Вопросы к экзамену общая хирургия улгу

Перечень вопросов к экзамену

Лечебное дело и Педиатрия

Перечень вопросов теоретической части экзамена по топографической анатомии и оперативной хирургии:

Основные понятия и положения оперативной хирургии и

топографической анатомии.

1. Предмет и методы изучения топографической анатомии. Основные понятия   топографической анатомии: область и её границы; внешние и внутренние ориентиры; проекция сосудисто-нервных образований и органов; фасции клетчаточные пространства.

2. Роль отечественных учёных в развитии топографической анатомии и оперативной хирургии: Н.И.Пирогов, П.И.Дьяконов, Н.И.Напалков, В.Н.Шевкуненко,  А.Н.Максименков, В.В.Кованов, С.И.Спасокукоцкий,  А.В.Вишневский,  Н.И.Бурденко.

3. Общие принципы пересадки органов и тканей.

Раздел 1. Топографическая анатомия головы и операции на голове.

4. Топография лобно-теменно-затылочной области. Особенности кровоснабжения покровов свода черепа. Техника первичной хирургической обработки ран свода черепа.

5. Топография синусов твёрдой мозговой оболочки. Вены свода черепа и лица, их связь с внутричерепными венами и с венозными синусами твёрдой мозговой оболочки. Значение в распространении гнойной инфекции.

6. Топография височной области. Схема черепно-мозговой топографии. Проекция средней менингеальной артерии. Костнопластическая и декомпрессивная трепанация черепа.

7. Топография области сосцевидного отростка. Трепанация сосцевидного отростка. Возможные осложнения.

8. Топография околоушно-жевательной области. Распространение гнойных затёков при паротите. Операции при остром гнойном паротите.

9. Топография щёчной области. Особенности венозного оттока области лица — венозные анастомозы, их значение в распространении гнойной инфекции.

10. Топография поверхностных образований боковой области лица. Особенности венозного оттока области лица — венозные анастомозы, их значение в распространении гнойной инфекции. Направление хирургических разрезов на лице.

11. Топография глубокой области лица. Фасции и   клетчаточные пространства. Пути распространения гнойных затёков на лице. Вмешательства при гнойных процессах на лице.

Раздел 2. Топографическая анатомия шеи и операции на шее.

12. Область грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Топография шейного сплетения. Вагосимпатическая блокада по Вишневскому.

13. Топография надподъязычной области. Подподбородочный и поднижнечелюстной

      треугольники. Поднижнечелюстная железа. Вскрытие поднижнечелюстной флегмоны.

14. Топография подподбородочного и поднижнечелюстного треугольника. Вскрытие  

      поднижнечелюстной флегмоны.

15. Топография сонного треугольника шеи. Рефлексогенные зоны шеи. Вскрытие флегмоны 

      фасциального влагалища основного сосудисто-нервного пучка.

16. Топография грудино-ключично-сосцевидной области. Вагосимпатическая блокада по Вишневскому.

17. Фасции и клетчаточные пространства шеи. Вскрытие поднижнечелюстной флегмоны.

18. Фасции и клетчаточные пространства шеи. Вскрытие ретрофарингеальной флегмоны.

Классификация фасций шеи по Шевкуненко. Замкнутые и незамкнутые пространства шеи..

19. Фасции и клетчаточные пространства шеи. Вскрытие флегмоны фасциального влагалища основного сосудисто-нервного пучка.

20. Топография гортани и шейного отдела трахеи. Верхняя и нижняя трахеостомия. Коникотомия.

21. Топография глотки и шейного отдела пищевода. Вскрытие позадипищеводной флегмоны. Оперативный доступ к шейному отделу пищевода.  

22. Топография латерального треугольника шеи. Предлестничная и межлестничная щели. Оперативные доступы к органам шеи.

23. Топография лестнично-позвоночного треугольника. Оперативные доступы к общей сонной артерии в лопаточно-трахеальном и сонном треугольниках.

24. Топография грудного лимфатического протока и лимфатических узлов шеи. Доступ к общей сонной артерии  в сонном треугольнике.

25. Топография грудного лимфатического протока и лимфатических узлов шеи. Вскрытие превисцеральной флегмоны шеи.

26. Топография щитовидной и паращитовидной желез. Субтотальная субкапсулярная струмэктомия по Николаеву.

27. Трахеостомия и ее виды. Возможные осложнения, возникающие при неправильном выполнении операции.

Раздел 3. Топографическая анатомия груди и операции на грудной стенке и органах грудной полости.

28. Топография молочной железы. Пути лимфооттока. Операции при гнойных маститах.

29. Топография молочной железы. Пути лимфооттока. Секторальная резекция и  радикальная мастэктомия.     

30. Топография межреберных промежутков. Первичная хирургическая обработка проникающих ран грудной стенки. Поднадкостничная резекция ребра

31. Топография диафрагмы. Слабые места диафрагмы. Топографо-анатомическое обоснование образования диафрагмальных грыж.

32. Топография плевры и лёгких. Сегментарное строение лёгких. Оперативные доступы к органам грудной полости. Пункция и дренирование плевральной полости.

33. Топография плевры и легких. Сегментарное строение легких. Пункция и дренирование плевральной полости.

34. Топография средостения. Сосуды, нервы и нервные сплетения заднего средостения. Оперативные доступы к переднему и заднему средостениям.

35. Топография сосудов, нервов и нервных сплетений средостения. Рефлексогенные зоны.

36. Топография сердца и перикарда. Топография грудного отдела аорты. Пункция перикарда.

37. Топография грудного отдела трахеи, бифуркации трахеи и главных бронхов. Лимфатические узлы грудной полости. Оперативные доступы к органам грудной полости.

38. Топография грудного отдела пищевода и блуждающих нервов. Оперативные доступы к грудному отделу пищевода.

39. Топография грудного лимфатического протока, лимфатических узлов грудной полости. Пункция и дренирование полости плевры.

40. Фасции и клетчаточные пространства средостения. Пути распространения гнойных затёков. Оперативные доступы к органам заднего средостения.

Раздел 4. Топографическая анатомия живота . Операции при грыжах  брюшной стенки. Операции на органах брюшной полости.

41. Топография передне-боковой стенки живота. Хирургические доступы к органам брюшной полости.

42. Топография  передне-боковой стенки живота. Топографо-анатомическое обоснование образования пупочной грыжи. Операции при пупочных грыжах.

43. Топография пахового канала. Топографо-анатомическое обоснование возникновения косой приобретённой паховой грыжи. Пластика пахового канала по Жирару-Спасокукоцкому в модификации шва Кимбаровского.

44. Топография пахового канала. Топографо-анатомическое обоснование возникновения прямой паховой грыжи. Скользящая грыжа. Пластика пахового канала по Бассини.

45. Топография пахового канала. Топографо-анатомическое обоснование образования врождённой паховой грыжи. Особенности обработки грыжевого мешка при врождённой паховой грыже.

46. Топография бедренного канала, бедренная грыжа. Бедренные и паховые способы операций при бедренных грыжах.

47. Полость брюшины. Деление на этажи. Поддиафрагмальные пространства. Преджелудочная и сальниковая сумки. Оперативные доступы в полость сальниковой сумки.

48. Полость брюшины. Деление на этажи. Топография поджелудочной железы. Оперативные доступы к поджелудочной железе.

49. Топография печени, её сегментарное строение. Печеночно-двенадцатиперстная связка. Способы остановки кровотечения при повреждениях печени. Ушивание ран печени.

50. Топография желчного пузыря, желчных путей и печеночно-двенадцатиперстной связки. Оперативные доступы к желчному пузырю. Операции: холецистотомия, холецистэктомия, холедохотомия.

51. Топография брюшного отдела пищевода и желудка. Ушивание прободной язвы желудка.

52. Топография брюшного отдела пищевода и желудка. Виды гастроэнтероанастомозов.

      Порочный круг и причины его образования.

53. Топография брюшного отдела пищевода и  желудка. Резекция желудка по  Бильрот-I, Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера.

54. Топография двенадцатиперстной кишки и двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба. Методы обработки культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка.

55. Топография селезёнки. Спленэктомия.

56. Топография сальниковой сумки. Сальниковое отверстие. Оперативные доступы в полость сальниковой сумки.

57. Топография сальниковой сумки. Топография поджелудочной   железы.  Оперативные доступы к поджелудочной железе.

58. Топография тонкой кишки. Правило Губарева. Метод ревизии тонкой кишки.

59. Топография тонкой кишки. Брыжеечные синусы (пазухи). Ревизия органов брюшной полости. Техника  резекции тонкой кишки и наложение межкишечных анастомозов способами «конец в конец» и «бок в бок».

60. Топография слепой кишки и червеобразного отростка. Оперативные доступы и техника аппендэктомии.

61. Топография толстой кишки. Колостомия. Операция наложения противоестественного заднего прохода по способу Майдля.

62. Топография тонкой и толстой кишок. Техника ревизии брюшной полости при кровотечении и повреждении полого органа. Кишечные швы, общие требования к наложению кишечных швов. Ушивание проникающих ран тонкой кишки.

Раздел 5. Топографическая анатомия поясничной области

и забрюшинного пространства. Операции на этих областях.

63. Топография почки, фиксирующий аппарат почки. Декапсуляция. Нефропексия.

64. Топография поясничной области. Слабые места. Фасции и клетчаточные образования забрюшинного пространства. Паранефральная блокада, возможные осложнения.

65. Топография почек, мочеточников и надпочечников. Оперативные доступы к почкам  и мочеточникам.

66. Топография брюшного отдела аорты и нижней полой вены. Нервные сплетения, лимфатические узлы забрюшинного пространства. Оперативные доступы к почкам и мочеточникам.

Раздел 6.  Топографическая анатомия малого таза .Операции на органах малого  таза и промежности.

67. Ход брюшины в мужском и женском тазу. Дренирование пузырно-прямокишечного и маточно-прямокишечного углублений.

68. Топография брюшинного отдела женского таза. Дренирование маточно-прямокишечного углубления. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища.

69. Топография брюшинного отдела женского таза. Топография матки с придатками. Операция при внематочной беременности.

70. Топография мочевого пузыря. Предпузырное и позадипузырное клетчаточные пространства. Пункция мочевого пузыря.

71. Топография мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, предстательной  железы, семявыносящих протоков. Операции при ранениях мочевого пузыря. Методы дренирования  предпузырного клетчаточного пространства.

72. Фасциально-клетчаточные пространства малого таза. Пути распространения гнойных затёков. Блокада поясничного и крестцового сплетений по Школьникову-Селиванову.

73. Топография прямой кишки. Позадипрямокишечное клетчаточное пространство. Пути распространения гнойных затёков. Операции при ранениях прямой кишки.

Раздел  7. Топографическая анатомия конечностей. Операции на конечностях.

74. Топография лопаточной области. Артериальные анастомозы и развитие коллатерального кровообращения при окклюзии подмышечной артерии.

75. Топография подключичной области. Подключичные и подмышечные лимфатические узлы. Вскрытие и дренирование субпекторальной флегмоны.

76. Топография дельтовидной области и плечевого сустава. Пункция плечевого сустава.

77. Топография плечевого сустава. Пункция и артротомия плечевого сустава.

78. Топография подмышечной области. Оперативный доступ к сосудисто-нервному пучку. Обнажение подмышечной артерии.

79. Топография передне-медиальной области плеча. Ампутация плеча на уровне средней трети.

80. Топография задней области плеча. Учение об ампутациях конечностей. Классификация  ампутаций по срокам выполнения: первичная, вторичная и повторная (реампутация). Ампутация плеча в средней трети.

81. Топография задней локтевой области. Локтевой сустав. Пункция и артротомия локтевого сустава.

82. Топография передней области предплечья. Обнажение лучевой артерии в нижней трети предплечья. Фасциально-клетчаточное пространство Пирогова. Пути распространения гнойной инфекции.

83. Топография передней области предплечья. Оперативный доступ к локтевому сосудисто-нервному пучку.

84. Топография срединного ложа ладони. Вскрытие подапоневротической флегмоны срединного ложа ладони по Войно-Ясенецкому.

85. Топография срединного ложа  ладони. Операции при внутрикостном и подногтевом

         панариции.

86. Топография срединного ложа ладони. Операции при гнойном тендовагините II,III и IV пальцев.

87. Топография латерального ложа ладони. Операции при гнойном тендовагините   I пальца.

88. Топография ягодичной области. Распространение гнойных затёков из подфасциального  клетчаточного пространства ягодичной области. Вскрытие подфасциальной флегмоны ягодичной области.

89. Топография бедренного треугольника. Обнажение бедренной артерии и бедренной вены под паховой связкой.

90. Топография сосудов и нервов бедренного треугольника. Обнажение бедренной артерии в бедренном треугольнике.

91. Топография запирательного канала. Распространение гнойных затёков по фасциально-

        клетчаточным образованиям. Дренирование клетчаточного пространства малого таза  

       по Буяльскому-Мак-Уортеру.

92. Топография медиального ложа бедра. Приводящий канал. Шов сосуда по Каррелю- 

        Морозовой.

93. Топография седалищного нерва в ягодичной области и задней области бедра. Обнажение седалищного нерва в ягодичной области.

94. Топография коленного сустава. Костно-пластическая ампутация бедра по Гритти-Шимановскому. Принципы формирования опорной культи.

95. Топография подколенной ямки. Развитие коллатерального кровообращения при окклюзии подколенной артерии. Шов сосуда по Каррелю-Морозовой.

96. Топография подколенной ямки. Развитие коллатерального кровообращения при окклюзии подколенной артерии. Конусо-круговая ампутация бедра по Пирогову.

97. Топография передней области голени.

98. Классификация ампутаций конечностей по форме рассечения мягких тканей. Фасциопластическая ампутация голени.

99. Топография задней области голени. Голено-подколенный канал. Костнопластическая ампутация голени по Пирогову.

100. Топография передней области голеностопного сустава и тыла стопы. Обнажение тыльной артерии стопы.

101. Область медиальной лодыжки. Медиальный лодыжковый канал. Пути распространения гнойных затёков из медиального лодыжкового канала.

102. Топография области подошвы. Пяточный и подошвенный каналы. Вскрытие подапоневротической флегмоны подошвы по Войно-Ясенецкому.

Идет загрузка списка

• 
  
  ☆
  #
• 
  
  ☆
  #
• 
  
  ☆
  #
  • 
    
    ☆
    #

    17.10.2014114 Ф47Data

    • 
      
      ☆
      #
      • 
        
        ☆
        #
      • 
        
        ☆
        #
      • 
        
        ☆
        #

        17.10.201427 Кб465_10.htm

      • 
        
        ☆
        #

        17.10.201411 Кб465_11.htm

      • 
        
        ☆
        #

        17.10.201419 Кб465_12.htm

      • 
        
        ☆
        #

        17.10.201439 Кб465_13.htm

      • 
        
        ☆
        #

        17.10.201416 Кб465_14.htm

      • 
        
        ☆
        #

        17.10.201436 Кб465_15.htm
      • 
        
        ☆
        #

        17.10.201417 Кб465_16.htm

      • 
        
        ☆
        #

        17.10.201419 Кб465_17.htm

      • 
        
        ☆
        #
      • 
        
        ☆
        #
      • 
        
        ☆
        #
      • 
        
        ☆
        #
      • 
        
        ☆
        #
      • 
        
        ☆
        #
      • 
        
        ☆
        #
      • 
        
        ☆
        #
      • 
        
        ☆
        #
    • 
      
      ☆
      #

      17.10.20148 Ф46rus

      • 
        
        ☆
        #
      • 
        
        ☆
        #
      • 
        
        ☆
        #
      • 
        
        ☆
        #
      • 
        
        ☆
        #
      • 
        
        ☆
        #
      • 
        
        ☆
        #
      • 
        
        ☆
        #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #

      17.10.2014118 Кб466.htm

    • 
      
      ☆
      #

      17.10.2014121 Кб467.htm

    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #

      17.10.201496 Кб46context.htm

    • 
      
      ☆
      #

      17.10.20143 Кб46dict.html

    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
    • 
      
      ☆
      #
  • 
    
    ☆
    #

    17.10.2014272 б50index.html

• 
  
  ☆
  #
• 
  
  ☆
  #
• 
  
  ☆
  #
• 
  
  ☆
  #
• 
  
  ☆
  #
• 
  
  ☆
  #
• 
  
  ☆
  #
• 
  
  ☆
  #
• 
  
  ☆
  #
• 
  
  ☆
  #
• 
  
  ☆
  #
• 
  
  ☆
  #
• 
  
  ☆
  #
• 
  
  ☆
  #
• 
  
  ☆
  #
• 
  
  ☆
  #
• 
  
  ☆
  #
• 
  
  ☆
  #
• 
  
  ☆
  #
• 
  
  ☆
  #
• 
  
  ☆
  #
• 
  
  ☆
  #
• 
  
  ☆
  #
• 
  
  ☆
  #
• 
  
  ☆
  #
• 
  
  ☆
  #
• 
  
  ☆
  #

  17.10.2014132 Кб65тесты гос.аттестации 2006 год хирургический блок.doc

• 
  
  ☆
  #
• 
  
  ☆
  #
• 
  
  ☆
  #
• 
  
  ☆
  #

Идет загрузка списка

Вопросы к экзамену по оперативной хирургии и топографической

анатомии для студентов 4 курса лечебного факультета ТГУ им. Г.Р.

Державина

1. Н.И. Пирогов — основоположник топографической анатомии, выдающийся хирург,

педагог, общественный деятель.

2. Хирургическая операция. Классификация. Этапы выполнения. Характеристика

объективных критериев оперативных доступов.

3. Общехирургический инструментарий. Правила пользования им.

4. Шовный материал. Виды хирургических швов и узлов, применяемых в хирургии.

5. Обезболивание в хирургии. Виды. Техника выполнения инфильтрационной,

регионарной и проводниковой анестезии.

Верхняя и нижняя конечности

6. Топографическая анатомия лопаточной и дельтовидной областей. Плечевой сустав.

7. Топографическая анатомия подключичной и подмышечной областей.

8. Топографическая анатомия плеча.

9. Топографическая анатомия локтевой области.

10. Топографическая анатомия передней области предплечья.

11. Топографическая анатомия задней области предплечья.

12. Топографическая анатомия кисти.

13. Топографическая анатомия ягодичной области, тазобедренного сустава.

14. Топографическая анатомия передней области бедра (сосудистая и мышечная

лакуны, бедренный треугольник, бедренный канал).

15. Топографическая анатомия бедренно-подколенного (Гунтерова) канала.

16. Топографическая анатомия подколенной ямки.

17. Топографическая анатомия коленного сустава.

18. Топографическая анатомия передней области голени.

19. Топографическая анатомия задней области голени.

20. Топографическая анатомия области голеностопного сустава.

21. Топографическая анатомия стопы.

22. Хирургическая анатомия подключичной вены, ее пункция и катетеризация.

Венесекция периферических вен.

23. Принципы обнажения артерий. Обнажение и перевязка плечевой артерии (в

средней трети плеча и локтевой ямке) с учетом коллатерального кровообращения.

24. Топографо-анатомическое обоснование хирургического лечения гнойных

процессов кисти.

25. Хирургическая анатомия панариция ногтевой фаланги и паронихии. Принципы

хирургического лечения.

26. Экзартикуляция и ампутация фаланг и пальцев кисти.

27. Шов сухожилия, шов нерва. Требования, предъявляемые к ним.

28. Сосудистый шов. Ручной.шов (по Каррелю и Г.М. Соловьеву) и механический.

Требования, предъявляемые к сосудистому шву.

29. Пункция плечевого и коленного суставов. Артротомия коленного сустава.

30. Обнажение и перевязка бедренной артерии. Коллатеральное кровообращение и

хирургические методы его улучшения. Значение работ В.А. Оппеля.

31. Ампутация конечностей. Классификация. Общие принципы выполнения

ампутаций.

32. Ампутация плеча.

33. Ампутация предплечья.

34. Костно-пластическая ампутация голени по Н.И. Пирогову.

35. Кожно-фасциальная и фасцио-пластическая ампутация голени в средней трети.

Скачай Вопросы к экзамену по хирургии 3 курс ЛД ВОЛГГМУ и еще Экзамены в формате PDF Общая хирургия только на Docsity! оне Хирургия, отрасль медицины— одна из самых обширных отраслей современной медицины. Придерживаясь филологического происхождения слова Х. можно определить, как отрасль медицины, занимающуюся лечением болезней посредством ручных приемов. Такого определения придерживалась греческая медицина. Если на заре своего развития Х. занималась только лечением наружных повреждений: ран, переломов и пр., оставляя заболевания более глубоко лежащих органов на долю внутренней медицины, то, по мере роста медицинских знаний, она стала отвоевывать себе новые области из других отраслей медицины, включив в круг своей деятельности многие заболевания брюшной и грудной полостей, некоторые болезни мозга и пр. При том развитии, которое обнаруживает современная Х., нужно думать, что недалеко то время, когда область внутренних болезней и Х. сольются в одно иХ., обнимающая теперь не только специальные технические приемы, но имеющая и обособленную главу патологии, превратится в отдел терапии. Современные научные познания, которые составляют непосредственную основу хирургического искусства, распадаются на несколько отдельных частей, из которых многие, являясь только более или менее обширными главами других наук, обособлены только из дидактических целей в отдельные науки. Таковы: хирургическая патология, или общая хирургия, представляющая учение о причинах и сущности хирургических заболеваний и об общих приемах хирургической техники; оперативная Х., трактующая о производстве операций на трупах; десмургия — учение о хирургических повязках и, наконец, частная Х., трактующая о каждом хирургическом заболевании в отдельности и о способах лечения его. Х. глаза отошла к офтальмологии, гинекология и акушерство присоединили к себе хирургическое вмешательство при родах и женских болезнях, выделились в особые специальности болезни ушей, горла, носа, а также зубные болезни; хирургические заболевания мочевых путей находятся тоже на пути к выделению в особую специальность. Современные хирургические специальности.На первом этапе специализации из хирургии выделилась группа дисциплин, изучающих заболевания определенных органов и систем, при которых хирургический метод является основным, но не единственным. Так образовались акушерство и гинекология, урология, офтальмология, оториноларингология, онкология, травматология. Специалисты соответствующей отрасли в настоящее время уже как бы не считаются хирургами, но в то же время все принципы хирургической работы являются обязательными в их деятельности. Невозможно себе представить гинекологию без соблюдения асептики и антисептики, остановки кровотечения, переливания крови и т. д. И офтальмологи, и оториноларингологи, и ‘урологи для блага больного берут в руки скальпель. Второй этап специализации хирургии связан с дальнейшим ее развитием. Если в ХИХ- начале ХХ века хирург мог на хорошем уровне владеть различными методами лечения всех хирургических болезней, то постепенное накопление знаний, внедрение хирургов во все новые уголки человеческого организма сделало это невозможным. В связи с этим в настоящее время практически завершено разделение хирургии на специализированные дисциплины. Этот процесс идет по двум основным направлениям. Первое направление — специализация, связанная с более детальным изучением определенных систем организма. Так выделились кардиохирургия, торакальная хирургия, сосудистая хирургия, абдоминальная хирургия, нейрохирургия, детская хирургия, гнойная хирургия и др. Второе направление — специализация, связанная с особенностями новых высокотехнологичных хирургических методов диагностики и лечения. К таким новым хирургическим дисциплинам можно отнести эндоваскулярную и эндоскопическую хирургию, микрохирургию, пластическую хирургию, криохирургию, лазерную хирургию. Хирургия, отрасль медицины— одна из самых обширных отраслей современной медицины. Придерживаясь филологического происхождения слова Х. можно определить, как отрасль медицины, занимающуюся лечением болезней посредством ручных приемов. Такого определения придерживалась греческая медицина. Если на заре своего развития Х. занималась только лечением наружных повреждений: ран, переломов и пр., оставляя заболевания более глубоко лежащих органов на долю внутренней медицины, то, по мере роста медицинских знаний, она стала отвоевывать себе новые области из других отраслей медицины, включив в круг своей деятельности многие заболевания брюшной и грудной полостей, некоторые болезни мозга и пр. При том развитии, которое обнаруживает современная Х., нужно думать, что недалеко то время, когда область внутренних болезней и Х. сольются в одно и Х., обнимающая теперь не только специальные технические приемы, но имеющая и обособленную главу патологии, превратится в отдел терапии. Современные научные познания, которые составляют непосредственную основу хирургического искусства, распадаются на несколько отдельных частей, из которых многие, являясь только более или менее обширными главами других наук, обособлены только из дидактических целей в отдельные науки. Таковы: хирургическая патология, или общая хирургия, представляющая учение о причинах и сущности хирургических заболеваний и об общих приемах хирургической техники; оперативная Х., трактующая о производстве операций на трупах; десмургия — учение о хирургических повязках и, наконец, частная Х., трактующая о каждом хирургическом заболевании в отдельности и о способах лечения его. Х. глаза отошла к офтальмологии, гинекология и акушерство присоединили к себе хирургическое вмешательство при родах и женских болезнях, выделились в особые специальности болезни ушей, горла, носа, а также зубные болезни; хирургические заболевания мочевых путей находятся тоже на пути к выделению в особую специальность. Современные хирургические специальности.На первом этапе специализации из хирургии выделилась группа дисциплин, изучающих заболевания определенных органов и систем, при которых хирургический метод является основным, но не единственным. Так образовались акушерство и гинекология, урология, офтальмология, оториноларингология, онкология, травматология. Специалисты соответствующей отрасли в настоящее время уже как бы не считаются хирургами, но в то же время все принципы хирургической работы являются обязательными в их деятельности. Невозможно себе представить гинекологию без соблюдения асептики и антисептики, остановки кровотечения, переливания крови и т. д. И офтальмологи, и оториноларингологи, и ‘урологи для блага больного берут в руки скальпель. Второй этап специализации хирургии связан с дальнейшим ее развитием. Если в ХПХ- начале ХХ века хирург мог на хорошем уровне владеть различными методами лечения всех хирургических болезней, то постепенное накопление знаний, внедрение хирургов во все новые уголки человеческого организма сделало это невозможным. В связи с этим в незамеченными, но, суммируясь, они рано или поздно вызывают заметную травму или заболевание. Часто они имеют профессиональный характер. З.Хирургия Древнего мира и Средних веков — хирургия повреждений и наружных болезней. Открытие хирургического обезболивания, антисептики и асептики как принципиально новый этап развития хирургии. Становление научной хирургии на основе фундаментальных открытий естественных наук. В древние века основное развитие получили разделы хирургии, связанные с оказанием помощи раненым при проведении многочисленных войн. Так, в Древнем Египте на дошедших до наших дней папирусах сохранились рекомендации по извлечению из человеческого тела ранящих предметов (стрелы, копья), по лечению ран мазями, состоящими из масла, меда и различных растений. Древние египтяне для перевязки чистых ран применяли холщовую ткань, которую пропитывали соком различных растений. При переломах конечностей предпринимались первые попытки наложения фиксирующих повязок на основе масла. Уже в то время производились такие оперативные вмешательства, как камнесечение мочевого пузыря, кастрация молодых людей для превращения их в евнухов, ампутации конечностей. У египтян появились первые зачатки обезболивания. С этой целью они применяли опий, коноплю, мандрагору. В Древней Индиисреди медицинских специальностей хирургия находилась на высоком уровне. Этому способствовала специальная подготовка врачей, которая велась в медицинских школах и университете.Для остановки кровотеченийи при укусах ядовитых змейнакладывали жгут. Кровотечение останавливали также кипящим маслом, прижиганием раскаленным железом или наложением давящей повязки. Развитию хирургии способствовало изготовление умельцами многих хирургических инструментов, таких как пинцеты, зажимы, пилы, долота, и других приспособлений. Изготовление ииспользование хирургической иглы привело к развитию техники шва.С помощью игл, льняных нитей и волос животных были выполнены некоторые пластические операции (пластика носа, кожная пластика дефектов мягких тканей у раненых). Подтверждением успехов индусских хирургов может служить операция по извлечению ребенка у беременной, которая не могла родоразрешиться естественным путем. В последующем эту операцию назваликесаревым сечением. Особенно значительного уровня достигла хирургия в Древней Греции. Пик ее развития приходится на У век до н.э. В это время происходит подъем в развитии науки, техники, культуры, налаживается торговля с сопредельными и дальними странами. Наряду с учеными, философами, художниками были известны всему миру и греческие врачи. Среди них особенно заметной личностью являетсяГиппократ (460-370 гг. до н.э.), которого по праву можно считать отцом медицины и родоначальником научной хирургии. Гениальность Гиппократа нашла отражение в многочисленных выводах и рекомендациях, которые изложены в десятках научных трудов, многие из них носили эмпирический характер и через несколько столетий получили научное подтверждение.В области хирургии Гиппократом еще не были введены такие понятия, какасептика и антисептика, однако предположения подобного рода можно найти в его сочинениях. Им было предложено все раныразделять на чистые и гнойные и при каждом виде ран применять свой способ лечения. Для остановки кровотечения было рекомендовано приподнятое положение кровоточащей части тела.Перевязочный материал должен изготавливаться из чистого материала. Не следует касаться руками и инструментами чистых эон.Для промывания гнойных ран использовалась дождевая вода, которая предварительно кипятилась и фильтровалась. Гиппократ умел лечить такие заболевания, какабсцесс и флегмона, рока, столбняк.При абсцессах печени гнойники вскрывались ножом и обрабатывались каленым железом. При гнойных плевритах вскрывалась грудная полость и производилось ее наружное дренирование трубками. Гиппократ с успехом применялтрепанацию черепа, а при переломах последнего предлагал удалять давящую косточку. Гиппократом были усовершенствованы многие известные до него способы лечения переломов и вывихов, желчнокаменной болезни. При переломах он с успехом использовалфиксирующие повязки шинами. До настоящего времени известен способ вправления вывиха плеча по Гиппократу. Гиппократ один из первых подчеркивал, что врач должен соблюдать чистоту и иметь опрятный внешний вид. Клятва Гиппократакак идеал служения избранной специальности в несколько видоизмененном виде принимается молодыми врачами во многих странах мира.После падения Древней Греции и завоевания ее Римской империей центр мировой, в том числе и медицинской, науки перемещается в Рим. В Римском государстве в начале П в. большую известность получили медицинские труды К.Цельса, который не был врачом, но как талантливый писатель и добросовестный историк попытался суммировать накопленные знания по архитектуре, медицине, философии, закону и военному делу. Восемь его книг о медицине были переведены с латинского на широко распространенный в то время как научный греческий язык. Это была эпоха постоянных войн, и главной задачей хирурга при оказании помощи являлась остановка кровотечений. В случаях невозможности гемостаза с помощью давящей повязкиК.Цельсомбыло предложенолигировать кровоточащий сосуд.В известном трактате о медицине и хирургии он приводит описание характерных признаков воспаления и описывает методики многих операций. Наиболее знаменитым римским врачом является К.Гален(130-210). Он развил учение о лечении ран, в качестве дренажа использовал бронзовые трубки, предложил свой способ остановки кровотечений, при котором производилась нетолько перевязка кровеносных сосудов, но и их скручивание.Гален в совершенстве владел техникой многих оперативных пособий, им производились пластические операции, в том числе коррекция заячьей губы. В средние веканаблюдаетсязастой в развитии науки и медицины. Доминирующая роль церкви, запрет на вскрытие умерших и пролитие крови, а это значит, невозможность выполнять хирургические операции, всячески тормозило развитие медицины. В результате этого хирургия была отделена от медицины и сведенадо уровня ремесла, а обязанности хирургов исполнялись в цехах цирюльников и банщиков.Вполне понятно, что эти лица не имели специальной подготовки и оказывали минимальную хирургическую помощь, а иногда действия цирюльников были не только не полезны, но и вредны, так как среди них встречались невежды и шарлатаны. Среди ученых и философов Востока самым заметным являлся Абу Али Ибн Сина, или Авиценна(ок. 980-1037). Из около 100 научных работ, касающихся различных областей науки, самым значительным являлся «Канон врачебной науки», дошедший до нашего времени, переведенный на многие языки, в том числе на русский. Значение Канона для хирургии связано с тем, что в нем были описаны многие хирургические болезни и различные операции, такие как трахеостомия, камнесечение, сшивание нервов, удаление опухолей. При переломах конечностей Авиценна впервые применилгипсовую повязку, описал технику ее наложения при различных переломах.Многочисленные и подробные рекомендации Авиценны превратили «Канон врачебной науки» в основное руководство для подготовки врачей в течение ряда столетий. В Европе наиболее известными хирургами того времени были швейцарец Парацельс (1493- 1541) и француз Амбруаз Паре (1519-1590). Парацельс имел огромный опыт лечения раненых; и среди военных хирургов ему не было равных. При лечении ран он применялвяжущие средства и различные клинические препараты. Амбруаз Паретакже занимался военной хирургией. В 1552 г. он предложил инструмент для наложения на кровоточащий сосуд в ране. Это устройство является предшественником всех моделейкровоостанавливающих зажимов, используемых в настоящее время. В результате многочисленных наблюдений Паре опроверг бытовавшее в то время мнение, что всякая огнестрельная рана является отравленной и в связи с этим настойчиво рекомендовал воздерживаться от заливания ран кипящим маслом. В 1575 г. Паре впервые предложилискусственные протезы верхних и нижних конечностей. Являясь одновременно и акушером, Паре разработал способ поворота плода на ножку, который применяется в акушерстве и в наши дни. Выдающиеся успехи в изучении анатомии в ХУГ в. позволили Леонардо да Винчи и А.Везалиюнаучно обосновать лечение многих хирургических заболеваний, а знание анатомии становилось основой при проведении хирургических операций. ОткрытиеМ.Серветом малого, а У.Гарвеем (1628) большого кругов кровообращения и изобретение микроскопа А. Левенгуком оказали огромное влияние на развитие медицины вообще и хирургии в частности. Впервые выделение хирургии в самостоятельную науку произошло в 1719 г. во Франции, когда на медицинском факультете Сорбоннского университета начали читать лекции по хирургии и готовить дипломированных врачей-хирургов.В скором времени (1731) в Париже было основано первое высшее учебное заведение, готовившее хирургов, — Французская хирургическая академия,которая на протяжении многих десятков лет являлась школой передовой хирургической мысли во всей Европе. Хирургия (от греч. сНей — рука, егдоп — работа) — одна из ведущих специальностей медицины, изучающая заболевания, основной метод лечения которых — операция; разрабатывающая приемы, методы и технику их выполнения. Хирургия — древнейшая медицинская специальность наряду с терапией и акушерством. Основные виды хирургической патологии. Хирургические заболевания разделяют на следующие группы: — пороки развития и уродства; — повреждения (травмы); — хирургическая инфекция; — опухоли; — смежные заболевания. Пациентов с этими заболеваниями лечат как терапевты, так и хирурги в зависимости от стадии болезни и/или наличия осложнений. Например, пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки лечат терапевты, а с ее осложнениями (перфорацией, гастродуоденальным кровотечением, стенозом привратника) — хирурги. нравственно-этических проблемах, возникающих в процессе лечения больного, и способах их оптимального разрешения. Вопросы деонтологии неразрывно связаны с личностью врача. Для достижения взаимопонимания с пациен-том врач должен обладать рядом качеств: всегда быть аккуратным и подтянутым, точным и обязательным, об-ладать милосердием, быть доброжелательным и приветливым, уметь владеть собой, быть терпеливым, наблю- дательным, решительным и самокритичным. Важнейшими чертами врача должны быть бескорыстие и самоот-верженность. А. П. Чехов писал: «Профессия врача — подвиг. Она требует самоотвержения, чистоты души и чистоты помыслов». Для обеспечения качественного лечения больного необходимо создание соответствующего психологического климата на хирургическом отделении. Роль больничной среды и режима лечения в формировании психологического климата отделения понятна. Для хорошего психологического настроя больные должны видеть аккуратно содержащееся, красивое помещение, хорошо знать назначение его отдельных подразделений, понимать, что отделение оснащено всем необходимым современным оборудованием, что здесь правильно соблюдается режим, четко и грамотно проходят врачебные обходы, перевязки и т. д. Говоря о лечебном сообществе, следует обратить внимание на необходимость доброжелательного и внима-тельного отношения врача к больному. В беседе с больным хирург должен проявить качества психолога, убе-дить больного в успехе лечения. Важно также то, что у врача не может быть никаких личных антипатий: перед ним больной, и он обязан его лечить. Перед предстоящей операцией хирург должен снять страх у пациента, однако при этом избегать по-верхностных лживых фраз, вести беседу свободно, спокойно и уверенно. Отношения между больными имеют не только характер общения. Само присутствие в палате или на отделе-нии успешно излеченных, поправляющихся после сложных операций больных значительно улучшает психологическое состояние других пациентов, успокаивает их. Болышое значение имеют отношения внутри лечащего коллектива. Они на всех уровнях должны носить уважительный характер, но в то же время необходима строгая дисциплина и субординация. Недопустимым считается критиканство по отношению к другим медикам. Врачи и особенно хирурги не должны пренебрегать общением с родственниками больных, так как именно они в большой степени влияют на настроение пациентов, от них зависят условия обслуживания и реабилитации послеоперационных больных, именно на родственников приходятся порой все тяготы и забота о больном человеке. ИНН Асептика(а — без, зерИсиз — гниение) — безгнилостный метод работы. Асептика — совокупность методов и приёмов работы, направленных на предупреждение попадания инфекции в рану, в организм больного, создание безмикробных, стерильных условий для хирургической работы. Это достигается путём использования организационных мероприятий, активных обеззараживающих химических веществ, а также технических средств и физических факторов. Современная асептика сохранила два основных принципа: 1).всё, что соприкасается с раной должно быть стерильно; 2).всех хирургических больных необходимо разделять на два потока: «чистые» и «гнойные». Антисептика(апй — против, зерНсиз- гниение) — противогнилостный метод работы. Термин ввел в 1750 г. ввёл английский хирург Дж. Прингл, описавший антисептическое действие хинина. Антисептика — система мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизмов в ране, патологическом очаге, органах и тканях, а также в организме больного в целом. Для этого используются механические и физические методы воздействия, активные химические вещества и биологические факторы. Таким образом, если асептика предупреждает попадание микроорганизмов в рану, то антисептика уничтожает их в ране и организме пациента. Более 100 лет тому назад около 80% оперированных больных умирали от гнойных и гнилостных осложнений операционных ран, причина которых была неизвестна. Н. И. Пирогов считал причину нагноения в миазмах, которые попадали в рану руками хирурга и его помощников, через белье и постельные принадлежности и применял для дезинфекции ран спирт, Йод, ляпис, хлорную воду. В 1847 году венгерский врач ИгнацЗеммельвейс утверждал, что высокая летальность после родов, достигавшая 30%, обусловлена послеродовым сепсисом, возникшим при занесении «трупного яда» руками врачей и студентовпри внутреннем исследовании после родов. Он предложил 36 перед обследованием тщательно мыть руки с последующей обработкой их раствором хлорной извести, что снизило летальность до 1,5%. В 1863 году Луи Пастер открыл причины гниения и брожения.Он доказал, что микроорганизмы участвуют в развитии многих раневых осложнений. В 1867 году английский хирург Джозеф Листер, основываясь на открытиях Луи Пастера и результатах изучения причин гибели больных после операций, разработал систему мероприятий, получивших наименование антисептического метода хирургической работы. Для уничтожения микробов он предложил применять 2-3% раствор карболовой кислоты, распыляя ее в воздухе операционной, обрабатывая руки хирурга, инструменты, материалы для перевязок и швов, операционное поле. После операции рекомендовал закрывать рану специальной многослойной повязкой, пропитанной 5% раствором карболовой кислоты. Метод Д. Листера стал называться антисептическим, а вещества — антисептиками. Он быстро получил широкое распространение, так как позволил резко снизить послеоперационную летальность. В асептике основным мерилом эффективности мероприятий считают их мощный бактерицидный эффект, надёжность и длительность стерилизации.В антисептике препараты и методы уничтожают инфекцию внутри живого организма, крайне важно, чтобы они были безвредны, не токсичны для различных органов и систем, не вызывали серьёзных побочных эффектов. Кроме того, используя антисептические методы, можно не просто уничтожать микроорганизмы, а стимулировать различные механизмы в организме больного, направленные на подавление инфекции. Не Научное обоснование антисептики и асептики стало возможным после работ Л.Пастера, который показал, что процессы брожения и гниения связаны с жизнедеятельностью микроорганизмов (1863 г.). Идею Пастера в хирургию впервые привнес английский хирург Джозеф Листер (1827—1912 гг.) — основоположник антисептики (1867 г.). Листер первым сформулировал тезис: «Ничто не должно касаться раны, не будучи обеспложенным» ввел химические методы борьбы с раневой инфекцией. Связав нагноение ран с попаданием и развитием в них бактерий, он дал научное объяснение хирургической инфекции и впервые разработал комплекс мероприятий по борьбе с ней. Метод Листера основан на применении 2—5% растворов карболовой кислоты (водных, масляных и спиртовых) и представляет стройную систему асептики (уничтожение микробов в самой ране) с элементами асептики (обработка предметов, соприкасающихся с раной). В 2—3% растворе карболовой кислоты обрабатывали руки хирургов, дезинфицировали инструменты, перевязочный и шовный материал, а также операционное поле. В качестве шовного материала Листер предложил рассасывающийся антисептический кетгут. Особое значение Листер придавал воздушной инфекции. Поэтому перед началом и во время операции в воздухе операционной распыляли карболовую кислоту при помощи специального распылителя. После операции рану закрывали многослойной воздухонепроницаемой повязкой. Ее первый слой состоял из тонкого шелка, пропитанного 5% раствором карболовой кислоты в смолистом веществе. Поверх шелка накладывали восемь слоев марли, обработанной карболовой кислотой с канифолью и парафином. Все это накрывали клеенкой и перевязывали бинтом, пропитанным карболовой кислотой. Благодаря методу Листера, послеоперационные осложнения и смертность снизились в несколько раз. Учение Дж. Листера открыло новую антисептическую эру в хирургии. Однако карболовая повязка защищала рану не только от микроорганизмов — она не пропускала воздуха, что приводило к обширным некрозам тканей. Кроме того, пары карболовой кислоты нередко вызывали отравления медицинского персонала и больных, а мытье рук и операционного поля приводило к раздражению кожи. Антисептика — система мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизмов в ране, патологическом очаге, органах и тканях, а также в организме больного в целом. В настоящее время антисептика является составной частью хирургической науки и включает в себя следующие виды: механическую, физическую, химическую, биологическую и смешанную антисептику. Механическая антисептика — это механическое удаление инфицированных и нежизнеспособных тканей. По существу — первичная хирургическая обработка раны. Своевременно сделанная, она превращает инфицированную рану в асептическую операционную рану, заживающую первичным натяжением. Механическая антисептика применяется в виде хирургического туалета раны, при котором удаляются инородные тела, некротизированные и нежизнеспособные ткани, производится вскрытие затеков и карманов, промывание раны и другие манипуляции, направленные на очищение инфицированной раны. о гипербарическая оксигенация, о рентгенотерапия — лечение глубоко расположенных гнойных очагов при остеомиелите, костном панариции). Физическая антисептика — уничтожение микроорганизмов с помощью физических методов: —гигроскопичного перевязочного материала; —гипертонических растворов; —дренирования; —сорбентов; —факторов внешней среды; —технических средств. Гигроскопичный перевязочный материал — это марля (тампоны, шарики, салфетки), вата, ватно-марлевые тампоны. Марлевый тампон сохраняет свои гигроскопичные свойства в ране около 8 часов, затем он становится препятствием для оттока экссудата. Тампон вводить в рану нужно рыхло, чтобы через 8 часов отток отделяемого мог бы идти и помимо самого тампона. Метод Микулича: в рану укладывается салфетка, к которой привязывается длинная нить (она выводится наружу для легкого извлечения салфетки). Вся полость внутри салфетки заполняется шариками. В последующем при перевязках шарики вынимают и заменяют новыми, а салфетку держат до конца фазы гидратации. Гипертонические растворы — растворы, осмотическое давление которых выше, чем в плазме крови. Чаще всего используют 10 %-ный раствор Мас! (официальный «гипертонический раствор»). В педиатрии применяют 5 %-ный раствор Мас]. При смачивании тампонов гипертоническим раствором за счет разницы осмотического давления отток жидкости из раны идет более активно. Дренирование — метод основан на принципах капиллярности и сообщающихся сосудов. Крайне важный элемент физической антисептики. Применяется при лечении всех видов ран, после большинства операций на грудной и брюшной полости. Виды дренирования: 1.Пассивное дренирование —Щ используются полоски перчаточной резины, двухпросветные трубки. Дренаж должен находиться в нижнем углу раны, а второй свободный его конец — ниже раны (принцип сообщающихся сосудов). На дренаже обычно делают дополнительно несколько боковых отверстий на случай закупорки основного. Дренажи фиксируют к кожным швам, а наружный конец остается в повязке либо опускается во флакон с антисептиком или специальный герметичный полиэтиленовый пакет (для того, чтобы отделяемое не было источником экзогенной инфекции для других больных). 2.Активное дренирование — в области наружного конца дренажа создается отрицательное давление. Для этого к дренажам прикрепляется специальная гармошка, резиновый баллончик или специальный электрический отсос. Активное дренирование возможно при герметичности раны, когда на нее на всем протяжении наложены герметичные швы. З.Проточно-промывное дренирование — один из примеров смешанной антисептики — сочетание физического, химического и биологического методов. В рану устанавливается не менее двух дренажей, по одному из них постоянно в течение суток осуществляется введение жидкости (лучше антисептического раствора), а по другому она вытекает. В ране не должно быть задержки: количество оттекающей жидкости должно быть равно количеству введенной. Сорбенты — вещества, вводимые в рану и адсорбирующие на себе токсины и микроорганизмы. В этом качестве чаще используются углеродсодержащие вещества в виде порошка или волокон (полифепан, СМУС-1). Факторы внешней среды — больные находятся в палатах с высокой температурой и низкой влажностью (высушивание), на ранах при этом образуется струп — своеобразная биологическая повязка, и микроорганизмы гибнут под воздействием факторов местного иммунитета. Используется, в основном, при лечении ожогов. Технические средства — большой раздел современной антисептики. Кним относятся: —ультразвуковая кавитация раны. Применяется звук частотой выше 20 кГц, который вызывает эффект кавитации (действие волн высокой частоты, оказывающих гибельное действие на микроорганизмы). В рану наливают раствор антисептика и вводят наконечник прибора с высокочастотными ультразвуковыми колебаниями. Колебания жидкости способствуют улучшению микроциркуляции в стенках раны, быстрее отторгаются некротические ткани, также происходит ионизация воды, а ионы водорода и гидроксил- ионы нарушают окислительно-восстановительные процессы в микробных клетках. Используется при лечении гнойных ран; —лазерное излучение малой мощности — бактерицидное действие лазера активно применяется в гнойной хирургии; —высокоэнергетический (хирургический) лазер. Умеренно расфокусированным лучом лазера выпаривают некротизированные ткани, гной. После такой обработки рана становится стерильной, раневая поверхность покрыта ожоговым струпом, после отхождения которого рана заживает без нагноения; —рентгенотерапия — применяется для подавления инфекции в небольших, глубоко расположенных очагах (костный панариций, остеомиелит, послеоперационное воспаление в брюшной полости и др.); —физиотерапевтические процедуры — УФО, кварцевание, УВЧ, электрофорез и т. д. Физическая антисептика основана на использовании текучести гноя и экссудатов, гигроскопических свойствах перевязочного материала (ваты и марли), а также на регенераторных способностях тканей и резистентности (устойчивости) к воздействию микрофлоры, особенно усиливающихся под воздействием физических факторов, широким ассортиментом которых владеет современная физиотерапия. На гигроскопических свойствах перевязочного материала основано использование марлевых и ватно-марлевых тампонов. Действие их усиливается при применении гипертонических растворов (10 %-ного хлористого натрия, 25 %-ной магнезии и др.), но не все ткани переносят такое воздействие, в некоторых случаях они способствуют расширению зоны некроза (например, молочная железа, параректальная клетчатка). Другим неблагоприятным фактором является то, что марлевые дренажи, особенно при тугом тампонировании, подсыхают у выхода из раны и теряют дренирующую способность, более того, могут превратиться в пробку, задерживающую отток гноя и экссудата. Лучшими свойствами обладает «сигарообразный» дренаж, когда марлевый тампон вводят в срезанный «палец» от перчатки — при этом не происходит подсыхания краев тампона и дренирующая функция не нарушается. На естественной текучести гноя основано использование резиновых дренажей: полосчатых, вырезанных из перчатки, трубчатых, перфорированных. Но наиболее оптимальным вариантом является применение вакуумных дренажей, когда они присоединяются к обычной вакуумной груше или вакуум-отсосу. Еще одним решением проблемы является использование системы промывного дренирования, когда в рану или полость вводят перфорированный трубчатый дренаж и производят постоянное промывание антисептиком: через один конец дренажа вводят, а через другой — выводят этот раствор. Другим направлением физической антисептики является повышение собственной сопротивляемости тканей инфекции и стимуляция регенераторных процессов. Сюда относят естественные мощные физические факторы: открытое ведение ран, ультрафиолетовое их облучение. Используют низкочастотный ультразвук, с помощью которого производят очищение ран, бронхов, плевральной, брюшной полостей от гноя, некроза, + отложений фибрина. Для стимуляции регенераторных способностей тканей применяют и физиотерапевтические методы воздействия: микроволновую (УВЧ, дециметроволновую, сантиметровую) терапию, магнитотерапию. Они применяются только при вскрытых гнойниках. Широко используют среднечастотный ультразвук для стимуляции заживления регенерирующих гнойных ран. Высоким терапевтическим эффектом обладает электрофорез и синусоидальные модульные токи с антисептиками на очаг инфекции. Основное их действие заключается в улучшении микроциркуляции и рассасывании инфильтратов. Все более широкое применение находят новые технические средства. В оториноларингологии, офтальмологии, бронхологии, гематологии применяют низкоэнергетическое лазерное облучение, улучшающее кровоток и микроциркуляцию. В хирургии для лечения гнойных ран используют высокоэнергетическое лазерное облучение и энергию плазменной струи. Их действие основано на выжигании гнойных и некротически измененных тканей высокой температурой (от 1500 до 3000 градусов). Постоянно разрабатываются новые средства и методики, дающие высокий антисептический эффект. Это применение различных химических веществ, обладающих бактерицидным или бактериостатическим действием, в целях уничтожения микроорганизмов в ране, патологическом очаге или организме больного. Антисептические вещества применяют для местного лечения путем непосредственного введения антисептиков в рану в виде растворов, порошков, мазей, эмульсий. Используют эти вещества для местных ванн при локализации ран и патологических очагов на конечностях. Вводят антисептики в гнойные полости путем пункции или через дренажные трубки. Для общего лечения вводят внутривенно, внутриартериально, внутримышечно, эндолимфатически и энтерально (через рот или в виде клизм). Антисептики и дезинфицирующие средства принципиально отличаются от действующих химиотерапевтических препаратов отсутствием избирательной токсичности. Основные группы химических антисептических и дезинфицирующих средств 1.Группа галоидов Хлорамин — 0,1-5%-ный водный раствор, содержит 25-29% активного хлора, обладает антисептическим действием. При взаимодействии с тканями выделяются активный хлор и кислород, которые обеспечивают бактерицидное действие. Применяется 5%-ный раствор натрия гипохлорида, используемый для орошения, дезинфекции и очистки загрязненных ран. 0,02%-ного водного раствора (1 : 5000) для лечения гнойных ран, пролежней, ожогов, а также в виде мазей. Применяется спиртовой 1 : 1500 раствор для полосканий. Фурадонин — эффективен при воспалительных заболеваниях мочевых путей, используется в виде таблеток. Фурогин, фуразолидон — используют как антисептическое средство при инфекции мочевых путей в виде таблеток, а также в растворах 1:13 000 при лечении ожоговых ран. Используются также при лечении кишечных инфекций. Лифузоль — содержит фурацилин, линетол, смолы, ацетон. Антисептическое средство для наружного применения в виде аэрозоля. Наносится в виде пленки для защиты послеоперационных ран, дренажных отверстий и лечения поверхностных ран. 12. Детергенты Хлоргексидина биглюконат — антисептическое средство, 0,5%-ный спиртовой раствор, используется для обработки рук хирурга и операционного поля (пливасепт, АХ Д-специаль). Действует на грамположительные микробы и кишечную палочку. 0,1 -0,2%-ный водный раствор — один из основных препаратов для промывания ран и слизистых оболочек, лечения гнойных ран. Антисептическое мыло с хлоргексидином применяется для обработки рук хирурга и операционного поля. Церигель — средство наружного применения, образующее пленку на коже, используется для обработки рук и операционного поля. Дегмин, дегмицид — используют как антисептическое средство для обработки рук и операционного поля. 13. Производные 8-оксихинолина Нитроксолин (5-НОК) — оказывает антибактериальное действие на грамположительные и грамотрицательные бактерии; эффективен также в отношение некоторых грибов рода Сапёаа и др. Применяется для лечения инфекции мочеполовых путей (пиелонефрита, цистита и др.). Энтеросептол, интестопан — химиотерапевтические средства, применяемые при кишечных инфекциях. 14. Производные хиноксалина Диоксидин — антисептическое средство для наружного применения. 0.1-1%-ный водный раствор используется для промывания гнойных ран, слизистых оболочек. При сепсисе и тяжелых инфекциях вводят 0,5%-ный раствор на глюкозе внутривенно капельно. Назначают только взрослым. 15. Производные нитроимидазола Метронидазол (метрагил. флагил, трихопол) — обладает широким спектром действия в отношении простейших, бактероидов и ряда анаэробов. Применяют для лечения больных с гнойной анаэробной раневой инфекцией, анаэробной инфекцией органов дыхания, мочевых путей, для профилактики анаэробной инфекции перед операцией на кишечнике. 16. Дегти, смолы Деготь березовый — продукт сухой перегонки наружной части коры березы. Содержит фенол, толуол, ксилол, смолы и другие вещества. Является составной частью мази Вишневского (дегтя — 3 части, ксероформа — 3 части, масла касторового — 100 частей, аэросила — 5 частей), используется для лечения ран, язв, пролежней, ожогов, отморожений и др. При местном применении обладает дезинфицирующим действием, улучшает кровоснабжение и стимулирует регенерацию тканей. Мазь Вилькинсона применяют как антисептическое, противогрибковое и противопаразитарное средство местно. 17. Хинолоны Оксолиновая кислота, налидиксовая кислота, пипеми- довоя кислота — обладают высокой антибактериальной активностью, действуют бактериостатически и бактерицидно. Эффективны в отношении кишечной, дизентерийной и брюшнотифозной палочек, протея, палочки Фридлендера. Применяют главным образом при инфекционных заболеваниях мочевыводящих путей. 18. Сульфаниламидные препараты К ним относится большая группа химиотерапевтических средств, характеризующихся бактериостатическим действием: сульфален, сульфадиметоксин, салазодиметоксин. сульфатиазол, сульфадимидин, сульфапиридазин, сульгин, фталилсульфатиазол и др. Все препараты могут приниматься внутрь в виде порошков или таблеток, местно в виде мазей, порошков и эмульсий. Кроме того, их назначают и парентерально в виде растворов. 19. Противогрибковые препараты — обладают специфической активностью в отношении микроскопических грибов. Выделяют антимикотики полиенового ряда — амфотери- цин В, нистатин, натамицин; азолового ряда — флуконазол, клотримазол, миконазол, дифлюкан; аллиламинового ряда — нафтифин, экзодерил; других разных групп — гризеофульвин, леворин и др. 20. Антисептики растительного происхождения в основном применяются для наружного применения: обработки кожи, промывания ран и слизистых оболочек; обладают противовоспалительным действием. К этой группе относятся эктерицид, хлорофиллипт, календула, бализ. АСЕПТИКА — система профилактических мероприятий, направленных против возможности попадания микроорганизмов в рану, ткани, органы, полости тела больного (раненого) при хирургических операциях, перевязках, эндоскопии и других лечебных и диагностических манипуляциях. Асептика включает: а) стерилизацию инструментов, материалов, приборов и пр., 6) специальную обработку рук хирурга, в) соблюдение особых правил и приемов работы при производстве операций, исследований ит. п., г) осуществление специальных санитарно-гигиенических и организационных мероприятий в лечебном учреждении. Основоположники асептики — немецкие хирурги Бергманн (Е. Веготапп) и Шиммельбуш (С. ЗсыитечзсВ), а в России — М. С. Субботин, П. И. Дьяконов. В 1890 году на Х Международном конгрессе врачей в Берлине Бергманном был впервые провозглашен основной закон асептики: все, что приходит в соприкосновение с раной, должно быть свободно от бактерий. Вначале метод асептики был направлен на предохранение больного и персонала от вредного действия антисептических препаратов (карболовая кислота, сулема и др.). Физические факторы, уничтожая микробов на всем, что соприкасается с раной, позволяли избежать непосредственного воздействия на рану токсичных антисептиков. В дальнейшем выяснилось, что одна асептика не в состоянии обеспечить профилактику нагноений и что необходимо комплексное применение асептики и антисептики. Создано множество новых высокоактивных антисептических веществ и препаратов (антибиотики, сульфаниламиды, нитрофурановые соединения и др.), оказывающих менее вредное влияние на организм. В целях обеспечения асептики в последние годы стал использоваться ряд физических факторов (радиоактивные излучения, ультрафиолетовые лучи, ультразвук и др.). Выделяют два источника хирургической инфекции: экзогенный и эндогенный. Эндогенный источник находится в организме больного, экзогенный — в окружающей среде. В предупреждении эндогенного инфицирования основная роль принадлежит антисептике, экзогенного инфицирования — асептике. Экзогенная инфекция подразделяется на воздушную, капельную, контактную, имплантационную. Источником воздушной инфекции являются микробные клетки, находящиеся в воздухе во взвешенном состоянии. Особенно насыщен микробами воздух городов, закрытых помещений, больниц. Борьба с воздушной инфекцией — это прежде всего борьба с пылью. Основные мероприятия, направленные на уменьшение воздушной инфекции, сводятся к следующему: 1) устройство правильной вентиляции операционных и перевязочных (кондиционирование воздуха); 2) ограничение посещения операционных и сокращение передвижения по ним персонала и посетителей; 3) защита от статического электричества, способствующего рассеиванию пыли; 4) влажная уборка помещений; 5) регулярное проветривание и облучение помещения операционной ультрафиолетовыми лучами; 6) сокращение времени контакта с воздухом открытой раны. Капельная инфекция — разновидность воздушной инфекции, когда источником инфицирования является воздух, загрязненный капельками слюны изо рта и дыхательных путей больного, персонала или мелкими каплями других инфицированных жидкостей. Капельная инфекция, как правило, наиболее опасна для больного. Основные мероприятия, направленные на борьбу с капельной инфекцией,— запрещение разговоров в операционной, обязательное ношение марлевых масок, прикрывающих рот и нос персонала, а также своевременная текущая уборка операционных. Контактная инфекция — инфицирование раны при соприкосновении с ней нестерильных инструментов, инфицированных рук, материалов и др. Профилактика контактной инфекции заключается в стерилизации всех приборов, инструментов и материалов, соприкасающихся с раной (см. Стерилизация, в хирургии), и строгом соблюдении правил обработки рук хирурга (см. Обработка рук). Важное значение придается также оперированию в перчатках и выполнению большинства манипуляций с тканями при помощи инструментов, а не рук. Имплантационная инфекция — инфекция, вносимая в рану шовным материалом, тампонами, дренажами, протезами ит. п. Профилактика этой инфекции заключается в тщательной стерилизации шовного материала, дренажей, эндопротезов и т. д. и по возможности более редком использовании оставляемых в ране инородных тел (применение бестампонного метода лечения ран, рассасывающихся шовных материалов и т. п.). Имплантационная инфекция часто может быть дремлющей (латентной) и проявить себя только через длительный период времени при ослаблении защитных сил организма. мановакуумметром, контролирующем давление в стерилизационной камере; эжектором для просушки простерилизованного материала; воздушным фильтром. Принцип действия парового стерилизатора При кипячении воды в закрытой герметически водопаровой камере стерилизатора скапливается пар, который давит на стенки камеры и на поверхность воды. Из водопаровой камеры пар поступает через отверстия в стерилизационную камеру. Подлежащий стерилизации материал укладывается в стерилизационные коробки (бикс, стерилизационный барабан), имеющие отверстия для прохождения пара. Эти отверстия можно закрыть или открыть при передвижении специального металлического кожуха. Дно и стенки барабана внутри протирают марлей, увлажненной спиртом, и застилают простыней. После этого аккуратно сложенные в виде пакетов медицинские халаты, простыни, полотенца, бинты, салфетки и другие предметы укладывают в вертикальном положении таким образом, чтобы после стерилизации можно было вынуть из бикса любой из них, не касаясь других. Целесообразно перевязочный материал и операционное белье стерилизовать в отдельных биксах. В каждый загруженный бикс помещают индикатор для контроля стерильности материала после стерилизации. Для этого может быть использована небольшая пробирка с веществами, имеющими температуру плавления, близкую к достигаемой при стерилизации. К таким веществам относятся антипирин (точка плавления 110° С), резорцин (119° С), бензойная кислота (120° С) и др. Такую же пробирку с индикатором стерильности кладут между барабанами. При температуре в биксе до 115—120° С порошок вложенного в пробирку вещества расплавляется и образуются его слитки. Для контроля качества стерилизации используют также бактериологический метод (выращивание микроорганизмов с посевов, взятых с простерилизованного материала), химические способы, основанные на изменении цвета веществ под действием высокой температуры, и др. После загрузки бикса края простыни заворачивают один на другой, покрывая материал. На простыню кладут халат, затем несколько марлевых салфеток и полотенце. Указанные предметы необходимы, чтобы подготовиться к использованию стерильного материала. После мытья руки протирают марлевой салфеткой и надевают халат, затем можно вынимать другие предметы. На ручке каждого загруженного бикса укрепляется бирка, сделанная из клеенки, на которой простым карандашом указываются находящиеся в нем материалы, проставляются дата стерилизации и фамилия ответственного лица, проводившего стерилизацию. При отсутствии биксов материал для стерилизации помещают во вложенные одна в другую и туго перевязанные две наволочки. Стерилизация паром под давлением осуществляется следующим образом: . 1. Необходимо проверить комплектность автоклава, исправность электро- и контрольно-измерительной аппаратуры, целость водоизмерительного стекла, исправность крана, наличие воронки, исправность манометра и предохранительного клапана, качество резиновых прокладок, прочность креплений. . 2. Водопаровую камеру наполняют водой до 2/3 водомерного стекла или до краев воронки. В целях предупреждения образования накипи следует пользоваться дважды прокипяченной или смягченной другим способом водой. Для этого на ведро воды добавляют 1—1,5г негашеной извести или 2,5—3 мл нашатырного спирта и дают воде отстояться в течение 2 ч.После заполнения автоклава водой проверяют положение кранов. Все они, за исключением спускного, должны быть закрыты. . 3. Бачок с открытыми отверстиями помещают в стерилизационную камеру. Между биксами кладут пробирки с веществами для контроля стерилизации. Крышку стерилизатора плотно закрывают путем равномерного завинчивания болтов. . 4. Для нагрева автоклава и заполнения стерилизационной камеры паром на 25—30 мин включают нагревательные приборы и внимательно наблюдают за струей пара, выходящего из открытого спускного крана. Чтобы было легко заметить момент появления пара и прекращение выделения воздуха из — выпускного крана, на него надевают резиновый шланг, конец которого опускают в ведро с водой. О том, что произошло полное вытеснение воздуха и влажного пара из стерилизационной камеры, свидетельствует выхождение пара равномерной густой струей сизого цвета. Примесь воздуха к пару приводит к неравномерному прогреву и нарушению режима стерилизации, значительной влажности стерилизованного материала. С этого момента спускной кран закрывают, резиновый шланг с него снимают. Давление в стерилизационной камере начинает повышаться. . 5. При повышении давления до 0,5 кгс/см.кв. осторожно, чтобы избежать ожога, открывают спускной кран и выпускают пар, с которым удаляются остатки воздуха. . 6. Необходимое для стерилизации время определяют в зависимости от соотношения давления и температуры пара в автоклаве. Стандартом стерилизации и дезинфекции медицинских изделий предусмотрены два режима стерилизации: под давлением 2 кгс/см.кв. при температуре 132° С в течение 20 мин и под давлением 1,1 кгс / см.кв. при температуре 120° С в течение 45 мин. По первому режиму рекомендуется стерилизовать перевязочный материал, белье, инструменты, шприцы, иглы; по второму— изделия из тонкой резины, перчатки. Для увеличения надежности продолжительность стерилизации под давлением 2кгс/см.кв. увеличивают до 30 мин, под давлением 1,1 кгс/см.кв. — до 1 ч. . 7. Когда время стерилизации истекает, автоклав отключают и, постепенно приоткрывая спускной кран, выпускают пар. Затем воду из автоклава сливают и осторожно открывают крышку после того, как стрелка манометра упадет до нуля. При этом необходимо крышку открывать на себя (для профилактики ожогов выходящим из-под крышки паром). . 8. Спустя 5—8 мин, когда выйдут остатки пара и материал подсохнет, крышку широко открывают, вынимают биксы и сразу же закрывают их боковые отверстия. Одновременно осматривают пробирку с веществом для контроля стерилизации. Если порошок не расплавился, стерилизацию повторяют. Биксы пломбируют и укладывают в специальные шкафы, которые закрывают на ключ. Стерильность материала, если биксы не открывать, сохраняется в течение 72 ч. Открытый бикс считается не стерильным и без повторной стерилизации, содержащиеся в нем материалы к употреблению не годны. Стерильный перевязочный материал достают из бикса корнцангом, который хранят рядом с биксом в банке с дезинфицирующим раствором, например с 3% раствором карболовой кислоты. При работе с автоклавом необходимо тщательно соблюдать технику безопасности. Разрешение на установку и эксплуатацию парового стерилизатора выдает инспекция Котлонадзора. Представители Котлонадзора систематически проверяют исправность автоклава и дают разрешение на его использование. К эксплуатации автоклава допускаются лица, детально изучившие устройство аппарата соответствующего типа, правила работы и сдавшие экзамен по техническому минимуму специальной комиссии. Прямой способ контроля стерилизации — бактериологический Посев с перевязочного материала и белья или использование бактериологических тестов. Посев производят следующим образом: в операционной вскрывают бикс, маленькими кусочками марли, увлажненной изотоническим раствором хлорида натрия, несколько раз проводят по белью, после чего кусочки марли опускают в пробирку, которую направляют в бактериологическую лабораторию. Для бактериологических тестов используют пробирки с известной спороносной непатогенной культурой микроорганизмов, которые погибают при определенной температуре. Пробирки вкладывают вглубь бикса, по окончании стерилизации извлекают и направляют в лабораторию. Отсутствие роста микробов свидетельствует о стерильности материала. Прямой метод используется для периодического контроля один разв 7-10 дней. Непрямой способ контроля стерилизации Данный способ контроля стерильности материала применяют постоянно при каждой стерилизации: для этого используют вещества с определенной точкой плавления: бензойную кислоту (120°С), резорцин (119°С), антипирин (110°С). Пробирки с тугоплавким веществом помещают в центре у дна бикса и вверху бикса. В последнее время контроль стерилизации проводится бумажным индикатором, цвет которого меняется от белого до фиолетового при температуре более 130-132°С. В сухожаровых стерилизаторах используют порошкообразные вещества с более высокой точкой плавления: аскорбиновую кислоту (187-192°С), янтарную кислоту (180-184°С), пилокарпина гидрохлорид (200°С), тиомочевину (180°С). Этап 1 — предстерилизационная подготовка материала К перевязочному материалу относятся марлевые шарики, салфетки, тампоны, турунды, бинты. Применяют их во время операции и перевязки с целью осушения раны, остановки кровотечения, дренирования или тампонады раны. Перевязочный материал готовят из марли, предварительно разрезанной на кусочки. Марлю складывают, подвёртывая края внутрь, чтобы не было свободного края (из него могут осыпаться волокна ткани). Перевязочный материал, кроме бинтов, не загрязнённых кровью, после применения сжигают. К операционному белью относятся халаты хирургические, простыни, полотенца, маски, шапочки, бахилы. Материалом для их изготовления служат хлопчатобумажные ткани — бязь, полотно. Операционное бельё многоразового пользования должно иметь специальную метку и сдаваться в стирку отдельно от другого белья, в специальных мешках. У халатов не должно быть карманов, поясов; простыни должны был подшиты. Халаты, простыни, пелёнки, полотенца для стерилизации складывают в виде рулонов, чтобы их легко можно было развернуть при использовании. Этап П — укладка и подготовка материала к стерилизации. Перевязочный материал и операционное бельё укладывают в биксы. При отсутствии биксов допускается стерилизация в полотняных мешках. При универсальной укладке в бикс (мешок) помещают материал, предназначенный для одной небольшой типичной операции (аппендэктомии, грыжесечения, флебэктомии и др.). При целенаправленной укладке в бикс (мешок) закладывают необходимый набор перевязочного материала и операционного белья, предназначенного для конкретной операции (пневмонэктомии, резекции желудка и др.). При видовой укладке в бикс укладках таким образом, чтобы они располагались открытой частью вниз. Стерилизуются изделия в автоклаве или сухожаровом шкафу. Аппаратура: В автоклаве стерилизуют предметы, которые не портятся и не изменяются при температуре выше 100 °С. Автоклав может быть использован и как текучепаровой аппарат, если на время стерилизации не закрывать выпускной кран. Текучепаровой аппарат (аппарат Коха) — металлический цилиндр, обшитый снаружи теплоизоляционным материалом, внутри разделенный на нижнюю и верхнюю части. В нижнюю часть наливают воду, на подставку верхней части кладут предметы для стерилизации. Когда температура достигнет 100 °С, а пар начнет выходить непрерывной струей, замечают время и продолжают стерилизацию в течение 25-60 мин. При этом погибают только вегетативные формы микробов. Стерилизацию споросодержащего материала осуществляют дробно — 3 дня подряд при 100 °С в течение 30 мин, чтобы споры проросли в вегетативные формы, которые погибнут при повторной обработке. В текучепаровой аппарате стерилизуют предметы, которые портятся или изменяются при температуре выше 100 °С (например, среды, содержащие углеводы). Сушильный шкаф (печь Пастера) применяют для стерилизации сухим жаром. Это металлический ящик с двойными стенками, обложенный внутри асбестом. Нагрев проводят электричеством или газовой горелкой. Стерилизуют в сушильном шкафу пробирки, пастеровские пипетки, бактериологические чашки, колбы и другую стеклянную посуду. Стеклянные предметы заворачивают в бумагу. Время обработки 2 ч при 150 °С или 1 чпри 160 °С. На достаточную степень стерилизации указывает пожелтение ватных пробок и бумаги. Водяные бани — ванночки, подогреваемые электричеством или газовыми горелками. В них обрабатывают вещества, не выдерживающие высокой температуры. Нагревание осуществляют при 56-58 °С в течение 1-2 ч. Для полной стерилизации нагревают по 1чв течение 3 сут подряд при указанной температуре. Фильтровальные приборы используют для освобождения жидкости от бактерий и грибов, а также для получения вирусов в чистом виде, так как они в отличие от бактерий проходят бактериальные фильтры. Для фильтрации употребляют асбестоцеллюлозные и мембранные фильтры с определенными размерами пор. Фильтры закрепляют между металлическими пластинками в фильтродержателях (системы Зейтца, Сальникова и др.). Жидкости фильтруют под повышенным или пониженным давлением, которое создают с помощью насосов. Перед работой фильтры в смонтированном виде стерилизуют, а после работы фильтры уничтожают, металлические части стерилизуют автоклавированием. Центрифуги — приборы, основанные на действии центробежной силы, с их помощью отделяют плотные частицы от жидкости или разделяют жидкости, различные по плотности. Бывают ручными или электрическими, состоящими из электромотора, оси, на которой укреплены ротор или металлические гильзы для центрифужных стаканов или пробирок. Количество оборотов регулируют с помощью реостата. Перед началом надо уравновесить центрифужные пробирки на центрифужных весах добавлением воды или той жидкости, которую центрифугируют (можно кусочками ваты или бумаги, которые вкладывают в ста- канчики). Стаканчики с пробирками вставляют в гнезда, расположенные друг против друга. Крышку плотно закрывают и фиксируют винтами или зажимами. Включают ток и постепенно увеличивают число оборотов. Открывать крышку центрифуги можно только после ее полной остановки. Холодильники используют для длительного хранения микробных культур, биопрепаратов, а в некоторых случаях — исследуемого патологического материала. Бактериальные культу- ры хранят при температуре 4 °С, вируссодержащий материал — в замороженном виде. Температура регулируется специальным устройством. Внутрь холодильника помещают термометр, его показания ежедневно вносят в лист контроля работы прибора. Заключительным этапом стерилизации является контроль качества. Контроль стерилизации предусматривает: а) проверку работы аппаратуры и режимов стерилизации 6) оценку эффективности стерилизации 2. Виды контроля качества стерилизации: — физический технологический контроль качества — с помощью контрольно-измерительных приборов а. химический или те ›мический контроль качества — с использованием химических индикаторов б. бактериологический метод контроля качества с помощью биотестов и отбором проб на стерильность. 3. Контроль режимов стерилизации проводят физическим и химическим методами. Эффективность стерилизации оценивают бактериологическим методом. 4. Медицинский персонал, использующий средства физического и химического контроля, регистрирует результаты контроля в журнале пни ИИ Предварительная подготовка места предполагаемого операционного разреза (операционного поля) начинается накануне операции и включает общую гигиеническую ванну, смену белья. В день операции проводят сбривание волос сухим способом непосредственно в месте операционного доступа, затем кожу протирают спиртом. Перед хирургическим вмешательством на операционном столе поле операции широко смазывают 5% спиртовым раствором йода. Непосредственно место операции изолируют стерильным бельём и вновь смазывают 5% спиртовым раствором йода. Перед наложением и после наложения швов на кожу её обрабатывают тем же спиртовым раствором. Этот способ известен как способ Гроссиха-Филончикова. Для обработки операционного поля используют также препараты Йода, например йЙод- +калия йодид, повидон-йод; применяют их по той же методике, что и раствор йода. При непереносимости йода кожей у взрослых больных и у детей обработку операционного поля проводят 1% спиртовым раствором бриллиантового зелёного (способ Баккала). Для обработки операционного поля используют 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина, как и для обработки рук хирурга перед операцией. При экстренной операции подготовка операционного поля заключается в сбривании волос, обработке КОЖИ 0,5% раствором аммиака, а затем одним из описанных выше способов. Профилактика имплантационного инфицирования ран Под имплантацией понимают внедрение, вживление в организм человека различных материалов, тканей, органов, протезов. Инфицирование воздушным или контактным путём обусловливается краткосрочным воздействием в период выполнения тех или иных хирургических манипуляций (перевязки, операции, лечебных манипуляций, диагностических методов). При внедрении микрофлоры с имплантируемыми материалами (имплантационное инфицирование организма) она находится в организме человека в течение всего периода пребывания имплантата. Последний, являясь инородным телом, поддерживает развивающийся воспалительный процесс, и лечение такого осложнения будет безуспешным до тех пор, пока не произойдёт отторжение или удаление имплантата (лигатуры, протеза, органа). Возможна с самого начала (за счёт образования соединительнотканной капсулы) изоляция микрофлоры вместе с имплантатом с образованием «дремлющей» инфекции, которая может проявиться спустя длительное время (через месяцы, годы). К материалам, имплантируемым в организм человека, относятся шовный материал, металлические скрепки, скобки, а также протезы сосудов, суставов, полотно из лавсана, капрона и других материалов, ткани человека и животных (сосуды, кости, твёрдая мозговая оболочка, кожа), органы (почка, печень, поджелудочная железа и др.), дренажи, катетеры, шунты, кава-фильтры, сосудистые спирали и др. Все имплантаты ДОЛЖНЫ быть стерильными. Стерилизацию их проводят различными способами (в зависимости от вида материала): у-излучением, автоклавированием, химической, газовой стерилизацией, кипячением. Многие протезы выпускают в специальных упаковках, стерилизованные в заводских условиях у-излучением. Наибольшее значение в возникновении имплантационной инфекции имеет шовный материал. Существует более 40 его видов. Для соединения тканей во время операции используют нити различного происхождения, металлические скрепки, скобки, проволоку. Предстерилизационная обработка инструментов: 1 этап — дезинфекция — замачивание в 3% растворе хлорамина 45 мин при =60 2 этап — предстерилизационная очистка (замачивание в моющем растворе 45 мин. С перекисью водорода 3%, затем щеткой обрабатывают инструменты в том же растворе, затем в течение 5 мин ополаскивают теплой водой и 1 мин в дистиллированное воде) Если инструменты после операции, проведенной у больного с анаэробной инфекцией — после всех процедур еще кипятят 90 мин. Через сутки — стерилизация. Предстерилизационная подготовка хирургических инструментов, бывших в употреблении, осуществляется следующим образом: 1. Бывшие в употреблении, но не инфицированные инструменты моют проточной водой щетками в течение 5 минут, затем замачивают в растворе А (пергидроль — 20,0, ПАВ «Астра» — 5,0; вода — 975 мл.) при 50 ОС — на 15-20 минут. 2. Инструменты, загрязненные гноем или кишечным содержимым, помещают в 5% раствор лизола на 30 минут. 3. Инструменты и шприцы после операции у больного с анаэробной инфекцией замачивают вб% растворе перекиси водорода + 0,5 % раствор ПАВ «Астра» на 1 час, затем кипятят 90 минут. В настоящее время с целью профилактики ВИЧ-инфекции все инструменты после использования перед прохождением обычной предстерилизационной подготовки должны быть замочены в 3% р-ре хлорамина в течение 60 минут илив 6% р-ре перекиси водорода в течение 90 минут Стерилизация нережущих металлических инструментов осуществляется с помощью: 1. Стерилизации в сухожаровом шкафу при {- 180-200 0 С в течение 60 минут. 2. Автоклавирования при давлении в 2 Атм (132,9 град. С.) в течение 20 минут. 3. Кипячения в дистиллированной воде с добавлением натрия гидрокарбоната (20 гр. на 1 литр воды) — 45 минут. Инструменты после операций по поводу анаэробной инфекции и в группе риска по гепатиту или ВИЧ-инфекции кипятить нельзя. Режущие и колющие инструменты кипятят в течение 3-х минут без добавления гидрокарбоната натрия, затем погружают в 96 % этанол на 2 — 3 часа. Кипячение шприцов осуществляется в разобранном виде в бидистиллированной воде в течение 45 минут. Стеклянная часть шприца при этом обертывается марлей. Инструментарий, используемый во время операции, рекомендуется стерилизовать в сухожаровых шкафах при температуре 180 ОС в течение 1 часа. +В таких же условиях должны стерилизоваться и режущие инструменты, что приводит к некоторому снижению их остроты, но обеспечивает абсолютную стерильность. Эти изменения в организации стерилизации связаны с частой высеваемостью патогенной флоры после вышеописанных традиционных способов стерилизации. Одноразовые инструменты (пинцеты, зажимы, зонды, скальпели) стерилизуются с помощью ионизирующего излучения в заводских условиях. 1. Принять гигиенический душ. 2. Обрезать ногти, заусенцы, снять кольца, часы и т.д. 3. Переодеться (операционный костюм, тапочки, бахилы, шапочка) 4. Одеть фартук (должен быть от уровня сосков до пола) 5. Обработать руки (по Альфельду) Классические методы обработки рук хирурга: а) способ Фюрбрингера: 1) мыть руки в теплой воде щеткой с мылом 10 мин 2) ополоснуть 80% спиртом в течение 1 мин 3) погрузить руки в раствор сулемы 1:1000 на 1-2 мин 6) способ Альфельда: 1) мыть руки с мылом двумя стерильными щетками под струей теплой воды (1 щетка — на 5 мин) 2) вытереть руки стерильной салфеткой 3) обработать марлевым шариком с 96% спиртом в течение 5 мин 4) смазать кончики пальцев слабо спиртовой йодной настойкой в) способ Спасокукоцкого-Кочергина: 1) мыть руки в двух эмалированных тазах с 0,5% теплым раствором МН.ОН по 3 мин в каждом 2) насухо вытереть руки стерильной салфеткой 3) обработать руки марлевым тампоном с 96% спиртом в течение 5 мин Современный метод обработки рук хирурга (еп-1500): 1) руки мыть теплой водой с мылом в течение 2 мин, затем высушить руки стерильной салфеткой 2) ногтевые ложа и околоногтевые области обработать одноразовыми стерильными деревянными палочками, смоченными антисептиком 3) нанести антисептик на кожу кистей и предплечья порциями, тщательно втирая: а) тереть ладонью о ладонь 6) тереть левой ладонью по тыльной стороне правой и наоборот в) тереть ладони со скрещенными растопыренными пальцами не менее одной мин г) тереть тыльной стороной согнутых пальцев по ладони другой руки д) поочередно круговыми движениями тереть большие пальцы рук е) поочередно разнонаправленными круговыми движениями тереть ладони кончиками пальцев противоположной руки На одну обработку 10 мл антисептика. После полного испарения антисептика надеваем стерильные перчатки. Для обработки рук применяют следующие растворы антисептиков: а) первомур С-4 (2,4% или 4,8%) 6) церигель в) хлоргексидина биглюконат (гибитан) г) септоцид 6. Одеть стерильный халат. После проверки на стерильность сестрой содержимого бикса, она берет стерильными руками халат далеко вытянутыми руками перед собой, берет за ворот халата и расправляет его, на вытянутых руках медсестра поворачивает халат внутренней стороной к хирургу и удерживает руками за халат у входа в рукава в верхней их части в месте стыка швов, прикрывая свои руки халатом. Хирург одновременно продевает руки в халат обеими руками. Медсестра натягивает халат и забрасывает полы на плечи хирурга, тесемки завязывает сзади санитарка. 7. Одеть маску. Маску медсестра берет из бикса кармцангом и подает хирургу. Он разворачивает ее и берет за две верхние завязки, подносит к лицу, закрывая подбородок, рот и нос. Сзади санитарка берет верхние завязки из рук хирурга ближе к маске и завязывает их над ушами. Нижние завязки санитарка берет самостоятельно и завязывает их. 8. Одеть перчатки. 1) Проверка на герметичность: край растягивается, быстро накручивается на себя, проверить герметичность каждого пальца надавливанием, вытряхнуть лишний тальк 2) Медсестра разворачивает перчатку, выворачивая манжетку наружу и удерживая ее четырьмя пальцами рук под манжеткой, а оба больших пальца отводит в сторону. Хирург стремительно вводит руку в перчатку и поднимает ее вверх. пе Ми Качество предстерилизационной обработки контролируют путем проб: — на наличие крови — с помощью азопирамовой и амидопириновой проб; — масляных лекарственных загрязнений — проба с Суданом Ш; — щелочных компонентов моющих средств — фенолфталеиновой пробой. Амидопириновая проба Реактивы: 5%- спиртовым раствор амидопирина. 30% раствор уксусной кислоты, 3% раствор перекиси водорода. Методика проведения пробы: реактивы в соотношении 1:1:1 закапать пипеткой на проверяемое изделие (1-2 капли), подложив под него салфетку. Оценка пробы: появление фиолетового или сине-зеленого окрашивания на салфетке свидетельствуют о наличии следов крови (проба положительна). Азопирамовая проба Реактивы: 100 мл спирта, 10 г амидопирина, азопирам, 0,1 г анилина. Он может храниться в плотно закрытом флаконе при 4°С (в холодильнике) 2 месяца, а в темноте при комнатной температуре (18-23 °С) — не более 1 месяца. Умеренное пожелтение реактива в процессе хранения без выделения осадка не снижает его рабочих качеств. Рабочий раствор: азопирам и перекись водорода 3% смешивают в соотношении 1: 1 и используют в течение 1-2 часов. Оценка пробы: при наличии следов крови цвет реактива меняется в течение 1 минуты на фиолетовый, розово-сиреневый и грязно-коричневый (проба положительна). Запомните! Рабочий раствор азопирама должен быть использован в течение 1-2 ч, иначе может появиться спонтанное окрашивание. При температуре 25″С раствор окрашивается быстрее, поэтому его используют в течение 30-40 мин. Нельзя подвергать проверке горячие инструменты, а также держать раствор при ярком свете, при повышенной температуре (вблизи нагревательных приборов ит. п.). Фенолфталеиновая проба Реактивы: 1% спиртовый раствор фенолфталеина. Методика проведения пробы: 1-2 капли реактива наносится на инструмент. Оценка пробы: при наличии щёлочи (моющего средства) цвет реактива изменяется на розовый (проба положительна). Проба с Суданом Ш Реактивы: в 70 мл нагретого до 60°С (на водяной бане) 95% этилового спирта растворяют по 0,2 г измельченной краски Судана Ш и метиленового синего. Затем добавляют 10 мл раствора аммиака 20-25% и 20 мл дистиллированной воды. Данный раствор хранят в плотно закрытом флаконе (в холодильнике) 6 месяцев. Методика проведения пробы: смочить поверхность инструментов реактивом, через 10 сек. СМЫТЬ ВОДОЙ. Местное обезболивание- — искусственно вызванное угнетение чувствительности (прежде всего болевой) на ограниченных участках тела, которое обеспечивается блокадой периферической нервной системы на разных уровнях. Позволяет проводить безболезненно различные оперативные вмешательства, перевязки и диагностические манипуляции. При этом сначала исчезает чувство боли, затем нарушается температурная чувствительность и в последнюю очередь — тактильная чувствительность, а также чувство давления. Не требуется специальной предоперационной подготовки, после операции, больной не нуждается в постоянном наблюдении. Осложненияобычно связаны с индивидуальной непереносимостью, передозировкой местных анестетиков или нарушениями техники анестезии. Возможны возбуждение, головокружение, тремор, аллергические реакции (В Т.Ч. бронхоспазм или ларингоспазм), бледность, потливость, брадикардия, гипотензия, коллапс, судороги; в тяжелых случаях может наступить остановка дыхания. Для профилактики осложнений обязательны выяснение индивидуальной чувствительности к местным анестетикам, тщательное соблюдение их дозировки и техники анестезии. +Инфильтрационная анестезия. пропитывание тканей в области операции раствором местного анестетика, который приходит в соприкосновение с нервными окончаниями, блокируя проводимость нервных импульсов. Для анестезии кожи вводят внутрикожно тонкой иглой 0,25—0,5% раствора новокаина до «лимонной корочки» по ходу предстоящего разреза. Чаще всего применяют инфильтрационную анестезиюпо_ Вишневскому(метод «ползучего инфильтрата» ), сущность которого заключается в послойном введении с учетом анатомических особенностей данной области большого количества 0,25% раствора новокаина. Расход его 1,5—3 л. Вводимый под давлением в фасциальные футляры раствор анестетика распространяется в них и протекает к нервам и нервным окончаниям. Основным условием надежной анестезии является тугая инфильтрация тканей раствором местного анестетика, благодаря которой обеспечивается лучший его контакт с нервными окончаниями. Одновременно достигается так называемая гидравлическая препаровка тканей, которая значительно облегчает манипуляции хирурга и уменьшает кровопотерю. Терминальная анестезия— наиболее простой метод местной анестезии. При этом в настоящее время используются дикаин и пиромекаин. Применяется при операциях в офтальмологии (наносится на роговицу), в стоматологии и ларингологии (наносится на слизистую оболочку полости рта), а также для выполнения эндоскопических исследований верхнего этажа желудочно-кишечного тракта. Проводниковой называют регионарную анестезию, достигаемую путем подведения местного анестетика к нервному стволу или нервному сплетению, проксимальнее иннервируемой ими зоны, где предстоит операция. Особенностьюпроводниковой анестезииявляется постепенное начало ее действия (в отличие от инфильтрационной), при этом в первую очередь достигается анестезия проксимальных отделов, а затем — дистальных, что связано с особенностью строения нервных волокон. Основные анестетики для проводниковой анестезии: новокаин, лидокаин, бупивакаин. Используются небольшие их объемы, но достаточно высокие концентрации (для новокаина и лидокаина — 1-2% растворы). Местный анестетик ВВОДИТСЯ обычно периневрально в определенных для каждого нервного ствола зонах. Наибольшее распространение получили: — Анестезия по Лукашевичу-Оберсту — при операциях на пальцах, наиболее часто используемая при вскрытии панариция. На основание пальца накладывают жгут, дистальнее от него справа и слева от кости вводят из двух точек по 1-2 мл 1-2% новокаина (лидокаина), после этого через 5-7 минут после проверки достижения анестезии (пальпация инъекционной иглой) производят разрез. В последнюю очередь наступает анестезия ногтевой фаланги (через 7-10 минут). — Анестезия по Усольцевой —Щ при операциях на кисти. — Блокада плечевого сплетения при операциях на верхней конечности. — Блокада бедренного, седалищного и запирательного нервов при операциях на нижней конечности. Следует отметить, что проводниковая анестезия наряду со спинномозговой и перидуральной все чаще используется в современной хирургии как самостоятельно, так и в комбинации с НЛА и другими формами общего обезболивания. ЭПИДУРАЛЬНАЯ И СПИННОМОЗГОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ Эпидуральная (перидуральная) и спинномозговая анестезии схожи как по технике выполнения, так и по уровню блокады проведения болевого импульса (корешки СПИННОГО мозга). Эти виды анестезии в настоящее время широко используются при операциях на нижних конечностях, нижних этажах брюшной стенки и брюшной полости. При этом возможно и самостоятельное их применение, и комбинация с методами общей анестезии. Сущность местной анестезиизаключается в блокаде болевых импульсов из области операции, осуществляемой на разных уровнях, начиная от нервных рецепторов и завершая сегментами спинного мозга. Механизм действия местных анестетиков заключается в следующем. Обладая липоидотропностью, молекулы анестетика сосредоточиваются в мембранах нервных волокон, при этом они блокируют функцию натриевых каналов, препятствуя распространению потенциала действия. В зависимости от химической структуры местные анестетики делят на две группы: — сложные эфиры аминокислот с аминоспиртами, — амиды ксилидинового ряда. Сложные эфиры аминокислот с аминоспиртами Кокаин— исторически первый местный анестетик. Используется ДЛЯ терминальной анестезии. При передозировке возникают опасные осложнения со стороны ЦНС. Дикаин— довольно токсичный препарат, в настоящее время вытеснен препаратами второй группы. Новокаин— один из наиболее широко используемых анестетиков. Применяется для инфильтрационной и проводниковой анестезии. ‘Амиды ксилидинового ряда Лидокаин (ксилокаин, ксикаин)— дает более выраженный местноанестетический эффект, незначительно превосходя новокаин по токсичности. Используется для инфильтрационной, проводниковой, перидуральной и спинномозговой анестезии. Как и все препараты этой группы значительно реже, чем новокаин, вызывает аллергические реакции. Тримекаин— менее сильный анестетик, чем лидокаин, с теми же областями применения. Используется реже. Пиромекаинприменяется для терминальной анестезии, превосходит по анестезирующему эффекту и кокаин, и дикаин. Маркаин (бупивакаин)— один из наиболее распространенных современных препаратов. В 2-3 раза сильнее лидокаина, дает наиболее длительный эффект. Области применения те же, что и у лидокаина. В соответствии с уровнем блока выделяют следующие виды местной анестезии: — терминальная (блокада рецепторов), — инфильтрационная (блокада рецепторов и мелких нервов), — проводниковая (блокада нервов и нервных сплетений), — эпидуральная и спинномозговая анестезия (блокада на уровне корешков спинного мозга). ТЕРМИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ Терминальная анестезия— наиболее простой метод местной анестезии. При этом в настоящее время используются дикаин и пиромекаин. Применяется при операциях в офтальмологии (наносится на роговицу), в стоматологии и ларингологии (наносится на слизистую оболочку полости рта), а также для выполнения эндоскопических исследований верхнего этажа желудочно-кишечного тракта. ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ Метод инфильтрационной анестезиииспользуется в хирургической практике довольно часто, в отличие от терминальной. Местная инфильтрационная анестезия применяется при небольших нетравматичных операциях (удаление липомы, операция по поводу грыжи и пр.), а иногда в тех случаях, когда наркоз представляет опасность для пациента. Следует отметить, что инфильтрационная анестезия не должна осуществляться в гнойной хирургии (нарушение норм асептики) и в онкологии (нарушение норм абластики). 4. Паранефральная блокада Показания.Почечная колика, парез кишечника, острый панкреатит, острый холецистит, острая кишечная непроходимость. Техника выполнения.Больной лежит на боку, под поясницей валик, нога снизу согнута в коленном и тазобедренном суставах, сверху — вытянута вдоль туловища. Находят мышечно-реберный угол (место пересечения ХП ребра и длинных мышц спины), от его вершины по биссектрисе отступают 1-2 см и производят вкол иглы. Направление иглы: перпендикулярно поверхности кожи (игла направлена на пупок пациента). Признак нахождения иглы в паранефральной клетчатке: при снятии шприца с иглы раствор не капает с павильона, а при дыхании втягивается внутрь. После попадания в паранефральную клетчатку вводят 60-100 мл 0,25% раствора новокаина. Возможно проведение односторонней паранефральной блокады (почечная колика), но чаще используется двусторонняя (выполняют описанные манипуляции последовательно с двух сторон). 5. Тазовая блокада (по Школьникову-Селиванову) Показания.Перелом костей таза. Техника выполнения.На стороне повреждения на 1 см кнутри от передней верхней подвздошной кости вводят иглу и продвигают ее перпендикулярно коже вдоль внутренней поверхности крыла подвздошной кости. При этом вводят до 200-250 мл 0,25% раствора новокаина. Спинномозговая анестезия основана на введении раствора местноанестезирующего препарата в субарахноидальное пространство спинного мозга. При этом наступает блокада задних (чувствительных) корешков спинного мозга, что приводит к утрате болевой, тактильной, температурной чувствительности, и передних (двигательных) корешков, что вызывает миорелаксацию, Применяетсяпри операциях на желудке, кишечнике, печени и желчных путях, селезенке, органах малого таза, нижних конечностях. Спинномозговую пункцию проводят в положении больного на боку с приведенными к животу коленями. После предварительной обработки операционного поля спиртом специальную иглу с мандреном вводят строго сагиттально по средней линии между остистыми отростками ГШ- ГУ. В момент прокалывания твердой мозговой оболочки ощущается характерное сопротивление. Появление капель цереброспинальной жидкости после извлечения мандрена свидетельствует о правильном положении иглы. Затем вводят до 3 мл 5% раствора новокаина, смешанного с 2—3 мл цереброспинальной жидкости. Осложнения. Снижение АД, обусловленное блокадой симпатических волокон. Для предупреждения снижения АД перед операцией вводят подкожно 2 мл 20% раствора кофеина-бензоата натрия и 1 мл 5% раствора эфедрина. При распространении анестетика вверх по субарахноидальному пространству возможна блокада чувствительных и двигательных корешков спинного мозга с параличом дыхательной мускулатуры, что может привести к дыхательной недостаточности или остановке дыхания. При начальных признаках угнетения дыхания применяют оксигенотерапию, при остановке дыхания — искусственную вентиляцию легких. После спинномозговой анестезии могут возникать головные боли, парезы и другие осложнения Эпидуральная анестезия- является разновидностью проводниковой.Анест.препарат вводится в эпидуральное пространство между твердой мозг.обол. и надкостницей, блокада корешков спинного мозга.Пункция может быть выполнена на любом уровне позвоночного столба.20-30 мл 0,3%р-ра дикаина или 20мл 0,75%лидокаина.Показан для лиц пожилого возраста,больных с тяжелыми заболеваниями ссс,с нарушениями обмена в-в. осложнения те же. В зависимости от путей введения в организм выделяют ингаляционный, неингаляционный и многокомпонентный наркоз. Виды общей анестезии: 1. — ингаляционный ( анестетик вводится через дыхательные пути) 2. — неингаляционный ( анестетик вводится внутривенно) 3. —многокомпонентный ( комбинация ингаляционного и неингаляционного). Виды общей анестезии в зависимости от способа поддержания газообмена 1. Ингаляционный масочный наркоз ( ингаляция анестетика через маску наркозно- дыхательного аппарата, самостоятельное дыхание сохранено, полной релаксации мыщц нет). 2. Эндотрахеальный наркоз с искусственной вентиляцией легких ( в трахею вводится специальная трубка, обеспечивающая полную герметичность дыхательных путей пациента и наркозно-дыхательного аппарата. Вводятся миорелаксанты, в результате действия которых самостоятельное дыхание прекращается. Проводится искусственная вентиляция легких с помощью наркозно-дыхательного аппарата. Достигается полная релаксация мышц ). 3. Внутривенный наркоз при спонтанном (самостоятельном) дыхании. Существует очень много теорий наркоза, но ни одна из них до конца не объясняет механизм действия анестетиков. Возможные точки приложения общих анестетиков включают спинной мозг, ствол и кору головного мозга. В спинном мозге подавляется целенаправленный ответ на повреждающую стимуляцию, но действием анестетиков на спинной мозг нельзя объяснить ни утрату сознания, ни амнезию. Доказано, что анестетики подавляют прохождение информации через ствол мозга, то есть воздействуют на ретикулярную субстанцию. Наконец, анестетики изменяют электрическую активность коры мозга, о чем свидетельствуют изменения на электроэнцефалограмме, записанной во время наркоза. Общие анестетики вызывают специфические изменения во всех органах и системах. Но существует определенная стадийность в изменении сознания, дыхания, кровообращения пациента. Поэтому выделяют стадии, которые характеризуют глубину наркоза. Особенно четко эти стадии проявляют себя при проведении эфирного наркоза. Различают 4 стадии: 1. Стадия анальгезии: больной в сознании, но заторможен. Поверхностная и болевая чувствительность отсутствуют, тактильная и температурная чувствительность сохранены. Эта стадия длится 3-4 мин., можно проводить кратковременные поверхностные оперативные вмешательства. 2. Стадия возбуждения: торможение центров коры головного мозга при возбуждении подкорковых центров. Сознание отсутствует, двигательное возбуждение. Гиперемия кожи, тахикардия, повышение артериального давления. Кашель, расширение зрачков. В этой стадии хирургическое вмешательство проводить нельзя, продолжается насыщение организма наркотическим препаратом для усиления наркоза. 3. Хирургическая стадия: больной без сознания, спокоен, частота сердечных сокращений и артериальное давление приближаются к норме, зрачки сужаются. Постепенно ослабевают и исчезают рефлексы: кашлевой, гортанно-глоточный, глазные. В эту стадию возможно проведение оперативных вмешательств. При передозировке анестетика в хирургической стадии расширяется зрачок, снижается артериальное давление, учащается пульс, возникают нарушения дыхания. 4. Стадия пробуждения : просыпание больного после прекращения введения анестетика. Общие анестетики — ингаляционные — неингаляционные ( внутривенные) Ингаляционные анестетики Небольшое число пациентов оперируется под ингаляционным наркозом. Обычной практикой является комбинация внутривенных и ингаляционных анестетиков для снижения общей дозы препаратов и уменьшения их побочных эффектов ( многокомпонентный наркоз). В настоящее время в клинической анестезиологии используется 6 ингаляционных анестетиков : закись азота, галотан ( фторотан), энфлюран, изофлюран, севофлюран и десфлюран. Эфир не используется, учитывая его взрывоопасность и неприятное, с возбуждением, засыпание. Современные ингаляционные анестетики гораздо менее токсичны, чем их предшественники, в то же время более эффективны и управляемые. Кроме того, использование современной наркозно-дыхательной аппаратуры позволяет значительно сократить их расход. Течение общей анестезии подразделяют на 3 фазы: 1. Индукция ( вводный наркоз). 2. Поддержание анестезии. 3. Пробуждение. 5. Выхождение интубационной трубки из трахеи или перегиб ее. Их можно избежать при четком владении методикой интубации и контроле стояния интубационной трубки в трахее над ее бифуркацией (с помощью аускультации легких). . Осложнения со стороны органов кровообращения: 1. Гипотензия — снижение артериального давления как в период введения в наркоз, так и во время анестезии — может наступить вследствие воздействия наркотических веществ на сердце или на сосудисто-двигательный центр. Это бывает при передозировке наркотических вв (чаще фторотана). Гипотензия может появиться у больных с низким ОЦК. Для предупреждения перед наркозом восполнить дефицит ОЦК, а во время операций с кровопотерями переливать кровезамещающие растворы и кровь. 2. Нарушения ритма сердца (желудочковая тахикардия, экстрасистолия, фибрилляция желудочков) могут возникнуть вследствие: гипоксии и гиперкапнии при затянувшейся интубации или недостаточной ИВЛ; передозировки наркотич. Вв — барбитуратов, фторотана; применения на фоне фторотана адреналина, повыщающего чувствительность к катехоламинам. 3. Остановка сердца — является наиболее грозным осложнением во время наркоза. Необходим ЭКГ-контроль. Лечение зависит от причины осложнения, включает устранение гипоксии, уменьшение дозы нарк. Вв, применение лек. Средств хининового ряда. Осложнения со стороны нервной системы. Во время общей анестезии часто наблюдается умеренное снижение температуры тела за счет воздействия наркотических веществ на центральные механизмы терморегуляции и охлаждения больного в операционной. Организм больных с гипотермией после анестезии пытается нормализовать температуру тела за счет усиленного метаболизма. На этом фоне в конце наркоза и после него возникает озноб. Для профилактики гипотермии необходимо следить за температурой в операционной (21- 22°С), укрывать больного, при необходимости инфузионной терапии переливать согретые до температуры тела растворы, проводить вдыхание теплых увлажненных наркотических средств, осуществлять контроль за температурой тела больного. Отек головного мозга является следствием длительной и глубокой гипоксии во время наркоза. Лечение следует начать немедленно, соблюдая принципы дегидратации, гипервентиляции, локального охлаждения головного мозга. Повреждения периферических нервов. Это осложнение появляется спустя сутки и более после наркоза. Чаще всего повреждаются нервы верхних и нижних конечностей и плечевое сплетение. Это происходит при неправильной укладке больного на операционном столе (отведение руки более чем на 90° от туловища, заведение руки за голову, фиксации руки к дуге операционного стола, при укладке ног на держатели без прокладки). Правильное положение больного на столе исключает натяжение нервных стволов. Лечение осуществляется невропатологом и физиотерапевтом. Лечение осложнений заключается в незамедлительном проведении сердечно-легочной реанимации. Частота возникновения, тяжесть осложнений и их исход, как правило, зависят от качества оказания анестезиологической помощи. Виды наркоза. . Ингаляционный наркоз Общую анестезию, обеспечиваемую при помощи легко испаряющихся (летучих) жидкостей: ингаляционных анестетиков (фторотан, метоксифлюран, пентран или газообразных наркотических веществ — закись азота. циклопропан и тд.) попадающими в организм больного через дыхательные пути больного, называют «ингаляционной анестезией». На сегодня эта методика, в чистом виде, чаще применяется в педиатрической практике. У взрослых пациентов, как правило, только в виде составляющей части «комбинированной анестезии». Необходимо отметить, что на сегодня ингаляционные анестетики являются достаточно безопасными для организма препаратами, так как они быстро выводятся из организма, при дыхании через легкие, а их остатки бесследно уничтожаются клетками печени. Кроме того, ингаляционный наркоз считается хорошо управляемым видом анестезии, что делает его методикой выбора у больных с заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем. * Неингаляционныйнаркоз Вид общей анестезии достигаемой современными неингаляционными анестетиками, то есть препаратами которые вводятся внутривенно — «тотальная внутривенная анестезия», или другим путем, например, внутримышечно — «внутримышечная анестезия». Преимуществами внутривенной общей анестезии являются быстрое введение в наркоз, отсутствие возбуждения, приятное для больного засыпание. Однако наркотические препараты длявнутривенного введения создают кратковременную анестезию, что не дает возможности использовать их в чистом виде для длительных оперативных вмешательств. . Комбинированный наркоз Анестезия, достигаемая одновременным или последовательным применением разных ее методов, относящихся к одному виду анестезии (например, ингаляционная и неингаляционная). В последнее время наибольшее распространение получила нейролептаналгезия. При этом методе для наркоза используют закись азота с кислородом, фентанил, дроперидол. мышечные релаксанты.Вводный наркоз внутривенный. Анестезию поддерживают с помощью ингаляции закиси азота с кислородом и дробным внутривенным введением фентанилаи дроперидола.Этот вид анестезии более безопасен для больного. . Сочетанный наркоз Одновременно используются методы разных видов анестезии (местной и общей). На сегодня наиболее часто применяемыми в практике врача-анестезиолога методами являются методы как сочетанной, так и комбинированной анестезий. Так как рациональное сочетание положительных качеств современных препаратов, и исключение их побочных эффектов и осложнений, гарантируют надежное, достаточно безопасное для пациента, обезболивание. При эндотрахеальном методе наркоза наркотическое вещество поступает из наркозного аппарата в организм через трубку, введенную в трахею. Преимущество метода состоит в том, что он обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей и может использоваться при операциях на шее, лице, голове, исключает возможность аспирации рвотных масс, крови; уменьшает количество применяемого наркотического вещества; улучшает газообмен. Ингаляционный наркоз — наиболее распространенный вид анестезии. Она достигается введением в организм летучих или газообразных наркотических веществ. Поступление ингаляционных анестетиков из дыхательной системы в кровь, их распределение в тканях организма и последующее выведение происходят согласно законам диффузии. Быстрота развития наркотического эффекта, глубина анестезии, скорость пробуждения зависят от многих факторов, среди которых ведущее значение имеют парциальное давление анестетика во вдыхаемой смеси, объем альвеолярной вентиляции, диффузионная способность альвеолярно-капиллярной мембраны, альвеоловенозный градиент парциальных давлений общего анестетика, его растворимость в крови и тканях, объем кровотока в легких состояние кровообращения в целом. К аппаратам ингаляционного наркоза предъявляют ряд требований. Главными из них являются наличие резервного источника кислорода и сигнализации о снижении его давления, блокировка подачи закиси азота при уменьшении давления кислорода, обеспечение разборности дыхательного контура для последующей дезинфекции и стерилизации, безопасность применения аппаратуры для больных и обслуживающего персонала. В конструкцию современных аппаратов для ингаляционного наркоза входят: 1. система высокого давления, обеспечивающая подачу к основным узлам аппарата сжатых медицинских газов (кислород, закись азота); 2. дозиметры, обеспечивающие плавное или дискретное дозирование кислорода и закиси азота, обычно с возможностью измерения расхода кислорода и закиси азота ротаметрами; 3. испарители жидких наркотических веществ (диэтиловый эфир, фторотан и др.), служащие для формирования смеси паров жидких анестетиков с кислородом или воздухом; 4. дыхательный контур, обеспечивающий подачу к больному и отведение от него наркозной смеси, состоящий из клапанов рециркуляции, адсорбера, дыхательных шлангов и присоединительных элементов; 5. устройства для проведения ИВЛ; 6. контрольно-измерительные приборы. Ингаляционный наркоз. По механизму действия выделяют антидеполяризующие и деполяризующие релаксанты. По длительности: релаксанты короткого и длительного действия. Антидеполяризующие миорелаксанты. Механизм действия — блокада ацетилхолиновых рецепторов постсинап-тической мембраны, что не позволяет ацетилхолину вызвать процесс депо-ляризации мембраны и передачу импульса. Антагонистом препаратов этой группы является прозерин. Практически все препараты обладают длительным (до 30-40 мин) действием. Основные препараты: — тубокурарин; — диплацин; — павулон; — диоксоний; — ардуан. Деполяризующие миорелаксанты. Механизм действия — длительная деполяризация постсинаптической мембраны, препятствующая передаче возбуждения. Все препараты обладают коротким (до 7-10 мин) эффектом. Основные препараты: — дитилин; —Щ Листенон; —Щ миорелаксин. Эфир для наркоза — бцв жидкость со своеобразным запахом. Температура кипения 36.5. хорошо растворим в жирах и спирте. Сохраняется в плотно укупоренных флаконах темного цвета, так как под действием света окисляется, образуя токсичные продкты. Взрывоопасен, использовать с осторожностью. Сильное наркотическое средство, вызывает глубокий наркоз. Из организма выделяется через легкие, раздражает дыхательные пути, вызывая увеличение секреции бронхиальных желез. Уменьшает функциональную способность печени. Фторотан ингаляционный анестетик, бесцветная жидкость со сладковатым запахом. Т + кипения 50.2. хорошо растворим в жирах. Хранится в темных флаконах, невзрывоопасен. Мощный нарк. эффект: через 3-4 мин, стадия возбуждения отсутствует или выражена слабо, пробуждение быстро наступает. Переход из 1 стадии наркоза в другую быстрый, возможна передозировка. Угнетает сердечно-сосудистую деят-ть, приводит к урежению сердцебиения и понижению АД. Препарат токсичен для печени, однако не раздражает бронхи, может быть использован у больных с легочной патологией. Обладает свойством повышать чувствительность миокарда к адреналину и норадреналину, поэтому указанные препараты не следует применять на фоне наркоза фторотаном. Закись азота — «веселящий газ», бесцветен, нет запаха, невзрывоопасен, но в сочетании с эфиром и кислородом поддерживает горение. Газ хранят в серых металлических баллонах, где он находится в жидком состоянии под давлением 50 атм. Инертный газ, в организме не вступает во взаимодействие ни с какими органами и системами, выделяется легкими в неизменном виде. Для наркоза применяется только в сочетании с кислородом, в чистом виде токсичен. 1:1, 21, 31, 41. последнее соотношение представляет собой 80% закиси азота и 20% кислорода. Уменьшение концентрации кислорода во вдыхаемой смеси ниже 20% недопустимо, так как это приводит к тяжелой гипоксии. Больной засыпает быстро, минуя стадию возбуждения. Пробуждение — как только заканчивается подача закиси. Недостаток — слабый нарк эффект, в наивысшей концентрации дает поверхностный наркоз. Миорелаксация отсутствует. Малотравматичные операции. Циклопропан бцв газ с легким запахом нефти. Выпускается в баллонах красного цвета, где находится в жидком состоянии под давлением 5 атм. Недостаток — большая взрывоопасность. Используется только в смеси с кислородом. Сильное воздействие: вдыхание 10-15% смеси с кислородом вызывает хирургическую стадию наркоза. Засыпание и пробуждение наступает быстро. Не раздражает дыхательные пути, но, действуя на вагус, может привести к сердечной аритмии. Повышает восприимчивость миокарда к адреналину и норадреналину, поддерживает и стабилизирует АД, поэтому его рекомендуют применять у больных с кровопотерей и шоком. Нетоксичен в отношении печени и почек. Производные бб кислоты — тиопентал-натрий и гексенал. Вызывают быстрое наступление нарк сна, стадия возбуждения отсутствует, пробуждение быстрое. Клиника наркоза при применении тиопентала и гексенала идентична. Гексенал вызывает меньшее угнетение дыхания. Используют свежеприготовленные растворы барбитуратов. Для этого содержимое флакона (1 г препарата) перед началом растворяют в 100 мл изотонического раствора МаС1 (1% раствор). Пунктируют вену и медленно вводят раствор — со скоростью 1 мл за 10-15 с. После инъекции 3-5 мл раствора в течение 30 с определяют чувствительность больного к барбитуратам, затем введение препарат продолжают до хирургической стадии наркоза, длительность наркоза — 10-15 мин от момента наступления наркотического сна после однократного введения препарата. Для увеличения продолжительности наркоза применяют фракционное введение по 100-200 мг препарата. Общая доза не должна превышать 1000мг . в это время медсестра следить за пульсом, АД и дыханием. Анестезиолог для определения уровня анестезии осуществляет контроль за состоянием зрачков, движением глазных яблок, наличием роговичного рефлекса. Для барбитуратов, особенно тиопентал-натрия, свойственно угнетение дыхания, в связи с чем при использовании его для наркоза необходимо наличие дыхательного аппарата начать ИВЛ. Быстрое введение тиопентала-натрия может привести к понижению АД, угнетению сердечной деятельности. В этом случае необходимо прекратить введение препарата. Тиопентал-натрий противопоказан при острой печеночной недостаточности. В хирургической практике наркоз барбитуратами используется для кратковременных операций, длительностью 10-20 мин (вскрытие абсцессов, флегмон, вправление вывихов, репозиция костных отломков). Барбитураты используют и для вводного наркоза. Кетамин(кеталар) -может быть использован для вв и вм введения. Расчетная доза препарата — 2-5 мгкг. Может использоваться для мононаркоза и для вводного наркоза. Вызывает поверхностный сон, стимулирует деятельность ССС (повышает АД, стимулирует пульс). Кетамин противопоказан при гипертонии. Широко применяется при шоке у больных гипотензией. Побочные эффекты: неприятные галлюцинации в конце анестезии и при пробуждении. Деприван — вв средство для анестезии короткого действия. Выпускается в ампулах по 20 мл 1% раствора. Представляет собой водно-изотоническую эмульсию молочно-белого цвета, содержащую пропофол (10мг в 1 мл) и растворитель (глицерин, очищенный яичный фосфатид, гидроокись натрия, соевое масло и воду). Вызывает быстрое (через 20-30 с) наступление нарк сна при вв введении в дозе 2.5-3 мгкг. Продолжительность наркоза после однократного введения составляет 5-7 мин. Иногда отмечается кратковременное апноэ — до 20 с, в связи с чем необходима ИВЛ с помощью наркозного аппарата или мешка тип а «Амбу». В редких случаях наблюдаются аллергия, брадикардия. Препарат используется для вводного наркоза, а также для обезболивания при малых хирургических операциях (вскрытие флегмон, абсцессов, вправление вывихов, репозиция костных отломков, лапаростомическая санация брюшной полости и т. П.) Предоперационная подготовка начинается с момента постановки диагноза, требующего операции, и принятия решения о выполнении оперативного вмешательства. Заканчивается же она подачей больного в операционную. Весь предоперационный период условно делят на два этапа: диагностический и подготовительный, во время которых решают основные задачи предоперационной подготовки. 1)Диагностический этап Задачи диагностического этапа — установление точного диагноза основного заболевания и оценка состояния основных органов и систем организма больного. коллоидных и кристаллоидных инфузионн ых растворов. Первая помощь при остановке дыхания и кровообращения. Сердечно-легочная реанимация Для восстановления деятельности остановившегося сердца проводится непрямой массаж сердца. Таким способом осуществляется искусственное поддержание насосной функции сердца При ритмичном сжатии грудной клетки в переднезаднем направлении кровь выталкивается из камер сердца и поступает в кровеносные сосуды. Когда сжатие прекращается. грудная клетка благодаря свсей эластичности расширяется, возвращаясь в исходное положение, и сердце вновь заполняется кровью Для проведения непрямого массажа сердца пострадавший должен лежать на спине, на твердой поверхности Реаниматор располагается сбоку от пострадавшего так, чтобы его плечевой пояс находился на уровне трудины пострадавшего. Во избежание перелома ребер необходимо правильно определить место давления Проведение непрямого массажа сердца „ Обследование хирургического больного можно разделить на несколько этапов: Тэтап — первичный осмотр больного — врач выясняет субъективные и объективные особенности состояния пациента, на основании чего устанавливает предварительный диагноз. и Пэтап — дополнительное обследование больного. в Ш этап — динамическое наблюдение за больным. в ГУ этап — постановка окончательного диагноза. = ни п с Основные жалобы: Жалобы на боли: локализация боли; иррадиация (место отражения боли); время появления (днём, ночью); длительность (постоянные, периодические, приступообразные); интенсивность (сильная, слабая, мешает или не мешает сну, работе); = характер (ноющая, колющая, режущая, тупая, острая, пульсирующая ит.д.); = причина, вызывающая боль (определённое положение тела, движение, дыхание, приём пищи, нервное состояние и т.д.); = сопутствующие боли явления (сердцебиение, тошнота, рвота, ощущение нехватки воздуха и т.д.); = изменение при боли общего состояния (слабость, потеря сна, изменение аппетита, раздражительность и т.д.). Жалобы общего характера слабость; недомогание; повышенная утомляемость; плохой аппетит; плохой сон; похудание; головная боль; снижение работоспособности. и Жалобы, связанные с нарушением функций органов имеют особенности, обусловленные характером самого поражённого органа или системы Метод позволяет определить: = границы органов; = свободный газ в брюшной полости при прободении полых органов (тимпанит в области расположения печени — симптом отсутствия печёночной тупости); = жидкость в плевральной полости — определяется косая линия (линия Дамуазо) с наивысшей точкой по задней подмышечной линии; = Скопление жидкости в брюшной полости; = наличие опухолей, кист, свободной жидкости, воспалительных инфильтратов и других патологических образований, их размеры. = = зн | Аускультация, информативно выслушивание при: и заболеваниях сердца = Лёгких = брюшной полости при подозрении на перитонит (наличие и характер перистальтических шумов) = при аневризмах и стенозировании артерий (наличие систолического шума) итд. Обследование больных с травмами и ранениями Начальная тактика ведения больных с травмами и ранениями и Алтугау-оценка и обеспечение проходимости дыхательных путей и Вгеа Я п-вентиляция легких и СигсшШабоп-оценка темодинамики и обеспечение венозного доступа и О1за 1 у-оценка сознания и Ехр|0$10п-полное обследование больного Предварительный диагноз формулируется на основании: и жалоб анамнеза заболевания анамнеза жизни объективного исследования больного. В предварительном диагнозе выделяют: и основное заболевание = Осложнения основного заболевания и основные сопутствующие заболевания. и Назначая больному специальные методы обследования, следует руководствоваться принципами: и инструментальное исследование не должно быть опаснее болезни; и следует учитывать противопоказания к тем или иным инструментальным методам исследования; = предпочтение следует отдавать более безопасным методам (без ущерба для диагностики). Рентгено- = не = Рентгеноскопия г Компьютерная томография и Компьютерные томографы — рентгенодиагностические установки, получающие томографические срезы любой части тела. Метод основан на выявлении и компьютерном построении изображения степени поглощения рентгеновских лучей в органах при наличии в них анатомических изменений. им Поза г? гам Ки Ультразвуковое исследование Е 27 чей сагоца т и УЗИ (эхоскопия) — исследование органов и тканей с д помощью ультразвуковых волн. и Особенность ультразвуковых волн Е И ^ — способность отражаться от границ сред, отличающихся друг от друга по плотности. = Исследование проводят с помощью специальных приборов — эхоскопов, излучающих и одновременно улавливающих ультразвуковые волны. и Жесткая (система линз) и Гибкая (фиброволоконн ая оптика) Хирургическая операция — механическое (травматическое) воздействие на ткани и органы с лечебной или диагностической целью. В современной хирургии нормальное выполнение оперативного вмешательства обеспечивается адекватной анестезией. Классификация хирургических операций. Диагностические: . биопсии (эксцизионная, инцизионная, пункционная); . пункции (брюшной полости, плевральной, суставной, спинномозговые и др.); . эндоскопические исследования (лапароскопия, торакоскопия, артроскопия); . ангиография и катетеризация сердца; . диагностическая (эксплоративная) лапаро- и торакотомия (используются в последнюю очередь). Лечебные. По срочности выполнения — 1) неотложные или экстренные, 2) срочные или ургентные 3) плановые операции. Неотложные — немедленно или в первые два часа после госпитализации больного и постановки диагноза (остановка кровотечения, трахеостомия; тромбэмболэктомия; острый аппендицит, прободение язвы, ущемленная грыжа, кишечная непроходимость). Срочные — в первые дни после госпитализации, т.к. позднее может наступить состояние иноперабельности — (злокачественные новообразования, наружные кишечные свищи, тяжелые врожденные пороки пороки сердца). Плановые — выполняются в любое время удобное ДЛЯ больного и наличии условий В стационаре, при этом подготовка к операции может длиться в течение нескольких недель. Радикальные, паллиативные, симптоматические. Радикальные (инцизии при абсцессе, аппендэктомия, резекция желудка, перевязка открытого артериального протока и др.). Паллиативные операции не устраняют причину болезни, но облегчают состояние больного. Симптоматические операции направлены на устранение какого-либо конкретного симптома. Этапность выполнения — одноэтапные, двух- и многоэтапные. Одноэтапные (аппендэктомия, резекция доли легкого, протезирование клапана сердца); Двухэтапные (например, наложение колостомы перед радикальной операцией по поводу опухоли кишечника). Многоэтапные операции (пластические и др.). Сочетанные, комбинированные операции. Сочетанными называются операции, выполняемые одновременно на двух или более органах по поводу двух или более заболеваний. Комбинированными называются операции, выполняемые на двух и более органов с целью лечения одного заболевания. По степени потенциальной контаминации: 1) асептические; 2) условно-асептические (например, грыжесечение); 3) условно-инфицированные (например, операции на толстой кишке); 4) первично-инфицированные (перитонит). Различают операции типичные (стандартные) и атипичные. Типичные операции выполняют по чётко разработанным схемам, методикам оперативного вмешательства. Атипичные ситуации возникают в случае необычного характера патологического процесса, вызвавшего необходимость в оперативном лечении. К ним относятся тяжёлые травматические повреждения, особенно сочетанные, комбинированные травмы, огнестрельные ранения. В этих случаях операции могут выходить за рамки стандартных, требуют от хирурга творческих решений при определении объёма операции, выполнении пластических элементов, осуществлении одновременно вмешательства на нескольких органах: сосудах, полых органах, костях, суставах и т.д. Различают закрытые и открытые операции. К закрытым относят репозиции костных отломков, некоторые виды специальных операций (эндоскопические), поворот плода на ножку в акушерстве и др. С развитием хирургической техники выделился ряд специальных операций. Микрохирургические операции выполняют под увеличением от 3 до 40 раз с помощью увеличительных очков или оперативного микроскопа. При этом используют специальные микрохирургические инструменты и тончайшие шовные нити. Микрохирургические операции всё больше внедряются в практику сосудистой хирургии, нейрохирургии. С их помощью успешно выполняют реплантации конечностей, пальцев после травматической ампутации. Эндоскопические операции осуществляют с использованием эндоскопических приборов. Через эндоскоп удаляют полипы желудка, кишечника, мочевого пузыря, останавливают кровотечение из слизистой оболочки этих органов, коагулируя лазерным лучом кровоточащий сосуд или закрывая его просвет специальным клеем. С ПОМОЩЬЮ ЭНДОСКОПОВ удаляют камни из жёлчных протоков, мочевого пузыря, инородные тела из бронхов, пищевода. Используя эндоскопические приборы и телевизионную технику, выполняют лапароскопические и торакоскопические операции (холецистэктомию, аппендэктомию, ушивание перфоративных язв, резекции желудка, лёгкого, ушивание булл в лёгком при буллёзной болезни, грыжесечение и др.). Такие закрытые эндоскопические операции стали основными при ряде заболеваний (например, холецистэктомия, краевая резекция лёгкого) или являются альтернативой открытым операциям. С учётом показаний и противопоказаний этот вид операций находит всё более широкое применение в хирургии. Эндоваскулярные операции — вид закрытых внутрисосудистых оперативных вмешательств, выполняемых под рентгенологическим контролем: расширение суженной части сосуда с помощью специальных катетеров, искусственная закупорка (эмболизация) кровоточащего сосуда, удаление атеросклеротических бляшек и др. Повторные операции могут быть запланированными (многомоментные операции) и вынужденными — при развитии послеоперационных осложнений, лечение которых возможно только хирургическим путём (например, релапаротомия при несостоятельности швов межкишечного анастомоза с развитием перитонита). Этапы операции — оперативный доступ, оперативный прием, восстановление целостности тканей. Оперативный доступ — предназначен для обнажения пораженного органа и обеспечения условий для выполнения оперативного приема. Исключение составляют эндоскопические и эндоваскулярные вмешательства. Требования к оперативному доступу: . Доступ должен быть достаточно широким для обеспечения удобных условий работы; . Щадящим и косметически адекватным. ОБМОРОК — это быстро проходящая реакция организма на травму, испуг, страх. Чаще это психический эффект, вызывающий рефлекторный спазм сосудов мозга (анемия мозга), сопровождающийся кратковременной потерей сознания. Эти явления проходят самостоятельно. В возникновении обмороков определенную роль играет функциональная недостаточность высших регуляторных вегетативных механизмов, обеспечивающих сердечную деятельность и сосудистый тонус. Эта недостаточность может быть врожденной или возникать в результате черепно- мозговых травм, интоксикацией или болезней нервной системы. Обморочным состояниям способствуют физическое или умственное перенапряжение, утомление, психические травмы, перегревание, голодание, алкоголь, анемия. В обмороке участвуют два основных механизма: 1) вазомоторный с дилятацией периферических сосудов: 2) вагусный с замедлением сердечной деятельности. Клиника: Потере сознания обычно предшествуют предвестники: головокружение, головная боль, мышечная слабость с желанием сесть или лечь, потливость, тошнота, иногда рвота, легкая одышка, мелькание перед глазами, затуманивание зрения, резкая бледность кожи, она покрыта холодным потом, пульс слабый, иногда не прощупывается, мышцы расслаблены, зрачки расширяются, реакция на свет ослаблена. Потеря сознания кратковременна. Редко встречаются случаи, когда в обмороке наступает непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Обычно все явления в течение 5, максимум 10 минут проходят. КОЛЛАПС: Гораздо серьезнее более глубокая реакция, называемая коллапсом. Коллапс — это острое патологическое состояние, при котором в качестве основного или первичного звена патологии выступают нарушения кровообращения — острая сердечнососудистая дисфункция, нарушение функций ЦНС при этом развиваются вторично. Наиболее частыми причинами коллапса являются: кровопотери (геморрагический коллапс); слабость сердца в результате истощения, интоксикации, заболевания мышцы сердца — кардиогенные: нарушение функции вазомоторов (при интоксикации) — в результате нейрорефлекторной реакции и т. д. Патогенез: 1 при сильном кровотечении быстро запустевают сосуды, в том числе и сосуды сердца («сердце гонится за уходящей кровью»). Кровоснабжение сердца недостаточное. Фаза декомпенсации. Окислительные процессы в сердце и других органах ослабевают (кислородное голодание), что и приводит к падению всех жизненных функций организма. 2. Коллапс, вызываемый острой интоксикацией всего организма, экзогенными или эндогенными токсинами, многие авторы рассматривают как шок. Но надо считать, что это токсический парез вазоконстрикторов. Токсический шок. Симптомы коллапса: Основной симптом коллапса — нарушение кровообращения, характеризуется нестойкой гемодинамикой и падением сосудистого тонуса. Нарушения ЦНС при коллапсе — вторичное. Клинические симптомы коллапса: резкая и внезапная бледность, апатия, (эйфория), пульс частый, малый, нитевидный, артериальное давление нестойкое, низкое; дыхание частое поверхностное; холодный пот, похолодание конечностей, падение температуры тела, расслабление мускулатуры, понижение сухожильных рефлексов, зрачковые рефлексы сохранены. Исходы: смерть и выздоровление. Продолжительность — часами, сутками. Лечение: Наиболее патогенетически обоснованной терапией при геморрагическом коллапсе является переливание крови, своевременно и полностью возмещающее кровопотерю. Нельзя забывать сердечные средства, препараты тонизирующие сосудистую систему, особенно гормональные стероидные вещества — гидрокортизон, преднизолон, норадреналин. При коллапсе интоксикационном применять дезинтоксицирующие растворы — гемодез и легкие диуретики — манитол. Бороться с источником интоксикации. Одновременно с выведением из коллапса предусматривается также и устранение причин, его вызывающих, а именно — борьба с кровотечением, ликвидация интоксикации, тонизирование сердечной деятельности. Профилактика коллапса: 1. Своевременная компенсация дефицита крови, ликвидация анемии. 2. Борьба с интоксикацией.3. Своевременная борьба с развитием сердечнососудистой недостаточности. ШОК.Некоторые авторы часто вместо термина «шок», пользуются такими понятиями, как «циркуляторный коллапс» и «периферическая сосудистая недостаточность». Однако эти термины в свою очередь являются причиной недопонимания, так как характеризуют лишь состояние гемодинамики. Шок — это остро возникающее критическое состояние организма с прогрессирующей недостаточностью системы жизнеобеспечения, обусловленное острой недостаточностью кровообращения, микроциркуляции и метаболизма. Клиническое проявление шока часто маскирует первичное заболевание, однако установление причины, вызвавшей шок, необходимо для понимания патофизиологии страдания и последовательности лечения больного. Теории шока; 1.Токсическая (Кению) — отравление другими продуктами распада, паралич сосудов. 2.Сосудодвигательная (Крайля) — паралич, периферических сосудов. З.Акапнии (Гендерсон) — уменьшение в крови СО2. 4.Теория плазмо- и кровопотери (Блелок) 5.Нервнорефлекторная (Павлов, Асратян) Классификация шока: Для получения объективных критериев диагноза необходима, практическая классификация шокового состояния с учетом первичного заболевания и механизма шока, как осложнения, чтобы клинически подойти к диагнозу и лечению. Предложено много классификаций. По фазам: 1. а) эректильная, 6) торпидная 2. а) болевой, 6) гуморальный, в) психогенный По типу шока (практическая классификация)1. Гиповолемический шок (кровотечение, обезвоживание, потеря белка)2. Сердечная недостаточность (кардиогенный шок), (инфаркт миокарда, сердечная аритмия)3. Бактериемия (бактериальный шок), (бактериальные токсины — эндотоксин) 4.Повышенная чувствительность (анафилактический шок), (анафилаксия, реакция на лекарство)5. Нервные факторы. Неврогенный шок (вазомоторный паралич, спинальный шок, ганглионарная блокада) 6.Препятствие кровотоку (шоковое легкое), (легочная эмболия, расслаивающая аневризма)7. Гормональная недостаточность (надпочечниковая). Первичный Шок — ШОК, возникший в момент поражения. Вторичный шок — шок, ВОЗНИКШИЙ через несколько часов после воздействия травмирующего агента. 1.Гиповолемический шок Потеря крови, плазмы, воды, наружная потеря крови и плазмы после физической травмы хорошо известна. Такую же роль в развитии шока играют потери желудочно-кишечного содержимого, например, при холере или отравлении и стенозе привратника (рвота). Скрытые потери возникают, когда скапливаются большие объемы жидкости в грудной, брюшной полостях, тканях (гемоторакс, перитонит, кишечная непроходимость, переломы). Первопричина недостаточности при этой форме шока заключается в неадекватном объеме циркулирующей крови, снижении венозного возврата и соответствующее уменьшение сердечного выброса. Восполнение дефицита внутрисосудистого объема жидкости может быть недостаточным для коррекции вторичного снижения межклеточного и внутриклеточного объемов жидкостей. 2.Кардиогенный шок Неадекватная функция сердца как насоса является другой важной причиной шока. Острый инфаркт является частой причиной шока. Механизм его развития объясняется не только потерей части функционирующего миокарда. Миокардиальный дефицит незамедлительно приводит к характерной последовательности гемодинамических реакций, к значительному снижению сердечного выброса, который является частью причин развития кардиогенного шока. Признак снижения сердечного выброса при клиническом проявлении шока можно также наблюдать и при сердечной аритмии. Итак, когда способность сердца к накоплению и опорожнению нарушается, шок, в этом случае объясняется резким снижением сердечного выброса. 8. Адренокортикальные гормоны (гидрокортизон до 300 мл, преднизалон и др.). Гиповолемический шок. Признаки: Возбуждение, беспокойство, учащение дыхания, холодная влажная кожа, частый нитевидный пульс, значительное снижение диуреза, снижение АД, метаболический ацидоз. Лечение: Физ. р-р, лактат Рингера, бикарбонат натрия 7%, хлорид калия 14%, лактат натрия, хлорид аммония 14%. Применяют ингибиторы трипсина и калликреина (трасилол, гордокс и др.). Кардиогенный шок. Признаки: Гипербарическая оксигенация, фибринолизин, блокада нервных импульсов (атропин и др.). Лечение: Кортикостероидные гормоны. Поляризованные растворы 50 мэк КС1+20 ед. инсулина на 1 мл 10% р-ра глюкозы. Морфин — 10-30 мг. Сосудорасширяющие препараты. Бактериальный шок. Признаки: Озноб, высокая температура, гипотензия, теплая сухая кожа, бледность, цианоз, нарушение психического статуса, угнетение дыхания, нарушение функции печени; рвота, понос, олигурия. Лечение: Все вышеуказанные лечения. Обязательно антибиотики. Можно вводить и эндолимфально. Анафилактический шок. Признаки: Ощущение покалывания, зуда, чувство стеснения в груди, одышка, затруднение дыхания, потеря сознания, боль в животе, тошнота, рвота, хрипящее дыхание, гипотензия, цианоз, крапивница. Лечение: Вазоконстрикторы адреналин и миорелаксанты (ИВЛ) Антигистаминные препараты. Противовоспалительная терапия.1. Ввести адреналин,2. Жгут, 3. Адекватная вентиляция, 4. Повтор, введение адреналина, 5. Катеризация вены и переливание жидкости, 6. Антигистаминные препараты, 7. Преднизалон, гидрокортизон до 500 мг. Вопрос 33 Послеоперационные осложнения. Профилактика и лечение послеоперационных осложнений. Причины осложнений: . Тактические ошибки. . Технические ошибки. . Переоценка возможностей организма перенести операцию. . Наличие сопутствующей патологии. . Несоблюдение больным больничного режима. Осложнения, проявившиеся непосредственно во время операции. . Кровотечение (малая потеря крови, большая потеря крови). . Повреждение органов и тканей. . Тромбоэмболические осложнения. . Осложнения анестезии. Осложнения в органах и системах, на которых проводилось оперативное вмешательство. . Вторичные кровотечения (причины: соскальзывание лигатуры с кровеносного сосуда; развите гнойного процесса -эрозивное). . Развитие гнойных процессов в зоне оперативного вмешательства. . Расхождение швов. . Нарушение функций органов после вмешательств на них (нарушение проходимости ЖКТ, желчевыводящих путей). В значительном числе случаев указанные осложнения требуют повторных оперативных вмешательств, часто в неблагоприятных условиях. Осложнения, проявившиеся в послеоперационном периоде. (Осложнения в органах, на которые оперативное вмешательство непосредственного влияния не оказывало). Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. Первичные — когда имеет место развитие сердечной недостаточности из-за болезни самого сердца; Вторичные — сердечная недостаточность развивается на фоне тяжелого патологического процесса (гнойная интоксикация, кровопотеря и др.); . Острая сердечно-сосудистая недостаточность; . Инфаркт миокарда; аритмии и др.; . Коллапс /токсический, аллергический, анафилактический, кардио- и неврогенный/; * Тромбозы и эмболии /в основном замедление кровотока в сосудах вен нижних конечностей при варикозной болезни, тромбофлебитах и др., пожилой и старческий возраст, онкологическая патология; ожирение, активация свертывающей системы, нестабильная гемодинамика, повреждение стенок сосуда и др./. Осложнения со стороны дыхательной системы. . Острая дыхательная недостаточность; . Послеоперационная пневмония; . Бронхит; . Плеврит; . Ателектаз; . Отек легких. Принципы профилактики. . Ранняя активизация больных; . Дыхательная гимнастика; . Адекватное положение в постели; . Адекватное обезболивание; . Антибиотикопрофилактика; . Санация трахеобронхиального дерева (отхаркивающие средства, санация через интубационную трубку; санационная бронхоскопия); . Контроль за плевральной полостью (пневмо-, гемоторакс, плеврит и др.); . Массаж, физиотерапия. Осложнения со стороны органов пищеварения чаще имеют функциональный характер. . Паралитическая непроходимость (приводит к повышению внутрибрюшного давления, энтеральной интоксикации). Пути профилактики паралитической непроходимости. . вовремя операции — бережное отношение к тканям, гемостаз, блокада корня брыжейки кишки, минимальное инфицирование брюшной полости; . ранняя активизация больных; . адекватный режим питания; . декомпрессивные мероприятия; . коррекция электролитных расстройств; . перидуральная анестезия; . новокаиновые блокады; . стимуляция кишечника; . физиотерапевтические мероприятия. Послеоперационная диарея (понос) — истощает организм, приводит к обезвоживанию, снижает иммунобиологическую резистентность; Причины: . ахолитические поносы (обширные резекции желудка); . укорочение длины тонкой кишки; . нервно-рефлекторные; Конечный этап, в котором фибриноген под влиянием тромбина превращается в мономеры фибрина, которые затем полимеризуются и стабилизируются. Иногда в первой фазе выделяют 2 подфазы: образования протромбиназной (тромбопластиновой) активности и образования тромбиновой активности. Кроме того, в литературе иногда выделяют посткоагуляционную фазу, следующую за полимеризацией фибрина, — стабилизации и ретракции сгустка. Кроме свертывающей системы в организме человека есть противосвертывающая система — система ингибиторов процесса свертывания крови, среди которых наибольшее значение имеют антитромбин-3, гепарин и протеины С и $. Система ингибиторов предотвращает чрезмерное тромбообразование. Наконец, образующиеся тромбы могут подвергаться лизису, благодаря деятельности фибринолитической системы, главным представителем которой является плазминоген, или профибринолизин. Жидкое состояние крови обеспечивается согласованным взаимодействием свертывающей, противосвертывающей систем и фибринолиза. В условиях патологии, особенно при повреждении сосудов, — это полное и совершенное равновесие антагонистических пар активаторов и ингибиторов процесса свертывания крови может нарушаться. Еще в 19 веке Клод Бернар установил факт постагрессивного стимулирования свертываемости крови. Это относится к любой агрессии, в том числе и к хирургической. Активность свертывающей системы крови начинает повышаться уже во время выполнения операции и остается на высоком уровне в течение 5-6 дней послеоперационного периода. Эта реакция имеет значение защитной, направленной на уменьшение кровопотери и создание условий для репарации тканевых и сосудистых повреждений, если она является адекватной силе и продолжительности агрессии. Если же она оказывается недостаточной (реже) или чрезмерной (чаще), — нарушается развертывание адаптационно-компенсаторных механизмов в организме больного и создаются предпосылки для возникновения осложнений. Сама по себе постагрессивная гиперкоагуляция не является патогенным фактором, но в сочетании с повреждением сосудов во время операции и неминуемой в послеоперационном периоде гиподинамией с замедлением кровотока в некоторых сосудистых областях — она может приводить к патологическому тромбообразованию. Это сочетание условий патологического тромбообразования было описано Р. Вирховым и известно как « триада Вирхова». Методы исследования гемостаза. Различают классические лабораторные тесты, характеризующие общую способность крови к свертыванию, и дифференциальные. Исследование классических тестов является обязательным у каждого больного перед выполнением срочного или планового хирургического вмешательства. Исследование отдельных компонентов свертывающей системы с помощью дифференциальных тестов проводится по специальным показаниям в случае обнаружения дефектов функционирования свертывающей системы и ее ингибиторов. Классические тесты: . Свертываемость крови. . Длительность кровотечения, или время кровотечения. . Количество тромбоцитов в единице объема периферической крови. . Тромботест. Свертываемость крови. Существует несколько способов определения свертываемости крови, наиболее популярным среди которых является метод Ли-Уайта. Все методы основаны на определении времени образования нитей фибрина в крови или плазме. Нормальные значения свертываемости крови при определении по Ли-Уайту составляют 5- 10 минут (по некоторым источникам, — от 4 до 8 минут) Длительность кровотечения, или время кровотечения, — также определяется различными способами, среди которых наиболее широкое распространение получил метод Рике. После дозированного повреждения мелких сосудов ладонной поверхности дистальной фаланги пальца или мочки уха определяется время от момента нанесения повреждения до остановки кровотечения. Нормальные значения по РиКе составляют 2, 5 — 4 минуты. Количество тромбоцитов в единице объема периферической крови подсчитывается в окрашенных мазках крови с помощью специальных камер или устройств — целлоскопов. В норме содержание тромбоцитов составляет 200- 300 х 10 /л ( по другим данным, — 250 — 400 х 10 /л) Тромботест — метод, позволяющий дать быструю оценку наклонности ферментативного гемостаза к гипер- или к гипокоагуляции. Принцип метода основан на том, что плазма крови в смеси со слабым раствором хлорида кальция в пробирке дает различный характер сгустка фибрина. Результаты оцениваются в условных единицах — в степенях: 6-7 степени — характеризуются образованием плотного фибринового мешка гомогенной структуры, — отмечаются при наклонности к гиперкоагуляции; 4, 5 степени — в пробирке образуется сетчатый мешок из фибрина, — характерны для нормокоагуляции; 1, 2, 3 степени — характеризуются образованием отдельных нитей, хлопьев или крупинок фибрина, — отмечаются при гипокоагуляции. Существуют интегральные тесты, позволяющие охарактеризовать как отдельные виды спонтанного гемостаза, так и отдельные фазы ферментативного гемостаза. Общее состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза характеризуется временем кровотечения, или длительностью кровотечения. Для общей оценки ферментативного гемостаза используют тромботест и свертываемость крови. Оценка состояния первой фазы ферментативного гемостаза может быть проведена на основании исследования протромбинового индекса по Квику (ПТИ), в норме составляющего 80-105%. Вторая фаза может быть охарактеризована концентрацией фибриногена в венозной крови (в норме — 2-4 г/л) В условиях патологии в периферической крови могут появляться продукты деградации фибриногена из-за повышения активности фибринолитической системы, а также — большое количество мономеров фибрина, образующих при взаимодействии друг с другом комплексных соединений, снижающих эффективность ферментативного гемостаза, а иногда — и блокирующие его. Эти соединения выявляются с помощью паракоагуляционных тестов (этанолового, протамин-сульфатного и бета-нафтолового) Положительные паракоагуляционные тесты свидетельствуют о развитии в организме больного общего ДВС- синдрома или массивного локального внутрисосудистого свертывания крови. Тромботические и тромбоэмболические заболевания у больных хирургического профиля. Тромбоз глубоких вен голени и таза (ТГВ) ТГВ — частое осложнение послеоперационного периода, в большинстве случаев протекающее бессимптомно. У сравнительно небольшой части больных при возникновении ТГВ отмечаются скудные клинические проявления в виде болей ноющего характера в икроножных мыщцах, усиливающихся при тыльной флексии стопы, отеков в области лодыжек и умеренного или легкого цианоза кожных покровов тыла стопы. Диагностика осуществляется на основании клинических, инструментальных и коагулологических исследований. Из инструментальных исследований наибольшей информативностью обладают ультразвуковое ангиосканнирование и рентгеноконтрастная флебография. При коагулологических исследованиях отмечают уменьшение содержания тромбоцитов, снижение концентрации фибриногена и положительные паракоагуляционные тесты. Лечение имеет 2 задачи: 1. предотвращение дальнейшего прогрессирования тромбоза, 2. профилактика тромбоэмболии легочных артерий. Для решения первой задачи применяют антикоагулянты прямого действия — гепарин и его низкомолекулярные фракции под контролем свертываемости крови и активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) в течение 5-7 дней с последующим переходом к длительному приему непрямых антикоагулянтов под контролем ПТИ. Профилактические мероприятия для предупреждения тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) при диагностированном ТГВ: . Строгий постельный режим на весь период гепаринотерапии. * Тромбэктомия — при сегментарных тромбозах крупных вен. . Имплантация кавафильтров при флотирующих тромбах в бедренной или подвздошной венах. Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) ТЭЛА тесно патогенетически связана с ТГВ и развивается вследствие отрыва тромба от сосудистой стенки и миграции его в легочные сосуды. В зависимости от того, какая часть сосудов легких оказывается выключенной из кровообращения, различают следующие формы ТЭЛА: . Перемежающаяся пневматическая компрессия ног. ДВС — синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови) ДВС-синдром — не заболевание, а приобретенный симптомокомплекс, осложняющий многие патологические процессы и характеризующийся полной разбалансированностью системы гемостаза. По распространенности ДВС может быть местным, органным и общим (генерализованным), а по клиническому течению — острым, подострым и хроническим. В хирургической практике чаще приходится сталкиваться с острым генерализованным ДВС-синдромом. Причинами его могут быть: . Тяжелые долговременные операции, особенно у больных с распространенными злокачественными заболеваниями; . Травматический и геморрагический шок; . Массивные трансфузии донорской крови; . Переливание несовместимой крови; . Тяжелая гнойная инфекция, сепсис. В своем развитии ДВС-синдром имеет 2 фазы: . Гиперкоагуляции, внутрисосудистой агрегации тромбоцитов и активации калликреин-кининовой системы и системы комплемента, . Гипокоагуляции с нарастающей коагулопатией потребления, чрезмерной активацией и последующим истощением системы фибринолиза. Диагностика основана на сопоставлении клинических и коагулологических данных. Первая фаза обычно кратковременна и протекает бессимптомно. Вторая фаза характеризуется вспышкой геморрагических проявлений со стороны кожи, желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы, гениталий, ран. Обильные кровотечения, в свою очередь, могут приводить к массивной кровопотере, гиповолемическому шоку и полиорганной недостаточноти со своими клиническими проявлениями. При коагулологических исследованиях в первую фазу отмечается уменьшение времени свертывания крови, во вторую — увеличение. Во всех фазах ДВС-синдрома отмечаются: уменьшение количества тромбоцитов, снижение концентрации фибриногена, появление и прогрессирующее увеличение содержания в периферической крови растворимых фибрин- мономерных комплексов и продуктов деградации фибриногена. Лечение ДВС-синдрома: * Интенсивная терапия основного страдания, послужившего пусковым механизмом для ДВС; . Внутривенные вливания низкомолекулярных декстранов в фазе гиперкоагуляции; . Переливания свежезамороженной плазмы на всех этапах эволюции ДВС-синдрома; . Трансфузии эритромассы, эритровзвеси и концентратов тромбоцитов в фазе гипокоагуляции, сопровождающейся массивными кровотечениями; . На поздних этапах развития заболевания — внутривенные введения препаратов антипротеазного действия; . Внутривенное введение кортикостероидных гормонов. Заболевания, сопровождающиеся уменьшением свертываемости крови. Заболевания, сопровождающиеся уменьшением свертываемости крови, могут быть врожденными и приобретенными. Среди наследственных коагулопатий около 90-95% составляют гемофилия и гемофилоидные состояния. Под термином «гемофилия» подразумевают 2 заболевания: . гемофилию А, обусловленную дефицитом 8 плазменного фактора, . гемофилию В (болезнь Кристмаса), связанную с дефицитом 9 плазменного фактора свертывания (плазменного компонента тромбопластина, антигемофильного глобулина В). Все другие геморрагические диатезы, обусловленные врожденным дефицитом различных факторов свертывания, относятся к гемофилоидным состояниям (гемофилия С, гипопроконвертинемия, гипопротромбинемия, гипо- и афириногенемия) Гемофилией страдают только мужчины. Гемофилоидные состояния встречаются как у мужчин, так и у женщин. Диагностика гемофилии основывается на клинических и коагулологических данных. Характерными проявлениями гемофилии являются повторные кровотечения, провоцируемые различными, часто незначительными механическими повреждениями. Ранними и специфичными клиническими проявлениями гемофилии являются гемартрозы. Лабораторно оба вида гемофилии характеризуются удлинением времени свертывания крови и АПТВ при нормальных показателях времени кровотечения, концентрации фибриногена и нормальном содержании тромбоцитов. В зависимости от содержания в крови дефицитных факторов различают 4 клинические формы гемофилии: . тяжелая — с содержанием дефицитного фактора от 0 до 3%; . средней тяжести — с содержанием дефицитного фактора от 3,1 до 5%; . Легкая — от 5,1 до 10%; . Латентная — от 10,1 до 25%. Тактика хирурга при гемофилии. На фоне гемофилии выполняются только экстренные и срочные хирургические вмешательства. Операции выполняются под прикрытием переливания больших доз свежестабилизированной крови, нативной и свежезамороженной плазмы, антигемофильной плазмы и криопреципитата под контролем свертываемости крови и АПТВ. Для предоперационной подготовки при необходимости выполнения срочных хирургических вмешательств можно использовать рекомбинантные препараты, полученные методами генной инженерии, — иммунат, когенат, рекомбинат. Дозы и кратность введения антигемофильных препаратов определяются тяжестью вмешательства и исходным состоянием гемостаза. В послеоперационном периоде продолжают введение средств коррекции гемостаза (в катаболическую фазу) Методами контроля эффективности проводимой терапии являются определение свертываемости крови и активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) Кроме того, в катаболическую фазу послеоперационного периода производят внутривенные переливания 5% раствора аминокапроновой кислоты (препарат пролонгирует действие факторов свертывания, содержащихся в плазме и криопреципитате) и вводят парентерально кортикостероидные гормоны (подавляют реакцию посттравматического воспаления, предупреждают изосенсибилизацию). Приобретенные коагулопатиии. Из приобретенных коагулопатий, проявляющихся снижением свертываемости крови, наибольший интерес для хирургии представляют холемии и ахолии. Холемические кровотечения возникают во время операций, выполняемых по поводу механической желтухи. Причинами холемических кровотечений ЯВЛЯЮТСЯ: . дефицит ионов кальция вследствие связывания их в крови желчными кислотами; . дефицит факторов протромбинового комплекса — вследствие нарушения всасывания витамина К в пищеварительном канале. При лабораторных исследованиях у больных с механической желтухой обнаруживают удлинение времени свертывания крови и уменьшение ПТИ. Для предупреждения холемических кровотечений больным с механической желтухой до операции парентерально вводят викасол и внутривенно переливают плазму, содержащую дефицитные факторы свертывания. Ахолические кровотечения возникают во время операций у больных с наружными или низкими внутренними свищами желчевыводящих путей. Причиной этих кровотечений является дефицит факторов протромбинового комплекса, развивающийся вследствие нарушения всасывания витамина К в пищеварительном тракте. Профилактика не отличается от таковой у больных с механической желтухой. Структура хирургического отделения поликлиники варьирует в зависимости от количества обслуживаемого населения. В средних по величине поликлиниках должны быть как минимум кабинет заведующего, хирургический кабинет, операционная, чистая перевязочная, гнойная перевязочная, стерилизационная с материальной, автоклавная и ожидальня. В