкова Е. В., Тодиева А. М., Беляева О. Д., Михеева Е. П., Глоба П. Ю., Андреева А. Т., Белецкая И. С., Омельчук Н. В., Фулонова Л. С., Шляхто Е. В. Распространенность дефицита витамина D в Северо-Западном регионе РФ среди жителей г. Санкт-Петербурга и г. Петрозаводска. Остеопороз и остеопатии. – 2013. –№3. – С. 3–7.
      18. Каронова Т. Л. Метаболические и молекулярно-генетические аспекты обмена витамина D и риск сердечно-сосудистых заболеваний у женщин. Дис…докт. мед. наук. Санкт-Петербург, 2014, 338 с.
      19. Каронова Т. Л., Михеева,Е. П., Красильникова Е. И. , Беляева О. Д., Буданова М. В., Галкина О. В., Гринева Е. Н. Показатели минеральной плотности костной ткани и уровень 25-гидроксивитамина D сыворотки крови у женщин репродуктивного возраста // Остеопороз и остеопатии. 2011; 3:11–15.
      20. Калинченко С.Ю., Пигарова Е.А., Гусакова Д.А., Плещева А.В. Витамин D и мочекаменная болезнь. Consilium Medicum. 2012. Т. 14. № 12. С. 97-102.
      21. Пигарова Е. А., Плещева А. В., Дзеранова Л. К. Влияние витамина D на иммунную систему. Иммунология 2015, 36(1):62-66.
      22. Плещева А.В., Пигарова Е.А., Дзеранова Л.К. Витамин D и метаболизм: факты, мифы и предубеждения. Ожирение и метаболизм. 2012. № 2. С. 33-42.
      23. Лесняк О.М., Никитинская О.А., Торопцова Н.В., Белая Ж.Е., Белова К.Ю., Бордакова Е.В., Гильманов А.Ж., Гуркина Е.Ю., Дорофейков В.В., Ершова О.Б., Зазерская И.Е., Зоткин Е.Г., Каронова Т.Л., Марченкова Л.А., Назарова А.В., Пигарова Е.А., Рожинская Л.Я., Сафонова Ю.А., Скрипникова И.А., Ширинян Л.В. и др. Профилактика, диагностика и лечение дефицита витамина D и кальция у взрослого населения россии и пациентов с остеопорозом (по материалам подготовленных клинических рекомендаций). Научно-практическая ревматология. 2015. № 4. С. 403-408.
      24. Пигарова Е.А. Основные положения клинических рекомендаций российской ассоциации эндокринологов «Дефицит витамина D у взрослых: диагностика, лечение и профилактика». Остеопороз и остеопатии. 2015. № 2. С. 29-32.
      25. Пигарова Е.А., Рожинская Л.Я., Белая Ж.Е., Дзеранова Л.К., Каронова Т.Л., Ильин А.В., Мельниченко Г.А., Дедов И.И. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике, лечению и профилактике дефицита витамина D у взрослых. Проблемы Эндокринологии. 2016;62(4):60-84.

Информация

Ключевые слова

витамин D

дефицит витамина D

вторичный гиперпаратиреоз

кальций.

Список сокращений

1,25(OH)2D – 1,25-дигидроксивитамин D (кальцитриол)

25(OH)D — 25-гидроксивитамин D (кальцидиол)

FGF23 — фактор роста фибробластов 23

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

МЕ – международная единица

МПК – минеральная плотность кости

ПТГ – паратиреоидный гормон

РКИ – рандомизированные клинические исследования

УФ – ультрафиолет

ОРВИ – острые респираторные вирусные инфекции

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

СПЯ – синдром поликистозных яичников

РАЭ — Российская ассоциация эндокринологов

Термины и определения

Перерасчет концентрации 25(ОН)D: нг/мл х 2,496 => нмоль/л.

Перерасчет дозы колекальциферола: 1 мкг = 40 МЕ

Критерии оценки качества медицинской помощи

Приложение А1. Состав рабочей группы

Дедов И.И. — профессор, академик РАН, Президент Российской ассоциации эндокринологов, главный внештатный специалист-эксперт эндокринолог Министерства здравоохранения России, директор ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва

Мельниченко Г.А. — академик РАН, проф. кафедры эндокринологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, директор Института клинической эндокринологии ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва

Белая Ж.Е. — д.м.н., зав. отделением нейрондокринологии и остеопатий ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва

Дзеранова Л.К.- д.м.н., главный научный сотрудник отделения нейрондокринологии и остеопатий ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва

Ильин А.В. – зав. отделением клинической биохимии ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва

Каронова Т.Л. — д.м.н., доцент кафедры внутренних болезней, зав. НИЛ клинической эндокринологии, Северо-Западного федерального медицинского исследовательского центра

Пигарова Е.А. — к.м.н., зав. отдела непрерывного и дистанционного образования, ведущий научный сотрудник отделения нейрондокринологии и остеопатий ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва.

Рожинская Л.Я. — д.м.н., профессор, главный научный сотрудник отделения нейрондокринологии и остеопатий ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящих клинических рекомендаций.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. эндокринологи;

2. ревматологи;

3. травматологи- ортопеды;

4. акушеры-гинекологи;

5. терапевты;

6. врачи семейной практики.

Методы, использованные для сбора /селекции доказательств: поиск в электронных базах данных по ключевым словам, связанным с витамином D и соответствующими разделами клинических рекомендаций. Оценка качества и релевантности найденных источников (Agree).

В основу клинических рекомендаций положены существующие консенсусы и рекомендации: рекомендации по витамину D Международного фонда остеопороза 2010 года [1], нормы потребления кальция и витамина D Института медицины США 2010 года [2], клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике дефицита витамина D Международного эндокринологического общества (The Endocrine Society) 2011 года [3], рекомендации для швейцарской популяции Федеральной комиссии по питанию 2011 года [4], рекомендации Общества исследования костей и минерального обмена Испании 2011 года [5], и рекомендаций для женщин в постменопаузе и пожилых лиц Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита 2013 года [6], рекомендации Национального общества по остеопорозу Великобритании 2014 года [7], а также эпидемиологические данные и научные работы по данной проблематике, опубликованные в Российской Федерации [8-19].

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, e-library. Глубина поиска составляла до 15 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

 Консенсус экспертов

 Оценка значимости в соответствии с уровнями доказательности и классами рекомендаций (прилагаются).

Уровни доказательности

Уровень	Источник доказательств
I (1)	Проспективные рандомизированные контролируемые исследования с достаточной статистической мощностью для искомого результата. Мета-анализы рандомизированных контролируемых исследований.
II (2)	Проспективные рандомизированные исследования с ограниченным количеством данных. Мета-анализы исследований с небольшим количеством пациентов. Хорошо организованное проспективное исследование когорты. Проспективные диагностические исследования. Хорошо организованные исследования «случай-контроль».
III (3)	Нерандомизированные контролируемые исследования. Исследования с недостаточным контролем. Ретроспективные или наблюдательные исследования. Серия клинических наблюдений.
IV (4)	Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные.

Классы рекомендаций

Порядок обновления клинических рекомендаций – пересмотр 1 раз в 5 лет.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

В настоящий момент не разработаны

Приложение В. Информация для пациентов

В настоящий момент отсутствует

Приложение Г.

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
   
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
  Обязательно
  обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
   
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
  назначить
  нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   
• Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
  Информация, размещенная на данном
  сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
  в
  результате использования данного сайта.