Вопросы экзамен по педиатрии с ответами

Ответы к государственному экзамену по дисциплине «педиатрия» дня студентов лечебного факультета

1. Рахит.
   Предраспаолагающие факторы.Патогенез.
   Классификация. Клиника. Варианты течения
   и степени тяжести. Лечение. Реабилитация,

Р–
полиэтиологическое
заболевание, обусловленное высокой
скоростью перемоделирования и роста
скелета, большой потребностью организма
в солях кальция, фосфора и других
нутриентов при относительной слабости
и несовершенстве систем, обеспечивающих
их доставку и метаболизм. Рахитом болеют
дети раннего возраста.

Предрасполагающие
факторы.

СО СТОРОНЫ МАТЕРИ	СО СТОРОНЫ РЕБЕНКА
Возраст матери < 17 и > 35 лет. Токсикозы беременности. Экстрагенитальная патология (обменные заболевания, патология ЖКТ, почек). Дефекты питания во время беременности и лактации (дефицит белка, Са, Р, вит. Д, В1, В2, В6). Несоблюдение режима дня (недостаточная инсоляция, гиподинамия). Осложнённые роды. Неблагополучные социально-экономические условия.	Время рождения (чаще болеют дети, рождённые с июня по декабрь). Недоношенность, морфофункциональная незрелость. Большая масса при рождении (более 4 кг). «Бурная» прибавка к массе в течение первых трёх месяцев жизни. Вскармливание грудным, но «старым» молоком кормилицы. Раннее искусственное и смешанное вскармливание неадаптированными молочными смесями. Недостаточное пребывание на свежем воздухе, недостаточный двигательный режим (тугое пеленание, отсутствие ЛФК и массажа). Перинатальная энцефалопатия с поражением III желудочка. Заболевания кожи, печени, почек, синдром мальабсорбции. Частые ОРВИ и кишечные инфекции. Прием противосудорожных препаратов (типа фенобарбитала и др.).

Патогенез.

Ведущим
звеном патогенеза является гипокальциемия,
вследствие которой развивается вторичный
гиперпаратиреоидизм, приводящий к
остеопорозу, гипофосфатемии,
гиперфосфатурии, ацидозу и нарушению
функции внутренних органов.

Классификация.

Клиника.
Варианты течения и степени тяжести.

Рахит
I степени
характеризуется:

• функциональными
  изменениями вегетативной нервной
  системы;

• податливостью
  и болезненностью при пальпации костей
  черепа, краев большого родничка;

• четками
  на ребрах;

• деформацией
  черепа.

Диагноз
рахита I степени правомочен в том случае,
если указан­ные
симптомы удерживаются в течение 2—3 нед
или прогрессируют.
Наличия только нарушений вегетативной
нервной системы недоста­точно дня
диагностики рахита.

При
II
степени
к указанным симптомам присоединяются:

• изменения
  черепа в виде бугров;

• деформация
  грудной клетки;

• гипотония
  мышц;

• слабость
  связочного аппарата, разболтанность
  суставов;

• «лягушачий»
  живот;

• гепатолиенальный
  синдром;

• гипохромная
  анемия.

III
степень
рахита характеризуется более
выраженными из­менениями костной
системы и внутренних органов.
К вышеперечис­ленным изменениям
добавляются:

• запавшая
  переносица, экзофтальм, нависший
  «олимпийский» лоб;

• килевидная
  грудь;

• кифоз
  (рахитический горб);

• деформация
  конечностей при вставании и ходьбе;

• в
  легких вдоль позвоночника ателектатические
  участки;

• одышка;

• тахикардия;

• тоны
  сердца ослаблены, систолический шум;

• на
  ЭКГ — удлинение интервала Q—Т и
  укорочение зубца Т;

• анемия
  Якша—Гайема (гепатолиенальный синдром,
  гиперлей­коцитоз и анемия).

Острое
течение
рахита характеризуется быстрым
нарастанием симптомов с преобладанием
процессов остеомоляции, подострое
— медленным развитием заболевания с
преобладанием симптомов гиперплазии,
рецидивирующее
течение—
сменой периодов клинического улучшения
и обострения. При этом в течении рахита
выделяют кальцийпенический,
фосфоропенический и рахит при
незначительных отклонениях содержания
фосфора и кальция в крови.

Кальципенический вариант	Фосфоропенический вариант
костными деформа­циями с преобладанием процессов остеомаляции,	костными дефор­мациями с преобладанием процессов гиперплазии остеоидной ткани,
повышенной нер­вно-мышечной возбудимостью,	выраженной гипотонией мышц, вялостью,
расстройствами вегетативной нер­вной системы,
а также со значительным снижением уровня общего и ионизированного кальция в сыворотке и эритроцитах крови.	а также со снижением уровня неорганического фосфора в сыворотке и эритроцитах крови.

Лечебная
тактика

Догоспитальный
этап

Дети,
имеющие признаки рахита, при
отсутствии сопутствующих заболеваний
лечатся на дому.

1. Организация
   правильного
   питания по возрасту.
   С 3—4 нед ребенку регулярно дают овощные
   и фруктовые соки, в качестве прикор­ма
   с 4,5 мес — овощное пюре.

2. Организация
   режима
   и достаточной двигательной активности.
   Достаточное пребывание на свежем
   воздухе, массаж, гимнастика.

3. Витамины
   Вь В2, В6, С, А, Е в возрастной дозировке,
   или «Ревит», или «Гексавит» по 1 драже
   через день в растертом виде с молоком
   или кашей.

4. Витамин
   D2
   в
   дозе 2000—5000 ME
   в сутки в течение 30—45 дней под контролем
   пробы Сулковича раз в неделю. После
   достижения по­ложительного эффекта
   профилактическая доза — 400—500 ME
   в сут­ки в течение первых 2 лет жизни.
   Детям из группы риска через 3 мес после
   окончания основного курса провести
   1—2 курса в течение 3—4 нед в дозе
   2000—5000 ME.

5. Оксидевит
   по 0,001 мг в сутки в течение 10 дней. Через
   2 нед проводят еще 2 курса.

6. Кальциферол
   — 10 мкг в день в 2 приема в течение 3—4
   нед или
   капьцитриол
   — 1 мкг в день в 2 приема в течение 3—4
   нед.

7. Цитратная
   смесь
   (лимонная кислота — 35 г, цитрат натрия
   —25 г и вода — 250 мл) по 1 чайной ложке
   3—4 раза в день в течение 2—3 нед.

8. Глицерофосфат
   кальция
   — 0,05 г в I
   полугодии и 0,1 г во II
   3 раза в день в течение 3 нед или глюконат
   кальция по 0,15—0,25 г 2—3 раза в день 2 нед
   (детям на естественном вскармливании).

9. Аспаркам
   или панангин
   по 1/3 табл. 2—3 раза в сутки в I полу­годии
   и 1/2 табл. 2—3 раза в сутки во II. 1 % раствор
   сернокислой магнезии по 1/2 чмииой ложки
   2—3 раза в сутки в I полугодии и по 1
   чай­ной ложке 2—3 раза в сутки во II в
   течение 3 нед.

10. Оротат
    калия
    по 10—20 мг/кг/сут в 2 приема за час до
    кормления (3 нед).

11. АТФ
    0,5 — 1 мл внутримышечно. 15—30 инъекций
    (особенно при фосфоропеническом
    варианте).

12. Для
    стимуляции
    метаболических процессов
    20 %
    водный
    рас­твор карнитина хлорида — детям
    раннего возраста по 4—12 капель 3 раза
    в день 30 дней. Через месяц курс можно
    повторить.

13. Через
    2 нед после начала медикаментозного
    лечения — массаж
    и лечебная физкультура.

14. После
    окончания медикаментозного лечения
    детям старше 6 мес назначают лечебные
    ванны:

а) хвойные
(в 10 л воды с температурой 36°С растворяют
1 чайную ложку натурального жидкого
хвойного экстракта или полоску брике­та
в 1 см). Первая ванна 5 мин, затем
продолжительность ее увеличи­вают
до 8—10 мин. Всего 13—15 ванн, можно
ежедневно. Эти ванны рекомендуются
возбудимым детям;

б) солевые
(в 10 л воды с температурой 35—36°С растворяют
2 столовые ложки морской или поваренной
соли). Первая ванна 2—3 мин, последующие
до 5 мин. Ванны проводятся через день,
всего 8—10 на
курс. Соленые ванны
необходимо применять осторожно у детей
с экссудативно-катаральным диатезом.

Критерии
правильности лечения и излеченности:

улучшение
клинических и рентгенологических
проявлений бо­лезни, нормализация
лабораторных данных (щелочной фосфатазы,
кальция и фосфора сыворотки крови);

улучшение
показателей физического развития детей
раннего воз-та.

Показания
к консультации узких специалистов: при
подозрении на наследственную патологию
— у генетика; при деформациях, требую­щих
хирургической коррекции, — у ортопеда.

Показания
к госпитализации: неясность
диагноза; невозможность обеспечения
родителями всего комплекса лечебных
мероприятий; тя­желое состояние
ребенка; безуспешность лечения на дому;
рахит с со­путствующими заболеваниями,
требующими стационарного лечения.

Госпитальный
этап

Лечение
рахита в стационаре аналогично лечению
в домашних ус­ловиях.

Реабилитация
после выписки из стационара

Диспансеризации
подлежат дети, перенесшие
II
и III
степени тя­жести,
в
течение 3 лет.
Дети осматриваются ежеквартально,
по пока­заниям проводятся контрольные
рентгенограммы костей. Проводит­ся
вторичная
профилактика
в течение 2-го года жизни, исключая
лет­ние месяцы, а на 3-м году — в зимний
период.

1. Рахит.
   Диагностические критерии. Дифференциальный
   диагноз. Лечение Реабилитация.
   Антенатальная и постнатальная
   профилактика

Диагностические
критерии

Опорные
признаки:

• начало
  заболевания в 1-м полугодии жизни
  ребенка;

• деформация
  костей;

• гипотония
  мышц и слабость связочного аппарата.

Факультативные
признаки:

• повышенная
  потливость, пот с кислым запахом;

• красный
  дермографизм;

• облысение
  затылка;

• повышенная
  нервно-мышечная возбудимость, нарушение
  сна.

Лабораторные
и инструментальные методы исследования

Основные
методы:

• ОАК
  (возможны признаки анемии);

• ОАМ
  (нормальный);

• биохимический
  анализ крови (снижение уровня белка,
  кальция, фосфора, повышение активности
  щелочной фосфатазы);

• проба
  Сулковича (слабоположительная или
  отрицательная);

• рентгенография
  костей (остеопороз).

Дополнительные
методы:

• кислотно-основное
  состояние (ацидоз);

• суточная
  экскреция с мочой кальция, неорганического
  фосфора (содержание их в моче повышено);

• активные
  метаболиты витамина D
  (25-OHD)
  в сыворотке крови (в норме 15—25 нг/мл);

• уровень
  паратгормона в сыворотке крови (повышен).

Дифференциальный
диагноз.Проводится
с:

• рахитоподобными
  заболеваниями, для которых характерно
  на­чало болезни на 2-м году жизни,
  прогрессирующие деформации ске­лета,
  преимущественно нижних конечностей,
  отставание физического развития и
  отсутствие эффекта от обычных лечебных
  доз витамина D;

• хондродистрофией
  — врожденным заболеванием, которое
  наследуется доминантно, характерны
  короткие верхние и нижние конечности
  при почти нормальной длине туловища.
  Череп увеличен в раз­мере, лобные и
  теменные бугры, седлообразный нос,
  нависающий большой лоб, лордоз, кисти
  рук в виде трезубцев;

• врожденной
  ломкостью костей, которая может
  проявляться во внутриутробном периоде
  и с первых дней жизни в виде множествен­ных
  переломов со смещением отломков, чего
  не бывает при рахите.Тип Лобштейна —
  переломы встречаются реже и позже,
  характерны голубые склеры, желтые или
  фиолетовые зубы, глухота;

• гипотиреозом,
  при котором отмечается сухость кожи,
  отечность тканей, низкий голос, позднее
  прорезывание зубов, отставание роста
  и психомоторного развития;

первичным
гиперпаратиреоидизмом

Лечение
Реабилитация
(см. вопрос 1)

Антенатальная
и постнатальная профилактика

Профилактика
антенатальная

Профилактику
рахита начинают проводить еще до рождения
ребенка. При патронаже беременных женщин
обращают
внимание бу­дущей матери на:

• соблюдение
  правильного режима
  дня,
  достаточное пребывание на свежем
  воздухе (не
  менее 2—4 ч
  ежедневно независимо от характера
  погоды),

• характер
  питания.
  Пища беременной жен­щины должна
  содержать в достаточном количестве
  витамины,
  мик­ро- и макроэлементы, полноценные
  белки
  (фрукты, овощи, мясо, рыба, яйца, молочные
  продукты),

• важно
  соблюдение правил
  личной гигиены,

• полезны
  занятия лечебной
  физкультурой.

• В
  течение всего периода беременности
  женщина принимает ежедневно «Гендевит»
  по 1 драже 1—2 раза
  в день или другие поливитаминные
  препа­раты.

Беременным
женщинам из группы риска
(нефропатия беремен­ности, сахарный
диабет, гипертоническая болезнь,
ревматизм) с 28— 32-й нед беременности
дополнительно назначают витамин D
в дозе 1000—1500 ME
в течение 8 нед независимо от времени
года, проводят УФО.

Профилактика
постнатальная

После
рождения ребенка, так же как и до рождения,
основным мо­ментом является
неспецифическая
профилактика рахита:
свежий
воз­дух, солнце, рациональное питание
и правильное воспитание, массаж и
гимнастика.
Наряду с правильным сбалансированным
питанием ре­комендуется назначение
поливитаминных
препаратов
«Ревит» или «Гексавит» по 1 драже через
день в растертом виде с молоком или
ка­шей.

С
3—4-недельного возраста назначается
витамин
D
по 500 ME
ежедневно в течение 1-го и 2-го года жизни
за исключением летних, месяцев.

Доношенным
из группы риска по рахиту
(родившиеся у жен­щин с акушерской и
хронической экстрагенитальной патологией,
страдающие синдромом мальабсорбции,
врожденной патологией гепатобилиарной
системы, часто болеющие, близнецы, дети,
находя­щиеся на раннем несбалансированном
искусственном вскармлива­нии,
получающие противосудорожную терапию)
назначают витамин Dпо
1000 ME
ежедневно или курсами — 3 курса
длительностью по 30 дней в суточной дозе
2000 ME
(2, 6 и 10-й мес жизни). На 2-м году жизни им
проводят 2 курса в такой же дозе в
зимне-весенний период по 30 дней с
интервалом не более 3 мес между курсами.

Детям
с врожденным рахитом витамин D
назначают с
10-го дня жизни в дозе 2000—4000 MEв
сутки в течение первых 2
мес
жизни и на 5-м и 9-м мес жизни. На 2-м году
жизни — 2 курса в зимне-весеннее время.

Дети
с недоношенностью I
степени
получают витамин Dс
10—14-го дня жизни по 400—500 ME
ежедневно в течение первых 2 лет жиз­ни,
исключая летнее время (июнь—сентябрь).

Дети
с недоношен­ностью II
и III
степени получают
витамин Dc
10—20-го дня (после ус­тановления
энтерального питания) ежедневно в
течение 1-го года жизни по
1000—2000 ME,
исключая летние месяцы, на 2-м году — по
400—500 ME
в течение года, исключая летнее время.

Детям,
находящимся на искусственном вскармливании
адаптированными смесями, содержащими
витамин D,
ежедневная профилактическая доза
назначается с учетом витамина в смеси.
Если
ребенок в и получает витамин D
в дозе 400—500 ME,
дополнительно вита­мин D2
не назначают.

1. Гипервитаминоз
   Д. Этиология. Патогенез. Классификация,
   Клинические проявления, варианты
   течения.

Гипервитаминоз
Д—
это
интоксикация организма, обусловленная
избыточным по отношению к индивидуальной
чувствительности ребенка введением
витамина Д.

Этиология.
Причиной гипервитаминоза D
является избыточное по отношению к
индивидуальной чувствительности ребенка
его вве­дение. Может возникнуть:

• как
  при передозировке витамина D,
  приме­няемого для лечения и профилактики,

• так
  и при индивидуальной не­переносимости.

Факторы,
предрасполагающие к развитию
гипервитаминоза D:

• по­вышенный
  эндогенный синтез витамина D;

• малая
  масса ребенка при рождении;

• недоношенность;

• искусственное
  и смешанное вскармлива­ние;

• повышенная
  чувствительность к витамину D.

Возрастной
аспект: Гипервитаминоз
Dнаблюдается
у детей 1-го года жизни, чаще в первые 6
мес.

Патогенез.

1)Избыточное
поступление витамина D
и его активных метаболитов в кровь ведет
к

• резкому
  усилению всасывания кальция в кишечнике

• и
  вызывает резорбцию кости,

 в
результате чего развивает­ся
гиперкальциемия
и гиперкальциурия.

2)
Витамин D
в больших дозах оказывает прямое
токсическое действие на структуру и
функцию кле­точных мембран.
Нарушение стабильности последних в
сочетании с гиперкальциемией ведет к
развитию
метастатического обызвествле­ния
тканей.
В первую очередь страдают органы,
участвующие в акти­вации витамина D,
— печень, почки, сердечно-сосудистая
система, быстро реагирующая на изменения
метаболизма кальция.

Классификация
гипервитаминоза D

(Н.А.
Барлыбаева. В.И. Струков. 1979)

Степени тяжести и клинические проявления	Период	Течение
I легкая, без токсикоза, снижение аппетита, раздражительность, нарушение сна, задержка нарастания массы тела, увеличение секреции, кальция с мочой, проба Сулковича +++ II средняя, умеренный токсикоз. Снижение аппетита, икота, задержка нарастания или падение массы тела, гиперкальциемия, гипофосфатемия. гипомагниемия. нмсрцитрсмия. проба Сулковича +++ или ++++ III — тяжелая, выраженный токсикоз. Рвота упорная, значительная потеря массы тела, присоединение ослож­нений (пневмония, пиелонефрит, миокардит, панкреатит)	Начальный Разгара Реконвалесценции Остаточные явления: кальциноз различных органов и сосудов, их склероз с развитием коарктации аорты, сте­ноз легочной артерии, уролитиаз, ХПН и др.	Острое — до 6 мес Хроническое — свыше 6 мес

Варианты
клинического течения

Течение
гипервитаминоза D
может быть острым (до 6 мес) и хро­ническим
(более 6 мес).

• Острая
  форма наблюдается при непродолжи­тельной,
  но значительной передозировке витамина
  D
  или его непере­носимости, передозировке
  витамина D
  детям первого полугодия жиз­ни
  (клинические проявления — см. Опорные
  признаки).

• При
  хрони­ческой форме в связи с длительной
  небольшой передозировкой вита­мина
  D
  у ребенка преждевременно закрываются
  швы между плоски­ми костями черепа,
  повышается плотность костей. Появляются
  приз­наки поражения почек, сердца.

Критерии
тяжести состояния:

• степень
  выраженности токсикоза (синдром рвоты,
  судороги);

• нарушение
  функций внутренних органов почек,
  сердца, печени).

Осложнения:
пиелонефрит,
нефрокальциноз, уролитиаз; атеро­склероз,
кардиосклероз, АГ, стеноз аорты.

Длительность
заболевания: при
своевременном и адекватном лечении
острый период болезни 10—12 дней.

Прогноз.
При
своевременной диагностике и правильном
лечении, отсутствии осложнений —
относительно благоприятный. Но после
выхода из состояния интоксикации
отставание в психическом и физи­ческом
развитии.

1. Гипервитаминоз
   Д. Диагностические критерии.
   Дифференциальный диагноз. Осложнения.
   Лечение. Профилактика,

Диагностические
критерии

Опорные
признаки

При острой интоксикации:	При хронической интоксикации:
частая, иногда неукротимая рвота; токсикоз II—III степени; полный отказ от еды и питья; снижение массы тела; неустойчивый стул; сухость кожи, потеря ее эластичности; значительное увеличение размеров печени; гиперкальциемия; гиперкальциурия (проба Сулковича ++++); связь данных симптомов с приемом витамина D.	нечастая (1—2 раза в день или 2—3 раза в неделю) рвота; токсикоз I степени; снижение аппетита; остановка в нарастании массы тела; запор; на рентгенограмме костей — избыточное отложение извести в зонах роста трубчатых костей; уровень кальция в крови в норме или несколько повышен; гиперкальциурия; связь указанных симптомов с приемом витамина D.

Факультативные
признаки:

• нарушение
психоэмоционального тонуса (вялость,
адинамия, возбуждение, плохой сон);

• изменения
  ЭКГ (расширение комплекса QRS);

• протеинурия;

• лейкоцитурия.

Лабораторные
и инструментальные методы исследования

Основные
методы:

1. биохимический
   анализ крови (содержание кальция
   увеличено, неорганического фосфора —
   снижено);

2. ОАК;

3. ОАМ
   (возможны лейкоцитурия, протеинурия);

4. проба
   Сулковича (резкоположительная).

Дополнительные
методы:

1. суточная
   экскреция с мочой кальция, неорганического
   фосфора (увеличена);

2. определение
   содержания активных метаболитов
   витамина D
   в сыворотке крови (повышено);

3. копрограмма
   (может быть изменена);

4. посев
   кала на патогенную флору (норма);

5. ЭКГ
   (расширение комплекса QRS);

6. УЗИ
   почек и печени (чаще норма);

7. рентгенография
   костей (избыточное отложение извести).

Этапы
обследования

В
кабинете семейного врача: анамнез
(уточняется дли­тельность дачи витамина
D,
его доза); объективный осмотр ребенка
и оценка полученных данных.

В
поликлинике (диагностическом центре):общие
анализы крови и мочи, определение в
крови уровня кальция, фосфо­ра, проба
Сулковича, ЭКГ, УЗИ почек, рентгенография
костей.

В
стационаре: определение суточной
экскреции с мочой кальция, неорганического
фосфора, содержания активных метаболи­тов
витамина D
в сыворотке крови. Копрограмма, посев
кала на па­тогенную флору, посев мочи
(при лейкоцитурии).

Дифференциальный
диагноз

Проводится
с гиперпаратиреозом, для которого
характерны пло­хой аппетит, запоры,
гипотония, гиперкальциемия, гипофосфатемия,
гиперкальциурия, гиперфосфатурия. На
рентгенограмме костей -деминерализация,
патологические переломы, но отсутствует
связь этих симптомов с приемом витамина
D,
отравлением различными веществами.

Формулировка
диагноза

Гипервитаминоз
D,
II
степени тяжести, период разгара, острое
те­чение.

Гипервитаминоз
D,
I
степени тяжести, хроническое течение.

Критерии
тяжести состояния:

• степень
  выраженности токсикоза (синдром рвоты,
  судороги);

• нарушение
  функций внутренних органов почек,
  сердца, печени).

Осложнения:
пиелонефрит,
нефрокальциноз, уролитиаз; атеро­склероз,
кардиосклероз, АГ, стеноз аорты.

Лечебная
тактика

Амбулаторно-поликлинический
этап:

• при
подозрении на гипервитаминоз D
немедленно прекратить дачу витамина D
и препаратов кальция;

• исключить
  из рациона творог, цельное коровье
  молоко;

• обильное
  питье чая, 5 % раствора глюкозы;

• витамин
  А 2 капли 2 раза в день (5000—10 000 ME);

• витамин
  Е 5—10 мг/сут;

• витамины
  группы В — 5 мг 2 раза в день;

• холестирамин
  — 0,5 г/кг 3 раза в день;

• ксидифон
  — 10—15 мг/кг 2 раза в день.

P.S.
ХОЛЕСТИРАМИН является анионообменной
смолой, образующей при поступлении в
кишечник невсасываемые комплексы c
желчными кислотами,что приводит к
усилению выведения желчных кислот из
организма и уменьшению всасывания
холестерина в кишечнике. Препарат
уменьшает содержание в крови b
-липопротеинов и триглицеридов.

Критерии
излеченности: прекращение
рвоты; восстановление ап­петита и
массы тела; исчезновение симптомов
интоксикации и токси­коза.

Показания
к госпитализации: острая
форма гипервитаминоза D;
токсикоз II—III
степени; неясность диагноза; неэффективность
про­водимой дома терапии.

Госпитальный
этап: см.
лечение на догоспитальном этапе +

• дезинтоксикационная
  терапия (глюкоза, альбумин);

• преднизолон;

• кокарбоксилаза
  (кофермент, образующийся из тиамина в
  процессе его превращения в организме);

• аскорбиновая
  кислота;

• при
  наличии признаков пиелонефрита —
  фурагин, антибиотики;

• трилон
  В — 50 мг/кг внутривенно в 10% растворе
  глюкозы;

• тиреокальцитонин
  — 75—150 ЕД внутримышечно до снижения
  уровня кальция в крови.

Реабилитация
после выписки из стационара:

• наблюдение
  в течение 2—3 лет;

• проба
  Сулковича (1 раз в 3 мес на 1-м году, в
  последующем — 2 раза в год);

• определение
  содержания кальция и фосфора в сыворотке
  крови 1—2 раза в год;

• анализ
  мочи (при отсутствии пиелонефрита 2
  раза в год);

• ЭКГ
  — 2 раза в год.

Профилактика
гипервитаминоза сводится к контролю
за дачей витамина Д с учетом вскармливания
(не реже 1 раза в 2-4 нед. необходимо
проводить пробу Сулковича).

1. Гипервитаминоз
   Д. Клинические проявления острой
   интоксикации вит.Д. Лечение. Профилактика
   (см.вопрос 4)

2. Гипервитаминоз
   Д. Клинические проявления хронической
   интоксикации вит. Д.Лечение. Реабилитация.
   Профилактика.
   (см.вопрос 4)

3. Спазмофилия.
   Предрасполагающие факторы. Причины.
   Патогенез. Клиника. Варианты течения

Спазмофилия
= детская тетания = тетания рахитическая

— заболевание,
которое характеризуется склонностью
к тоническим и тонико-клоническим
судорогам
в связи с нарушением минерального
обмена и КОС, ведущим к повышенной
механичес­кой и гальванической
нервно-мышечной возбудимости.

Предрасполагающие
факторы.
Спазмофилией болеют дети преимущественно
раннего
возраста от 3 мес до 2 лет с симптомами
выраженного рахита.
Дети старше 3 лет болеют сравнительно
редко. Частота в раннем возрасте — 3—4
%. Спазмофилией болеют дети раннего
возраста, находящиеся на искусственном
вскармливании неадаптированными
смесями, имеющие симптомы рахита. Чаще
она развивается в весеннее время.

Причины.
Патогенез.

Непосредственной
причиной заболевания является снижение
в крови ионизированного кальция., чему
способствуют алкалоз и гиперфосфатемия.
Общеизвестна связь рахита со спазмофилией.
Большинство исследователей считают,
что патогенетически спазмофилия и
рахит—две
разные фазы расстройства обмена кальция
и фос­фора, которое развивается в
результате недостатка витамина D
в организме. Отличительными особенностями
обмена при спазмофилии следует считать
выраженную гипокальциемию (при рахите
она умеренная), алколоз (при рахите—ацидоз),
гипофункцию паращитовидных желез (при
рахите—функцио­нальная
активность этих желез повышена).

Основные
клинические проявления спазмофилии
—
спазм и судороги
—
объясняются резким дефицитом кальция
и вызван­ной им повышенной возбудимостью
нервов.

Спазмофилия
возникает в любое время года, но с
наиболь­шей частотой весной, особенно
в тех случаях, когда происхо­дит
быстрая смена пасмурных дней яркими,
солнечными.

Спровоцировать
приступ спазмофилии может какое-либо
за­болевание с высокой температурой,
частая рвота при желудоч-но-кишечных
заболеваниях, а также сильный плач,
возбужде­ние, испуг и др.

Клиника.
Варианты течения

Клинически
различают латентную (скрытую) и явную
(манифестную) формы.

Диагностические
критерии

Опорные
признаки

При
скрытой форме:

• симптом
  Хвостека
  — молниеносное сокращение мышечной
  мус­кулатуры при поколачивании щеки
  пальнем между скуловой дугой и углом
  рта;

• симптом
  Труссо
  — судорожное сокращение кисти в виде
  «руки акушера» при сдавлении
  нервно-сосудистого пучка в области
  плеча;

• симптом
  Люста
  — быстрое отведение стопы при ударе
  ниже го­ловки малоберцовой кости;

• феноменМаслова
  — остановка дыхания на высоте вдоха
  при легком уколе кожи (у здорового
  ребенка — учащение и углубление
  дыхания);

• симптом
  Эрба
  — сокращение срединного нерва в локтевом
  сгибе при раздражении его гальваническим
  током силой менее 5 мА (в нор­ме —
  больше 5 мА).

При
явной форме:

• ларингоспазм
  — легкий или полный спазм голосовой
  щели. Цианоз, пучеглазие, ребенок
  покрывается липким потом. Затем шумный
  вдох — «петушиный крик». Длительность
  — от нескольких секунд до 1—2 мин.
  Приступы могут повторяться;

• карпопедальный
  спазм
  — тоническое сокращение мышц стопы и
  кистей. Кисти в виде «руки акушера»,
  стопы в состоянии резкого плантарного
  сгибания;

• эклампсия
  — общий приступ тонико-клонических
  судорог с потерей сознания. Длительность
  — от нескольких секунд до 20—30 мин.
  Часто повторяющиеся приступы могут
  дать картину Statuseclampticus.
  Все
  симптомы скрытой и явной спазмофилии
  отмечаются на фоне симптомов рахита.

Факультативные
признаки:

• повышенная
  нервная возбудимость (гиперрефлексия,
  паресте­зии);

• уменьшение
  содержания ионизированного кальция в
  сыворотке крови ниже
  0,9 ммоль/л
  (при норме 1,1—1,4 ммоль/л);

• респираторный,
  реже метаболический алкалоз;

• на
  ЭКГ увеличение
  интервала Q—Т
  > 0,2
  с.

Лабораторные
и инструментальные методы исследования

Основные
методы:

• определение
  содержания общего и ионизированного
  кальция в сыворотке крови;

• определение
  КОС.

Дополнительные
методы:

• ЭЭГ;

• ЭКГ;

• определение
  уровня неорганического фосфора в
  сыворотке крови;

• проба
  Сулковича.

Варианты
клинического течения зависят
от формы спазмофилии. Латентная форма
предшествует явной и может длиться от
нескольких недель до нескольких месяцев.
Обычно
скрытая спазмофилия перехо­дит в
явную под влиянием провоцирующих
моментов (различные интеркуррентные
заболевания).
Наиболее тяжелое проявление явной формы
— эклампсия
(общий приступ тонико-клонических
судорог с потерей сознания).
В легких случаях приступ может
ограничиваться бледностью, оцепенением,
подергиванием различных групп мышц,
чаще лица. После приступа дети засыпают.

Клиническое
течение зависит
от возраста ребенка. У детей 1-го года
жизни чаще отмечаются ларингоспазм и
приступы общих судо­рог, а старше года
— карпопедальный спазм. При несвоевременном
лечении спазмофилия может приобретать
рецидивирующее течение

Критерии
тяжести состояния: наличие
судорожных синдромов, особенно
ларингоспазма, бронхоспазма.

Осложнения:
наиболее
грозное — острая дыхательная
недостаточность.

Длительность
заболевания: при
своевременном патогенетическом,
симптоматическом лечении длительность
острого периода болезни (судорожный
синдром, пугливость, беспокойство,
тревожный сон, ларинго-, бронхоспазм
(максимум 20—30 мин).

Прогноз.
При
своевременной диагностике и адекватном
лечении благоприятный.

1. Спазмофилия.
   Диагностические критерии. Неотложная
   помощь Лечение. Профилактика. Исходы.

Диагностические
критерии.
(см. вопрос 7).

Неотложная
помощь

Необхо­димо
создать спокойную обстановку, уложить
ребенка, повер­нув его голову слегка
набок, осторожно поддерживать голову
и конечности для предупреждения ушибов.
Следует обеспечить кнслородотерапию.

Для
купирования судорог показаны:
1)
хло­ралгидрат в виде
2%
раствора (температура
38—40
°С) в ко­личестве
20—30
мл на клизму (необходимо предварительно
сделать очистительную клизму), если
судороги не прекраща­ются, клизму из
хлоралгидрата можно повторить через
20— 30
мин;
2)
сульфат натрия (сернокислая магнезия)
в виде
25 % раствора
внутримышечно из расчета
0,2
мл/кг с
2
мл
0,5—1 % раствора
новокаина;
3)
фенобарбитал внутрь и в свечах в дозе
0,005—0,01—0,015
г на прием, барбамил по
0,01—0,015
г на прием в клизме или свечах.

Если
приступы судорог сочетаются с высокой
температурой тела, показано внутримышечное
вве­дение
2,5 %
раствора аминазина из расчета
1
мг на
1
кг массы тела. При часто повторяющихся
приступах клонико-то­нических судорог,
при выбухании большого родничка
необхо­димо сделать спинномозговую
пункцию с выведением
8—10
мл жидкости.

Иногда
для ликвидации приступов ларингоспазма
достаточ­но общего раздражения в виде
обрызгивания холодной водой, похлопывания
по ягодицам, раздражения корня языка,
стенки зева, нескольких приемов массажа
сердца, искусственного ды­хания до
появления первого вдоха.

Лечение.

Догоспитальный
этап:

1. ограничить
   в рационе питания молоко;

2. перевести
   ребенка на вскармливание грудным
   молоком или адаптированными смесями;

3. 5
   % или 10 % раствор кальция
   хлорида
   по 1 чайной ложке 3 раза в день или
   глюконат кальция по 0,5 г 3 раза в день;

4. 5%
   раствор аммония
   хлорида
   по 1 чайной ложке 3 раза в день;

5. через
   3—4 дня после назначения препаратов
   кальция витамин
   D2
   в лечебной дозе;

6. при
   ларингоспазме
   — создать доступ свежего воздуха,
   раздра­жать слизистую оболочку носа,
   корень языка и заднюю стенку глот­ки,
   кожу, поднести нашатырный спирт к носу
   и др.;

7. при
   судорогах:
   магния сульфат — 25 % раствор, 0,25 мл/кг,

седуксен
— 0,5 % раствор, 0,1 мл/кг, или ГОМК — 20 %
раствор, 0,5 мл/кг в/м.

Критерии
правильности лечения:

• улучшение
клинических проявлений болезни,
исчезновение сим­птомов скрытой и
явной форм спазмофилии;

• нормализация
лабораторных показателей.

Показания
к консультации узких специалистов

При
повышенной возбудимости, судорожной
готовности — кон­сультация невропатолога;
при ларингоспазме — отоларинголога.

Показания
к госпитализации: явная
спазмофилия; трудности в ди­агностике.

Госпитальный
этап:

• внутривенное
  введение 10
  % раствора глюконата кальция
  или 10% раствора кальция хлорида;

• другие
  лечебные мероприятия — см. Лечение на
  догоспитальном этапе.

Реабилитация
после выписки из стационара —
см. Рахит.

Профилактика

1. Профилактика
   рахита (см.);

2. сохранение
   естественного вскармливания;

3. препараты
   кальция, особенно при естественном
   вскармливании;

4. возбудимым
   детям — препараты брома

Исходы.

Прогноз
в большинстве случаев – благоприятный,
очень редко тяжелый приступ ларингоспазма
может закончиться летально. Сильно
затянувшееся эклампситеское состояние
может отрицательно сказаться на ЦНС –
в дальнейшем возможна задержка
психического развития.

1. Хронические
   расстройства питания (дистрофия).
   Понятие о нормотрофии, гипотрофии,
   ожирении, квашиоркоре, маразме
   Классические проявления дистрофии.

Хронические
расстройства питания (дистрофия)
развивается чаще у детей раннего возраста
и характеризуется нарушением функции
пищеварения, обмена веществ, изменениями
трофики различных органов и тканей .

Состояние
нормального питания — нормотрофия,
эйтрофия
характеризуется физиологическими
росто-весовыми показателями, чистой
бархатистой кожей, правильно развитым
скелетом, умеренным аппетитом, нормальными
по частоте и качеству физиологическими
отправлениями, розовыми слизистыми,
отсутствием патологических нарушений
со стороны внутренних органов, хорошей
сопротивляемостью инфекции, правильным
нервно-психическим развитием, позитивным
эмоциональным настроем.

Дистрофии
— патологические состояния, при которых
наблюдаются стойкие нарушения физического
развития, изменения морфо-функционального
состояния внутренних органов и систем,
нарушения обменных процессов, иммунитета,
вследствие недостаточного или избыточного
поступления и/или усвоения питательных
веществ.

Известно,
что хронические расстройства питания
у детей могут проявляться в различных
формах в зависимости от характера
нарушений трофики и возраста (для детей
первых двух лет жизни -гипотрофия,
гипостатура, паратрофия; для детей
старшего возраста — дистрофия типа
ожирения (тучность); маразм алиментарный
(истощение у детей дошкольного и школьного
возраста).

Гипотрофия
( англ.-malnutrition) — хроническое расстройство
питания с дефицитом массы тела относительно
роста.

Гипотрофия-
одна из универсальных патофизиологических
реакций организма, возникающих при
самых разнообразных заболеваниях, а
также — при воздействии многочисленных
повреждающих факторов. Гипотрофия
отягощает течение заболеваний, ухудшает
их прогноз, вызывает задержку физического
и нервно-психического развития детей.

ХРОНИЧЕСКОЕ
РАССТРОЙСТВО ПИТАНИЯ С ИЗБЫТКОМ МАССЫ
ТЕЛА (ожирение
у детей после 1 года жизни)—сопровождается
нарушением обменных функций организма
и характеризуются избыточной массой
тела (1ст-10-29%,
2ст.-30-49%, 3ст.- 50-99% , 4ст.-более 100%),
повышенной гидролабильностью тканей.

Квашиоркор
– один из тяжелых синдром белково-калорийной
недостаточности периода раннего детства.
Наиболее высокая пораженность отмечается,
как правило, на втором году жизни.
Причиной его является несбалансированная
диета с крайне низким содержанием белка
на фоне достаточного поступления
углеводов в сочетании с различными
инфекционными и паразитарными агентами
и психо-социальными факторами. Четыре
основных клинических признака – отеки,
задержка роста, изменение психики, а
также атрофия мышц при сравнительной
сохранности подкожно-жировой клетчатки
– составляет характерную тетраду
квашиоркора

Алиментарный
маразм—
одна из форм тяжелой белково-энергетической
недостаточности, развивающаяся при
резком дефиците в диете как пластических
(белки), так и энергетических (жиры,
углеводы) компонентов.

Для
него характерны:

1. (значительное
   снижение массы тела как правило ниже
   60% от нормы),

2. выраженная
   атрофия мышц,

3. выраженная
   атрофия подкожно жировой клетчатки.

Классические
проявления дистрофии.

Стойкие
нарушения физического развития, изменения
морфо-функционального состояния
внутренних органов и систем, нарушения
обменных процессов, иммунитета, вследствие
недостаточного или избыточного
поступления и/или усвоения питательных
веществ.

Известно,
что хронические расстройства питания
у детей могут проявляться в различных
формах в зависимости от характера
нарушений трофики и возраста (для детей
первых двух лет жизни -гипотрофия,
гипостатура, паратрофия; для детей
старшего возраста — дистрофия типа
ожирения (тучность); маразм алиментарный
(истощение у детей дошкольного и школьного
возраста).

1. Гипотрофия.
   Определение. Этиология. Патогенез.
   Классификация. Клинические проявления.
   

Гипотрофия.
Определение.
(см. вопрос 9).

Этиология.
Патогенез.

Возникновению
гипотрофии способствует ряд факторов,
связанных с состоянием здоровья матери
— нефропатии, сахарный диабет, пиелонефрит,
токсикозы первой и второй половины
беременности, неадекватный режим и
питание беременной, физические и
психические перенапряжения, алкоголь,
курение, употребление лекарственных
препаратов, фетоплацентарная
недостаточность, заболевания матки
приводящие к нарушению питания и
кровообращения плода.

Высокая
активность обмена веществ, значительная
потребность в нутриентах, относительно
низкая активность ферментов — составляют
благоприятный преморбидный фон для
возникновения хронических расстройств
питания у детей раннего возраста. Чем
моложе ребёнок, тем больше вероятность
возникновения гипотрофии. Причем у
большинства детей (до 88%) гипотрофия
развивается на фоне искусственного
вскармливания. Молочное расстройство
питания наблюдают у детей, которые до
10-12 месяцев питаются только молоком или
молочными смесями без углеводного
прикорма. Это приводит к избытку белков,
частично жиров и недостатку углеводов
и в дальнейшем к торможению размножения
клеток, запорам.

В
настоящее время доказано, что любое
тяжелое соматическое заболевание
приводит к повышению секреции соматостатина
и вследствие этого происходит снижение
массы тела.

Классификация
хронических расстройств питания у детей
раннего возраста

(Г
И.Зайцева, Л.А.Строганова,1981)

Тип дистрофии (по соотношению массы и длины тела)	Степень тяжести (дефицит массы)	Период	Происхождение	Этиология
экзогенная	эндогенная
Гипотрофия (отставание массы от роста) Гипостатура (равномерное отставание в массе тела и росте) Хр.расстройство питания с избытком массы тела (ожирение)	I ст.-легкая (10-20%) II ст. -средней тяжести (20-30%) III—ст. тяжелая – атрепсия (более 30%) (1ст-10-29%, 2ст.-30-49%, 3ст.- 50-99% , 4ст.-более 100%),	Начальный Прогрессиро-вания (разгара) Стабилизации Реконвалес-ценции	Пренатальное Постнатальное Пренатально- постнатальное	Алиментарная недокорм перекорм несбалансированное питание и др Инфекционная Токсическая Нарушения режима, дефекты воспитания и другие неблагопр. факторы	Аномалии конституции и-диатезы 1 Эндокринные и нейроэндокринные расстройства2 Пороки развития3 Первичные (наследственные или врожденные) Энзимопатии: а) первичныенаршения расщепления и всасывания – мальабсорбции4 б) первичные нарушения обмена веществ 5 Первичные иммунодефицитные заболевания 6
Смешанная: экзогенная и эндогенная

Пример
формулировки диагноза:Гипотрофия
приобретенная, экзогенная, I степени,
период стабилизации.

Клинические
проявления
гипотрофии могут быть сгруппированы в
ряд
синдромов:
—
Синдром
трофических расстройств истончение
подкожно –жировой клетчатки, снижение
тургора тканей плоская кривая нарастания
и дефицит массы тела относительно роста,
признаки полигиповитаминоза и
гипомикроэлементоза
— Синдором
пищеварительных нарушений
– анорексия, диспепсические расстройства,
снижение толерантности к пище, признаки
мальдигестии на копрограмме
— Синдром
дисфункции ЦНС
– снижение эмоционального тонуса,
преобладание отрицательных эмоции,
периодическое беспокойство (при тяжелых
гипотрофиях – апатия), отставание
психомоторное развития
—
Синдром нарушений гемопоэза и снижение
иммунобилогической реактивности
– дефицитные анемии, вторичные
иммунодефицитные состояния (особенно
страдает клеточное звено иммунитета).
Стёртое, атипичное течение патологических
процессов.

Клинико-диагностические
критерии гипотрофии.

(Строгонова
Л.А., Александрова Н.И.,1996).

Основные клинические симптомы	1 степень	2 степень	3 степень
1. Нарушения упитанности
1. Истончение подкожно-жирового слоя	Умеренное, в основном, на животе	Выраженное на животе, уменьшение появляется на конечностях. Жировой слой сохранен только на лице (комочки Биша)	Подкожно-жировой слой отсутствует везде (в том числе на лице)
2. Трофические изменения	Умеренная бледность, снижение эластичности	Выраженная бледность, сухость. Кожа легко собирается в складки, но медленно расправляется	Кожа резко бледная, с сероватым оттенком, утрачена эластичность (складки кожи практически не расправляются)
	У новорожденных –шелушение кожи, опрелости, трещины, изъязвления
3. Снижение тургора тканей	Умеренное	Выраженное – дряблость тургора тканей. Дряблые складки на коже и конечностях	Резкое. Кожа висит многочисленным складками
4. Кривая массы тела в динамике	Уплощена, прибавки в массе уменьшены по сравнению с возрастными	Плоская, прибавки в массе тела отсутствуют	Снижается
5. Рост (длина тела)	Не отстаёт	Отставание в росте на 1-3 см.	Отчетливое отставание в росте
6. Дефицит массы тела по отношению а)к долженствующей по возрасту	10-20%	21-30%	Более 30%
б)к долженствующей по возрасту по центильным таблицам	От Р25 до Р10	От Р10 до Р3	Ниже Р3
в) к росту по центильным таблицам	От Р25 до Р10	От Р10 до Р3	Ниже Р3
		При отставании в росте и массе тела следует провести диф.диагноз с гипостатурой
2. Нарушение функции пищеварения
1. Аппетит	Не нарушен или несколько снижен	Снижен значительно	Резко снижен вплоть до анорексии
2. Срыгивания и рвота	Не характерны, бывают редко, главным образом у новорожденных	Нередко срыгивания, рвота	Часто срыгивания, рвота
3. Характер стула	Не изменен	Неустойчивый (часто разжиженный, неперевареный, реже запоры)
4. Секреторная и фермен­тативная функции желуд­ка и кишечника	В пределах нормы или умеренно снижены (в 2 раза по сравнению с нормой).	Значительно снижена кис­лотность желудочного сока, секреция и активность фер­ментов желудка, поджелу­дочной железы и кишечни­ка (в 3-4 раза по сравнению с нормой)	Резкое угнетение секре­ции и активности пищева­рительных ферментов (в 5-10 раз по сравнению с нормой). Резкое наруше­ние всасывания
5. Дисбактериоз	Отсутствует или умеренный 1 степени	Отчетливый, чаще II степени	Резко выраженный, чаще III степени
3. Нарушение обмена веществ
Белкового	—	Гипопротеинемия, дисбаланс аминокислот	Выраженные гипопротеинемия и дисбаланс аминокислот. Отрицательный азотистый баланс, расход на энергию собственного белка
Жирового		Снижение хиломикронемии (ухудшение всасывания жира). Снижение в сыворотке крови общих липидов. Повышение свободных жирных кислот	Глубокие нарушения липидного обмена
	Снижение в сыворотке кро­ви фосфолипидов и липоидного фосфора. Расход на энергию резервированных жиров	То же
Умеренное усиление перекисного окисления липидов (ПОЛ)	Значительное усиление ПОЛ	Резко выраженное усиление ПОЛ
Углеводного	Не нарушен или расходо­вание на энергию зарезер­вированных углеводов	Гипогликемия, иногда уплощение гликемических кривых	Гипогликемия, часто плоские гликемические кривые, иногда нарушение гликогеносинтеза
Минерального	Умеренная гипонатриемия, тенденция к гипокалиемии	Отчетливые гипонатриемия и гипокалиемия	То же
Витаминного	Умеренное нарушение фосфорилирования витаминов группы В	Выраженное нарушение фосфорилирования витаминов и превращения их в коферментные формы	Резкое длительное нарушение фосфорилирования витаминов и превращения их в коферментные формы
4. Изменение функционального состояния ЦНС
1 Изменение нервно-рефлекторной возбудимости, эмоций	Повышение или неустойчивость Беспокойство, частые отрицательные эмоции	Снижение, угнетение Чередование периодов беспокойства и вялости, угнетения Превалируют отрицательные эмоции	Превалирует угнетение Парадоксальные реакции на раздражители Резко отрицательные эмоции
2 Физиологические рефлексы	Не нарушены или умеренная гипорефлексия	Выраженная гипорефлексия, неспособность образования новых условных рефлексов	Резко выраженная гипорефлексия, утрата ранее приобретенных рефлексов
3 Состояние мышечного тонуса	Не нарушен или умеренная мышечная гипотония	Гипотония или дистония выражены	Гипотония или дистония резко выражены
4 Психомоторное развитие	Соответствует возрасту	Отстаёт	Исчезают ранее приобретенные навыки
5. Нарушение сна	Не нарушен или умеренно нарушен	Уменьшена глубина и продолжительность сна	Значительно нарушена глубина и продолжительность сна
6 Терморегуляция	Не нарушена. У новорожденных склонность к гипотермии	Отчетливо нарушена	Значительно нарушена
Склонность к переохлаждению и перегреванию
5. Естественная резистентность
1. Иммунитет	Умеренно снижен	Значительно снижен	Резко снижен
2. Заболеваемость	Склонность к инфекционно-воспалительным заболеваниям	Частые инфекционно-воспалительные заболевания, затяжное, рецидивирующее их течение	Частые инфекционно-воспалительные заболевания в тяжелой форме, с исходом в токсическое, септи­ческое состояние. Иногда стертое, атипичное течение заболеваний

1. Гипотрофия.
   Принципы лечении. Организация
   диетотерапии. Медикаментозное лечение,
   Критерии эффективности лечения.
   Профилактика. Реабилитация.

Гипотрофия.
Принципы лечения.

1.Устранение
факторов обусловливающих голодание

2.Организация
режима, ухода, массажа, ЛФК

3.Оптимальная
диетотерапия

4.Заместительная
терапия (ферменты, витамины, микроэлементы

5.Стимуляция
сниженных защитных сил организма

6.Лечение
сопутствующих заболеваний и осложнений.

Все
дети требуют оптимального режима сна.
При 2 ст. гипотрофии необходимо спать 2
раза, а при 3ст. — 3 раза в день. Помещение
проветривают, два раза в сутки проводят
влажную уборку. Температура должна
поддерживаться в диапазоне 25-26 С.

Организуют тщательный уход за кожей
и видимыми слизистыми оболочками,
подмывают, кожу обрабатывают прокипяченным
подсолнечным маслом.

Общие
принципы диетотерапии гипотрофии:

1.
Омоложение диеты — использование женского
молока и кислых молочных смесей, которые
используются для детей более раннего
возраста.
2. Увеличение частоты
кормлений до 7-8-9 (соответственно при
гипотрофии 1-2 — 3 степени).

3.
Принцип двухфазного питания:

3.1.
Период выяснения пищевой толерантности
(этапы разгрузки, минимального
питания)
3.2. Период переходного и
оптимального питания (этап промежуточный
и максимального питания)

Медикаментозное
лечение,

1.
Заместительная ферментотерапия
проводится в основном препаратами
поджелудочной железы причем предпочтение
отдается препаратам комбинированного
состава панзинорму, фесталу., креону.
Для стимуляции процессов пищеварения
применяют желудочный сок, ацидин пепсин,
соляную кислоту с пепсином. При
дисбактериозе кишечника биопрепараты
— бифидумбактерин, лактобактерин,
бификол, бактисубтил длительными курсами

2..
Парентеральное питание проводится при
тяжелых формах гипотрофии сопровождающихся
явлениями мальабсорбции. Назнаачают
белковые препараты для парентерального
питания — альвезин, левамин, белковые
гидролизаты. При наличии показаний
жировые

3.
Коррекция водно-электролитных нарушений
и ацидоза. Назначаются инфузии
глюкозо-солевых растворов, поляризующая
смесь.

4.
Анаболические препараты и витамины.
Применение анаболических препаратов
при гипотрофии осуществляется с
осторожностью, так в условиях дефицита
питательных веществ их применение может
вызвать глубокие нарушения белкового
и других видов обмена. Обычно назначается
ретаболил 1 мг/кг веса 1раз в 2-3 недели.
Анаболическими свойствами обладает
карнитина хлорид. Витаминотерапия
осуществляется со стимулирующей и
заместительной целью — вит. В1,В6,А, PP,B15,
B5, E и др., При тяжелых формах гипотрофии
витамины назначаются парентерально.

5.
Стимулирующая и иммунотерапия. В период
разгара гипотрофии следует отдавать
предпочтение пассивной иммунотерапии
— нативная плазма, плазма обогащенная
специфическими антителами
(антистафилококковая, антисинегнойная
и др.). иммуноглобулины. В период
реконвалесценции неспецифические
иммуностимуляторы диабазол, метилурацил.
Биостимуляторы типа апилака, адаптагены.

6.
Назначаются витамины группы В, токоферол,
аевит. Проводится лечение рахита,
железодефицитной анемии.

Приведенные
выше рекомендации носят схематичный
характер, так как по образному выражению
больной гипотрофией не вылечивается,
а выхаживается.

Профилактика.
Реабилитация.

• Борьба
за здоровье женщины (своевременное
лечение генитальной и экстрагенитальной
патологии, соблюдение гигиенических
условий труда и быта)

• Сохранение
естественного вскармливания

• Рациональное
возрастное вскармливание с регулярным
расчетом питания

• Мониторинг
основных антропометрических показателей
(массы, роста) особенно у детей находящихся
на искусственном вскармливании.
Взвешивания не реже 1 раза в 2 недели

• Адекватное
лечение патологии детского возраста
(особенно сопровождающейся диареей и
мальабсорбцией).

1. Ожирение.
   Этиология Патогенез. Клинические
   проявления, степени тяжести. Принципы
   лечения.

Ожирение
– хроническое
расстройство питания с избытком массы
тела
(ожирение
у детей после 1 года жизни)—сопровождается
нарушением обменных функций организма
и характеризуются избыточной массой
тела (1ст-10-29%,
2ст.-30-49%, 3ст.- 50-99% , 4ст.-более 100%),
повышенной гидролабильностью тканей.

Этиология
Среди
этиологических факторов наибольшее
значение имеет алиментарный фактор
(качественный и количественный перекорм):

злоупотребление
высококалорийными продуктами, перекорм
углеводами, высокобелковое питание,
одностороннее вскармливание, употребление
пищи повышенной калорийности во второй
половине дня, а также эндокринные и
нейроэндокринные расстройства.

Предрасполагающими
факторами
являются:

особенности
конституции ребенка, его малоподвижность
и отягощенная наследственность по
ожирению и обменным заболеваниям.

Избыточное
питание приводит к возрастанию количества
адипоцитов, которое остается на все
последующие годы.

Патогенез:
Количественный и качественный перекорм
ведет к истощению активности ферментов
в ж-к-т. При недостаточном ферментативном
расщеплении углеводов усиливается их
микробное расщепление, а расщепление
белков – гнилостной флорой, которая
быстро размножается, происходит
перемещение микрофлоры в верхние отделы
кишечника, развивается дисбактериоз,
кишечная дисфункция, эндогенная
интоксикация, ацидоз, гиповитаминоз.

Клинические
проявления, степени тяжести.

Избыточная
масса тела, бродильная диспепсия, вздутие
живота, умеренно выраженный токсикоз
за счет всасывания органических кислот,
дисбаланс по углеводам и белкам в сторону
повышения углеводов. Снижение количества
белка приводит к дефициту иммунологического
статуса, следовательно, эти дети склонны
к развитию интеркурентных инфекций.
Дети малоподвижны, повышено отложение
подкожного жира, кожные покровы бледные,
так как присутствуют симптомы анемии,
признаки мышечной гипотонии, симптомы
рахита, приглушенность тонов сердца,
систолический шум, отставание в моторном
развитии. Отметим, что у этих детей
закладываются дополнительные жировые
клетки, что заставляет включить их в
группу риска по развитию эндокринной
патологии, манифест которой происходит
в препубертатном и пубертатном периоде.

Вашему вниманию представлен медицинский курс по специальности «педиатрия», включающий в себя изучение теоретического материала и прохождения теста. Здесь представлено 3200 тестовых вопроса и ответа для успешной сдачи специализированной аккредитации, которые встречаются в работе врача-педиатра с детьми. После изучения лекций вы можете пройти несколько квалификационных тестов по данной тематике и сразу-же узнать результат тестирования. Благодаря этому материалу вы сможете обновить свои знания, а также подготовиться к предстоящим экзаменам.

Педиатрия — это наука по изучению особенностей отравлений и болезней детского организма, а так же о методах лечения и сохранения детского здоровья. Основной задачей педиатрии является сохранение или возвращение (при болезни) состояния здоровья ребёнку, позволяющее ему максимально полно реализовать свой врождённый потенциал жизни.

Вопросы, включённый в теоретический курс включают в себя профилактическую, клиническую, научную, социальную и экологическую педиатрию. В некоторых темах даны ситуационные задачи и частные случаи из работы действующих педиатров.

Острый простой бронхит характеризуется

1) мелкопузырчатыми хрипами локально

2) притуплением перкуторного звука с одной стороны

3) сухими хрипами с обеих сторон (+)

4) мелкими очаговыми тенями на рентгенограмме

Первый перекрест в лейкоцитарной формуле крови у детей отмечается в возрасте

1) 10-11 дней

2) 2-3 месяцев

3) 5-6 месяцев

4) 4-5 дней (+)

Медикаментозная терапия при артериальной гипертензии (аг) детям и подросткам назначается при

1) неэффективности немедикаментозного лечения АГ I степени низкого риска в течение 6-12 месяцев (+)

2) неэффективности немедикаментозного лечения АГ I степени низкого риска в течение 1-3 месяцев

3) выявлении артериальной гипертензии I степени низкого риска

4) выявлении высокого нормального давления

При наличии у новорожденного паралича дежерина – клюмпке повреждаются спинномозговые корешки ________ сегментов спинного мозга

1) С5-С6

2) С1-Тh1

3) С1-С4

4) С7-Тh1 (+)

Препаратом для вакцинации и ревакцинации против туберкулеза является

1) вакцина ППД-Л

2) стандартный туберкулин БЦЖ

3) альт-туберкулин Коха

4) вакцина БЦЖ (+)

Гиперкинезия направлена на адаптацию организма

1) урокам физкультуры

2) высокому уровню двигательной активности (+)

3) к началу обучения в школе

4) низкому уровню двигательной активности

Признаками застоя в малом круге кровообращения являются

1) акроцианоз, сухие хрипы в лёгких

2) увеличение печени, селезенки

3) одышка, тахикардия (+)

4) отеки стоп и голеней

К побочному эффекту интраназальных кортикостероидов относится

1) остеопороз

2) осиплость голоса

3) носовое кровотечение (+)

4) угревая сыпь на лице

Продолжительность сна в режиме дня детей младших групп детского сада составляет (час)

1) 12-12,5 (+)

2) 14-13

3) 11-10

4) 9-10,5

С целью профилактики зубочелюстных аномалий врач-педиатр рекомендует родителям прекратить использовать соску-пустышку детям старше

1) 1 года (+)

2) 2 лет

3) 3 лет

4) 6 месяцев

Синдром полицитемии у новорожденных от матерей с сахарным диабетом обусловлен

1) усиленным эритропоэзом

2) гиповолемией

3) метаболическими нарушениями (+)

4) гемодинамическими расстройствами

Термин «физическое развитие» в педиатрии понимается как динамический процесс

1) роста и биологического созревания ребёнка в том или ином периоде детства (+)

2) роста ребёнка и биологического созревания отдельных систем

3) роста ребёнка в том или ином периоде детства и биологического созревания отдельных органов и систем ребенка

4) биологического созревания отдельных органов и систем ребенка

Процентное значение индекса массы тела у детей старше 12 лет при белково-энергетической недостаточности 1 степени составляет

1) 18,5-19,4

2) 15-16,9

3) 19,5-22,9

4) 17-18,4 (+)

Назначение глюкокортикостероидов у детей повышает риск развития

1) гипернатриемии и гипокалиемии (+)

2) гипернатриемии и гиперкалиемии

3) гипонатриемии и гипокалиемии

4) гипонатриемии и гиперкалиемии

Железодефицитная анемия по степени насыщения эритроцитов гемоглобином является

1) нормохромной

3) дисхромной

4) гипохромной (+)

«дефицит пульса» диагностируется при обнаружении разницы между

1) частотой дыхания и частотой пульса

2) частотой пульса на вдохе и выдохе

3) ЧСС и частотой пульса (+)

4) величиной пульсового давления и частотой пульса

Для менингококкового менингита не характерно появление

1) рвоты

2) менингеальных симптомов

3) лихорадки

4) пареза конечностей (+)

Факторами, вызывающими аномалии развития, являются

1) онкогены

2) цитогены

3) тератогены (+)

4) канцерогены

Организация проблемно-целевого обучения детей с хронической патологией и членов семьи предполагает

1) получение среднего медицинского образования

2) оказание самостоятельно медицинской помощи

3) получение высшего медицинского образования

4) повышение уровня медицинских знаний (+)

Значительное количество лейкоцитов в копрограмме указывает на

1) дисбактериоз

2) этиологию острой кишечной инфекции

3) воспалительный процесс в толстом кишечнике (+)

4) тяжесть поражения кишечника

Здорового новорожденного ребенка прикладывают к груди после рождения естественным путём в течение первых

1) 24 час

2) 2 часов

3) 12 часов

4) 30 минут (+)

Альдостерон синтезируется

1) щитовидной железой

2) задней долей гипофиза

3) передней долей гипофиза

4) клубочковой зоной надпочечников (+)

Прицельная биопсия толстой кишки обязательна при

1) проктосигмоидите и обнаружении геморроидальных узлов

2) дизентерии

3) спастическом запоре

4) язвенном колите и болезни Крона (+)

Для повышения лактации при гипогалактии рекомендуется

1) использование фитотерапии

2) более редкое прикладывание ребенка к груди

3) отказ от ночных кормлений

4) более частое прикладывание ребенка к груди (+)

Параличи при паралитической форме полиомиелита бывают

1) постепенно нарастающие, сопровождаются потерей чувствительности

2) вялые, с быстрым полным восстановлением

3) острые, спастического характера

4) острые, вялые, с ранним развитием мышечной атрофии (+)

В клинической классификации эпидемического паротита не выделяют ______________ форму

1) комбинированную

2) генерализованную (+)

3) железистую

4) нервную

Для терапии мерцательной тахиаритмии, возникшей у больного с синдромом слабости синусового узла, на догоспитальном этапе целесообразнее использовать

1) Прокаинамид

2) Пропранолол

3) Дигоксин (+)

4) Верапамил

Болезненность в зоне шоффара-риве характерна для

1) эзофагита

2) панкреатита (+)

3) холецистита

4) аппендицита

Ахалазия кардии пищевода сопровождается

1) рвотой с примесью желчи

2) рвотой переваренной пищей

3) рвотой непереваренной пищей (+)

4) срыгиванием через 1 час после еды

Желтуха при синдроме сгущения желчи относится к типу

1) механическому (+)

2) обусловленному поражением паренхимы печени

3) конъюгационному

4) гемолитическому

Ручной массаж относится к

1) пассивной кинезотерапии (+)

2) активной кинезотерапии

3) психотерапии

4) физиотерапии

Развитие нервных путей и окончаний происходит

1) центростремительно (+)

2) в подростковом периоде

3) центробежно

4) особенно энергично во втором полугодии жизни

К профилактической работе участкового педиатра относится

1) своевременное информирование о выявлении инфекционного заболевания или подозрении на него

2) назначение соответствующего возрасту режима и рационального питания здоровым детям (+)

3) направление детей на лечение в стационар

4) отбор и учет детей, нуждающихся в санаторном и курортном лечении

Легкость повреждения и инфицирования кожи у грудных детей связана с

1) тонкостью кожи, кислой реакцией секрета кожи

2) толстым, рыхлым роговым слоем, склонностью к мацерации

3) толстым, рыхлым роговым слоем, незрелостью местного иммунитета

4) тонкостью кожи, склонностью к мацерации, незрелостью местного иммунитета (+)

Профилактической работой участкового педиатра является

1) направление в дневной стационар

2) направление на медико-социальную экспертизу

3) патронаж (+)

4) организация стационара на дому

Аминофиллин для снятия приступа бронхиальной астмы вводят в виде раствора (%)

1) 0,24

2) 12

3) 2,4 (+)

4) 24

Диагностическим тестом первой линии для идентификации вгс-инфекции является определение

1) анти-HCV (+)

2) РНК-HCV методом ПЦР

3) уровня вирусной репликации

4) печеночных трансаминаз

При легкой анемии уровень гемоглобина у детей старше 6 месяцев составляет (г/л)

1) 88-60

2) 40-59

3) 89-80

4) 110-90 (+)

Внутриутробная гипотрофия диагностируется при величине массо-ростового индекса ниже

1) 50

2) 60 (+)

3) 70

4) 80

Основным средством лечения пиелонефрита у детей является

1) диуретическая терапия

2) спазмолитическая терапия

3) диетотерапия

4) антибактериальная терапия (+)

Показанием к госпитализации при острой респираторной вирусной инфекции (орви) является

1) цефалгия

2) анемия легкой степени

3) наличие осложнений (+)

4) фарингит

Строение клубочка нефрона становится идентичным строению последнего у взрослого после (год)

1) 5 (+)

2) 8-10

3) 1

4) 13-15

При хеликобактерной инфекции эффективен

1) Амоксициллин (+)

2) Ко-тримоксазол

3) Налидиксовая кислота

4) Пенициллин

Для профилактики краснухи применяется ____ вакцина

1) полисахаридная

2) рекомбинантная

3) субъединичная

4) живая (+)

Нормальные показатели физического развития лежат в следующем диапазоне центилей

1) 3-97

2) 25-75 (+)

3) 10-80

4) 15-75

На сколько подгрупп классифицированы бактерии рода shigella?

1) шесть

2) три

3) четыре (+)

4) пять

Пункция центральной вены справа предпочтительнее, потому что

1) предотвращает повреждение сонной артерии

2) предотвращает повреждение грудного протока (+)

3) технически выполняется легче

4) меньше возможность повреждения лёгкого

Возможное количество разрядов при проведении электрической дефибрилляции

1) 1

2) 2

3) 3-4

4) не ограничено при сохранении фибрилляции желудочков (+)

При тяжёлой форме вирусного гепатита а протромбиновый индекс

1) снижается (+)

2) сначала снижается, потом повышается

3) остается неизменным

4) повышается

Понятие социальной реадаптации включает

1) повышение успеваемости ученика

2) выявление семей с повышенным риском заболеваний

3) восстановление личных контактов с одноклассниками (+)

4) поддержание психологического благополучия в семье

Бронхогенные кисты средостения чаще всего локализуются в

1) нижнем отделе центрального средостения

2) заднем средостении

3) нижнем отделе переднего средостения

4) верхнем отделе центрального средостения (+)

В очаге инфекции заключительная дезинфекция проводится при

1) РС-инфекции

2) полиомиелите (+)

3) кори

4) ветряной оспе

Какова особенность толстой кишки у детей первого года жизни?

1) сальниковые отростки хорошо развиты

2) гаустры отсутствуют до 6 месяцев жизни (+)

3) ленты ободочной кишки хорошо развиты

4) гаустры отсутствуют до 1 года жизни

Характеристика поражения околоушной слюнной железы при паротите проявляется в

1) припухлости в области околоушной железы (+)

2) обязательном симметричном поражении

3) болезненности в ночное время

4) гиперемированной коже

В ликворе не будет патологических изменений при

1) менингококкемии (+)

2) менингококковом менингоэнцефалите

3) менингококковом энцефалите

4) менингококковом менингите

Вакцинация от гепатита в проводится

1) гамма-глобулином

2) рекомбинантной вакциной (+)

3) живой вирусной вакциной

4) инактивированной вирусной вакциной

Критериями инвалидности при муковисцидозе являются

1) нарушения функции дыхательной, иммунной, пищеварительной, эндокринной систем и метаболизма, не определяющие необходимость социальной защиты ребёнка

2) стойкие умеренные и выраженные нарушения функции дыхательной системы, определяющие необходимость социальной защиты ребёнка

3) стойкие умеренные и выраженные нарушения функции дыхательной, иммунной, пищеварительной, эндокринной систем и метаболизма, определяющие необходимость социальной защиты ребёнка (+)

4) стойкие умеренные и выраженные нарушения функции дыхательной, иммунной систем, определяющие необходимость социальной защиты ребёнка

Наиболее характерной жалобой при гнойном мастите у новорождённого ребёнка является

1) отёк и гиперемия в области грудной железы (+)

2) подъём температуры тела

3) беспокойство

4) увеличение подмышечных лимфоузлов на стороне поражения

При проведении медицинских осмотров детей старше 2 лет в соответствии с приказом мз рф от 10 августа 2017 года n514н учитываются результаты обследований, давность которых не превышает (мес.)

1) 12

2) 6

3) 1

4) 3 (+)

Для экспресс-диагностики орви используется

1) реакция торможения гемагглютинации

2) метод иммунофлюоресценции (+)

3) реакция связывания комплемента

4) вирусологический метод

Острая сосудистая недостаточность проявляется

1) сухими хрипами в лёгких

2) падением артериального давления (+)

3) влажными хрипами в лёгких

4) влажным кашлем

Наиболее частой причиной артериальной гипертензии у детей 7-12 лет является

1) стеноз почечных артерий

2) эссенциальная артериальная гипертензия

3) коарктация аорты

4) паренхиматозное заболевание почек (+)

Посещение бассейна в дошкольных образовательных учрежденях возможно только

1) только через два часа после прогулки

2) только детьми первой группы здоровья

3) детьми, умеющими плавать

4) при наличии разрешения врача-педиатра (+)

При организации закаливания ребенка после перенесенного заболевания необходимо учитывать

1) удельную теплоотдачу, температуру воздействия фактора, время года

2) температуру тела, наличие термоасимметрии, длительность заболевания

3) частоту и длительность заболеваний за предыдущий год, средневзвешенную температуру тела

4) состояние здоровья ребенка, характер перенесенного заболевания (+)

При проведении пробы с аллергеном туберкул!зным рекомбинантным отрицательная реакция у детей проявляется в месте введения препарата диаскинтест

1) папулой размером менее 5 мм

2) гиперемией любого размера

3) отсутствием реакции или уколочной реакцией (папула 1 мм) (+)

4) гиперемией размером менее 5 мм

Платный доступ

Действует 365 дней с момента подключения карты

1. Раскройте понятия: «здоровье», «болезнь», «предболезнь», «здоровый образ жизни». 3

2. Охарактеризуйте здоровье индивидуальное и общественное, соматическое и физическое, психическое и нравственное. 3

3. Охарактеризуйте факторы здорового образа жизни. 4

4. Раскройте особенности режима дня в дошкольном учреждении. 5

5. Охарактеризуйте принципы сбалансированного питания детей дошкольного возраста и раскройте значение основных компонентов пищи. 5

6. Охарактеризуйте основные принципы проведения закаливающих процедур у дошкольников. 6

7. Раскройте основные факторы риска в дошкольном возрасте, влияющие на здоровье ребенка. 7

8. Опишите адаптационный синдром. Охарактеризуйте виды адаптаций детского организма к условиям дошкольного учреждения. 8

9.Охарактеризуйте причины хронических неинфекционных заболеваний детей. 9

10. Охарактеризуйте хронические неинфекционные заболевания: рахит, экссудативный диатез, спазмофилия, холециститы, бронхиальная астма. Раскройте этиологию и патогенез этих заболеваний. 10

11. Раскройте причины, признаки и меры профилактики желудочно-кишечных заболеваний немикробного характера (пищевые отравления). 12

12. Раскройте причины и признаки бактериальных инфекций: дифтерии, кори, скарлатины, коклюша. Меры профилактики этих инфекций. 13

13. Предложите способы подготовки ребенка к поступлению в дошкольное учреждение. 15

14. Предложите необходимые меры по ликвидации инфекции в дошкольном учреждении. 16

15. Назовите источники и пути распространения инфекционных заболеваний у детей. 17

16. Дайте сравнительную характеристику фурункулез и карбункулез. 18

17. Предложите меры профилактики глистных заболеваний у детей. 19

18. Предложите меры профилактики паразитических заболеваний у детей. 20

19. Проанализируйте механизм передачи инфекционных заболеваний. 21

20. Проанализируйте причины неинфекционных заболеваний у детей. 22

21. Проанализируйте основные периоды привыкания ребенка к дошкольному учреждению. 23

22. Проанализируйте психические факторы риска в дошкольном возрасте, влияющие на здоровье детей. 24

23. Проанализируйте виды и методы контроля за развитием и здоровьем детей в дошкольном учреждении. 26

24. Проанализируйте гигиенические условия воспитания детей в дошкольных учреждениях. 27

25. Проведите сравнительную характеристику естественного, искусственного и смешанного вскармливания детей раннего возраста. 30

26. Раскройте принципы первой помощи при попадании инородных тел в дыхательные пути ребенка. 31

27. Раскройте принципы первой помощи при ожогах и обморожениях. 32

28. Раскройте принципы первой помощи при укусах ядовитыми животными. 34